Семейный рассеянный склероз в Томской области

Данные клинико-эпидемиологических исследований рассеянного склероза (РС) позволили сформулировать гипотезу о мультифакторной природе этого заболевания, в возникновении которого определенную роль наряду с воздействием внешних факторов играет генетическая предрасположенность [1—3].

Аргументом в пользу генетической предрасположенности к РС являются результаты исследований с использованием близнецового метода, показывающие вероятность возникновения РС у второго монозиготного близнеца в 30% случаев, тогда как у гетерозиготного — лишь в 4%. Кроме того, примерно у 14% здоровых монозиготных близнецов, больных РС, на МРТ головного мозга обнаруживаются типичные для РС изменения [4]. Тем не менее, несмотря на то что риск конкордантности у монозиготных близнецов существенно выше, чем у дизиготных, монозиготные близнецы часто дискордантны по РС [5, 6].

Наследственную предрасположенность к РС подтверждает и следующий факт: если риск заболевания для популяции в целом составляет 0,2%, то в семьях больных риск развития РС для трех поколений достигает 20%, что в 20—50 раз выше, чем в популяции в целом [5, 7]. Однако зачастую совпадений клинического фенотипа болезни в семейных случаях не отмечается. В литературе встречаются описания семей, в которых наблюдалось два случая и более заболевания РС среди близких родственников. В то же время было установлено [8—10], что уменьшение относительного риска РС прямо пропорционально увеличению генетической дистанции по отношению к пробанду. По данным некоторых зарубежных авторов [11], частота семейных случаев РС в популяции может колебаться от 3 до 23%, в отечественных источниках [12, 13] частота семейного РС находится в пределах от 1,1 до 5,9%.

Значение генетического фактора в развитии заболевания демонстрируется и тем обстоятельством, что у детей больных РС родителей отмечается его более раннее начало. По данным A. Sadovnick и соавт. [14], если родители заболели в возрасте 48—60 лет, то у их заболевших детей болезнь началась в 16—40 лет.

К сказанному выше можно добавить, что за последнее десятилетие были проведены также многочисленные широкоформатные геномные исследования (GWAS) и метаанализы на больших популяциях, которые показали, что имеется более 50 предполагаемых аллелей, ответственных за восприимчивость к заболеванию [15].

Цель исследования — изучение частоты и особенностей семейных случаев РС.

Для анализа семейных случаев РС использованы данные о больных, зарегистрированных в Томской области с 1980 по 2014 г.

Достоверность диагноза РС оценивали по критериям МакДональда [16, 17].

Дебют заболевания определяли по времени возникновения первых клинических проявлений, дату постановки диагноза РС — согласно амбулаторной и стационарной медицинской документации.

Оценку тяжести неврологического дефицита больных РС производили в стадии ремиссии или стабилизации заболевания при ремиттирующем течении и в стадии прогрессирования болезни при прогредиентных типах ее течения. Для этой цели использовали двойную оценочную систему J. Kurtzke, включающую оценку по функциональной шкале (FS) и по шкале инвалидизации (EDSS).

Учитывали также основные показатели течения заболевания — возраст больного к периоду начала болезни, первые симптомы, длительность первой ремиссии. Скорость прогрессирования болезни рассчитывали как отношение показателя степени инвалидизации в баллах к длительности болезни в годах (балл/год) [18—20]. По темпу прогрессирования выделены: медленный темп — менее 0,25 балл/год, умеренный — 0,26—0,75 балл/год, быстрый — более 0,75 балл/год.

В Томской области с 1980 по 2014 г. были зарегистрированы 320 больных РС. В числе их 9 семей с повторными случаями РС у родственников (табл. 1).

Всего в этих семьях были зарегистрированы 19 больных, 12 женщин и 7 мужчин. На 01.01.14 4 членов семей умерли, осталось 15 больных. Таким образом, процент семейных случаев на 2014 г. в Томской области составил 4,7% от общего числа больных РС, распространенность семейного РС составила 1,4 случая на 100 000 населения.

В большинстве семей прослеживалась клиническая гетерогенность дебюта, течения и скорости прогрессирования заболевания (табл. 2).

Отмечено более раннее начало заболевания в случае семейного РС по сравнению со спорадическим. Средний возраст больных при дебюте заболевания среди спорадических случаев составил 39,15±11,83 года, среди семейных — 26,05±9,91 года (р=0,05). Дебют заболевания у детей приходился на более ранний возраст — 20,14±5,81 года, чем у их родителей 36,33±7,81 года (р<0,05). В группах «сестра—сестра», «брат—сестра» средний возраст больных в период дебюта был 22,66±7,89 года.

Проведено сравнение степени выраженности неврологического дефицита на момент исследования у больных детей и родителей. Средний балл EDSS в группе родителей составил 4,5±1,4 балла, в группе детей— 5,0±1,1 балла.

При расчете скорости прогрессирования заболевания у детей отмечено более быстрое нарастание инвалидизации по сравнению с их родителями. Скорость прогрессирования заболевания у старшего поколения (в случаях «родитель—ребенок», «тетя—племянник») составила 0,21±0,17 балл/год, у младшего поколения 0,39±0,13 балл/год (р=0,05). Отмечено более быстрое прогрессирование заболевания у мужчин как в семье «мать—сын—дочь», так и в семье «сестра—брат». Более низкая степень инвалидизации и скорости прогрессирования болезни у женщин по сравнению с мужчинами наблюдается и в общей популяции больных Р.С. Томской области, что согласуется с данными литературы о более благоприятном течении болезни у женщин.

При анализе причин смерти больных РС в семейных случаях выявлено, что лишь одна родственница умерла от септических осложнений вследствие выраженной инвалидизации (семья «тетя—племянник»). Причиной смерти членов в других 3 семьях были сопутствующая сердечно-сосудистая патология, онкологическое заболевание и суицид.

Таким образом, частота семейного РС в Томской области в 2014 г. составила 4,7% от общего числа больных РС, распространенность семейного РС — 1,4 случая на 100 000 населения.

Случаи повторного возникновения РС в семье прослеживались как по вертикали (родитель—ребенок), так и по горизонтали (сестра—сестра; сестра—брат).

Выявлено достоверно более раннее начало заболевания у детей, родители которых больны РС, чем у их родственников и в популяции больных РС со спорадическими случаями. Клинически значимой разницы в дебюте заболевания в парах «сестра—сестра», «сестра—брат» не выявлено, что может быть связано с малой выборкой исследованных пациентов. Полученные данные совпадают с результатами других ранее проведенных исследований [21]. Наряду с этим в литературе встречаются исследования, в которых различий в возрасте больных при дебюте заболевания между семейными и спорадическими случаями РС установлено не было [22, 23], что может поставить под сомнение негативное влияние семейного фактора на возраст пациента в период начала заболевания. В то же время возможно влияние такого дополнительного семейного фактора риска, как наследование определенного полиморфизма генов главного комплекса гистосовместимости, определяющего воспалительный компонент заболевания. Такое влияние было показано в ряде исследований, в которых наличие фенотипа HLA DR15 было ассоциировано с более ранним возрастом к началу заболевания и женским полом [24, 25]. Есть предположение, что определенные полиморфизмы генов влияют на регуляцию аутореактивных иммунных клеток, тем самым обусловливая более раннее начало заболевания. У DR15-позитивных индивидов была выявлена также усиленная продукция фактора некроза опухоли Т-клетками, что играет роль в процессах воспаления и демиелинизации [26].

Значимых различий в степени тяжести инвалидизации между родителями и детьми не выявлено (р>0,05), но в этом случае нельзя не принимать во внимание меньшую продолжительность заболевания в группе детей. Это сделало необходимым установить скорость нарастания неврологического дефицита. В нашем исследовании у детей прослеживалось более тяжелое течение болезни по сравнению с их родителями. Но следует заметить, что существуют исследования [21], как подтверждающие, так и опровергающие полученные нами данные. Это может быть связано с отсутствием достаточного количества данных, определяющих тяжесть состояния пациента, так как исследование проводилось ретроспективно.

Таким образом, исследование семейных случаев РС необходимо для определения степени и характера влияния генетических факторов и факторов окружающей среды на его патогенез, определение возможности прогнозирования риска развития заболевания у кровных родственников больных, а также планирования и организации специализированной неврологической помощи.

Конфликт интересов отсутствует.