На совещании, приуроченном 9-му Международному конгрессу по спорным вопросам в неврологии, прошедшем в Будапеште 27 марта 2015 г. в формате «круглого стола», присутствовали неврологи и психиатры, представители 5 регионов Российской Федерации (Москва, Московская область, Казань, Новосибирск, Ростов-на-Дону).

Совещание проходило под председательством руководителя Отдела гериатрической психиатрии и отделения болезни Альцгеймера Научного центра психического здоровья и вице-президента общественной организации «Помощь пациентам с болезнью Альцгеймера и их семьям» проф. С.И. Гавриловой. Оно началось со вступительного слова проф. С.И. Гавриловой, которая посвятила его медико-социальной значимости проблемы БА как в мире в целом, так и в РФ.

На совещании обсуждался широкий круг вопросов по проблеме болезни Альцгеймера (БА), в том числе касающихся ее распространенности в мире и РФ, проблема выявления и диагностики деменции у лиц пожилого и старческого возраста, региональных особенности состояния специализированной помощи пожилым больным с БА и другими видами деменции, а также особенностей диагностической квалификации когнитивных расстройств и деменции в разных регионах РФ.

Особое внимание было уделено вопросу применения для лечения БА различных лекарственных препаратов в разных регионах РФ. В нем приняли участие все присутствовавшие на заседании представители как неврологических, так и психиатрических служб, в том числе практикующие врачи, преподаватели вузов и представители научных медицинских учреждений, вовлеченных в изучение фундаментальных и медицинских проблем БА. С соответствующими сообщениями выступили С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов, Е.В. Вострикова, В.А. Солдаткин, Э.З. Якупов).

В выступлении проф. Э.З. Якупова — проректора и зав. кафедрой неврологии Казанского медицинского университета — сообщались данные о высокой доле больных БА и сочетанной альцгеймеровско-сосудистой деменцией в Республиканской психиатрической больнице (Казань) и об особенностях диагностической оценки больных с деменцией в 3 неврологических отделениях городских больниц. Оказалось, что доля пациентов, у которых при специальном обследовании были выявлены когнитивные расстройства, колебалась в диапазоне от 24 до 31%, а в диагнозе указания на когнитивные расстройства присутствовали только в единичных случаях, при этом большинству пациентов (от 45 до 79%) ставился диагноз хронической ишемии мозга. Докладчик осветил проблему оказания помощи больным с когнитивными нарушениями и деменцией в разных медицинских учреждениях Казани («Кабинеты памяти», поликлиническое отделение республиканской психиатрической больницы, госпиталь ветеранов войн и нейроклиника «Ваше здоровье»). В лечении легких когнитивных нарушений используются вазоактивные препараты и ноотропы, а при выявлении деменции назначаются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ) и мемантин. На выбор того или иного препарата, по мнению Э.З. Якупова, влияют как диагностическая оценка и особенности клиники заболевания, так и комплекс иных факторов (личные предпочтения врача, стоимость лечения и готовность родственников оплачивать его). Важная роль в повышении значимости проблемы деменции у пожилых принадлежит образовательным проектам. В Казани работают проект «Consensus» по обмену опытом между неврологами, кардиологами и врачами общей практики, а также школа «Мнемостина» — долговременные образовательные программы с разбором клинических случаев.

Опыт оказания помощи пожилым больным с деменцией был освещен доцентом кафедры неврологии Новосибирского государственного медицинского университета канд. мед. наук Е.В. Востриковой. При наличии в городе двух «противодементных» центров врачи первичной медицинской сети редко направляют больных с нерезко выраженными когнитивными расстройствами к специалистам и поэтому бо́льшая часть случаев БА и деменции другого генеза диагностируются на поздних стадиях. Чаще больных с деменцией ведут неврологи, при том что у психиатров есть возможность назначать льготные препараты. Образовательные циклы в Новосибирске организуют в основном неврологи. При лечении БА чаще всего назначают мемантин, но в последнее время появилась тенденция к назначению по этому показанию ингибиторов АХЭ.

Противоположная ситуация сложилась в Ростове-на-Дону. Состояние диагностики и лечения деменции осветил зав. кафедрой психиатрии и неврологии Ростовского государственного медицинского университета доктор мед. наук В.А. Солдаткин, по данным которого, диагноз деменции ставят только психиатры, в диагностике в основном используется нозологический подход (по МКБ-10), хотя нередко ставится такой диагноз как сенильная деменция. В лечении больных с деменцией используются как ингибиторы АХЭ, так и мемантин, причем при лечении БА более эффективны ингибиторы АХЭ, при деменции другой этиологии — мемантин. Нередко даже в случаев мягкой деменции назначают комбинацию мемантина и ингибитора АХЭ.

Низкий уровень диагностики БА и деменции в целом характерен для Московской области. По данным зав. психиатрическим отделением Московской областной психиатрической больницы канд. мед. наук А.Н. Ханнановой, диагноз БА или иной деменции ставится на поздних стадиях и в основном при помещении больных в стационар. Для Московской области свойственна очень низкая обращаемость пожилого населения по поводу когнитивных нарушений, что связано, в частности, с отсутствием в регионе специализированных консультативно-диагностических подразделений. Среди применяемых для лечения деменции лекарственных средств отмечается значительное преобладание мемантина. Выбор назначаемых препаратов часто определяется наличием льготы.

Состояние диагностики и лечения БА в психиатрических службах Москвы было освещено ведущим научным сотрудником отделения БА и ассоциированных с ней расстройств Научного центра психического здоровья канд. мед. наук И.В. Колыхаловым. Докладчик сообщил о результатах 20-летней деятельности консультативно-диагностического альцгеймеровского центра — новой формы организации специализированной помощи больным с когнитивными расстройствами и деменцией. Предпосылкой для организации такого вида помощи послужили данные популяционного эпидемиологического исследования, проведенного среди пожилого населения Москвы, показавшего значительную частоту БА и других деменции (10,4% населения в возрасте 60 лет и старше) и чрезвычайно низкий уровень их выявляемости, а соответственно диагностики и лечения (не более 10%). В последние годы в психиатрические службы Москвы поступают в основном больные с выраженной деменцией. На долю пожилых пациентов с деменцией приходится только 20,9% от всего контингента больных психоневрологических диспансеров пожилого возраста, а в одной из крупных психиатрических больниц (ПКБ № 15), по данным за 2012 г., больные с деменцией составляли 16,9% от общего числа госпитализированных и 49,9% от общего числа пациентов в отделениях психогериатрического профиля. В специализированный консультативно-диагностический Альцгеймеровский центр, организованный сотрудниками Научного центра психического здоровья совместно с администрацией психиатрической клинической больницы № 15, лица с когнитивными расстройствами обращаются как самостоятельно, так и по направлению — как психиатров, так и неврологов. В связи с этим пациенты с различной тяжестью когнитивных расстройств и деменции (мягкая, умеренная и тяжелая деменция и синдром MCI) представлены относительно равномерно (от 21 до 30%). Самая большая часть обращений (38,1%) приходится на долю Б.А. Было также озвучено наблюдение, согласно которому пациенты, получающие в качестве терапии первой линии мемантин, после 1-го года лечения при нарастании когнитивного дефицита не могут быть легко переведены на препарат другого класса. Это связано с тем, что после отмены мемантина наблюдается резкое снижение моторных функций, что вынуждает продолжать терапию, даже если она не оказывает должного эффекта. Напротив, при назначении по стандартной схеме и в соответствии с международными рекомендациями ингибиторов АХЭ в качестве терапии первой линии, они могут быть в дальнейшем, при нарастании тяжести когнитивных расстройств, заменены на другие препараты с последующим подключением мемантина. Эти данные требуют дополнительного изучения, так как в международной практике отсутствует прецедент столь массового использования мемантина в качестве терапии первой линии.

И.В. Колыхалов также представил новые данные об эффективности и безопасности препарата донепезил (алзепил), которые были получены в российско-белорусском исследовании (В.А. Карпюк и соавт., 2013 г.) и результаты обобщения опыта клинического применения алзепила в 7 регионах РФ (С.И., Гаврилова, Я.Б. Калын, 2014 г.). Указанные исследования подтвердили международные данные о высокой эффективности донепезила при лечении БА, его безопасность и высокую приверженность больных терапии, обусловленную как хорошей переносимостью препарата, так и удобством применения (однократный прием).

В ходе обсуждения были также рассмотрены данные международных аналитических компаний IMS и GFK о представленности различных препаратов на российском фармацевтическом рынке и сравнительной частоте их назначения врачами в 2014 г. Было озвучено, что доля назначения «противодементных» препаратов неврологами составляет приблизительно 40% и 60% — психиатрами. Данные IMS показали, что за 2014 г. в РФ было продано 63 000 упаковок всех препаратов ингибиторов АХЭ, что позволило обеспечить терапию около 5500 пациентов. Из них только 2200 больных могли получить льготные лекарства. Если учесть, что по самым оптимистичным подсчетам распространенность БА составляет 0,5% в популяции, то лишь 8% потенциальных пациентов получают необходимую терапию.

В заключение проф. С.И. Гаврилова подвела итоги состоявшейся дискуссии, которые были обобщены в резолюции, принятой участниками круглого стола. В частности, проф. С.И. Гаврилова подчеркнула существенные недостатки в уровне и качестве диагностики БА и других деменций позднего возраста, следствием чего является позднее начало терапии. Эти недостатки во многом связаны с недостаточной информированностью населения и врачей общей практики о проявлениях болезни и возможности ее лечения и отсутствием (или явной недостаточностью) организационных предпосылок в оказании помощи пожилым больным с когнитивным нарушениями и деменцией. Кроме того, в ходе обсуждения было отмечено, что деменция при БА в большинстве регионов диагностируется значительно реже, чем в мире в целом, и зачастую диагноз сосудистой деменции фигурирует в тех случаях, когда должна быть установлена смешанная деменция или деменция при БА.

В службах здравоохранения и социального обеспечения РФ отсутствует системный подход к решению проблемы деменции в отличие от многих стран Европы, США, Канады, Японии, где разработаны планы по борьбе с деменцией («Альцгеймеровские планы», «Противодементные программы» и др.).

В настоящее время в РФ в организации помощи больным с деменцией акцент смещен в сторону госпитальных форм (психиатрические стационары, учреждения по уходу, психоневрологические интернаты), тогда как современная тенденция в оказании помощи этому контингенту пожилого населения в мире смещается в сторону разнообразных амбулаторных форм медицинской помощи (Альцгеймеровские центры и др.) и расширения сферы социальной поддержки на дому семьям больных с деменцией. Развитие внебольничных форм помощи позволит повысить уровень и качество диагностики БА и деменции в целом на ранних этапах и тем самым увеличить эффективность лечения и отсрочить наступление тяжелых стадий деменции, требующих максимальных экономических затрат на долговременную институционализацию со стороны госбюджета или семей самих больных. В связи с очень распространенной практикой прерывания терапии из-за больших, часто непомерных затрат пожилых больных — пенсионеров и инвалидов — на покупку наиболее эффективных лекарственных средств чрезвычайно актуально решение задачи льготного обеспечения адекватной долговременной терапией пациентов с БА, что позволит более длительно сохранять функциональные возможности больных и тем самым существенно сократить огромные затраты на их институционализацию.

Проф. С.И. Гаврилова (Москва)