Хроническая боль в нижней части спины (ХБНЧС, хроническая люмбалгия) в 80—90% случаев вызвана так называемыми неспецифическими причинами (неспецифическая ХБНЧС — ХНБНЧС) — напряжением мышц, дисфункцией фасеточных, реберно-поперечных или крестцово-подвздошных сочленений, натяжением связок [1—5]; значительно реже — радикулопатией (4—15%) или специфической причиной (новообразование, очаги инфекции, компрессионные переломы) [2, 3, 6].
Терапия ХНБНЧС направлена на уменьшение интенсивности болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов, которое снижается вследствие боли, ограничения активности, снижения работоспособности и ухудшения настроения, неправильных стереотипов поведения. Наиболее эффективен мультидисциплинарный подход, который включает рационализацию медикаментозной терапии, комплекс лечебной гимнастики, коррекцию (при необходимости) рабочего места, а также когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) [1, 2, 6].
Рациональная фармакотерапия пациентов с ХНБНЧС включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при обострении, антидепрессантов, миорелаксантов, а также терапию сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать ухудшению состояния [4, 7, 8].
Лечебная гимнастика играет ведущую роль в лечении ХНБНЧС [2, 6, 9]. Она имеет значительные преимущества по сравнению с физиотерапевтическим лечением, мануальной терапией, имитацией лечебной гимнастики. При ее проведении отмечаются уменьшение интенсивности болевого синдрома и продолжительности нетрудоспособности, а также улучшение функционального состояния пациентов.
Применение КПТ основано на представлении о взаимосвязи мыслей, ощущений и поведенческих стереотипов, которое изменяется при грамотном систематическом направленном лечении [10, 11].
КПТ включает методики, направленные на выявление неадекватных и неадаптивных представлений и поведенческих навыков пациента и замену их на адекватные и адаптивные. При ХНБНЧС самочувствие и степень инвалидизации пациента обусловлены не только мышечной или другой патологией, но и психологическими и социальными факторами. Последние представлены «неадаптивными» (дисфункциональные) мыслями (неправильные взгляды и убеждения относительно природы и прогноза заболевания), сопутствующими психологическими нарушениями (тревога, депрессия, нарушения сна) и, как результат, «болевым» поведением. При значительном увеличении длительности хронического болевого синдрома психологические факторы имеют особенно большое значение, и боль выходит за рамки «просто физической боли», начинает затрагивать другие сферы жизни человека (семья, работа) [11, 12]. В настоящее время этому способствуют результаты проведенных исследований: компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгенографии, которые могут неправильно оцениваться пациентами, а иногда и врачами. Информация о выявленных при КТ или МРТ грыжах дисков и предполагаемом сдавлении спинномозговых нервов (даже при отсутствии соответствующих клинических симптомов) способна усиливать боль и инвалидизацию пациентов. Широко распространено мнение, что любая физическая нагрузка при наличии боли может привести к значительному ухудшению, в результате чего пациенты начинают ограничивать двигательную активность, что приводит к ухудшению общего состояния, способствует хронизации болевого синдрома. Задача КПТ — выявить эти «вредные» и «неадаптивные» мысли и с использованием аргументов и примеров объяснить пациенту причины и механизмы формирования боли в спине, а также важность сохранения физической и социальной активности и возврата к работе [11]. При сопутствующих эмоциональных расстройствах (депрессия) КПТ может выходить на первый план в лечении [11]. Включение КПТ в комплексное лечение значительно увеличивает его эффективность [8, 10, 11]. КПТ широко применяется в современных клиниках Европы, где входит в состав так называемого мультидисциплинарного подхода к терапии ХНБНЧС [6].
В Клинике нервных болезней (КНБ) им. А.Я. Кожевникова у пациентов с ХНБНЧС используется комплексный подход, включая КПТ. Положительный эффект часто достигается в случаях, когда пациенты не могли получить эффекта при повторных курсах амбулаторного и стационарного лечения.
Представляем два клинических наблюдения.
Пациентка, 54 лет, при поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в пояснично-крестцовой области интенсивностью до 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), больше слева, распространяющиеся в ягодичную область, а также невозможность длительно идти (более150 шагов) и стоять (более 15 мин).
В анамнезе жизни следует отметить работу, связанную с длительным сидением, пребывание за рулем не менее 4 ч в день. Страдает артериальной гипертензией (принимает нолипрел), имеет миому матки. Впервые боли в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в ноги пациентка стала отмечать в 2008 г. на фоне поднятия тяжестей в сочетании со стрессовой ситуацией (ухаживала за тяжелобольными родственниками), проводилась консервативная терапия с умеренным эффектом. В 2010 г. при рентгенографии выявлен антелистез позвонка L
В соматическом статусе ожирение I степени (индекс массы тела 33,2 кг/м2). В неврологическом статусе обращают на себя внимание поясничный гиперлордоз, косой таз, ограничение подвижности в нижнепоясничном отделе позвоночника за счет стабилизации, гипермобильность в верхнепоясничном отделе, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения слева с воспроизведением типичного паттерна боли при пальпации в его проекции, синдром грушевидной мышцы слева, умеренный мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц на поясничном уровне с двух сторон. Средняя интенсивность боли по ВАШ — 5 баллов, на момент осмотра — 7 баллов. Инвалидизация по шкале Освестри — 46%. По шкале депрессии Бека на момент первой госпитализации — 13 баллов. По госпитальной шкале тревоги и депрессии на момент первой госпитализации — 3 и 6 баллов соответственно. При лабораторных исследованиях значимых отклонений от нормы не выявлено.
Клинический диагноз: «хроническая левосторонняя люмбоишиалгия: мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц на поясничном уровне, синдром грушевидной мышцы слева, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения слева. Сочетанные заболевания: ожирение I степени, артериальная гипертензия».
Лечение пациентки в КНБ в 2012 г. включало флуоксетин 40 мг/сут, сирдалуд 12 мг/сут, лечебно-диагностические блокады (с новокаином, дексаметазоном/дипроспаном) в проекцию крестцово-подвздошного сочленения и грушевидную мышцу слева, постизометрическую релаксацию грушевидной мышцы. После лечения отмечался положительный эффект в виде уменьшения болевого синдрома, увеличения времени возможного стояния и ходьбы. Через 1 год пациентка повторно была госпитализирована в КНБ, проводился аналогичный курс лечения с добавлением КПТ (три беседы во время госпитализации и консультирование по телефону по возникающим вопросам 2—3 раза).
У пациентки имелись собственные представления о боли в спине, среди которых были как истинные («лечебная гимнастика и увеличение активности должны помочь», «способность к самообслуживанию не пострадает», «избыточная активность и малоподвижный образ жизни могут ухудшить состояние»), так и ложные («крепеж сдавливает какой-то нерв», «смещение позвонков вызывает боль», «ходьба может ухудшить состояние», «необходимо регулярно повторять КТ/МРТ для контроля»).
Направления когнитивной терапии в данном случае включали формирование правильного понимания пациенткой причин, механизмов заболевания и развития болевого синдрома: разъяснение отсутствия факта «сдавления нервного корешка» какими-либо структурами (отсутствие симптомов выпадения), а также прямой связи выраженности боли с изменениями на МРТ/КТ, разъяснение истинных причин болевого синдрома: напряжение грушевидной и паравертебральных мышц, нарушение функции крестцово-подвздошного сочленения.
Также выявлялись факторы, способствовавшие хронизации боли в спине в данной клинической ситуации: стресс в дебюте заболевания (смерть мужа и свекрови, за которыми она ухаживала), избыточная масса тела, «пугающие» результаты МРТ, высказывания врачей и рекомендация «срочной» операции, усиление болей после операции, неверные пессимистичные представления о механизмах болевого синдрома.
Совместно с пациенткой была сформирована программа действий, включавшая ежедневную лечебную гимнастику с постепенным увеличением нагрузки, выполнение гимнастики после статических нагрузок, постепенное медленное увеличение продолжительности ходьбы, снижение массы тела (флуоксетин, диета, повышение двигательной активности). По достижении 55-летнего возраста пациентка вышла на пенсию, что привело к значительному уменьшению статической нагрузки и увеличению двигательной активности (плавание 2 раза в неделю, ежедневные прогулки и лечебная гимнастика).
Через 1 год после проведенного комплексного лечения отмечалось уменьшение средней интенсивности боли по ВАШ в поясничном отделе позвоночника с 5 до 2 баллов, уменьшение индекса по шкале Освестри с 46 до 28%. Собственная оценка пациенткой эффективности лечения — 8—9 из 10 возможных баллов.
Пациентка, 76 лет, при поступлении предъявляла жалобы на боли в поясничном и грудном отделах позвоночника интенсивностью до 10 баллов по ВАШ, ощущение «скованности» в позвоночнике, тянущие боли по передней поверхности левой голени с уровня колена до стопы, боли в проекции левого тазобедренного сустава, онемение пальцев рук и ног, ощущение онемения в правой половине грудной клетки, нарушения сна из-за интенсивных болей в спине.
Соматический анамнез отягощен: двусторонний коксартроз (асептический некроз головки бедренной кости слева, эндопротезирование тазобедренного сустава справа в 2004 г.), остеопороз, по поводу которого не получает терапию, резекция желудка (1997 г.) по поводу язвенной болезни, стенокардия напряжения (II функциональный класс), желудочковая экстрасистолия, артериальная гипертензия. У пациентки установлены атеросклероз аорты, церебральных и коронарных артерий (стеноз внутренних сонных артерий до 65—75%), хроническая железодефицитная анемия средней степени. Работает библиотекарем, любит общаться с людьми. Из-за болей значительно снизилась социальная активность, нарушился сон, пациентка планировала закончить трудовую деятельность.
В течение длительного времени отмечались боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника без иррадиации в ноги. 10 января 2013 г. на фоне однократного повышения температуры до 38,5оС (далее субфебрильная лихорадка сохранялась в течение 1 нед) появились интенсивные боли в грудном отделе позвоночника, ощущение одышки. Из-за болевого синдрома снизился аппетит, похудела на 10 кг за 1 год. На протяжении года консервативное лечение, включавшее НПВП, анальгетики, лечебные блокады, без эффекта. В марте 2014 г. пациентка была госпитализирована в КНБ.
Индекс массы тела 18,1 кг/м2 (дефицит массы тела). Обращают на себя внимание выраженный кифосколиоз в грудном и верхнепоясничном отделах позвоночника, выраженная локальная болезненность при пальпации в проекции реберно-поперечных сочленений, мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц на грудном и поясничном уровнях, миофасциальный болевой синдром латеральной группы мышц голени слева. Интенсивность боли по ВАШ на момент осмотра — 10 баллов. Инвалидизация по шкале Освестри — 66%. По шкале депрессии Бека на момент первой госпитализации — 19 баллов. По госпитальной шкале тревоги и депрессии на момент первой госпитализации — 8 и 5 баллов соответственно.
При КТ пояснично-крестцового и нижнегрудного отделов позвоночника выявлены дегенеративно-дистрофические изменения, небольшие грыжи дисков. Рентгенография грудного отдела позвоночника: слабо выраженный правосторонний сколиоз, склероз замыкательных пластинок, снижение высоты межпозвонковых дисков; рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, пневмосклероз. При лабораторных исследованиях: признаки железодефицитной анемии (гемоглобин 75 г/л), дислипидемия (холестерин 6,13 ммоль/л), ревматические пробы отрицательные.
Клинический диагноз: «хроническая вертеброгенная торакалгия, люмбалгия: мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц на грудном и поясничном уровне, дисфункция реберно-поперечных сочленений с двух сторон».
В КНБ пациентке проводилось лечение, включавшее миакальцик внутримышечно, феварин 50 мг/сут, местно вольтарен, детралекс 1500 мг/сут, лирика 75 мг на ночь, эгилок, вазилип. Проводили лечебную гимнастику и КПТ, включавшую три беседы за время госпитализации.
У данной пациентки также были собственные представления о заболевании. Верные мысли — «боль мышечная», «необходимо увеличить активность», неверные — «грыжи играют важную роль в формировании боли», «работа и ходьба ухудшают состояние и могут навредить», «ожидает инвалидность и неработоспособность», «в основе лечения должны быть лекарственные препараты».
Направления когнитивной терапии в данном клиническом случае также включали формирование правильного понимания пациенткой причин и механизмов развития болевого синдрома, а именно мышечное напряжение, изменения суставов и связок в связи с остеоартрозом и остеопорозом. Факторы, способствовавшие хронизации боли: наличие тяжелой сопутствующей патологии, отсутствие терапии остеопороза, малоподвижный образ жизни, неверные представления о прогнозе (ожидание инвалидности), наличие в начале заболевания лихорадки, высокая интенсивность болей, минимальный эффект от проводимой консервативной терапии, снижение массы тела.
Совместно с пациенткой была сформирована программа действий, включавшая ежедневное выполнение лечебной гимнастики, учитывая общее состояние, повышение двигательной активности и возврат к работе, прием препаратов для лечения боли (феварин — 4—6 мес, лирика — при усилении боли), терапия сопутствующих заболеваний (миакальцик, эгилок, вазилип).
Через полгода после проведенного комплексного лечения отмечались полный регресс болей в грудном и поясничном отделах позвоночника, уменьшение индекса по шкале Освестри с 66 до 10%. Пациентка вернулась к работе через 1 мес от начала лечения. Отмечает трудности при выполнении продолжительного комплекса лечебной гимнастики (15—20 мин), что, вероятно, связано с сопутствующей патологией, однако старается постоянно двигаться: ходит, выполняет короткие упражнения, стоя и сидя в перерывах на работе. Эффективность лечения оценивает максимально высоко (10 баллов из 10).
На данных примерах продемонстрирован комплексный и одновременно индивидуальный подход к лечению пациентов с ХНБНЧС. В частности, КПТ подразумевает ограниченное число встреч пациента с подготовленным специалистом. На первом этапе выясняются его собственные представления о причинах, механизмах, прогнозе, правильном лечении, а также факторы, на основании которых сложились эти представления (результаты обследований, высказывания врачей и родственников, информация из Интернета и др.). Также на начальном этапе необходимо оценить эмоциональное состояние больного, соответствие по времени развития или усиления симптомов стрессовых ситуаций, узнать, есть ли рентные установки и другие возможные причины поддержания боли. Далее эти представления «проверяются на подлинность», используя общие анатомо-физиологические сведения в непосредственной связи с симптомами, данными анамнеза и дополнительными методами обследования пациента. Разъясняются наиболее вероятные причины в конкретном случае (мышечно-тонический синдром, поражение суставов, связок). Использование демонстрационного материала (картинки и схемы), а также имеющихся снимков КТ/МРТ самого пациента при беседе обычно помогает врачу.
Крайне важно разъяснить пациенту отсутствие прямой связи между болью во время движений и повреждением тканей, что должно способствовать преодолению страха движений. Лечение также направлено на непосредственное изменение физиологических систем реагирования, например путем уменьшения мышечного напряжения: пациенту разъясняется взаимосвязь мышечного напряжения и болевого синдрома и демонстрируются техники растяжения вовлеченных мышц [10, 11]. В плане увеличения двигательной активности полезным может быть составление плана тренировок с постепенным увеличением их длительности и интенсивности. Предоставляется информация о рекомендованной тактике лечения (лечебная гимнастика, лекарственные препараты, стереотипы поведения) и точках приложения этих методов терапии для конкретного пациента. Затем необходимо определить реальные цели лечения (сохранение работоспособности, увеличение проходимого расстояния, уменьшение интенсивности боли, улучшение качества жизни и др.). Исходя из перечисленного, формируется программа действий, включающая лекарственную терапию (НПВП, антидепрессанты, миорелаксанты), коррекцию образа жизни с использованием адаптивных поведенческих стратегий, лечебную гимнастику и поддержание двигательной активности [1, 5, 6, 8]. На завершающих этапах терапии необходимо затронуть тему возможных повторных обострений боли в спине и совместно с пациентом разработать план выхода из них (НПВП на короткий срок и сохранение умеренной двигательной активности) [11, 13]. Пациенту важно дать понять, что при повторном обострении ничего ужасного не произойдет, он сможет обратиться за помощью и получить ответы на интересующие вопросы.
Представленные наблюдения показывают, что мультидисциплинарный подход к терапии, включающий лекарственные препараты, лечебную гимнастику, КПТ, дает положительные результаты даже в случаях длительного болевого синдрома. Важно, что в каждом конкретном случае к пациенту требуется индивидуальный подход с участием врачей разных специальностей [10, 14, 15]. Такое комплексное лечение целесообразно проводить в специализированных отделениях, организация которых имеет большое значение в улучшении помощи этим пациентам. Элементы КПТ желательно применять любому врачу при лечении таких пациентов в сочетании с рекомендациями по сохранению двигательной активности и работы.