Восстановительное лечение больных с двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта

Проблема церебрального инсульта остается актуальной из-за его широкой распространенности, высокой летальности и инвалидизации [1, 2]. Инсульт - третья по частоте причина смерти и ведущая причина инвалидности в `развитых странах мира. Инвалидизация после инсульта в России составляет 3,2 на 10 000 населения, занимая 1-е место среди всех причин первичной инвалидности. Моторные и когнитивные расстройства являются наиболее частыми последствиями инсульта [3, 4]. Повторные инсульты существенно увеличивают частоту и тяжесть инвалидизации [5]. Вопросы восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, являются предметом тщательного изучения. Сложная задача психической и физической активизации, социально-бытовой адаптации решается в системе комплексной реабилитации [6, 7].

Методы лекарственной терапии, эффективные в остром периоде инсульта, в последующем влияют на восстановление моторных и когнитивных функций лишь в незначительной степени. При лечении двигательных нарушений используются лечебная физкультура (ЛФК), физиотерапия, массаж, которые также не всегда бывают достаточно эффективны. Методы коррекции когнитивного статуса пациентов после инсульта представлены в недостаточном объеме, в восстановительном лечении отсутствуют преемственность и системность подхода [3, 6].

В этой связи интерес представляют патогенетически обоснованные методы проприоцептивной стимуляции центральной нервной системы (ЦНС), которые можно использовать как средство оптимизации реабилитации больных с двигательными и когнитивными нарушениями. К ним относятся метод кинезиотерапии в медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных и реабилитационный пневматический костюм (РПК) «Атлант», разработанный в Казанском государственном медицинском университете.

В данной методике лечения используется высотный компенсирующий костюм ВКК-6М, предназначенный для поддержания физиологического тонуса мышц при выполнении произвольных движений. РПК «Атлант» оказывает посегментарное растяжение мышечного аппарата, что активизирует систему α- и γ-мотонейронов. Создаются условия для активизации постурального контроля устойчивости и мышечного тонуса, что позволяет пациенту удерживать позу, выполнять произвольные и координированные движения. РПК «Атлант» ускоряет процессы восстановления вертикального баланса стоя и при ходьбе благодаря специфическим свойствам активизации ЦНС на основе эффекта последействия, а также временно'й и пространственной суммации, стимулирующих большое число двигательных единиц (ДЕ) [6].

Цель настоящего исследования - изучение возможности применения РПК «Атлант» в амбулаторных условиях у больных, перенесших инсульт.

В условиях поликлиники «РГС-Мед» Сыктывкара методом кинезиотерапии с использованием РПК «Атлант» проведено реабилитационное лечение 11 больных, 7 мужчин и 4 женщин в возрасте от 48 до 65 лет (средний возраст - 61,8±7,6 года), перенесших церебральный инсульт давностью от 1 до 6 мес. Среди включенных в исследование пациентов 9 перенесли ишемический и 2 - геморрагический инсульт.

С каждым пациентом проводились занятия специалистами мультидисциплинарной бригады. Больным основной группы кинезиотерапию в РПК «Атлант» проводили ежедневно - с учетом тяжести двигательного дефицита, возраста и давности заболевания (по авторской методике). Длительность процедуры составляла от 20 до 40 мин в зависимости от толерантности больного к общей физической нагрузке. Процедуры проводились под контролем врача. Большую часть времени в процессе занятий занимала ходьба в РПК «Атлант», целью которой было обеспечение постуральной инициации при контролируемой мобильности. По показаниям регулировали положение стоп для профилактики их дальнейшей нейрогенной эквиноварусной деформации с помощью гибких амортизаторов.

Группу сравнения составили 13 больных, перенесших церебральный инсульт, сопоставимые с основной группой по возрасту, полу и тяжести двигательных и речевых нарушений, которым проводились реабилитационные мероприятия по общепринятым схемам (ЛФК, массаж и физиотерапия).

Обследование включало оценку выраженности неврологического дефицита по шкале инсульта NIHSS, степени нарушения движений по шкале НИИ неврологии РАМН, спастичности по шкале Эшворта, степени утраты способности к самообслуживанию. Оценивался когнитивный статус по крат­кой шкале оценки психического статуса MMSE, исследование речи осуществлялось по методу А.Р. Лурия в модификации Л.С. Цветковой. Обследование проводилось в 1-й день начала комплексного восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации. Средняя длительность реабилитационных мероприятий составила 52,5±2,3 дня.

Результаты обработаны статистически, за достоверные принимали отличия при p≤0,05.

Из пациентов основной группы на момент начала курса реабилитации у 7 выявлялся грубый гемипарез, у 4 - выраженный гемипарез. Среднее количество баллов по шкале двигательных нарушений НИИ неврологии до проведения восстановительного лечения составляло 3,6±0,2. По шкале Эшворта у 6 больных имело место повышение тонуса мышц до 3 баллов, у 5 обследуемых - до 2 баллов, в среднем по группе - 2,5±0,2 балла. У 8 больных имелись речевые расстройства: у 6 - моторная афазия, из них у 2 - оральная апраксия, еще у 2 пациентов - сенсорная афазия.

После проведенного курса лечения улучшение было отмечено у всех больных основной группы (в группе сравнения - в 28,2% случаев, p≤0,01). Уже после 10-12 сеансов кинезиотерапии в РПК «Атлант» у 7 (63,6%) пациентов наблюдался стойкий эффект в виде восстановления движений и удержания позы, речи.

У 5 больных основной группы с грубым гемипарезом отмечено увеличение мышечной силы в паретичных конечностях на 2 (71,4%) балла, у 2 пациентов с выраженным гемипарезом мышечная сила в паретичных конечностях также увеличилась на 2 балла. Среднее количество баллов по шкале двигательных нарушений НИИ неврологии после реабилитации составило 3,0±0,2 балла (в группе сравнения - 3,3±0,2 балла). У 4 больных основной группы выраженность пареза осталась на прежнем уровне.

У большинства обследуемых основной группы отмечалось различной степени выраженности уменьшение мышечной спастичности по шкале Эшворта. У 9 пациентов спастичность уменьшилась на 2 балла, у 2 больных мышечный тонус остался прежним. Таким образом, в основной группе среднее количество баллов по шкале Эшворта составило 1,6±0,2 (в группе сравнения - 1,9±0,2 балла).

Расширение функциональной активности у пациентов основной группы заключалось в приобретении навыков самостоятельной ходьбы у 3 пациентов, появления возможности самообслуживания - у 8 пациентов.

Восстановление речи наблюдалось у 3 пациентов основной группы: у 2 больных с моторной афазией выраженное улучшение заключалось в правильном назывании предметов, выполнении действий по заданию и составлении фраз; у 1 пациента после реабилитации улучшения отмечались в появлении понимания простой диалоговой речи. Также отмечено улучшение когнитивных функций: в основной группе при оценке по MMSE при исследовании до начала курса реабилитации среднее значение составило 24,7±1,9 балла, а к окончанию курса - 27,1±0,9 балла (в группе сравнения - 26,3±1,1 балла).

Таким образом, проведение непрерывных комплексных реабилитационных мероприятий у больных, перенесших инсульт, методом кинезиотерапии с применением РПК «Атлант» в амбулаторных условиях показало его существенную эффективность.