На современном этапе развития дисциплин, занимающихся изучением проблем, связанных с болезнями зависимости (наркология, психология, психотерапия и др.), признается роль психотерапии в их комплексном лечении [1, 2]. Считается, что психотерапию следует проводить с самого начала лечения наркоманий, поскольку именно она будет способствовать формированию у пациента установки на дальнейшее лечение и отказ от приема психоактивных веществ (ПАВ) [3]. Несмотря на то что длительность нахождения в лечебной программе непосредственно связана с эффективностью психотерапевтического лечения [4], одной из самых распространенных проблем в терапии аддиктивных расстройств признается преждевременная выписка из стационара вопреки рекомендациям врача. По данным литературы [5], в течение первых 14 дней с начала госпитализации лечение прерывают до 25% пациентов. Такой высокий уровень «отсева» пациентов связан с особенностями течения аддиктивных расстройств, поскольку эти пациенты, как правило, имеют очень низкие личностные ресурсы, лишены адекватной социальной поддержки и страдают от периодического обострения влечения к наркотику, что приводит к отказу от приема лекарств, «саботажу» психотерапевтических или консультативных сеансов [6]. В этих условиях чрезвычайно значимой становится формирование комплаенса, т.е. приверженности больного к лечению и сотрудничеству с врачом.

Признано, что одним из главных факторов успешности психотерапии является особый тип отношений между врачом и пациентом с формированием эмпатической связи - терапевтический альянс (ТА) [7-9, 10]. Предполагается, что этот фактор играет важную роль в повышении и поддержании комплаенса [6, 11]. Например, по данным различных, в том числе метааналитических исследований, существует достоверная связь между уровнем ТА, измеренного в начале лечения (так называемый ранний альянс), и результатами психотерапии [12], а именно удержанием пациентов в лечебной программе, снижением употребления ПАВ. Таким образом, сила ТА становится важным предиктором эффективности психотерапевтической работы.

В то же время, если ТА способствует повышению комплаентности, можно ли намеренно его усиливать? Можно ли поддерживать и стимулировать составляющие ТА - цель, задачи и связи [7], используя для этого специфические психотерапевтические техники? Как правило, для этого предлагаются когнитивно-бихевиоральные техники, например в рамках «мотивационного интервью» [11] и комплаенс-психотерапии [13]. Данные психосоциальные воздействия фокусируются в основном на совместном построении целей и определении психотерапевтических задач, при этом такая составляющая, как «связь», существует сама по себе, оставаясь в процессуальном поле и определяясь терминами «эмпатии» и «эмоциональных связей».

Ранее нами было предложено [6] целенаправленно усиливать составляющие ТА с помощью набора известных психотерапевтических техник, создавая тем самым позитивное «напряжение» во взаимодействии врач-пациент. Данный метод был назван нами альянс-центрированным методом краткосрочной психотерапии (метод АП). Он использовался в комплексном лечении пациентов с опиоидной зависимостью на стационарном этапе в рамках исследования значения ТА для формирования комплаентного поведения у больных с опийной наркоманией. Для лечения пациентов использовалась последовательность терапевтического вмешательства по ходу развертывания во времени процесса ТА, направленного на укрепление всех трех составляющих ТА: 1) совместный с пациентом поиск цели изменения, который наиболее полно охватывает борьбу пациента с болью и фрустрацией; 2) определение задач, которые предполагают специфическую деятельность для достижения или усиления изменений; 3) связь, которая выражается терминами симпатии, доверия, уважения друг к другу, чувством общности обязательств. Новизной такого подхода явилось дискретное понимание «связи» как развертывающейся во времени смены ее различных типов: от первичной аффектогенной [14] к эмпатической [10] с учетом трансферентно-контртрансферентной [8, 15].

В свете вышеописанной динамики отношений «связи» в рамках ТА мы стандартизировали техники и приемы, способствующие укреплению или оптимизации вербальной составляющей (цели и задачи) - как содержательной стороны ТА, и каждого вида «связи», как процессуальной стороны ТА (табл. 1-3).

Эффективность данного метода в лечении опиоидной зависимости оценивалась в ходе рандомизированного сравнительного контролируемого исследования с использованием группы плацебо.

В период с 2010 по 2013 г. исследовали выборку пациентов с зависимостью от опиоидов, проходивших лечение в Московском научно-практическом центре наркологии и в Национальном научном центре наркологии.

Критерии включения были: наличие диагноза «синдром зависимости от опиоидов», установленного в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F11.2); мужской пол. Критерии исключения были: сопутствующие болезни зависимости (кроме никотиновой), эндогенные психические заболевания, психотические состояния разного генеза, органические заболевания центральной нервной системы, ВИЧ-инфекция (IV и V стадии заболевания), хронические заболевания в стадии обострения.

Из первично обследованных 118 пациентов были допущены к участию в исследовании 100 человек. При проверке мощности выборки для данного исследования (t-test для независимых выборок) было установлено, что эта выборка достаточна для проведения нашего исследования (при α=0,05 мощность исследования составила 99%).

Пациенты случайным образом были разделены на две группы: экспериментальную (основную) (50 больных, средний возраст которых был 30,06±0,59 года) и контрольную (50 больных, средний возраст которых был 30,40±0,64 года).

Больные основной группы получали лечение в соответствии с разработанной нами программой АП, пациенты контрольной группы получали лечение, которое в точности повторяло объем времени и внимания от врача, получаемого основной группой в форме консультирования по вопросам зависимости от наркотических веществ [2]. Предположительно оно не должно было оказывать специфического влияния на субъектов. Формат консультирования представлял собой серию индивидуальных бесед и групповых лекций на темы «лечебный процесс», «концепция болезни», «основы трезвого поведения», «стадии выздоровления», «последствия употребления различных видов наркотиков».

Психосоциальные воздействия в основной и контрольной группах проводились 2 раза в неделю в форме групповых сессий в основной группе и лекций - в контрольной группе по 90 мин, и 3 раза в неделю - индивидуальные сессии (беседы в контрольной группе) по 45 мин.

Группы не различались ни по социально-демографическим (возраст, уровень полученного образования, семейное положение, профессиональный статус, наличие судимостей), ни по клинико-психопатологическим параметрам (кратность обращения за помощью, длительность заболевания, сроки формирования и клинические проявления абстинентного синдрома и др.).

Для достижения цели исследования использовались психопатологический, катамнестический, терапевтический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования.

Клинико-психопатологические особенности оценивались с помощью разработанной «Индивидуальной карты исследования больного опиоидной зависимостью», которая заполнялась врачом на основании сведений, полученных в результате бесед с больными, их родственниками, другими лечащими специалистами, сбора и анализа анамнеза, подробного изучения ранее оформлявшейся и текущей медицинской документации, имевшейся в распоряжении.

Уровень ТА определялся с помощью опросника для оценки альянса - HAq-II (Helping Alliance Questionnaire) [13]. Комплаентность определялась согласно «Опроснику для оценки отношения к лекарственным препаратам» - DAI-30 (Drug Attitude Inventory)» [22]. Для установления уровня признания болезни, амбивалентности и готовности к активным действиям использовался Опросник SOCRATES, или шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться [23].

Статистическая обработка данных включала характер распределения полученных данных, а также анализ описательных статистических характеристик выборки; корреляционный анализ для установления связей между изучаемыми явлениями с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для определения достоверности различий между изучаемыми группами использовались t-критерий Стьюдента, точный тест Фишера, U-тест Манна-Уитни и знаковый ранговый тест Вилкоксона. Достоверными считались различия при р≤0,05.

При сравнении результатов лечения двух групп был получен ряд данных, подтверждающих нашу гипотезу, что метод АП способствует улучшению комплаенса за счет усиления эмпатической связи и отношений сотрудничества между пациентом и врачом, т.е. ТА.

Так, при сравнении уровней ТА между группами (табл. 4), было установлено, что в группе, где применялся АП, уровень ТА как по оценкам врача, так и по оценкам пациента был статистически выше (p<0,05) уже при первом измерении, т.е. после оценочной сессии и двух психотерапевтических встреч.

Таким образом, было отмечено, что АП действительно влияет на усиление ТА и его эффективность по сравнению с традиционным консультированием зависит от интенсивности и структурированности психотерапевтического воздействия и не зависит от совместно проведенного времени и набора терапевтических приемов.

На следующем этапе работы мы оценивали влияние ТА и соответственно АП на тестовые показатели - комплаенс (тест DAI-30 оценивает согласие пациента на фармакологическое лечение) и нетестовые показатели комплаентности (число дней стационарного лечения, число выходов больных из программы, число дней абстиненции после завершения стационарного этапа терапии) (см. табл. 4). Отметим, что комплаенс при первом измерении DAI-30 в группах не различался (p>0,05), при повторном тестировании комплаенс в основной группе в 5 раз превышал соответствующий показатель в контрольной группе (p≤0,05). Кроме того, пациенты основной группы более длительное время находились в стационаре, достоверно реже выходили из программы и имели более длительную ремиссию после завершения стационарного этапа (p≤,05).

Важным было выяснение вопросов: за счет каких факторов психотерапии в основной группе были лучшие показатели комплаентности и коррелирует ли увеличение или снижение ТА с показателями комплаентного поведения? В обеих группах мы обнаружили положительную достоверную корреляционную связь между показателями комплаенса и ТА, а также ТА и числом койко-дней (табл. 5), т.е. ТА является значимым фактором, влияющим на комплаентное поведение.

Кроме того, было установлено, что усиление терапевтических отношений (взаимопонимание между больным и врачом) приводило к уменьшению количества отказов от лечения в обеих группах: число случаев преждевременного завершения лечения отрицательно коррелировало с оценкой ТА (в баллах) по версии пациента и врача после второго тестирования.

С длительностью ремиссии после выписки из стационара достоверно положительно коррелировала только оценка ТА по версии врача в основной группе (p≤0,05), причем после первого тестирования. Этот результат может отражать описанную в литературе тенденцию влияния ТА, установленного на ранних этапах лечения, на результаты психотерапии.

По данным литературы [24], на комплаенс могут влиять 4 категории факторов: а) связанные с особенностями психиатрического заболевания; б) связанные с особенностями лекарственного лечения; в) связанные с особенностями пациентов; г) зависящие от отношений пациента с врачом. В настоящем исследовании у нас была возможность оценить влияние на комплаенс некоторых факторов из первых двух групп, а также провести корреляционный анализ с показателями ТА.

Исследуя фактор, связанный с особенностями пациентов, а именно с их мотивацией, мы провели тестирование в указанных группах по методу SOCRATES для мотивационного интервью. Этот метод позволяет оценить степень признания больным заболевания, степень его амбивалентности (сомнений) и степень готовности к активному лечению. При корреляционном анализе по Спирмену было установлено, что в основной группе ТА по оценке пациента достоверно положительно коррелировал с активными действиями в отношении лечения (r=0,39; p≤0,05).

В контрольной группе была обнаружена положительная корреляция между ТА по версии врача и пациента и признанием болезни (r=0,48 и r=0,63 соответственно), между признанием болезни и комплаенсом (r=0,46), между амбивалентностью и ТА по версии пациента (r=0,32), между готовностью к действиям и ТА по версии врача и пациента (r=0,61 и r=0,56 соответственно), а также между готовностью к действиям и комплаенсом (r=0,37) (во всех случаях p≤0,05). Полученные результаты позволяют утверждать, что при снижении показателей ТА в контрольной группе снижаются показатели по тесту SOCRATES - признание болезни и готовность к активным действиям по продолжению лечения. При снижении уровня комплаенса по тесту DAI-30 снижаются показатели по тесту SOCRATES - признание болезни и готовность к активным действиям по продолжению лечения. Снижение амбивалентности в контрольной группе в контексте указанных корреляционных связей свидетельствует скорее о снижении сомнений и принятии решения выйти из лечебной программы.

Оценка эффективности АП по сравнению с традиционным подходом к лечению пациентов с зависимостью от опиоидов проводилась с использованием следующих критериев: 1) длительность лечения в стационаре; 2) выписка вопреки рекомендации, т.е. преждевременная выписка - АМА-критерий (Against Medical Advice); 3) процент пациентов, которые прошли полный курс лечения в соответствии с программой; 4) процент пациентов, остающихся в лечебной программе несмотря на срывы и рецидивы (по данным катамнеза); 5) число ремиссий в течение 1 года (табл. 6).

Таким образом, в настоящем исследовании было установлено, что программа АП для больных с зависимостью от опиоидов, направленная на партнерскую связь врача с пациентом и установление с ним общих целей и задач терапии, более эффективна для повышения уровня ТА в ходе проведения комплексной терапии на стационарном этапе по сравнению с традиционным наркологическим консультированием. Будучи положительно связанным с комплаентным поведением - удержанием в лечебной программе (длительность пребывания в стационаре, срок ремиссии после выписки и число досрочных выходов из программы) и согласием на проведение фармакологического лечения, ТА является одним из факторов, оказывающих большое влияние на формирование осознанного согласия больного на лечение.