Последние десятилетия ознаменовались растущим интересом детских психиатров и психологов в отношении ранних отклонений психического здоровья детей. Важным результатом внимания к этой области явилось создание первой международной классификации нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве: Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (DC:0-3)^[1], изданной в США в 1994 г. [15]. Классификация создавалась на основе большой базы клинических данных - множества конкретных случаев, обсуждавшихся группой экспертов - психиатров и психологов из разных стран, занимающихся проблемами раннего детства. Хотя DC:0-3 была представлена как дополнение к классификации DSM-IV и МКБ-10 («большие» классификации), в ней имелись и существенные особенности. Так в DC:0-3 был включен ряд диагностических категорий, отсутствующих в этих классификациях, что позволяет сфокусировать внимание специалистов на специфических проблемах младенчества и раннего детства (с первых месяцев до 3 лет включительно). Ранее мы уже публиковали [5, 6] сведения о DC:0-3, тем не менее вкратце напомним основные касающиеся ее положения.

DC:0-3 была построена как многоосевая классификационная система, имеющая 5 осей: 1-я ось - ось основного (психопатологического) диагноза; 2-я ось - ось нарушенных взаимоотношений (детско-родительских или с другими основными воспитателями); 3-я ось - ось сопутствующих соматических и неврологических расстройств, а также отклонений в психическом развитии, диагностируемых по другим классификациям; 4-я ось - ось психосоциальных стрессоров; 5-я ось - ось уровня функционального эмоционального развития.

Ось 1 - ось психопатологического диагноза в DC:0-3 - включает в себя 7 диагностических рубрикаций с подпунктами. Из них 5 внешне повторяют диагностические рубрики и подрубрики DSM-IV и MKБ-10. Речь идет о следующих психических нарушениях (в порядке следования в DC:0-3): посттравматическое стрессововое расстройство, расстройства аффекта, расстройства адаптации, поведенческие нарушения в связи с расстройствами сна и поведенческие нарушения, связанные с приемом пищи. Эти диагностические категории в рассматриваемой классификации детально описаны с учетом возрастных проявлений. Две оставшиеся рубрики представляют собой новые диагностические категории, отсутствующие в «больших» классификациях - это регуляторные расстройства и нарушение связей и коммуникаций: мультисистемное нарушение развития. Ранее мы уже указывали [7] на то, что последнее название является новым лишь формально, так как оно относится к расстройствам аутистического спектра в раннем детстве разной степени выраженности. Что касается рубрики «регуляторные расстройства», то она вполне сопоставима с синдромами ряда конституциональных расстройств, хорошо известных в отечественной детской психиатрии.

Ось 2, обозначенная в DC:0-3 как «Классификация расстройств взаимоотношений», предназначена для определения качественных и количественных нарушения взаимоотношений между родителями и детьми. Качественную диагностику в этом случае предлагается основывать на феноменологическом выделении 3 основных параметров взаимодействия: «аффективного тона», «качества поведения при взаимодействии» и «психологической вовлеченности родителей». Анализ приведенных в DC:0-3 примеров, предпринятый в рамках работы по адаптации оси 2, показал, что речь идет об эмоциональных, поведенческих и когнитивных аспектах взаимодействия в диаде ребенок-родитель [10]. Исходя из комбинации указанных признаков, в оси 2 выделено 5 типов расстройств взаимоотношений и 1 тип - смешанный. Первые 4 типа соотносятся с вариантами нарушенного родительского поведения, выделяемого и отечественными психологами: 1) сверхвключенные взаимоотношения (близкие к гиперпротективным); 2) невключенные (соотносимые с гипопротективными); 3) враждебные (по типу эмоционального отвержения); 4) насильственные или оскорбительные с 3 подтипами в зависимости от формы родительского насилия: словесного, физического или сексуального (они близки к воспитанию по типу жестокого обращения); 5-й тип, тревожно-напряженный, представляет собой впервые выделенный, но хорошо известный на практике и весьма распространенный в период раннего детства тип взаимоотношений [6]. Что касается количественной выраженности нарушений взаимоотношений, то к оси 2 прилагается стандартизованная шкала оценки их интенсивности и длительности, позволяющая определить дополнительно и группы риска.

Ось 3, предназначенная для регистрации сопутствующих соматических, неврологических расстройств и нарушений развития, подразумевает диагностику этих состояний не в рамках DC:0-3, а по другим классификациям. Здесь имеются в виду соответствующие коды МКБ-10 из глав, отражающих дополнительную патологию ребенка (это заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и других систем, болезни нервной системы, врожденные пороки, повреждения и хромосомные аномалии и т.д.), а также коды специальных классификаций нарушений речевого развития, умственной отсталости и др.

Ось 4 «Психосоциальные стрессоры» была выделена в DC:0-3 с целью констатации наличия разных видов стресса в раннем детстве (перечислено около 30 их разновидностей), а также оценки их выраженности и степени воздействия на ребенка по шкалам.

Последняя, 5-я ось «Уровень функционального эмоционального развития» позволяет диагностировать, каким образом ребенок организует и использует свой опыт, и тем самым определять степень его реальной адаптации (по прилагаемой шкале). Оценку по этой оси предлагается основывать на наблюдении за ребенком в процессе его спонтанной активности и игровой деятельности, при взаимодействии с каждым из родителей, а также со специалистом, проводящим обследование. Дополнительно принимается во внимание информация родителей о функционировании ребенка вне ситуации обследования. Учитывается выраженность таких факторов, как способность к обоюдному вниманию и взаимной включенности в общение, возможность целенаправленной деятельности, уровень игры и ряд других. При этом приводятся возрастные количественные критерии оценки каждого из показателей. Диагностическое обследование подобного рода является привычным и для российского специалиста (психолога) по раннему возрасту, но вместе с тем вне применения каких-либо специальных методик по определению уровня психического развития оно часто отличается недостаточной структурированностью и стандартизацией.

DC:0-3 была опубликована во многих странах Европейского содружества (Дания, Франция, Германия, Италия, Португалия, Испания, Сербия), а также в Южной Корее. Специалисты по раннему детству в этих странах, так же как в США и Канаде, стали широко использовать DC:0-3 в своей научной и практической работе, чему был посвящен специальный выпуск периодического издания Всемирной ассоциации по изучению психического здоровья младенцев и детей раннего возраста Infant Mental Health Journal [14]. В России перевод этой классификации осуществлен не был. Тем не менее мы пытались использовать ее в своей деятельности [9, 11, 13].

Через 10 лет после выхода DC:0-3 в 2005 г. экспертной группой был проведен пересмотр этой классификации с целью ее усовершенствования. Новый вариант был опубликован под названием DC:0-3R [16]. В новой редакции классификация сохранила свою многоосевую структуру. Применение нового варианта, как и предыдущего, предусмат­ривает совместную работу детского психиатра и психолога. Наибольшему изменению в новом пересмотре подверглась ось 1 - ось основного диагноза. Поэтому остановимся на ней более подробно.

Над DС:0-3R дополнительно работала независимая рабочая группа Американской академии детской и подростковой психиатрии, которая разрабатывала диагностические критерии для дошкольников и согласовывала их в применении к более младшим детям (RDC-PA: Research Diagnostic Criteria-Preschool Age). Результатом ее деятельности стало расширение возрастных рамок применения DC:0-3R, которая была рекомендована для диагностирования заболеваний у детей в возрасте до 4 лет включительно. Ось 1 в новом варианте получила наименование «Ось клинических нарушений». Благодаря привлечению специалистов RDС-РА в новом варианте классификации приведены несуществовавшие ранее диагностические критерии подтипов тревожных и депрессивных расстройств раннего детства, а также подтипов расстройств сна и пищевого поведения. К настоящему времени основные диагностические категории в DC:0-3R выглядят следующим образом.

Ось клинических нарушений открывается описанием расстройств, в происхождении которых очевидна роль внешних воздействий. К ним в данной классификации отнесены посттравматическое стрессовое расстройство и психические нарушения вследствие депривации. Для квалификации посттравматического стрессового расстройства предлагается несколько расширить перечень вызывающих его угрожающих или катастрофических событий, приведенных во «взрослых» классификациях, дополнив его такими специфическими для раннего возраста травмирующими обстоятельствами, как, например, нападение животного или угроза жизни родителям. Помимо общепринятых критериев диагностики этого состояния, относимых и к раннему детству, в DC:0-3R рассматривается специфический, особый критерий, названный «посттравматической игрой». Под ней понимается навязчиво повторяющееся однообразное игровое действие, которое воспроизводит реально происшедшие обстоятельства психотравмы, но в отличие от обычной игры оно лишено детской фантазии и не способствует в силу этого уменьшению тревоги и напряжения ребенка (в DC:0-3R приведены конкретные примеры таких игр). Что касается подкатегории депривационных расстройств, то ее описание частично отражает уже внесенные в МКБ-10 и DSM-IV диагнозы расстройств привязанности. Напомним, что под этими диагнозами (в МКБ-10 это F94.1 и F94.2 - реактивное и расторможенное расстройства привязанности) понимается комплекс эмоциональных и поведенческих расстройств, возникающий у маленьких детей в результате постоянного и выраженного пренебрежения их потребностями из-за жестокого обращения родителей или их серьезного заболевания, а также из-за частой смены воспитателей, если ребенок постоянно находится в приютном учреждении или в разных приемных семьях. Все эти обстоятельства не дают возможности ребенку идентифицировать фигуру привязанности, что оказывает негативное влияние на его состояние и дальнейшее развитие [1, 4, 8]. По сравнению с прежними диагностическими описаниями в DС:0-3R дается гораздо более полная квалификация этих нарушений с уточнением диагностических критериев. Подчеркнуто, что депривационные расстройства возникают далеко не у всех детей, находящихся в условиях затрудненного формирования первичной привязанности (однако не разъяснено, для каких именно детей депривация является особо патогенной). Из уточненных диагностических критериев следует отметить включение в них нескольких ярких поведенческих характеристик депривированного ребенка: это минимальный или необычный поиск ребенком комфорта при стрессе у возможного объекта привязанности, а также минимальный ответ на комфорт, предлагаемый другим лицом для уменьшения стресса.

Следующая большая диагностическая рубрика - это расстройства аффекта. К ним отнесены: длительная реакция горя (вследствие лишения родителя или замещающего его лица, к которому возникла привязанность), а также тревожные и депрессивные расстройства с их подтипами. На наш взгляд, размещение в этой рубрике упомянутой первой диагностической категории недостаточно правомерно, несмотря на то, что длительная реакция горя и в раннем детстве характеризуется значительными изменениями аффекта. Явная связь этого состояния с внешним негативным фактором логически обусловливала бы его присутствие в описанной до этого диагностической группе или в следующей, которая посвящена расстройствам адаптации (как это сделано с подобным диагнозом в МКБ-10). Что касается других аффективных расстройств, то их объединяет подчеркнутая в DC:0-3R значительная генетическая детерминированность. Отмечено также, что клиническая дифференциация тревожных нарушений становится возможной не ранее достижения 2-летнего возраста. В оси клинических нарушений выделяются 4 типа тревожных расстройств, которые могут быть диагностированы, начиная с указанного возраста. Это, во-первых, тревожное расстройство сепарации (его характеризуют выраженная тревога или страх, которые возникают при реальном или предполагаемом отделении ребенка от объекта привязанности); во-вторых, это специфические фобии; в-третьих, это социофобии и, наконец, в четвертых, это генерализованное тревожное расстройство. Для всех типов тревожных состояний обязательными являются 5 критериев (кроме дополнительных, специфичных для каждого типа): 1) наличие у ребенка «дистресса в деятельности или обстановке, ассоциирующихся с тревогой или страхом, или избегание этой деятельности или обстановки»; 2) наличие аффекта тревоги более чем в одном из видов ежедневной деятельности ребенка или же во взаимодействии не менее чем с двумя лицами; 3) диагностически обязательными считаются плохая контролируемость тревожного состояния или ее полное отсутствие наряду с нарушением общей адаптации ребенка (в виде расстройств сна, аппетита, игры); 4) нарушение семейного функционирования вследствие состояния ребенка; 5) определенная длительность тревожных расстройств (от 1 мес при тревожном расстройстве сепарации, не менее 2 мес при специфических и социальных фобиях и не менее 6 мес - при генерализованной тревоге). Если симптомы тревожного расстройства не полностью соответствуют критериям отдельных его типов, но при этом отвечают приведенным выше обязательным критериям, или же если явное тревожное расстройство возникает до достижения возраста 2 лет, в DC:0-3R рекомендовано применять для диагностики 5-й субтип - тревожное расстройство, не­уточненное.

Категория депрессивных расстройств в DC:0-3R объединяет 2 типа нарушений: тип 1 - большая депрессия и тип 2 - депрессивное расстройство, не­уточненное. Подчеркивается, что в младенчестве и раннем детстве существуют большие трудности идентификации этих состояний из-за невозможности получить у маленького ребенка вербальный отчет о своих чувствах. Тем не менее диагноз правомерен, если налицо 5 нижеследующих характеристик: нарушения аффекта и поведения должны существенно отличаться от обычных, иметь место в течение не менее 2 нед, затрагивать более одной сферы деятельности ребенка, сопровождаться общим нарушением его функционирования и не быть связанными с соматическими причинами. Диагноз большой депрессии подразумевает, кроме этих характеристик, обязательное наличие объективно наблюдаемого снижения настроения у ребенка в течение большей части дня и/или присутствие признаков ангедонии, дополнительно должны выявляться не менее 5 симптомов из следующих: психомоторное беспокойство или заторможенность, трудности концентрации внимания, повышенная утомляемость, потеря массы тела или ее малый прирост (меньше 5% от ожидаемого), нарушения сна, а также у более старших детей идеи самоуничижения и самообвинения, мысли о смерти и даже самоповреждении. Диагностика типа 2 - депрессивного расстройства, неуточненного - ограничивается наличием 1 из 2 обязательных признаков большой депрессии и не менее 3 дополнительных. Подчеркивается, что если расстройства типа 1 и 2 наблюдаются в условиях депривации или же после значительного стрессового события, то должны выставляться диагнозы депривационных расстройств или же посттравматического стрессового расстройства.

В рубрике аффективных расстройств помещена еще одна небольшая диагностическая категория - смешанное расстройство эмоциональной экспрессивности. Ее диагностические критерии изложены, на наш взгляд, недостаточно ясно и могут быть поняты лишь при изложении с приводимыми в приложении DC:0-3R конкретными историями болезней^[2].

Следующая диагностическая рубрика - это расстройства адаптации. Этот диагноз рекомендуется ставить, если имеют место мягкие, транзиторные, в основном эмоционально-поведенческие нарушения продолжительностью не более 4 мес, связанные с наличием отчетливого, но не слишком сильного внешнего провоцирующего фактора (выход матери на работу, изменения в уходе за ребенком, соматическое заболевание и т.п.). В отечественной психиатрии эти расстройства описываются как невротические реакции в раннем детстве.

После этого в DC:0-3R идет рубрика, представленная психиатрическим диагнозом, которого нет в других классификациях, - это регуляторные расстройства сенсорных процессов. Она объединяет обширный класс нарушений, которые носят конституциональный характер и начинаются обычно с первых месяцев жизни. Эти нарушения определены 3 критериями: 1) измененная сенсорная реактивность (гипер- и гипореактивность в различных сенсорных сферах - слуховой, зрительной, тактильной, вкусовой, обонятельной, а также в сферах температурной и гравитационной чувствительности); 2) трудности в регуляции моторики; 3) специфические варианты поведенческих нарушений.

Выделены 3 типа регуляторных расстройств. Первый тип - это гиперсенситивные дети, т.е. ощущающие обычные сенсорные стимулы как чрезмерные. Среди них выделены 2 подтипа с разными поведенческими паттернами: у 1-му подтипу относятся «боязливые» и «сверхосторожные» дети, он диагностируется, когда ребенок на чрезмерную для него стимуляцию реагирует тревожным опасением и/или страхом и попыткой избегания стимула; также этих детей отличает «функциональный дефицит моторного развития» в результате ограничения детского опыта из-за гиперчувствительности; ко 2-му подтипу относятся «негативные» и «девиантные» дети - те, которые при наличии сверхчувствительности характеризуются протестным поведением, раздражительностью, частыми вспышками гнева, а также тем же «функциональным моторным дефицитом». Второй тип - это гипочувствительные дети - те, которые для своего развития нуждаются в сенсорных стимулах высокой интенсивности. Обычно они выглядят излишне спокойными и даже апатичными, недостаточно внимательными и моторно не­уклюжими. Детальный анализ симптоматики этих двух типов расстройств с учетом их этиопатогенеза позволяет сделать вывод об их соответствии синдромам невропатии в отечественной психиатрии [2, 3, 7, 12]. Третий тип расстройств регуляции, также возникающий конституционально, объединяет маленьких детей, для которых типичен поиск сенсорных стимулов высокой интенсивности, частоты и/или длительности («сенсорная жажда») наряду с быстрым переключением с одного стимула на другой. Эти дети обозначены как ищущие сенсорной стимуляции/импульсивные. Этому классу нарушений в «больших» классификациях (что и отмечено в тексте DC:0-3R) соответствует диагноз гиперкинетических расстройств. Но новой (хотя и дискуссионной), в этом случае является первичность в патогенетической характеристике этих нарушений сенсорных процессов, а не дефицита внимания (синдром дефицита внимания с гиперактивностью - СДВГ).

Добавим, что в DC:0-3R подробно излагаются дополнительные критерии всех типов и подтипов расстройств регуляции и их дифференциальная диагностика от других нарушений, а также подчеркивается и частое их сочетание.

Значительные изменения по сравнению DC:0-3 претерпели две следующие диагностические рубрики, касающиеся расстройств сна и нарушений пищевого поведения.

Первая из них - поведенческие расстройства, связанные со сном. В связи с этой рубрикой внимание клиницистов обращено на то, что такие нарушения могут диагностироваться только после достижения ребенком возраста 12 мес, когда у большинства детей сон уже достаточно сформирован.

В этой рубрике выделены 2 типа расстройств - нарушения засыпания и ночные пробуждения. Для диагностики первых необходима их продолжительность не менее 4 мес, с 5-7 эпизодами в неделю, когда ребенку необходимо присутствие родителя при отхождении ко сну, для чего он постоянно под разными предлогами призывает его к себе. Для диагностики ночных пробуждений необходима аналогичная длительность и частота. Эти нарушения характеризуются желанием ребенка, проснувшись ночью, искать взаимодействия с родителями, с целью чего он обычно приходит к ним для дальнейшего сна. Здесь в DC:0-3R указывается, что рассматриваемые расстройства не должны входить в качестве составной части в другие, отмеченные в клинической оси. Другие возможные нарушения сна (снохождения, ночные кошмары и ужасы) предлагается кодировать по «большим» классификациям, так как у маленьких детей их проявления такие же, как и у взрослых больных.

Рубрика расстройства приема пищи объединяет 6 состояний, для диагностирования которых требуется установить отсутствие других расстройств оси 1 и органической патологии пищеварительного тракта. Специфические для данной категории диагнозы и соответстствующие критерии выглядят следующим образом. Это: 1) нарушение регуляции поведения при приеме пищи, когда с периода новорожденности младенцу не удается поддерживать спокойное состояние во время еды: он то сонный, то возбужденный; прибавка в массе тела меньше ожидаемой; 2) нарушение пищевого поведения из-за отсутствия реципроктности (взаимности) с лицом, осуществляющим кормление, проявляющиеся в виде постоянных негативизма и протестных реакций; 3) инфантильная анорексия - отказы от еды продолжительностью не менее 1 мес при сохранении интереса к взаимодействию с лицом, осуществляющим кормление; 4) антипатия к сенсорным особенностям еды с систематическим отказом от еды с определенным вкусом, запахом или консистенцией, что может быть об­условлено специфическим пищевым дефицитом или изолированной задержкой орально-моторного развития); 5) расстройства пищевого поведения при сопутствующем соматическом заболевании, когда, несмотря на успешность лечения соматического расстройства, пищевое поведение ребенка остается нарушенным; 6) расстройства пищевого поведения, связанные с травмированием желудочно-кишечного тракта - систематические отказы от еды после проведенного вмешательства на желудочно-кишечном тракте или состояния типа тяжелой рвоты, рефлюкса и т.п. Дополнительно к этой же рубрике следует отнести коды из «больших» классификаций, которые соответствуют известным состояниям руминации, или поедания несъедобного.

Последняя анализируемая рубрика оси 1 - это нарушение связей и коммуникаций. К ней отнесена группа состояний, объединяющих расстройства аутистического спектра, для которых, как известно, типично начало в младенческом и раннем возрасте. Им в DSM-IV и в МКБ-10 соответствуют специальные разделы. Согласно DC:0-3R, такие расстройства становятся отчетливыми лишь после достижения ребенком 2-летнего возраста. Однако вследствие того, что определенные черты этих состояний могут быть достаточно выраженными (хотя и в разной степени) у детей 1-го и 2-го годов жизни, в классификациях DC:0-3 и DC:0-3R был введен новый диагноз для таких детей - мультисистемное нарушение развития. Это нарушение определено следующими характеристиками: недостаточность установления эмоциональной связи с матерью или другим главным ухаживающим лицом (от значимых трудностей вовлечения во взаимодействие до относительно частичных); недостаточность довербальной коммуникации (от нескольких простых жестов и мимических выражений до употребления языка в значительном объеме); изменения аффекта (от его уплощения или неадекватности до возможности проявить удовлетворение от взаимодействия); нарушение протекания сенсорных процессов (от гипо- или гиперреактивности, способствующих самостимуляции и стереотипному поведению до относительно произвольных и организованных поведенческих актов).

В заключение следует подчеркнуть, что в целом DC:0-3R отличается высоким уровнем психопатологических разработок в области младенчества и раннего детства, хотя стандартизация критериев в ряде диагностических категорий недостаточна, поскольку ограничена описательным подходом. Может быть отмечен и неполный охват психопатологии раннего детского возраста. Все это свидетельствует о том, что в области классификации психических расстройств раннего детского возраста имеется широкое поле деятельности для дальнейшей работы. Привлечение и российских специалистов к этой работе было бы весьма желательным и полезным.