Сосудистые заболевания головного мозга, в частности инсульт, остаются важнейшей медико-социальной проблемой мирового масштаба, что обусловлено их высоким удельным весом в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации населения [1-4]. Вызывая длительную инвалидизацию и социальную дезадаптацию, инсульт является мультидисциплинарной проблемой, требуя комплексного медико-социального подхода к реабилитации. В России уровень первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней составил в 2008 г. 13,2 на 10 000 взрослого населения [5].

Государственная социальная политика в современной России в отношении инвалидов направлена на создание таких условий для жизни и деятельности, в которых они могут реализовать свои права и свободы наравне с другими гражданами и иметь равные возможности для активной реабилитации и интеграции в общество [6]. Главным направлением этой политики стала комплексная (медицинская, профессиональная и социальная) реабилитация инвалидов.

Степень возможного восстановления биопсихосоциального статуса инвалида определяет такая многомерная прогностическая характеристика, как реабилитационный потенциал [7]. Реабилитационный потенциал - это комплекс биологических и психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности [8]. Вопрос о содержании и критериях оценки реабилитационного потенциала до настоящего времени остается дискуссионным и недостаточно разработанным. Термин «реабилитационный потенциал» встречается чаще в научной литературе и не находит должного применения в практике реабилитации инвалидов [8]. Тем не менее его уточнение необходимо не только для правильного построения реабилитационной программы, но и для прогнозирования эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [9], оценки уровня возможного восстановления нарушенных после инсульта функций и, следовательно, реабилитационного прогноза.

Цель настоящего исследования - определение влияния факторов, характеризующих организацию и проведение реабилитационных мероприятий в различные периоды церебрального инсульта, на уровень реабилитационного потенциала данного контингента инвалидов.

В исследование включены 87 больных, 54 мужчины и 33 женщины, перенесших церебральный инсульт и являющихся жителями Саратовской области. Клинический и экспертно-реабилитационный этапы работы проводились на базе бюро №4 Главного бюро медико-социальной экспертизы по Саратовской области в 2007 г.

Обследованные больные были впервые признаны инвалидами через 3-12 мес после перенесенного инсульта. Возраст больных варьировал от 37 до 79 лет (средний - 59,7 года). Инвалидами I группы являлись 25 (29%) человек, II группы - 36 (41%) и III группы - 26 (30%).

В работе использовали следующие методы: клинико-экспертное обследование; документальный метод (анализ медицинской документации инвалида, акта освидетельствования в учреждении медико-социальной экспертизы, индивидуальной программы реабилитации); оценка полноты и качества реабилитационных мероприятий в острый и восстановительный периоды инсульта; оценка реабилитационного потенциала с помощью унифицированной балльной шкалы, разработанной А.Р. Сагатовым [10]. С помощью этой шкалы данные общего статуса, неврологического обследования двигательной и когнитивной сфер, степень утраты социально-бытовой активности у больных, перенесших инсульт, переводятся в количественные показатели.

Все пациенты, включенные в исследование, получали лечебно-диагностическую и реабилитационную помощь на базе лечебно-профилактических учреждений исследованных районов Саратовской области, а также на базе учреждений социальной сферы. Сведения об объеме и качестве проведенных реабилитационных мероприятий были получены при анализе всей медицинской документации пациента во время проведения в бюро №4 медико-социальной экспертизы.

Статистическую обработку проводили с помощью прикладных программ Statistica for Windows 7.0 и Microsoft Excel 2007. Используя таблицы сопряженности признаков (ТСП), выявляли статистически значимые связи между нечисловыми признаками. Оценку меры связи между признаками проводили по методу χ² Пирсона. При анализе исключались незначимые связи и нулевые значения в ТСП [11]. Для анализа факторов, влияющих на реабилитационный потенциал (при наличии их статистической взаимосвязи и уровня реабилитационного потенциала по методу χ²), применяли простой анализ соответствий [12]. С помощью лог-линейного анализа ТСП проверяли статистическую значимость различных факторов и взаимодействий. Построение логарифмически-линейных моделей позволило оценить вклад каждой переменной и их возможных сочетаний в исследуемое явление. Результат p<0,05 свидетельствует о взаимодействии независимых переменных в своем влиянии на зависимую, исследуемую переменную.

У 16,3% инвалидов показатели по шкале оценки реабилитационного потенциала были 31 балл и более (низкий реабилитационный потенциал); у 47,4% - от 21 до 30 баллов (умеренно выраженный реабилитационный потенциал); у 36,3% - от 12 до 20 баллов (высокий реабилитационный потенциал). У инвалидов I группы уровень реабилитационных возможностей может быть как низким, так и средним. Это касается и инвалидов II и III групп, у которых показатели по шкале также были различного уровня (рис. 1).

С помощью ТСП и критерия χ² мы смогли оценить влияние на реабилитационный потенциал инвалидов, перенесших инсульт, различных показателей полноты и своевременности восстановительных мероприятий, которые должны проводиться в разные периоды заболевания. Были отобраны 10 информативных признаков, влияние которых на реабилитационный потенциал больных достигло статистически значимого уровня (χ²0,05) (табл. 1).

В дальнейшем для оценки влияния отобранных признаков на уровень реабилитационного потенциала мы применили простой анализ соответствия [12]. Анализ соответствия - это специальный метод исследования многомерных таблиц ТСП со многими входами, представляющий нечисловые данные путем графического представления строк и столбцов ТСП в совместном координантном пространстве для получения хорошо интерпретируемых конфигураций исследуемых признаков.

Исходная ТСП состояла из входных переменных (характеристики оказания помощи), расположенных в строках таблицы, и выходного значения (реабилитационный потенциал), расположенного в столбцах (табл. 2).

Получили суммарную величину χ², равную 112,89 при 42 степенях свободы (df=42) и уровне значимости p<0,00001. Мы остановились на двумерном решении анализа, так как в нашем случае две оси объясняют 100% инерции (значение χ² таблицы, деленное на общее количество абсолютных частот) исходной таблицы, т.е. при отображении таблицы в двумерном пространстве сохраняется 100% исходной информации, причем одна ось несет на себе 71,68%, а вторая - 28,32%.

Рассматривая положение точек реабилитационного потенциала в пространстве характеристик реабилитационной помощи, получили графическое изображение табл. 2 в пространстве, образованном двумя осями (рис. 2).

Применительно к горизонтальной оси это точки «д/да», «д/нет», «логопед/нет», «ЦРБ», «тср/нет», «амб/да», «невр/нет», «сан/да», «сан/нет», «дом». Поскольку горизонтальная ось несет наибольшую долю инерции (71,68%), то именно по этим факторам будут наблюдаться различия уровней реабилитационного потенциала.

Для дополнительной информации можно использовать те точки, которые имеют небольшой абсолютный вклад, но сильно коррелируют с осью, имея высокий квадрат корреляции. В нашем случае это признаки «невр/да», «амб/нет», «массаж/да» и «массаж/нет». Также следует учитывать и направление координат точек - «отрицательное» или «положительное». Эти понятия условны и используются только для определения направления осей. Таким образом, точки «д/да», «ЦРБ», «сан/да», «невр/да» и «массаж/да» имеют «отрицательные» координаты, а «логопед/нет», «тср/нет», «дом» и «д/нет» - «положительные» и будут расположены на разных полюсах оси. Аналогично отобрали признаки, на основании которых интерпретировали вертикальную ось. «Отрицательный» полюс определяют признаки «логопед/нет», «УБ», а «положительный» - «с/об/нет» и «тср/да». Дополнительными признаками для вертикальной оси, имеющими невысокий абсолютный вклад, но сильно коррелирующими с ней, являются «ОБ» и «логопед/да».

Таким образом, факторы, характеризующие правильную организацию медицинской помощи (своевременный осмотр неврологом, госпитализация в районную больницу, диспансерное наблюдение, выполнение массажа, амбулаторное и санаторное лечение), и факторы, являющиеся признаками неправильно организованной тактики ведения и лечения больных (нахождение в острый период заболевания дома, отсутствие массажа, логопедической коррекции, амбулаторного лечения, необеспеченность техническими средствами реабилитации), фактически попадают в разные полюса горизонтальной оси. Факторы, относящиеся в большинстве своем к социальной реабилитации (социально-бытовое образование и адаптация, технические средства реабилитации), образуют дополнительное пространство, определяя вторую вертикальную ось.

В полученном двумерном пространстве точек мы располагаем уровни реабилитационного потенциала. Высокий реабилитационный потенциал («РП1») - единственная точка, расположенная в левой полуплоскости, причем практически на горизонтальной оси (квадрат корреляции с осью 0,945), следовательно, ее координаты по вертикальной оси практически равны нулю. Поэтому мы можем сделать вывод, что высокий реабилитационный потенциал в большей степени соотносится с правильной организацией реабилитационной помощи, ибо находится в полюсе, где располагаются соответствующие характеристики.

Средний и низкий уровни реабилитационного потенциала («РП 2» и «РП 3») достаточно сильно отличаются от высокого, располагаясь в противоположном по горизонтальной оси поле. Причем «РП 3» гораздо сильнее коррелирован с горизонтальной осью, а «РП 2» - с вертикальной. Эти уровни потенциала располагаются далеко от соответствующего полюса и попадают в поле «плохих» характеристик реабилитации (больной находился в острый период дома, не было проведено массажа и логопедической коррекции, должного амбулаторного лечения, диспансеризация и обеспечение техническими средствами не осуществлялись).

При этом «РП 3» в большей степени воспринимается как зависящий от признаков, соотносящихся в большинстве своем с горизонтальной осью, а «РП 2» - с вертикальной, где значение приобретают положительные меры в виде обеспечения техническими средствами и проведения социально-бытовой реабилитации.

Анализ соответствия - метод разведочного анализа, предназначенный для формулировки предварительных гипотез взаимосвязей данных. Поэтому дальнейшую оценку взаимосвязей между факторами оказания реабилитационной помощи и реабилитационным потенциалом больных мы проводили с помощью логарифмически линейного анализа и построения лог-линейных моделей изучаемых явлений, которые позволяют исследовать, как наблюдаемая частота в ячейке многомерной ТСП зависит от переменных, формирующих частоту ячейки, оценить вклад каждой переменной и их всевозможных сочетаний в исследуемое явление, а также взаимосвязи между переменными. В отличие от простого анализа ТСП в лог-линейном анализе можно строить множество моделей изучаемого явления (зависимой переменной, в нашем случае реабилитационного потенциала), характеристиками которого являются переменные, составляющие входы в ТСП (независимые переменные, в нашем случае - факторы, относящиеся к оказанию помощи при инсульте, статистически значимую взаимосвязь которых мы установили с помощью ТСП и которые в различных сочетаниях ввели в анализ).

Результаты проведенного лог-линейного анализа свидетельствуют о взаимодействии различных характеристик оказания помощи при инсульте в своем влиянии на реабилитационный потенциал. Получены следующие модели значимых двухфакторных взаимодействий признаков: 1) время госпитализации (в 1-е сутки, в течение острого периода) и место пребывания (участковая, районная, областная больница или нахождение дома) в острый период - χ²=27,79, p=0,03; 2) госпитализация в ранний восстановительный период (была ли госпитализация и в стационар какого уровня или не было) и диспансерное наблюдение неврологом - χ²=40,82, p=0,0006; 3) массаж и логопедическая коррекция в острый период - χ²=33,38, p=0,0008; амбулаторное и санаторное лечение в поздний восстановительный период - χ²=57,71, p=0,002; 4) амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение неврологом в поздний восстановительный период - χ²=20,34, p=0,009; 5) лечебная физкультура и массаж в поздний восстановительный период - χ²=46,00, p=0,03; 6) социально-бытовая ориентация в сочетании с социально-бытовой адаптацией -χ²=43,63, p=0,0006; 7) социально-бытовая адаптация в сочетании с обеспечением техническими средствами реабилитации - χ²=38,74, p=0,003.

Проанализировав влияние отдельных факторов, характеризующих оказание помощи в различные периоды инсульта на реабилитационный потенциал инвалидов, выявив наиболее значимые из них и применив статистические методы обработки полученных взаимосвязей, мы продемонстрировали, насколько сильно правильная организация реабилитационных мероприятий как в острый, так и в восстановительный периоды инсульта положительно влияет на уровень реабилитационного потенциала инвалидов, а следовательно, способствует их лучшему восстановлению и возвращению к активной жизни в обществе.