Инсульт остается сложной медицинской, социальной и экономической проблемой в России и во всем мире. В связи с изменениями в возрастной структуре населения, прогнозируемым увеличением средней продолжительности жизни ожидается увеличение общей заболеваемости инсультом [1-3]. В России прямые расходы на лечение одного больного, перенесшего инсульт, включающее стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику составляют 127 000 руб. в год, что превышает по стоимости прямые расходы на лечение одного больного с инфарктом миокарда в 5,8 раза [4]. Медико-социальная помощь больным отражается на его семье и на обществе в целом [5, 6]. Таким образом, снижение заболеваемости, смертности и инвалидизации от инсульта является важной государственной задачей. Проведенные за последние 10 лет исследования показывают четкую связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации [5, 7]. Полученные в 2001-2005 гг. общероссийские данные показали, что смертность от инсульта в среднем по России достоверно коррелирует с заболеваемостью, однако, если уровень заболеваемости между регионами страны различается максимум в 5,3 раза, то смертность - в 20,5 раза [8]. Это свидетельствует о значительных различиях в системе организации медицинской помощи в разных регионах страны и, как следствие, неодинаковом качестве оказания медицинской помощи, что и подтверждается различиями показателей госпитальной летальности.

Контроль качества оказания медицинской помощи больным необходим для его повышения [9]. Однако существующие в настоящее время ежегодные показатели отчетности работы неврологических клиник, такие как больничная летальность, оборот койки, процент выполнения плана, работа койки в году, средний койко-день и др., никоим образом не отражают эффективности медицинской помощи и состояния здоровья пациента.

В настоящее время качество медицинской помощи оценивается по трем направлениям: структуре, процессу и исходам [9, 10]. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе материальных ресурсов (приспособления и оборудование), персонала (его численность, профессиональная пригодность и квалификация), а также организационные характеристики (методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологический исход заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность [11].

В 2005-2006 гг. в НИИ инсульта создана компьютерная программа «Госпитальный регистр инсульта», являющаяся модифицированным и адаптированным к условиям нашей страны вариантом программы STEPS, представленным в Европейское бюро ВОЗ как оригинальная версия [12].

Одной из основных задач создания программы была оценка качества оказываемой медицинской помощи больным с инсультом с дальнейшим планированием и организацией лечебно-профилактических мероприятий, совершенствованием системы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения [12, 13].

С 1 января 2007 г. программа «Госпитальный регистр инсульта» была внедрена в отдельных стационарах субъектов Российской Федерации, что позволило прямо или косвенно оценить качество медицинской помощи по всем трем направлениям.

Цель настоящего исследования - сравнительная оценка эффективности оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в отдельных городах РФ.

Были проанализированы предоставленные в Центр статистической обработки данных Национальной ассоциации по борьбе с инсультом НАБИ (ЦСОД НАБИ) данные «Госпитального регистра инсульта» о больных с инсультом, госпитализированных в неврологические отделения больниц Скорой медицинской помощи за период с 1 января по 31 декабря 2007 г. из двух, сопоставимых по численности населения, географическим и климатическим условиям, городов Российской Федерации - Иркутска и Южно-Сахалинска. Из стационара Иркутска поступили данные о 763, из Южно-Сахалинска - о 436 пациентах (всего 1199 больных). Основными факторами, определившими выбор центров для исследования, явились объем и достоверность предоставленной информации.

На каждого пациента, поступившего в исследуемый стационар с диагнозом «инсульт», заполнялась анкета по стандартной компьютерной программе «Госпитальный регистр», версия 1.019. На основании полученных данных исследовались основные индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам с инсультом: сроки госпитализации, включающие сроки обращения пациентов (их родственников) за медицинской помощью, приезда бригады скорой медицинской помощи (СМП), время, которое затрачивает бригада СМП на оказание первой помощи и транспортировку больных, объем и качество проводимой на догоспитальном этапе терапии.

За исследуемый период госпитализированы с диагнозом «инсульт» в Южно-Сахалинске 218 (50,0%) мужчин и 218 (50,0%) женщин, средний возраст пациентов составил 66,6±12,4 года (от 20 до 96 лет); в Иркутске - 312 (40,9%) мужчин и 451 (59,1%) женщина, средний возраст - 65,3±11,4 года (от 32 до 90 лет). Статистически значимых различий по возрасту и полу между исследуемыми центрами получено не было.

По ходу проведения исследования оценивалась полнота собранных данных, выявленные дефекты по возможности корригировались, что позволило собрать возможный максимум достоверной информации.

Статистический анализ данных проводился с помощью программных средств Microsoft Excel, Microsoft Access и пакета статистических программ Biostat. После подтверждения нормальности распределения данных, анализ количественных показателей проводился с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели оценивались с использованием критерия χ². Критический уровень значимости при проверке гипотез p=0,05.

С учетом значимости фактора времени начала терапии (концепция «терапевтического окна») для ее эффективности [14, 15], одним из основных показателей качества явились сроки госпитализации. Проведенный анализ установил, что в течение первых 3 ч от развития заболевания в Южно-Сахалинске госпитализировано меньше пациентов, чем в Иркутске - 168 (39,4%) и 331 (43,9%) человек соответственно, р=0,317; также и в период от 3 до 6 ч - 51 (12,0%) и 141 (18,7%) больной соответственно, р=0,010. В более поздние сроки - от 6 до 12 ч - в Южно-Сахалинске госпитализированы 42 (9,9%), в Иркутске - 62 (8,2%) пациента, р=0,478; от 12 до 24 ч - 51 (12,0%) и 65 (8,6%), р=0,129; позже 24 ч - 99 (23,2%) и 154 (20,6%) пациента соответственно, р=0,476 (рис. 1).

С учетом данных, полученных в результате исследования ECАSS III [16], о возможном расширении сроков для проведения системного тромболизиса до 4,5 ч, а также показаний для проведения селективного тромболизиса (давность заболевания до 6 ч), все пациенты, госпитализированные в указанные стационары, были разделены на 2 группы - поступившие в срок до и после 6 ч от развития заболевания.

В обоих городах отмечен высокий процент госпитализаций в период «терапевтического окна»: в Южно-Сахалинске - 219 (51,4%), в Иркутске - 472 (62,6%) больных, при этом более ранняя госпитализация достоверно преобладала в Иркутске (р=0,045).

Следует отметить, что в части случаев в Южно-Сахалинске в анкетах не было данных о времени появления симптомов заболевания (в данной версии программы этот пункт был необязательным для заполнения), что может быть связано с несколькими причинами: невозможностью сбора анамнеза в связи с тяжестью состояния пациента, отсутствием свидетелей, некачественным заполнением листа СМП, отсутствием должной информации в истории болезни.

Таким образом, безусловным положительным фактором является тот, что значительное число пациентов с ишемическим инсультом поступает в оба стационара в период «терапевтического окна», что дает возможность использовать современные наиболее эффективные методы терапии, такие как системный или селективный тромболизис. В то же время немалое число больных госпитализировано в более поздние сроки, были и пациенты без указания времени от момента возникновения инсульта, что ограничивает использование в лечении эффективных лекарственных средств с регламентированным временем применения. Все это потребовало анализа причин задержек в доставке больных в стационар, для чего был проведен анализ каналов госпитализации (см. таблицу).

В обоих городах основным каналом госпитализации явилась СМП: в Южно-Сахалинске - 295 (67,7%), в Иркутске - 600 (78,6%) человек (р=0,12); самостоятельно обратились в приемное отделение стационаров 31 (7,1%) и 3 (0,4%) пациента соответственно (р<0,0001), в единичных случаях инсульт развился у больных, лечившихся в других отделениях данного стационара - (внутрибольничный инсульт): в Южно-Сахалинске - 10 (2,3%), в Иркутске - 9 (1,2%) заболевших (р=0,222). Настораживает тот факт, что по направлению из поликлиники (больничная перевозка - БП) в Южно-Сахалинске поступило 99 (22,5%), в Иркутске - 20 (2,6%) пациентов (р<0,0001), что свидетельствует о низкой информированности населения об основных симптомах инсульта и необходимости безотлагательного обращения за медицинской помощью, особенно это касается Южно-Сахалинска.

В Иркутске отмечен 131 (17,2%) случай, когда в пункте анкеты «Канал поступления» был заполнен подпункт «Неизвестно», что, вероятно, связано с отсутствием информации в медицинской документации. Но значительного влияния на статистическую обработку данных это не оказало, процент госпитализаций по СМП в городе преобладал.

При детальном анализе каналов и сроков госпитализации (см. таблицу) подтверждено, что в более ранние сроки пациенты поступали по СМП.

На сроки обращаемости пациентов за медицинской помощью основное влияние оказывают 2 фактора: тяжесть состояния пациента и степень осведомленности населения об основных симптомах инсульта, важности безотлагательного обращения за помощью.

По данным регистра, исходя из пунктов анкеты, косвенно судить о тяжести состояния пациентов можно было по доле пациентов, имеющих при поступлении такой симптом, как «нарушение сознания». В Южно-Сахалинске нарушение сознания при поступлении наблюдалось у 141 (32,3%), в Иркутске - у 173 (22,7%) пациентов, р=0,007.

Таким образом, можно сделать вывод о достоверно большем проценте исходно «тяжелых» больных, госпитализированных в Южно-Сахалинске по сравнению с Иркутском и ожидать там более раннюю обращаемость.

При госпитализации по каналу СМП анализировалось 3 временных промежутка: время от появления первых симптомов до вызова СМП, время от вызова до приезда СМП, от приезда СМП до госпитализации пациента.

Несмотря на то что в Южно-Сахалинске в 49 (16,6%) случаях не было данных о сроках вызова СМП (неизвестно время появления симптомов, либо время вызова СМП), в течение 1-го часа от развития заболевания СМП вызвали 122 (41,4%), в Иркутске - 251 (41,8%) пациент, р=0,983; в срок от 1 до 3 ч - 38 (12,9%) и 147 (22,8%), р=0,004; от 3 до 6 ч - 19 (6,4%) и 64 (10,7%), р=0,079; от 6 до 12 ч - 23 (5,7%) и 34 (7,8%), р=0,316; от 12 до 24 ч - 21 (6,8%) и 41 (7,1%), р=0,994; более чем через сутки в службу СМП обратились 49 (7,8%) и 73 (12,2%) пациента соответственно, р<0,001 (рис. 2).

При анализе данных значимым было определение доли пациентов, обратившихся за помощью в течение первых 6 ч, таковых в Южно-Сахалинске оказалось 179 (60,6%), в Иркутске - 452 (75,3%) человека, р=0,064. Данный показатель достоверно превышал процент пациентов этих же центров, поступивших в более поздние сроки (р<0,003).

Другими причинами задержки госпитализации могли быть дефекты работы СМП. В Южно-Сахалинске отмечено 98 (33,2%) случаев, когда сроки приезда СМП остались неизвестными. Данное обстоятельство затруднило объективную оценку работы СМП в городе. При тщательном анализе установлено, что в истории болезни и сигнальном листе СМП отсутствует графа о времени первого контакта с пациентом, и заполнение этого пункта в анкете «Госпитального регистра» возможно было только при личном контакте с пациентом или его родственниками. Тем не менее в течение первого получаса бригады СМП приезжали в Южно-Сахалинске в 168 (56,9%), в Иркутске - в 344 (57,3%) случаях, р=0,176; от 30 до 60 мин - в 26 (8,8%) и 235 (39,2%), p<0,001; от 60 до 90 мин - в 3 (1,0%) и 21 (3,5%) случае, p=0,026 (рис. 3).

Время от приезда бригады СМП до поступления в приемное отделение стационара можно разделить на 2 промежутка: диагностика, непосредственное оказание медицинской помощи пациентам на месте и транспортировка в стационар. Время, проведенное на месте, можно существенно сократить путем использования диагностических шкал (Лос-Анжелес, Цинциннати), телефонного интервью [17, 18]. Повлиять на второй промежуток времени практически невозможно, и в зависимости от условий (мегаполис, небольшой населенный пункт) он оказывает большее или меньшее влияние на срок от приезда СМП до поступления в приемное отделение. К сожалению, в исследуемой версии пункты анкеты «Госпитального регистра» не предусматривали детальный анализ этих временных показателей.

При анализе времени, которое тратит бригада СМП на диагностику инсульта, оказание первой медицинской помощи и транспортировку больных, установлено, что в течение получаса от момента первого контакта с бригадой СМП были доставлены в приемное отделение в Южно-Сахалинске

87 (29,5%), в Иркутске - 254 (42,3%) пациентов, р=0,014; от 30 до 60 мин - 77 (26,1%) и 276 (46,0%), p<0,0001; от 60 до 90 мин - 18 (6,1%) и 52 (8,7%) больных соответственно, р=0,093. В более поздние сроки, в том числе при повторном вызове СМП, в Южно-Сахалинске были госпитализированы 18 (6,1%), в Иркутске - 18 (3,0%) пациентов, р<0,001. В Южно-Сахалинске данный временной промежуток остался неизвестным в 98 (33,2%) случаях; причины изложены выше (рис. 4).

Были проанализированы объем и качество оказания медицинской помощи бригадой СМП. Медикаментозную терапию на догоспитальном этапе получили в Южно-Сахалинске 136 (46,1%), в Иркутске - 52 (8,7%) пациента (р<0,0001).

При качественном анализе проведенной терапии обнаружены значительные отличия. Все назначенные препараты были условно разделены на гипотензивные (в Южно-Сахалинске применялись нифедипин, клофелин, изоптин, дибазол, папаверин, верапамил, нормодипин, лазикс; в Иркутске же в данном качестве применялся только клофелин); нейропротективные (в Южно-Сахалинске использовалась только сернокислая магнезия; в Иркутске дополнительно к ней применялись мексидол, актовегин); симптоматические, или стабилизирующие нарушенные жизненно важные функции, к данной группе были отнесены противосудорожные препараты при судорогах, вазопрессоры и инфузионная терапия при нестабильной гемодинамике, противорвотные средства; группа «разное», куда были включены анальгин, дроперидол, аминазин, эуфиллин, димедрол, применяемые в обоих городах, а также аспирин, нитроглицерин - в Южно-Сахалинске, и кавинтон, дицинон - в Иркутске.

Проведенный анализ показал, что в Южно-Сахалинске в 4,6 раза чаще по сравнению с Иркутском применялись гипотензивные препараты: их получили 84 (61,6%) и 7 (13,5%) пациентов соответственно, р<0,0001. Кроме того, в Южно-Сахалинске назначался лазикс - 27 (20%) случаев, применение которого в первые часы инсульта не показано, при этом использовались в ряде случаев не рекомендованные и даже противопоказанные лекарственные средства (дибазол, папаверин, нифедипин, клофелин). Доля нейропротективных препаратов была ниже более чем в 2 раза в Южно-Сахалинске -37 (27,55%) по сравнению с Иркутском - 34 (65,4%) случая применения, р=0,004 (рис. 5).

Таким образом, при сравнительном анализе временных индикаторов качества оказания медицинской помощи пациентам с инсультом отмечен большой процент ранней госпитализации в обоих центрах. Задержки госпитализации обусловлены поздней обращаемостью пациентов за помощью, низким уровнем осведомленности населения о важности ранней госпитализации. Несмотря на то что в Южно-Сахалинске был достоверно больший по сравнению с Иркутском процент исходно «тяжелых» пациентов, что предполагает более раннюю обращаемость, там отмечен большой процент госпитализаций по направлению из поликлиники, что диктует необходимость проведения разъяснительной работы среди населения по основным проявлениям инсульта и необходимости срочного обращения за медицинской помощью.

При оценке работы СМП выявлено, что число пациентов, доставленных в стационар в течение рекомендованного ВОЗ и НАБИ времени (30-40 мин), не превышает 30-40% в обоих городах, особенно в Южно-Сахалинске, что требует принятия ряда организационных мер по сокращению времени приезда СМП и транспортировки пациентов.

При исследовании временны`х показателей выявлены дефекты ведения «Госпитального регистра», не позволяющие в полной мере оценить качество медицинской помощи, особенно в Южно-Сахалинске, частично этому были объективные причины, такие как отсутствие должной информации в медицинской документации, но отмечен и недостаток информации, вводимой в регистр (время от начала заболевания до приезда СМП), что было учтено при доработке программы.

При анализе процессуальных индикаторов выявлены и значительные различия в подходах к медикаментозному лечению больных с инсультом на догоспитальном этапе. Несмотря на то что объем медицинской помощи достоверно преобладал в Южно-Сахалинске, качество лекарственной терапии, применяемой бригадами СМП в Иркутске, более соответствовало современным стандартам [19, 20]. В Южно-Сахалинске с учетом выявленных дефектов необходимо срочное проведение обучения медицинского персонала, работающего на СМП, основным подходам к оказанию медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в соответствии с требованиями современных стандартов.

Проведенное исследование позволяет говорить о том, что приведенные показатели качества являются адекватными в оценке эффективности оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе, дают возможность выявлять имеющиеся дефекты работы, определять адекватные пути их коррекции. Необходимо продолжить их широкое внедрение в практическое здравоохранение.