Введение
Субакромиальный импинджмент-синдром (САИС) — кластер патологий вращательной манжеты, объединенных общей клинической картиной в виде боли в переднелатеральной области плеча при попытке активных и пассивных движений в суставе, обусловленных травматизацией вращательной манжеты в субакромиальном пространстве. По разным данным, на САИС приходится до 65% всех жалоб на боль в области плеча среди населения, что делает его одним из самых распространенных скелетно-мышечных заболеваний [1—3].
Правильная диагностика САИС важна как непосредственно для постановки диагноза, так и для исключения другой патологии области плеча, что напрямую влияет на составление плана лечения. Вместе с инструментальными методами диагностики повреждений вращательной манжеты активно применяются клинические тесты, характеризующиеся простотой применения и высокой диагностической ценностью [4—8].
В современной литературе содержится обширный объем данных о диагностической ценности и надежности специальных тестов выявления САИС и других патологий вращательной манжеты. Результаты подобных исследований варьируют, отдавая предпочтение тем или иным клиническим тестам или их комбинациям, однако научное сообщество так или иначе едино в высокой оценке прикладной значимости метода клинического тестирования [9]. В рамках данной работы была поставлена цель проанализировать научную литературу и привести текстовое и визуальное описание 6 основных клинических тестов, применяемых в диагностике САИС, а также 4 тестов компенсации симптома болевой дуги (Painful Arc). Поиск исследований, проводивших анализ показателей диагностической эффективности (чувствительности, специфичности и др.) основных тестов САИС, проходил на базах PubMed, ResearchGate и e-Library.ru.
Клинические тесты
Тест болевой дуги
Основным тестом является тест болевой дуги (Painful Arc), заключающийся в появлении болезненных ощущений в области плеча в диапазоне 90—120° активного отведения плеча с разогнутым локтевым суставом (рис. 1) [7, 10—12, 24—26].
Рис. 1. Тест болевой дуги.
Тесты компенсации симптома болевой дуги
С целью дифференциальной диагностики биомеханических причин, приводящих к развитию САИС, тест болевой дуги может быть компенсирован рядом мануальных маневров (табл. 1).
Таблица 1. Тесты компенсации симптома болевой дуги
| Синдром | Синдром переднего наклона лопатки | Синдром переднего смещения головки плечевой кости | Синдром верхнего смещения головки плечевой кости | Синдром ротированной вниз лопатки |
| Тест компенсации | Тест ретракции лопатки (Scapular retraction test) | Тест заднего смещения головки плечевой кости | Тест пассивного отведения с тракцией | Тест ассистированной верхней ротации лопатки (Scapular assistance test) |
Тест ретракции лопаток (Scapular Retraction Test) [12, 13]
После оценки симптома болевой дуги исследующий мануально оказывает давление на клювовидный отросток лопатки в дорсальном направлении и на нижний угол лопатки в вентральном направлении. Тем самым осуществляется задний наклон и наружная ротация лопатки. Производится повторная попытка активного отведения в плечевом суставе. Уменьшение болевых ощущений говорит о наличии синдрома переднего наклона лопатки (anteriorly tipped scapular syndrome test) (рис. 2).
Рис. 2. Тест ретракции лопаток.
Тест ассистированной верхней ротации лопатки [12, 14]
После оценки симптома болевой дуги исследующий мануально оказывает помощь в осуществлении верхней ротации лопатки при активном отведении руки. Одной рукой исследующий при этом фиксирует ключицу и ость лопатки, а второй — оказывает давление на нижний угол лопатки в направлении ее верхней ротации (рис. 3).
Рис. 3. Тест ассистированной верхней ротации лопатки.
Если после выполнения маневра выраженность болевого синдрома уменьшается и объем движений увеличивается — тест считается положительным, что свидетельствует об укорочении и спазме мышцы, поднимающей лопатку, и, наоборот, о слабости передней зубчатой мышцы и нисходящих пучков трапециевидной мышцы.
Тест заднего смещения головки плечевой кости [12]
После оценки симптома болевой дуги исследующий мануально оказывает давление на головку плечевой кости в дорсальном направлении. После чего, сохраняя давление, повторяется тест болевой дуги (рис. 4).
Рис. 4. Тест заднего смещения головки плечевой кости.
Если после выполнения маневра выраженность болевого синдрома уменьшается и объем движений увеличивается — тест считается положительным, что свидетельствует о стянутости задней порции капсулы плечевого сустава, приводящей к передней трансляции головки плеча и развитию импинджмента.
Тест пассивного отведения с тракцией [12]
После оценки симптома болевой дуги исследующий одной рукой фиксирует грудную клетку пациента, а второй — осуществляет отведение в плечевом суставе с одновременной тракцией по оси конечности (рис. 5).
Рис. 5. Тест пассивного отведения с тракцией.
Если после выполнения маневра выраженность болевого синдрома уменьшается и объем движений увеличивается — тест считается положительным, что может говорить о высоком расположении головки плечевой кости, провоцирующем функциональное сужение субакромиального пространства.
Специфические тесты САИС
Тест Hawkins—Kennedy:
— 90° сгибания в плечевом суставе;
— 90° сгибания в локтевом суставе;
— пассивная внутренняя ротация в плечевом суставе (рис. 6).
Рис. 6. Тест Hawkins—Kennedy.
Возникновение боли в переднелатеральной области плеча свидетельствует об ущемлении сухожилия надостной мышцы в субакромиальном пространстве.
Тест Neer
Пассивное сгибание в плечевом суставе в положении полной внутренней ротации (рис. 7).
Рис. 7. Тест Neer.
Возникновение боли в переднелатеральной области плеча интерпретируется аналогично тесту Hawkins—Kennedy.
Тест Empty can (Jobe):
— отведение в плечевом суставе в плоскости лопатки (scaption);
— полная внутренняя ротация в плечевом суставе;
— сопротивление давлению в направлении сверху вниз (рис. 8).
Рис. 8. Тест Empty can (Jobe).
Болевой синдром и снижение силы говорят о повреждении сухожилия надостной мышцы.
Тест подостной мышцы:
— сгибание в локтевом суставе 90°;
— плечи в нейтральном положении;
— сопротивление внутренней ротации в плечевом суставе (рис. 9).
Рис. 9. Тест подостной мышцы.
Тест считается положительным при слабости или появлении болевого синдрома в плечевом суставе.
Тест Yocum:
— кисть исследуемой конечности на противоположном плече;
— локоть направлен вперед;
— пассивная элевация за локтевой сустав (рис. 10).
Рис. 10. Тест Yocum.
Возникновение боли в переднелатеральной области плеча интерпретируется аналогично тестам Hawkins—Kennedy и Neer.
Данные исследований касательно диагностической ценности клинических тестов и их комбинаций с некоторыми другими используемыми в практике ортопедическими тестами приведены в табл. 2 и 3 соответственно.
Таблица 2. Кластеры диагностических тестов САИС
| Тест | Комбинация тестов | n | Стандарт | Чувствительность | Специфичность | LR+ | LR– | |
| H—K + Painful Arc + Подостной мышцы [15] | Все 3 теста положительные | 552 | Артроскопическая визуализация | Все виды импинджмента | 0,26 | 0,98 | 10,6 | 0,75 |
| Полный разрыв ротаторной манжеты | 0,33 | 0,98 | 15,9 | 0,69 | ||||
| 2/3 тестов положительные | Все виды импинджмента | 0,26 | 0,98 | 10,6 | 0,75 | |||
| Полный разрыв ротаторной манжеты | 0,35 | 0,90 | 3,6 | 0,72 | ||||
| H—K + Neer + Горизонтального отведения + Painful Arc + Падения руки + Yergason + Speed [6] | Все 7 тестов положительные | 125 | Импинджмент, диагностированный при тесте субакромиальной инъекции | 0,04 | 0,97 | 1,33 | 0,99 | |
| Как минимум 6 тестов положительные | 0,30 | 0,89 | 2,73 | 0,79 | ||||
| Как минимум 5 тестов положительные | 0,38 | 0,86 | 2,71 | 0,72 | ||||
| Как минимум 4 теста положительные | 0,70 | 0,67 | 2,12 | 0,45 | ||||
| Как минимум 3 теста положительные | 0,84 | 0,44 | 1,95 | 0,28 | ||||
| H—K + Empty Can + Тест Патта + Тест Гербера + Speed [16] | Каждый клинический тест оценивается по шкале возникающей боли в диапазоне от 0 до 2 (0 = нет, 1 = умеренная, 2 = тяжелая) Положительный, если общий балл >4 | 203 | Импинджмент, диагностированный при УЗИ | 0,37 (0,29; 0,44) | 0,98 (0,87; 1,0) | 11 | 0,70 | |
| H—K + Neer + Painful Arc + Empty Can + Тест подостной мышцы [17] | ≥3 положительных теста | 55 | Артроскопическая визуализация | 75 | 74 | 2,93 | 0,34 | |
Примечание. LR — Likelihood ratio, отношение правдоподобия (положительное, отрицательное); H—K — Тест Hawkins—Kennedy; n — число наблюдений; УЗИ — ультразвуковое исследование.
Таблица 3. Показатели диагностической эффективности клинических тестов САИС
| Симптом | Исследование | Выборка | Чувствительность (%) | Специфичность (%) | Точность (%) | ПЦПО (%) | ПЦОО (%) | LR+ | LR– |
| Дуги | M. Caliş (2000) [6] | 125 | 32,5 | 80,5 | 46,4 | 80,5 | 32,5 | 1,74 | 0,83 |
| H. Park (2005) [15] | 552 | 73,5 | 81,1 | 76,1 | 88,2 | 61,5 | |||
| L. Michener (2009) [18] | 55 | 75 (54—96) | 67 (52—81) | 2,25 (1,3; 3,8) | 0,38 (0,16; 0,90) | ||||
| E. Hegedus (2012) [17] | 756 | 53 (31—74) | 76 (68—84) | 2,3 (1,2; 4,1) | 0,62 (0,37; 1,0) | ||||
| Hawkins—Kennedy | M. Caliş (2000) [6] | 125 | 92,1 | 25 | 72,8 | 75,2 | 56,2 | ||
| H. Park (2005) [15] | 552 | 71,5 | 66,3 | 69,7 | 79,7 | 55,7 | |||
| L. Silva (2008) [19] | 30 | 73,7 | 40 | 62,1 | 70,0 | 44,4 | 1,23 (0,69; 2,18) | 0,65 | |
| L. Michener (2009) [18] | 55 | 63 (39—86) | 62 (46—77) | 1,63 (0,94; 2,81) | 0,61 (0,31; 1,20) | ||||
| E. Hegedus (2012) [17] | 944 | 80(72—86) | 56 (45—67) | 1,84 (1,49; 2,26) | 0,35 (0,27; 0,46) | ||||
| M. Alqunaee (2012) [20] | 1029 | 74 (57—85) | 57 (46—67) | 1,70 | 0,46 | ||||
| U. Toprak (2013) [21] | 69 | 67 (53—78) | 47 (26—69) | 62 | 1,3 | 0,7 | |||
| J. Villafañe (2015) [22] | 50 | 82 | 92 | 91,1 | 83,6 | 10,25 (3,97; 26,47) | 0,20 (0,11; 0,36) | ||
| S.Ø. Gismervik (2017) [23] | 2 studies | 58 (50—66) | 67 (47—83) | 60 (53—68) | 1,76 | 0,63 | |||
| Neer | M. Caliş (2000) [6] | 125 | 88,7 | 30,5 | 72,0 | 75,9 | 52,3 | ||
| H. Park (2005) [15] | 552 | 68 | 68,7 | 68,3 | 80,4 | 53,2 | |||
| L. Silva (2008) [19] | 30 | 68,4 | 30 | 55,2 | 65,0 | 33,3 | |||
| E. Hegedus (2012) [17] | 946 | 72 (60—81) | 60 (40—77) | 1,79 (1,24; 2,58) | 0,47 (0,39; 0,56) | ||||
| M. Alqunaee (2012) [20] | 1127 | 78 | 58 | 1,86 | 0,37 | ||||
| U. Toprak (2013) [21] | 69 | 80 (67—89) | 52 (30—73) | 74 | |||||
| J. Villafañe (2015) [22] | 50 | 28 | 96 | 87,5 | 57,1 | 7,0 (1,68; 29,22) | 0,75 (0,63; 0,90) | ||
| S. Gismervik (2017) [23] | 2 studies | 59 (52—67) | 60 (40—77) | 59 (52—67) | 1,48 | 0,68 | |||
| Empty can | H. Park (2005) [15] | 552 | 32,1 | 67,8 | 63,7 | 11,6 | 88,4 | ||
| L. Silva (2008) [19] | 30 | 73,7 | 30 | 58,6 | 66,7 | 37,5 | |||
| L. Michener (2009) [18] | 55 | 50 (26—75) | 87 (77—98) | 3,90 (1,50; 10,12) | 0,57 (0,35; 0,95) | ||||
| M. Alqunaee (2012) [20] | 695 | 69 (54—81) | 62 (38—81) | 1,8 | 0,50 | ||||
| J. Villafañe (2015) [22] | 50 | 76 | 90 | 90,5 | 79,3 | 9,5 (3,66; 24,63) | 0,26 (0,16; 0,43) | ||
| Тест подостной мышцы | H. Park (2005) [15] | 552 | 41,6 | 90,1 | 58,7 | 90,6 | 45,8 | 4,2 | 0,64 |
| L. Silva (2008) [19] | 30 | 58 | 60 | 1,5 | 0,7 | ||||
| Yocum | L. Silva (2008) [19] | 30 | 79 | 40 | 65,5 | 71,4 | 50,0 | ||
| J. Villafañe (2015) [22] | 50 | 78 | 96 | 95,1 | 81,4 | 19,5 (4,98; 76,2) | 0,23 (0,14; 0,39) |
Заключение
Клиническая диагностика остается важным этапом построения оптимального протокола лечения пациентов с САИС, полноценно дополняя инструментальные методы исследования плечевого сустава. Знание методик выполнения каждого из описанных тестов имеет большое значение в диагностике синдрома на основании имеющихся жалоб.
Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Source of funding: this study was not supported by any external sources of funding.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE.