Введение

Дегенеративные изменения позвоночника (ДИП) сопровождают каждого человека на протяжении большей части жизни. К ним относят такие структурные изменения позвоночника как: межпозвонковый остеохондроз, спондилоартроз, спондилез, унковертебральный артроз, стеноз позвоночного канала, спондилолистез, грыжи межпозвонковых дисков (МПД) [1]. Продолжаются дискуссии о структуре позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), с которой начинаются ДИП [2—4]. Не оспаривается роль ДИП в формировании, развитии и прогрессировании скелетно-мышечного (неспецифического) болевого синдрома, которому отводится до 95% в причинах всех болей в области позвоночника [5]. И связь дегенеративных изменений МПД с болевым синдромом в области позвоночника кажется несомненной [6—9]. У 100% пациентов, страдающих неспецифической болью в нижней части спины, имеются дегенеративные изменения в МПД [10]. По мнению ряда авторов, идентификация конкретных анатомических источников неспецифической боли в спине в клинической практике признается нецелесообразной и не влияющей на эффективность лечения [7, 11]. Однако при сопоставлении данных клинической картины и структурных изменений в МПД, полученных при помощи компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), практикующий врач-невролог может безошибочно поставить клинический диагноз и определить показания к консультации нейрохирурга. Важен личный анализ снимков КТ или МРТ лечащим врачом, а также оценка неврологического и ортопедического статусов. Только 5% всех вертеброгенных болей связаны с дискорадикулярным конфликтом [12]. О возможностях спонтанного регресса грыж МПД также давно известно, и даже предложен термин «иммуноопосредованный лизис» [13]. Этому могут способствовать условия, благоприятствующие уменьшению грыж МПД. Проведены исследования, показавшие, что спустя время подходы к консервативным и хирургическим методаи лечения грыж МПД с неврологическими проявлениями практически стирается [14]. В момент постановки диагноза «грыжа МПД» при наличии выраженного рефлекторного или корешкового болевого синдрома пациенты могут искать решение проблемы у нейрохирурга. Именно формулировка «грыжа МПД» чаще приводит пациентов к нейрохирургу, несмотря на то что в 95% случаев консервативное лечение будет эффективно [15].

Следствием ДИП являются нарушения биомеханической функции позвоночника, что формирует «порочный круг» дегенерации МПД. Дегенерация МПД обусловлена сложным взаимодействием биологических и биомеханических нарушений, которые опосредуются генетическими факторами [16] и модулируются влиянием окружающей среды: механические перегрузки (подъем тяжестей, длительные физические и статические нагрузки, особенно повторяющаяся однообразная физическая активность, связанная с работой, травмы, вибрации на рабочем месте, избыточная масса тела), нарушение циркадных ритмов, курение, гиподинамия, атеросклероз питающих артерий, герпетическая инфекция [2, 9, 17—22]. У лиц 50—60 лет в позвоночнике начинают развиваться неизбежные, естественные дегенеративные процессы, связанные с возрастом [1, 19]. При этом вышеперечисленные внешние факторы по отдельности или в комплексе могут ускорить ДИП и привести к чрезмерному «износу» структур ПДС. Это наглядно будет выявлено при проведении МРТ, КТ или рентгенографии и может иметь характерную (топическую) клиническую картину в виде рефлекторного неспецифического болевого синдрома или неврологического дефицита. Особенно заметны при проведении МРТ дегенеративные изменения в МПД [4].

Генетическая предрасположенность наряду с механической перегрузкой способствуют нарушению жизнеспособности и функциональной активности клеток МПД, производства ими молекул внеклеточного матрикса, что оказывает влияние на амортизирующие и гидростатические свойства МПД [2]. Также известно о влиянии структурных нарушений в замыкательных пластинках, обусловленных как генетической, так и механической причиной, что непосредственно сказывается на метаболизме МПД, т.к. транспорт питательных веществ в диск и метаболитов из МПД осуществляются в большей степени через гиалиновые пластинки [4, 23]. В ней исчезают кровеносные сосуды, возникают склероз, дефекты и воспаление, она кальцинируется, что снижает ее проницаемость и ограничивает транспортировку питательных веществ [8].

В дегенеративных процессах МПД изучена роль воспаления, клеточного старения и апоптоза, особенностей обмена веществ и процессов анаболизма-катаболизма, способствующих изменению физических свойств МПД [1, 6, 20, 23, 24]. При этом в дегенеративный процесс вовлекаются все структуры ПДС [25—27]. Таким образом, перспективными могут быть методы, воздействующие не на один структурный компонент ПДС, а на все его структуры. В клинической картине неврологических проявлений ДИП преобладают рефлекторные болевые феномены, т.к. все структуры ПДС, а также надкостница и твердая мозговая оболочка богато иннервированы [7, 23]. Рефлекторный мышечный спазм, усугубляющий боль, формирует порочный круг «боль—спазм—боль» [28]. При разрушении участков задней части фиброзного кольца формируется грыжа МПД и возникает нестабильность всего ПДС [1, 11, 23]. От локализации и типа грыжи МПД зависит развитие дальнейшей симптоматики. Вследствие нестабильности в ПДС может возникать смещение, формирование остеофитов, что в совокупности с растущей грыжей диска приводит к раздражению чувствительных нервных окончаний надкостницы межпозвонкового отверстия, сдавлению структур межпозвонкового отверстия или позвоночного канала, нарушению микроциркуляции и ликвородинамики. При компримировании спинномозгового нерва могут развиваться биомеханические нарушения, формируется новая боль — корешковая, часто с грубыми анталгическими компонентами за счет рефлекторного перераспределения мышечного тонуса. [1, 23, 29]. Имеющееся асептическое воспаление в поврежденной части МПД и грыже МПД способствует активации процессов неонейрогенеза, неоангиогенеза, развитию иммунных механизмов (появление иммунокомпетентных клеток (макрофагов, лимфоцитов), выработке и накоплению цитокинов, хемокинов, металлопротеиназ, факторов роста, оксида азота и различных белков), способствующих хронизации боли, дегидратации и дегенеративным процессам в МПД. В частности, ряд работ показывает значимость интерлейкинов (IL)-1β, IL-6, IL-8, IL-17A, фактора некроза опухоли-α, белка р53, фактора роста эндотелия сосудов, фактора роста нервов, нейротрофического фактора мозга, падения pH в дегенерации МПД [20, 29—38]. С другой стороны, именно эти естественные биологические, генетически запрограммированные механизмы могут уменьшить межпозвонковую грыжу (иммуноопосредованный лизис), если созданы необходимые условия.

Иммуноопосредованный лизис (регресс) грыжи МПД происходит, поскольку ткани грыжи диска (фрагменты ядра) являются чуждыми для иммунитета человека и при контакте с ним развиваются иммуноопосредованные процессы, постепенно «растворяющие» грыжу [13, 36]. Считается, что чем крупнее грыжа диска, если есть процесс секвестрации, то тем больший иммунный ответ она вызывает. Это также зависит и от локализации грыжи. Наиболее активно уменьшаются грыжи, имеющие контакт с эпидуральным пространством в результате разрыва задней продольной связки (транслигаментарные), что делает их более «заметными» для иммунитета. Чем сильнее выражен неоангиогенез в области грыжи, тем больше вероятность регресса грыжа. У более молодых людей частично эффект может наступить в результате дегидратации грыжевого фрагмента. Известно, что грыжи, сочетающиеся с воспалительными изменениями в телах позвонков по типу Modic, в большей степени состоят из гиалинового хряща замыкательной пластинки и имеют худший прогноз регресса [39]. В этой ситуации усиление транспорта веществ через замыкательные пластинки может усилить иммунный ответ на грыжеобразование и регресс грыжи МПД.

Для того чтобы процесс регресса грыжи МПД протекал правильно, необходима коррекция провоцирующих модифицируемых факторов (исключить тяжелые физические, длительные статические нагрузки, организовать рабочее место с позиции эргономики, правильно поднимать предметы с пола, безопасность движений и т.д.), а также важно провести анализ фенотипа боли и статуса пациента и спланировать корректирующие лечебные мероприятия с концепции биопсихосоциального подхода [40]. Безусловно, в лечение необходимо включить методы, обеспечивающие физическую анаболическую механическую нагрузку [30], к которым помимо комплексов индивидуальной лечебной гимнастики относится и тракционная терапия.

Роль тракционной терапии в лечении грыжи межпозвонковых дисков

Ранее предполагалось, что эффект тракционной терапии достигается в основном за счет деблокирования межпозвонковых суставов (восстановление нормального положения менискоида), снижения внутридискового давления с одновременным «вправлением» студенистого ядра или за счет «вталкивания» грыжи МПД натягиваемой задней продольной связкой [1, 13]. В 1989 г. впервые с применением КТ было показано уменьшение размеров межпозвонковых грыж в 2,0—2,5 раза после курса тракционной терапии [1, 41].

Тракционное воздействие на позвоночник может усилить транспорт веществ через замыкательные пластинки и обмен веществ в МПД [42], способствует улучшению выживаемости клеток, защите коллагена от деградации, усилению синтеза внеклеточного матрикса и регидратации МПД [38, 43—47], а также уменьшению боли и увеличению высоты МПД [48, 49].

Существует много методик «сухого» и «водного» вытяжения, а также приемов ручного вытяжения и «самовытяжения» [1, 50].

Признаны наиболее целесообразными цикличные [47, 51], локально нацеленные, дозированные и непродолжительные тракции с постепенным и плавным наращиванием и снижением силы тяги [1]. Разными авторами показана эффективность тракционного лечения клинических проявлений ДИП в 67—98% случаев, что зависит от особенностей методики [1, 50].

Известно, что дегенеративный процесс в ПДС затрагивает все его структуры (диск, связки, суставы, мышцы, сосуды и нервы), каждая из которых может являться независимым источником или вносить свой вклад в формирование клинической симптоматики болезни. Таким образом, только одного лечебного воздействия, в том числе хирургического, на один структурный компонент (денервация фасеточного сустава, удаление грыжи МПД, внутридисковая инъекция и др.) может быть недостаточно для устранения всех симптомов болезни. Кроме того, даже при успешно выполненной хирургической операции есть вероятность формирования новой боли, связанной с неизбежным повреждением тканей в результате хирургического вмешательства. В этом случае говорят о болезни оперированного позвоночника. Таким образом, более эффективным может быть оказание лечебного воздействия на все структуры ПДС. Необходимо модифицировать образ жизни, устранить провоцирующие факторы, тогда собственные иммунные механизмы постепенно «растворяют» грыжевое выпячивание. У пациентов естественным образом регрессируют болевой синдром, снижаются периферическая и центральная сенситизация и проявления радикулопатии, уменьшаются статические нарушения, увеличивается двигательная активность. Рецепторы боли меняют свою чувствительность и повышают болевой порог.

Методика цикличной локальной тракционной терапии

Изложенные выше положения реализованы в методике цикличной локальной тракционной терапии (ЦЛТТ) [48, 52—54]. Это инновационная, технически и принципиально более совершенная модель тракционной терапии. Она способствует декомпрессии структур межпозвонковых отверстий и позвоночного канала за счет уменьшения ДИП, особенно процесса грыжеобразования, и может позволить в большинстве случаев избежать операционного лечения.

Метод ЦЛТТ показал 93% эффективностью при лечении болей области поясничного отдела позвоночника и 100% эффективностью при лечении болей области шейного отдела позвоночника [52].

По данным ряда авторов, после прохождения лечения с помощью ЦЛТТ у пациентов с хронической болью в спине увеличивается высота МПД, уменьшается болевой синдром и частота приема обезболивающих препаратов, увеличивается повседневная активность и продолжительность ходьбы без появления боли [48, 53, 54]. Предположено, результативность лечения достигается благодаря «вакуум»-эффекту, который может способствовать регенерации диска и «втягиванию» грыжи межпозвонкового диска обратно в межпозвонковое пространство [1, 52].

Метод лечения ЦЛТТ, основанный на принципе динамического, циклического локального вытяжения позвоночника, является универсальным средством дозированного механического воздействия на все структуры ПДС. Локальность воздействия обеспечивается настройками угла воздействия силы тяги. Такая работа позволяет мобилизовать только пораженные сегменты позвоночника, минимально вовлекая в работу соседние структуры. Программа тракционного лечения обеспечивает воздействие циклически повторяющейся нагрузки вытяжением с фазами плавного нарастания и расслабления усилия в течение процедуры на структуры позвоночника. Для пациента такая нагрузка комфортна, безопасна и хорошо переносима. Профессор Карел Левит, один из основателей направления мануальной медицины как науки, писал: «Тракция показана тогда, когда она безболезненна». Методика подразумевает постепенное увеличение нагрузки от процедуры к процедуре до определенного максимума для каждого пациента, что способствует тренировке глубоких мышц и связок, улучшению в них кровообращения, усилению трофических процессов (пассивная анаболическая физическая нагрузка, без перерастяжения и переутомления) и формированию мышечной памяти. Нагрузки рассчитываются исходя из индивидуальных особенностей человека (возраст, масса тела, уровень физической подготовки). Такая работа позволяет в периоды максимального воздействия вытяжения в комбинации с высокочастотной вибрацией расслаблять глубокие мышцы, «натягивая» при этом и связочный аппарат, в особенности — желтые связки. Именно в этот момент снижается внутридисковое давление, увеличивается высота диска, т.к. давление внутри диска всегда стремится раздвинуть позвонки, чему препятствуют в основном желтые связки. От цикла к циклу в течение одной процедуры МПД за счет внутридискового давления так же циклично сжимается и разжимается — включается своеобразный «насос», способствующий увеличению обмена веществ в нем через замыкательные пластинки тел позвонков, а также в межпозвонковых суставах. Эта целенаправленная анаболическая механическая нагрузка [30] способствует активизации восстановительных процессов внутри диска, снижению асептического воспаления, усилению клеточной регенерации и синтеза внеклеточного матрикса [38, 43—47], что при регулярной работе позволяет увеличить высоту и массу диска, улучшить его упруго-эластические и фиксационные свойства, а также натренировать и укрепить сегментарный мышечно-связочный аппарат, усилить кровообращение и обмен веществ в межпозвонковых суставах, устранить нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте. Таким образом, постепенно может произойти стабилизация позвоночно-двигательного сегмента, что непременно будет способствовать правильному распределению статических и динамических нагрузок на все структуры сегмента, снижению воспаления и боли в них. По данным A. Macario и соавт. [53], примерно у 1/3 пациентов с хронической болью в нижней части спины после курса ЦЛТТ наступило уменьшение интенсивности болевого синдрома на 83% по истечении 31 нед. Немаловажно и то, что ЦЛТТ за счет оптимальной системы креплений не ухудшает местное кровообращение в местах фиксации, что часто отмечалось при тракциях на наклонной плоскости, а также является дозированной и локальной нагрузкой, нацеленной преимущественно на один ПДС.

Применение цикличной локальной тракционной терапии в комплексе с другими методами лечения

Безусловно, метод ЦЛТТ может служить незаменимым инструментом в лечении неврологических проявлений ДИП. Возможна комбинация с медикаментозными средствами, воздействующими на другие звенья патогенеза ДИП в зависимости от стадии и выраженности неврологических проявлений (НПВС, витамины группы B, миорелаксанты, габапентиноиды и антидепрессанты, опиоидные анальгетики, вазоактивные средства, миноциклин) [29, 32, 33, 40]. Необходимо как можно быстрей справиться с острой болью во избежание ее хронизации. При выраженном болевом синдроме дополнительно может применяться локальная инъекционная терапия с анестетиками, кортикостероидами, цианокобаламином, НПВС, миорелаксантами, ботулотоксином [55]. При хронической, нейропатической и ноципластической боли применение ЦЛТТ потенциально уменьшает вероятность и длительность применения габапентиноидов и антидепрессантов, т.к. моделирует патогенетические механизмы периферической и центральной сенситизации. Это положение требует проведения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). В целях комплексного и структурномодифицирующего лечения неврологических проявлений ДИП дополнительно могут применяться препараты SYSADOA, компоненты внеклеточного матрикса (гиалуронаты, коллагенсодержащие биомиметики) [56, 57], плазма пациента, мелатонин [18], карницетин, уридинмонофосфат и др., а также лечебный массаж, мануальная терапия, кинезиотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, кинезиотейпирование и лечебная физическая культура (ЛФК). Интересным является пероральное применение неденатурированного коллагена, что «тренирует» иммунитет, снижая его аутоагрессию к собственному коллагену, т.к. вовлекается иммунная система кишечника [58]. При асептическом спондилодисците по типу Modic показана высокая эффективность внутрикостной терапии [59].

Важнейшим условием для ускорения процессов выздоровления при дискогенной боли и повышения эффективности ЦЛТТ является корсетирование. Оно позволяет уменьшить нестабильность (стабилизация сегментарной гипермобильности) и нагрузку на патологически измененные структуры позвоночника, что приводит к снижению воспаления и перераздражения чувствительных нервных окончаний, уменьшению болевого синдрома [60, 61].

Хирургическое лечение грыж МПД с неврологическими проявлениями обосновано как метод первого выбора только по экстренным показаниям. Это может быть быстро прогрессирующий неврологический дефицит и нарушение функций тазовых органов (острая задержка или недержание мочи). К данным состояниям приводит компрессия грыжей МПД структур позвоночного канала или межпозвонковых отверстий. В отсутствие экстренных показаний предпочтительней консервативная тактика лечения, включающая методы медикаментозного и физиотерапевтического (тракционная терапия, электрофорез с карипаином, локальная воздушная криотерапия, низкоинтенсивная лазеротерапия, импульсная магнитотерапия, интерференцтерапия, чрескожная электронейростимуляция) лечений [62—67]. К сожалению, опыт хирургического лечения грыж МПД показывает высокую вероятность рецидива грыжеобразования области того же или соседнего МПД [68], а каждая повторная операция менее эффективна, чем предыдущая. К тому же любое хирургическое вмешательство несет операционные риски. Показана эффективность (удовлетворенность пациента) хирургических методов лечения около 60—70% в зависимости от вида операции. Применение малоинвазивных техник может увеличить эффективность лечения болевого синдрома до 90% [69]. Хирургическое лечение может быстрей уменьшить болевой синдром, часто не улучшая функциональной активности и не решая проблемы дегенеративного процесса, происходящего в структурах ПДС. Хроническая вертеброгенная боль может быть резистивной к консервативному лечению, и это трудно решаемая проблема современной неврологии, несмотря на активно развивающиеся современные методики хирургического лечения [23, 70, 71]. И в этом трудном вопросе есть место и потенциал применения ЦЛТТ.

По своей сути ЦЛТТ является тренирующим методом для всех структур ПДС, особенно для МПД. Таких же эффективных методов, оказывающих анаболическое воздействие на процессы, происходящие в МПД, не существует. Хотя известно, что физические упражнения также способны менять внутридисковое давление, но практически невозможно за счет активных упражнений реализовать принцип локального, цикличного и дозированного воздействия на МПД. А у специалистов, оказывающих лечение руками (мануальные терапевты, остеопаты, кинезиологи и т.д.), просто не хватит физических сил воспроизвести такую нагрузку, как на аппарате ЦЛТТ. Физические упражнения уменьшают хроническое воспаление и показывают доказанную эффективность в лечении и профилактике многих хронических заболеваний [72, 73]. Занятия йогой демонстрируют высокие результаты в лечения боли в нижней части спины с эффективностью до 90% [74]. Мышцы в результате физической нагрузки выделяют нейротрофины и другие факторы роста, нейромедиаторы, гормоны, противовоспалительные цитокины, миокины, орексин А, благоприятно влияющих на состояние здоровья человека [72]. В ряде работ сообщается об эффективности устранения биомеханических нарушений позвоночника в лечении соматических заболеваний [74]. Физическая нагрузка способствует естественному снижению боли, уровня провоспалительных цитокинов, антиоксидантной защите, снижению уровня стресса [31, 75, 76]. ЦЛТТ — это, по сути, пассивная физическая нагрузка с подобными оздоровительными эффектами. Отсутствие занятий ЛФК может способствовать прогрессированию ДИП [77].

По данным проведенных исследований, для одного ПДС поясничного отдела позвоночника курс лечения ЦЛТТ составляет 20 процедур, а для ПДС шейного отдела позвоночника — 18 процедур. После каждой процедуры предусмотрен 15—30-минутный отдых лежа, дополнительно на область вытяжения можно применить лечебно-профилактическое воздействие холодом (криотерапия) и магнитным полем (магнитотерапия), провести электромагнитную стимуляцию, если нет противопоказаний. В дальнейшем необходимо на 2—3 ч (за этот период происходит восстановление тонуса расслабленных тракцией мышц) [1] надеть фиксирующее ортопедическое изделие (поясничный корсет, ортез шейного отдела позвоночника и т.п.), рекомендованное лечащим врачом.

Заключение

Таким образом, ЦЛТТ является современным и безопасным безоперационным методом, который может способствовать регрессу грыжи МПД, т.к. обеспечивает благоприятные саногенетические условия. В основе эффективности процедур лежит анаболическая механическая нагрузка, способствующая усилению микроциркуляции, иммуноопосредованным и регенеративным процессам в структурах ПДС.

Эффекты ЦЛТТ достигаются благодаря следующим принципиально важным процессам: усиление микроциркуляции области тракционного воздействия и обмена веществ в МПД благодаря цикличности тракционного воздействия с чередованием снижения и повышения внутридискового давления; активация клеточной регенерации в МПД с ресинтезом внеклеточного матрикса; усиление гидратации и неоангиогенеза в дегенеративно изменённом МПД; тренировка глубоких мышц ПДС с формированием мышечной памяти.

В результате регулярных занятий на аппарате ЦЛТТ достигается устранение нестабильности ПДС, ускорение иммуноопосредованных процессов и резорбции грыж МПД, увеличение высоты МПД, улучшение амортизирующей и фиксирующей функции МПД, «разгрузка» фасеточных суставов и связочного аппарата.

ЦЛТТ является перспективным методом безоперационного лечения грыж МПД с уровнем доказательности C и классом рекомендаций II. Необходимо проведение РКИ для повышения уровня доказательности и класса рекомендаций эффективности ЦЛТТ в резорбции грыж МПД.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.