Введение

Атеросклероз является основной причиной смертности и инвалидизации взрослого населения. Известно, что ведущей патогенетической основой возникновения, развития и прогрессирования атеросклероза и атерогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы является нарушение липидного метаболизма с высокими значениями проатерогенных липидов (общего холестерина, липопротеидов низкой плотности) и низким уровнем липопротеидов высокой плотности в плазме крови [1—5].

Первичная и вторичная профилактика атерогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в настоящее время является одной из приоритетных задач здравоохранения. Одной из причин высокой смертности от атеросклероза является отсутствие эффективных мер по профилактике сердечно-сосудистых осложнений, обеспечивающих своевременное выявление и коррекцию факторов риска развития атеросклероза [5—7].

Применение фармакологических средств, влияющих на разные звенья липидного метаболизма, является на сегодняшний день эффективным методом профилактики атеросклероза, однако при этом повышается риск токсических, аллергических и других побочных эффектов и осложнений, а также увеличивается стоимость лечения, вследствие чего оно не всегда доступно широким слоям населения [6—8].

В восстановительной коррекции факторов риска развития атеросклероза, первичной и вторичной профилактике атерогенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), наиболее перспективным становится применение оздоровительных программ на основе лечебных физических факторов, сочетанного использования природных факторов с физической активностью, тренировками, с обучением в школах здоровья. Известно, что лечебные физические факторы активизируют саногенетические реакции, повышают регуляторные возможности организма, его функциональные резервы [9—11].

Среди оздоровительно-профилактических технологий при риске развития атеросклероза наиболее приемлемыми могут выступить природные лечебные факторы — минеральные воды (МВ) для внутреннего и наружного применения, климатотерапия, фитосредства, кумыс, а также лечебная ходьба, физические тренировки, применяемые как в санаторно-курортных условиях, так и по месту жительства с небольшими материальными затратами и высокой эффективностью [12—21].

В связи с этим разработка рациональных и эффективных подходов, новых оздоровительных программ на основе лечебных физических факторов для коррекции факторов риска развития атеросклероза в настоящее время остается актуальной [14—21].

Реализация оздоровительных программ для коррекции модифицируемых факторов риска развития атеросклероза в условиях санаторно-курортных организации является наиболее оптимальным направлением, которое будет способствовать как первичной, так и вторичной профилактике развития и прогрессирования атерогенных ССЗ.

Цель исследования — разработка и оценка эффективности оздоровительных программ на основе лечебных физических факторов разной интенсивности в коррекции факторов риска развития атеросклероза в условиях санатория.

Материал и методы

Исследования проводили в санатории «Зеленая роща» (Уфа, Республика Башкортостан) [22]. В рандомизированное контролируемое исследование были включены 75 мужчин с факторами риска развития атеросклероза и атерогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в возрасте 38—48 лет, отобранные путем скрининга. При отборе учитывали основные модифицируемые факторы риска развития атеросклероза: нарушения липидного обмена (дислипидемия с повышенным уровнем проатерогенных липидных фракций), низкая физическая активность, курение, нерациональное питание, чрезмерное употребление алкоголя, артериальная гипертензия, избыточная масса тела. При этом в момент отбора также учитывали отсутствие клинических признаков атеросклероза, ишемической болезни сердца, симптоматической артериальной гипертензии, хронических заболеваний печени и почек, наследственной гиперхолестеринемии.

Критерием включения в исследование явилось в первую очередь наличие у отобранных лиц нарушений липидного метаболизма с повышенным уровнем проатерогенных липидных фракций: общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), а также со сниженным содержанием холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в крови. Критериями невключения явились общие противопоказания к проведению санаторно-курортного лечения (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).

При поступлении и в динамике проводили общеклинические исследования, изучали анамнез, состояние липидного профиля крови, параметры перекисного окисления липидов (ПОЛ), активность антиокислительных ферментов, определяли физическую работоспособность и адаптационный потенциал пациентов.

Пациенты с соблюдением принципов простой рандомизации были разделены на 3 группы, которые были сопоставимы по возрасту и наличию факторов риска развития атеросклероза. Все пациенты дали информированное согласие на проведение исследования.

Оздоровительная программа в 1-й группе (25 пациентов) включала: прием маломинерализованной сульфатно-кальциевой МВ «Хызыр» (М 2,3—2,8 г/л, санаторий «Зеленая роща») по 200—250 мл 3 раза в день за 15 мин до приема кумыса, прием кумыса из кобыльего молока слабой или средней крепости кислотностью 70—100 °Т (по Тернеру) в объеме 200—250 мл 3 раза в день, гиполипидемическую диету с ограничением жиров животного происхождения, тренирующий двигательный режим, общетренирующую лечебную гимнастику, климатотерапию с пребыванием на открытом воздухе с прогулкой до 3,5 ч в день, терренкур по маршруту №2 — 1500 м в темпе 90—110 шагов/мин. Использовали кумыс из кобыльего молока с закваской на основе микроорганизмов Lactobacterium bulgaricum и дрожжей типа Torula [13]. После курса оздоровления в санатории, прием кумыса и МВ продолжали до 1 мес в домашних условиях.

Оздоровительная программа во 2-й группе (25 пациентов) дополнительно к программе 1-й группы включала сероводородные ванны и скандинавскую ходьбу (СХ). Для ванн использовали хлоридные натриевые крепкие сероводородные рассолы (М 75—90 г/л) с содержанием сульфидных ионов 200—250 мг/л (санаторий «Зеленая роща») с разведением в соотношении 1:1 пресной водой. Процедуры проводили при температуре 36—37 °C, длительностью 10—15 мин, 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день, на курс — 12 процедур. СХ выполняли при скорости 90—110 шагов/мин по 60—90 мин каждый день, с дальнейшим продолжением после санатория 3 раза в неделю в таком же режиме в течение 3 мес.

В 3-й группе (25 пациентов) оздоровительная программа дополнительно к программе 2-й группы включала физические тренировки на велотренажере Ergometry system-380 (Siemens-Elema) в режиме пульс-лимитированных тренировок, по 30 мин ежедневно, с дальнейшим продолжением после выписки 3 раза в неделю в течение 3 мес в амбулаторных условиях поочередно со СХ.

Кроме того, все пациенты в условиях санатория занимались в «Школе здоровья» по соответствующим разработанным программам обучения. Продолжительность курса оздоровления с применением разработанных оздоровительных программ в условиях санатория «Зеленая роща» составила 18 сут.

Оценку эффективности разработанных оздоровительных программ осуществляли с учетом динамики изучаемых параметров (показатели липидного обмена, антиоксидантной системы, физическая работоспособность, адаптационный потенциал). Исследования проводили при поступлении, после курса оздоровительных программ, через 3 мес после курса на фоне продолжения физических тренировок. Статистическую обработку полученных результатов выполняли с применением пакета лицензионных прикладных программ Statistica 10.0 (Statsoft, США). Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты

Среди факторов риска развития атеросклероза и атерогенных ССЗ у всех пациентов было выявлено нарушение липидного обмена с повышенным уровнем ОХС, ТГ и ХС ЛПНП, сниженным содержанием ХС ЛПВП и высокими значениями коэффициента атерогенности (КА). У 48 (64%) мужчин отмечались такие вредные привычки, как курение, у 54 (72%) — низкая физическая активность, у 61 (81,3%) — нерациональное питание.

Концентрации ОХС, ТГ и ХС ЛПНП при поступлении существенно превышали значения нормы соответственно на 25,7% (p<0,05), 44,8% (p<0,05) и 36,5% (p<0,05) при сниженном содержании ХС ЛПВП на 31,1% (p<0,05) и высоких значениях КА от уровня здоровых.

Результаты показали, что на фоне разработанных оздоровительных программ на основе лечебных физических факторов у лиц с риском развития атеросклероза отмечается улучшение липидного профиля крови (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей липидного профиля у лиц с риском развития атеросклероза на фоне оздоровительных программ

Примечание. Здесь и в табл. 2: а — до курса; б — после курса лечения; в — через 3 мес. * — значимость различий показателей в сравнении с исходными (p<0,05); ** — с 1-й группой (p<0,05).

Гиполипидемический эффект оказался наиболее выражен у пациентов 3-й группы: после курса лечения у пациентов этой группы снижение уровня ОХС составило 8,22% (p<0,05), ТГ — 7,61% (p<0,05) и ХС ЛПНП — 9,94% (p<0,05) от исходных значений при снижении КА на 14,03% (p<0,05) и возрастании уровня ХС ЛПВП на 6,66% (p<0,05) от исходных данных.

У пациентов 2-й группы динамика аналогичных параметров была менее значима с уменьшением уровня ОХС на 7,57% (p<0,05), ТГ на 6,16% (p<0,05), ХС ЛПНП на 4,61% (p<0,05), КА на 11,28% (p<0,05) от исходных данных при незначимом возрастании содержания ХС ЛПВП — на 3,3%.

У пациентов 1-й группы динамика параметров липидного профиля крови оказалась наименее выраженной по сравнению со 2-й и 3-й группами со снижением ОХС на 3,44%, ТГ на 5,02%.

Исследования через 3 мес показали наиболее выраженный гиполипидемический эффект у 3-й группы при сочетанном применении питьевой МВ и кумыса, сероводородных ванн и физических тренировок на велотренажере и СХ с продолжением физических тренировок на велотренажере и СХ в течение 3 мес в амбулаторных условиях. Динамика параметров липидного профиля в этой группе была более существенна — со снижением уровня ОХС на 15,78% (p<0,05), ТГ на 24,7% (p<0,05) и ХС ЛПНП на 13,52% (p<0,05) от исходных значений при возрастания уровня ХС ЛПВП на 9,16% (p<0,05) и снижении КА на 22,92% (p<0,05) от исходных значений.

У пациентов 2-й группы на фоне оздоровительных программ с сочетанным применением МВ и кумыса, сероводородных ванн и СХ (с продолжением СХ еще 3 мес) динамика параметров липидного профиля через 3 мес была менее существенна по сравнению с результатами 3-й группы, при наличии достоверной разницы с данными пациентов 1-й группы. При этом у 2-й группы отмечалось уменьшение содержания ОХС на 10,87% (p<0,05), ТГ на 18,48% (p<0,05) и ХС ЛПНП на 10,76% (p<0,05) от исходных значений при возрастания уровня ХС ЛПВП на 4,95% (p<0,05) и снижении КА на 16,96% (p<0,05) от исходных значений (см. табл. 1).

У пациентов 1-й группы через 3 мес после курса применения оздоровительной программы на основе МВ и кумыса, гиполипидемической диеты, климатотерапии, лечебной гимнастики и терренкура, динамика показателей липидного статуса была незначима: снижение ОХС на 5,41% (p<0,05), ТГ на 6,60% (p<0,05) и ХС ЛПНП на 2,30%, при тенденции возрастания уровня ХС ЛПВП и снижении КА на 3,64% от первоначальных значений.

Известно, что одной из причин развития атеросклероза является пероксидация ЛПНП, интенсификация процессов ПОЛ. При поступлении у пациентов отмечалось усиление процессов ПОЛ с превышением содержания малонового диальдегида (МДА) в плазме крови в 1,63 раза (p<0,05), снижение активности антиокислительных ферментов — супероксиддисмутазы (СОД) на 14,8% (p<0,05), каталазы на 13,4% (p<0,05), общей антиоксидантной активности (ОАА) на 17,2% (p<0,05) от значений нормы.

В проведенном исследовании подтвердились антиоксидантные эффекты разработанных оздоровительных программ с ограничением процессов липопероксидации с более выраженной динамикой параметров у пациентов 3-й группы, в которой уменьшение содержания МДА составило 18,83% (p<0,05), при возрастании активности каталазы на 10,37% (p<0,05), СОД на 11,87% (p<0,05), ОАА на 12,24% (p<0,05) от исходных данных в результате курсового воздействия.

Через 3 мес при продолжении физических тренировок в амбулаторно-поликлинических условиях антиоксидантные эффекты оказались более значимы у пациентов 3-й группы. При этом отмечалось уменьшение содержания МДА на 34,09% (p<0,05), возрастание активности каталазы на 14,86%, СОД на 14,38% (p<0,05) при увеличении ОАА на 19,86% (p<0,05) от исходных данных. Динамика параметров у пациентов 1-й и 2-й групп была менее значима по сравнению с 3-й группой (табл. 2).

Таблица 2. Влияние оздоровительных программ на параметры перекисного гомеостаза и антиоксидантной системы у лиц с риском развития атеросклероза

У пациентов с риском развития атеросклероза проведенная при поступлении проба с нагрузкой на велоэргометре показала снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН) — до 95,42±3,12 Вт против 124,57±4,18 Вт у здоровых лиц, уменьшение длительности нагрузки до 7,28±0,14 мин против 11,23±0,22 мин у здоровых.

Разработанные оздоровительные программы на основе сочетанного воздействия лечебных физических факторов и физических тренировок способствовали увеличению ТФН у пациентов, отмеченных как при выписке из санатория, так и через 3 мес. Более значимая динамика показателей была получена у пациентов 3-й группы, у которых наблюдалось возрастание ТФН через 3 мес до 119,72±3,54 Вт (на 25,46%; p<0,05), при увеличении длительности нагрузки до 9,74±0,12 мин (на 33,7%; p<0,05) от первоначальных значений.

У пациентов 2-й группы выявлено возрастание ТФН до 113,61±3,28 Вт (на 19,1%; p<0,05), при увеличении длительности нагрузки до 9,03±0,11 мин (на 24,0%; p<0,05) от исходных. У пациентов 1-й группы динамика аналогичных показателей носила однонаправленный характер, при незначимых сдвигах по сравнению с исходными значениями.

У пациентов исходно было выявлено «напряжение механизмов адаптации» (2,26±0,04) против «удовлетворительной адаптации» (1,97±0,06) у здоровых лиц. Результаты показали, что разработанные оздоровительные программы оказывают позитивное воздействие на адаптационные резервы организма у пациентов с риском развития атеросклероза.

На фоне разработанных программ установлено повышение адаптационных резервов: у пациентов 1-й группы отмечено снижение значения «напряжение механизмов адаптации» на 5,4% (до 2,14±0,01), во 2-й группе — на 8,5% (до 2,06±0,03; p<0,05), в 3-й группе — на 11,6% (до 2,0±0,02; p<0,05) от исходных значений, что свидетельствует о возрастании адаптационных резервов с наибольшим эффектом при сочетанном воздействии природных лечебных факторов с физическими тренировками с их продолжением после выписки из санатория в течение 3 мес.

Через 3 мес все наблюдаемые лица соблюдали рекомендации по рациональному питанию, а также по физической активности, отмечалось уменьшение числа курящих до 19 (на 61%).

Обсуждение

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о гиполипидемическом, антиатерогенном эффектах разработанных оздоровительных программ на основе природных лечебных физических факторов (питьевой МВ, натурального кобыльего кумыса, сероводородных ванн) в сочетании с физическими тренировками (терренкур, велотренировки, СХ). Вероятно, в основе гиполипидемического воздействия разработанных оздоровительных программ лежат различные механизмы, включая интенсификацию окислительно-восстановительных реакций в организме с активацией ряда гормональных систем, внутриклеточных обменных процессов, усиление катаболизма атерогенных липидов, интенсификацию процессов окисления холестерина в желчные кислоты под влиянием МВ и кумыса, сероводородных ванн и физических тренировок [6, 11, 12].

Полученные результаты также свидетельствуют об антиоксидантном эффекте разработанных оздоровительных программ, вероятно вследствие ускорения окислительно-восстановительных реакций, подавления синтеза ОЗС, ХС ЛПНП, усиления катаболизма липидов под воздействием питьевых МВ, кумыса, сероводородных ванн и физических тренировок. Продолжение физических тренировок после курса оздоровительных мероприятий в условиях санатория привели к существенной позитивной динамике как параметров липидного обмена, так и параметров ПОЛ и антиоксидантной системы [10, 11].

Кроме того, проводимые в условиях санатория «Зеленая роща» занятия в «Школе здоровья» в комплексе оздоровительных программ вырабатывают у лиц с риском развития атеросклероза мотивацию к активному, осознанному участию в оздоровительных мероприятиях, способствуя коррекции факторов риска развития атеросклероза и первичной профилактике атерогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Полученные результаты также свидетельствуют о том, что сочетанное воздействие природных лечебных физических факторов с физическими тренировками и обучением в «Школе здоровья» оказывает более значимый эффект за счет суммации саногенетических физиологических реакций, инициируемых МВ, и фармакологических потенций биологически активных веществ кумыса, сероводородных ванн с усилением эффектов при включении физических тренировок и обучения в «Школе здоровья».

Заключение

Таким образом, применение оздоровительных программ на основе лечебных физических факторов у лиц с риском развития атеросклероза с нарушением липидного обмена оказывает корригирующий эффект на липидный метаболизм с достоверным уменьшением содержания атерогенных липидных фракций с возрастанием уровня ХС ЛПВП и снижением КА, способствуют коррекции нарушенного перекисного метаболизма, усиливая антиоксидантный потенциал, приводят к возрастанию адаптационных резервов организма и физической работоспособности с усилением эффектов при сочетанном применении природных лечебных факторов с физическими тренировками и обучением в «Школе здоровья».

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения в оздоровительные программы для коррекции факторов риска развития атеросклероза и профилактики атерогенных ССЗ сочетанное применение природных лечебных физических факторов и физических тренировок. Применение разработанных оздоровительных программ в условиях санатория целесообразно проводить повторными курсами с дальнейшим продолжением физических тренировок (СХ, тренировки на велотренажере и др.) не менее 3—6 мес в амбулаторных условиях.

Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость разработанных оздоровительных программ на основе природных лечебных физических факторов и физических тренировок позволяют их рекомендовать для более широкого использования в санаторно-курортных организациях, а также в амбулаторно-поликлинических и домашних условиях.

Исследования проведены за счет собственных средств авторов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Гильмутдинова Л.Т.; сбор и обработка материала — Гильмутдинов Б.Р., Иванов А.М., Галимулина Е.Н.; статистический анализ данных — Кудаярова Р.Р., Гильмутдинов Б.Р., Фаизова Э.Р.; написание текста — Иванов А.М., Кудаярова Р.Р., Илларионов В.Е., Гильмутдинов А.Р.; редактирование — Гильмутдинова Л.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.