Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной причиной смерти, и ее частота ежегодно возрастает. ИБС является причиной более 4 млн смертей в Европе каждый год, хоть и с большой разницей между странами [1]. В зависимости от степени стеноза и локализации атеросклеротических бляшек, пациенты могут испытывать стабильную стенокардию или не иметь клинических проявлений до того, как не нарушится целостность бляшки и не возникнет острое атеротромботическое явление, вызывающее острый инфаркт миокарда (ИМ) [2].
Поскольку атеросклеротическая болезнь является системным заболеванием, у пациентов с ИБС часто возникают ишемические сосудистые заболевания, затрагивающие два или более сосудистых русла (известные как поливаскулярные заболевания) [3]. Сочетание ИБС с поражением, например, артерий нижних конечностей, приводит к увеличению вдвое риска неблагоприятных исходов у таких больных [4]. Сведений об изучении тактики ведения подобной группы пациентов в клинических исследованиях нет. В настоящее время мультифокальное атеросклеротическое поражение артерий является основанием только для более тщательного наблюдения, оценки факторов риска, а также применения реабилитационных и профилактических технологий.
Особую группу пациентов с ИБС составляют инвалиды, подвергшиеся ампутации нижних конечностей (АНК) вследствие облитерирующего атеросклероза. По данным зарубежных и отечественных исследователей, в развитых странах мира в первый год критической ишемии у 25—35% больных выполняют высокую АНК, и число инвалидов с такими оперативными вмешательствами неуклонно растет [5, 6]. Во всем мире в год проводят от 120 до 500 ампутаций на 1 млн населения, с равным количеством по уровню выше и ниже колена. Общее число пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей с АНК за последнее десятилетие увеличилось на 23%. После потери конечности изменяется привычная жизнедеятельность человека, нарушается его трудоспособность и ему приходится прилагать значительные усилия для элементарного самообслуживания [7—9]. Двигательная активность больного ИБС с АНК зависит от уровня ампутации, состоятельности культи (ее строения и функции), степени нарушения статико-динамической функции, а также состояния других функциональных систем организма [10].
С учетом необходимости социальной адаптации инвалидов протезирование целесообразно производить в кратчайшие сроки для наиболее благоприятного исхода. Однако нагрузка в виде ходьбы на протезе является значительной для пациентов и может вызвать усиление ишемии миокарда, а ее превышение грозит фатальными осложнениями. В этой связи усилия исследователей направлены на поиск функциональных проб, которые позволяют оценить резервные возможности организма пациента, обосновать двигательный режим и этапы расширения двигательной активности.
Установлено, что комплексная программа реабилитационных мероприятий улучшает течение ИБС и замедляет прогрессирование атеросклероза. При регулярных физических нагрузках, наряду с повышением толерантности к физической нагрузке (ТФН), у пациентов восстанавливается липидный обмен и психофизический статус [11]. Медицинская реабилитация (МР) эффективно снижает суммарный сердечно-сосудистый риск, частоту последующих госпитализаций по поводу острых коронарных событий и смертность пациентов.
Сложности определения ТФН для достижения успешного протезирования пациентов после АНК с сопутствующими соматическими заболеваниями в конкретном случае ИБС обусловливают необходимость научного обоснования эффективных методов оценки функциональных свойств миокарда в процессе МР больных ИБС с АНК.
Цель настоящего исследования — научное обоснование лечебных эффектов программ медицинской реабилитации больных ИБС с АНК.
Материал и методы
Дизайн исследования — проспективное когортное сравнительное исследование лечебных эффектов.
Критерии включения: возраст до 74 лет, ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II—III функционального класса (ФК) по NYHA с фракцией выброса (ФВ) не менее 45%; гипертоническая болезнь при контролируемом артериальном давлении (АД) не выше 160/95 мм рт.ст.; способность выполнения ручной велоэргометрической нагрузки от 40 Вт на момент поступления; подписание информированного согласия.
Критерии невключения: возраст старше 74 лет, ИБС, ХСН IV ФК по NYHA с ФВ <45%; полная блокада левой ножки пучка Гисса, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада выше 1-й степени, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта; нестабильная или прогрессирующая стенокардия; тяжелые пороки сердца; тромбоэмболия легочной артерии; аневризма аорты с расслоением; острые инфекционные заболевания или обострение хронических заболеваний; хроническая обструктивная болезнь сердца или бронхиальная астма в период обострения; тромбофлебит.
Объект исследования — 102 пациента в возрасте от 45 до 74 лет (средний возраст 60,2±1,8 года) с ИБС (I20—I25 по МКБ-10).
Диагноз ИБС устанавливали в соответствии с клиническими рекомендациями по стабильной ИБС [12]. Тяжесть ИБС оценивали по классификации NYHA (1964), уровень двигательной активности — по классификации компании «Отто Бок».
Исследованная выборка больных была разделена на два кластера. Первый кластер составили 52 пациента с ИБС и АНК (Z89.3—Z89.7 по МКБ-10). Причинами ампутаций явились облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей (32 пациента), осложненная трофическими язвами диабетическая ангиопатия (10 пациентов), военные и бытовые травмы (8) и злокачественные новообразования костей и мягких тканей конечностей (2). Сроки ампутации составляли 4—14 лет. Во второй кластер вошли 50 пациентов с ИБС.
Методом рандомизации пациенты были разделены на 4 группы исследования. Группу наблюдения 1 составили 26 пациентов с ИБС. Пациентам этой группы, наряду с базовой медикаментозной терапией, проводили программы МР (комплексы ЛФК с дополнительной нагрузкой на верхние конечности). В группу сравнения 1 были включены 26 пациентов с ампутационными дефектами, которые выполняли программу МР при подготовке к протезированию. В группу наблюдения 2 включили 25 пациентов с ИБС, проходившие программы МР по основному заболеванию. В группу сравнения 2 вошли 25 пациентов с ИБС, получавших только медикаментозное лечение.
В группу наблюдения 1 вошли 18 пациентов с ИБС II ФК и 8 — с ИБС III ФК, 8 пациентов с ампутациями голени, 15 — бедра и 3 — с ампутациями обеих конечностей; в группу наблюдения 2 — 16 пациентов с ИБС II ФК и 9 — с ИБС III ФК, 6 пациентов с ампутациями голени, 16 — бедра и 4 — с ампутациями обеих конечностей. В группу сравнения 1 включили 15 пациентов с ИБС II ФК и 11 — с ИБС III ФК, во группу сравнения 2 — 15 пациентов с ИБС II ФК и 10 — с ИБС III ФК. Пациенты групп сравнения и наблюдения были сопоставимы по возрасту и функциональному классу стенокардии.
Оценку функционального состояния системы кровообращения проводили с помощью следующих методов исследования: электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ); вариабельность сердечного ритма (ВСР) измеряли с использованием системы «КТ-4000 Инкарт» (Россия). Оценку ТФН пациентов с ИБС групп сравнения выполняли с помощью теста 6-минутной ходьбы (ТШХ). Пациентам с ампутационным дефектом проводили функциональные пробы «сесть-лечь», ортостатическую пробу, пробу с ходьбой в произвольном темпе на 50 м. Определение ТФН и коронарного резерва пациентам с ИБС и АНК выполняли при помощи ручной велоэргометрии Shiller ERG 911S/911BP (Швейцария) по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки — скорость вращения 60—75 об.мин–1, с увеличением нагрузки на 10 Вт каждые 2 мин.
Показатели внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда, морфофункциональные особенности сердца определяли при помощи эхокардиографии на ультразвуковом аппарате Hitachi Aloka (Япония). Лабораторные тесты включали в себя определение стандартных показателей.
Оценку психофизического статуса проводили по тесту САН («Самочувствие, Активность, Настроение»). Качество жизни пациентов оценивали до и после реабилитации с помощью стандартизированного опросника Medical Outcomes Survey SF-36.
Базисную медикаментозную терапию выполняли в соответствии с клиническими рекомендациями по стабильной ИБС [12].
По результатам ранее выполненного комплексного наукометрического анализа [13, 14] с учетом индивидуальных особенностей пациента, уровня ТФН, двигательной активности в программы МР пациентов с ИБС после АНК были включены физические упражнения, дыхательная гимнастика и силовые нагрузки на верхний плечевой пояс.
Комплекс лечебной физической культуры начинали с общеразвивающих упражнений всех мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями динамического и статического характера. Длительность разминки составляла от 5 до 10 мин, в зависимости от режима назначенного комплекса.
У пациентов с ИБС и АНК использовали дозированные нагрузки в виде физических упражнений в нескольких режимах:
— охранительном (ручная велоэргометрия продолжительностью 3—5 мин со скоростью вращения от 60 до 75 оборотов в мин, 1 раз в день; дозированная ходьба с опорой на костыли со скоростью до 0,7 км/ч, от 10 до 50 м 2—3 раза в день; 15—20 занятий, ежедневно),
— щадящем (ручная велоэргометрия продолжительностью 5—7 мин со скоростью вращения от 60 до 75 оборотов в минуту, 1 раз в день; дозированная ходьба с опорой на костыли со скоростью до 0,7 км/ч, от 50 до 100 м 3—4 раза в день; 15—20 занятий, ежедневно),
— щадяще-тренировочном (ручная велоэргометрия продолжительностью 7—10 мин со скоростью вращения от 60 до 75 оборотов в минуту, 1 раз в день; дозированная ходьба с опорой на костыли со скоростью до 3 км/ч, от 10 до 50 м 2—3 раза в день; 15—20 занятий, ежедневно),
— тренировочном (ручная велоэргометрия продолжительностью 10—15 мин, со скоростью вращения от 60 до 75 оборотов в минуту, 1 раз в день; дозированная ходьба с опорой на костыли со скоростью до 3 км/ч, от 50 до 100 м 3—4 раза в день; 15—20 занятий, ежедневно).
В комплекс упражнений включали также лечебную гимнастику (продолжительность занятий не более 40 мин, дыхательные упражнения (динамические, статическое диафрагмальное дыхание) и зеркалотерапию. Подробный состав и структура реабилитационных комплексов представлены в Национальном руководстве по реабилитации инвалидов [8].
Статистическую обработку и анализ полученных данных осуществляли стандартными методами вариационной статистики с помощью программы Statistica 7.1 for Windows с использованием параметрических и непараметрических критериев достоверности различий.
Результаты
В ходе сравнительного анализа исходных субъективных показателей выявлено, что частота приступов загрудинной боли у пациентов группы наблюдения 1 была достоверно ниже, чем в группе наблюдения 2 (1,68±0,18 и 2,08±0,13 балла соответственно), что связано с особенностью течения ИБС, так как у пациентов с ампутациями ишемия миокарда чаще протекает в безболевой форме. После курса МР длительность и частота возникновения приступов болей в грудной клетке, а также выраженность одышки и отечного синдрома в группе наблюдения 1 были более выражены, чем в группе наблюдения 2 (2,08±0,13 и 1,64±0,13 балла соответственно; p<0,05).
В группе наблюдения 1 по завершении курса МР величина мощности пороговой нагрузки была достоверно ниже, чем в группе сравнения 1, что подтверждается уменьшением ФК ИБС. Анализ результатов пробы «сесть-лечь» показал, что значения САД (до, после, во время восстановительного периода) и ДАД были достоверно ниже, чем в группе наблюдения, показатели ЧСС сразу после пробы и в восстановительном периоде также достоверно отличались от показателей группы сравнения. Указанные изменения свидетельствуют о более значимом увеличении ТФН у пациентов в группах применения технологий персонализированной физической реабилитации (табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателей гемодинамики у больных ИБС с АНК
| Показатель | Группа наблюдения 1 (ИБС+АНК) (n=25) | Группа сравнения 1 (ИБС+АНК) (n=24) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Ручная велоэргометрия | ||||
| Пороговая ЧСС, уд/мин | 119,88±1,65 | 125,56±1,94 | 120,79±1,63 | 123,83±1,95 |
| ЧСС через 5 мин отдыха, уд/мин | 84,62±1,38 | 80,28±1,25 | 85,51 ± 1,13 | 82,04±0,84 |
| Двойное произведение нагрузки, ед. | 192,87±5,26 | 197,48±4,92 | 193,21±4,29 | 194,88±4,24 |
| МПН, Вт | 63,28±2,36 | 70,26±2,36 | 64,54±1,53 | 65,21±1,47 |
| ФК ИБС | 2,21±0,08 | 1,98±0,05 | 2,14±0,04 | 2,13±0,02 |
| ТФН, баллы | 1,22±0,08 | 1,08±0,03 | 1,24±0,04 | 1,25±0,03 |
| Проба «сесть-лечь» | ||||
| САД до пробы | 144,08±1,34 | 132,08±0,94 | 142,12±1,41 | 137,17±0,86 |
| ДАД до пробы | 89,96±1,37 | 83,27±1,68 | 89,83±0,81 | 86,62±1,25 |
| САД после пробы | 153,25±1,82 | 148,86±0,82 | 152,79±2,3 | 151,79±1,31 |
| ЧСС после пробы | 96,21 ±2,45 | 92,11±2,67 | 97,88±2,25 | 98,54±2,78 |
| САД через 3 мин после пробы | 147,38±1,55 | 143,15±0,41 | 147,08±1,46 | 146,54±1,02 |
| ЧСС через 3 мин после пробы | 88,29±0,91 | 84,29±0,91 | 86,38±1,17 | 86,11±0,09 |
| САД через 5 мин после пробы | 142,5±1,38 | 138,5±1,22 | 142,25±1,46 | 143,04±1,98 |
| ЧСС через 5 мин после пробы | 82,38±1,34 | 78,38±1,21 | 81,25±1,13 | 81,15±1,62 |
Выявлено значимое увеличение скоростных характеристик кровотока: в группе наблюдения 1 ВИВР уменьшился с 94,75±1,62 до 91,34±1,12 мс, показатель отношения ПСрнлж к ПСпнлж увеличился с 0,79±0,08 до 0,84±0,03; в группе наблюдения 2 показатель ВИВР уменьшился с 93,74±1,21 до 90,45±1,31 мс, показатель отношения ПСрнлж к ПСпнлж увеличился с 0,83±0,04 до 0,89±0,01, что может способствовать улучшению диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) в обеих группах наблюдения. Значимых изменений в морфометрических показателях, а также величинах УО и ФВ не наблюдалось, однако имела место тенденция к повышению значений этих показателей, что может способствовать улучшению и систолической функции ЛЖ, вероятно, при регулярном прохождении таких программ МР. Указанные изменения показателей после персонализированной МР свидетельствуют о выраженном кардиотоническом эффекте лечения.
После курса МР в группе наблюдения 1 значения отношения низкочастотного и высокочастотного спектра были значимо выше, чем в группе сравнения 1, что отражает снижение влияния симпатических нервов на регуляцию сердечного ритма. При этом различия показателей LF и LF/HF в группах наблюдения 1 и 2 были достоверны (p<0,05), что свидетельствует о выраженном вегетокорригирующем эффекте персонализированных программ МР у больных ИБС в сочетании с АНК (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ИБС с АНК
| Показатель | Группа наблюдения 1 (ИБС±АНК) (n=25) | Группа сравнения 1 (ИБС±АНК) (n=24) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| ТР, мс2/Гц | 1596,27±45,37 | 1398,42±49,12* | 1613,81±47,08 | 1594,21±41,39# |
| VLF, мс2/Гц | 923,47±28,39 | 798,12±29,45* | 942,31±33,11 | 929,15±37,91# |
| LF, мс2/Гц | 437,32±20,12 | 313,16±23,49* | 422,95±23,16 | 382,19±21,09# |
| HF, мс2/Гц | 235,51± 13,04 | 287,14±11,34* | 248,55±12,38 | 282,87±12,34*# |
| LF/HF | 1,86±0,17 | 1,09±0,21* | 1,70±0,29 | 1,35±0,41 |
| pNN50,% | 6,14±0,32 | 4,27±0,21* | 6,27±0,34 | 5,44±0,21*# |
Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий средних значений показателей до и после лечения внутри группы; # — p<0,05 — достоверность различий средних значений показателей между группами наблюдения и сравнения после лечения внутри группы.
В группе наблюдения пациентов с ИБС и АНК снижение холестерина и его фракций было более выражено, чем в группе ИБС без АНК, что свидетельствует о более выраженном гиполипидемическом и гипокоагулирующем эффектах МР у пациентов с ИБС и АНК.
В группах пациентов с ИБС с АНК выявлено значимое улучшение самочувствия, повышение активности, настроения, снижение уровня ситуативной тревожности, что свидетельствует о выраженном психокорригирующем эффекте программ МР.
После курса МР в группе наблюдения 1 показатели физического, социального, ролевого, эмоционально-ролевого функционирования, интенсивности боли, жизненной активности, ментального здоровья, физического и психического компонента здоровья по завершении программ реабилитации были достоверно ниже, чем в группе наблюдения 2, что вероятно обусловлено более выраженным психокорригирующим эффектом МР (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей качества жизни у больных ИБС (с АНК и без АНК)
| Показатель | Группа наблюдения 1 (ИБС+АНК) (п=26) | Группа сравнения 1 (ИБС+АНК) (п=26) | Группа наблюдения 2 (ИБС) (п=25) | Группа сравнения 2 (ИБС) (п=25) | ||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Физическое функционирование (PF) | 40,20±4,02 | 48,6±3,18* | 35,63±3,83 | 35,42±3,75*# | 53,40±2,88 | 66,6±3,02* | 55,00±3,44 | 58,85±3,43# |
| Ролевое функционирование (PR) | 52,00±8,15 | 73,00±3,69* | 54,17±8,06 | 62,29±6,97# | 73,00±5,58 | 89,11±3,84* | 70,19±6,05 | 78,85±5,49# |
| Интенсивность боли (ВР) | 37,44±4,35 | 49,18±3,30* | 39,04±4,76 | 44,83±5,74# | 51,28±3,15 | 60,44±3,50*# | 54,5±4,1 | 59,81±4,32 |
| Общее здоровье (GH) | 32,16±3,76 | 37,20±3,32 | 36,81 ±4,2 | 39,23±4,34 | 46,00±2,79 | 51,32±2,96 | 44,62±2,65 | 49,5±2,61 |
| Жизненная активность (VT) | 26,80±4,15 | 37,80±3,48* | 23,54±3,81 | 27,08±3,62# | 49,20±2,99 | 52,40±2,99* | 48,27±2,79 | 54,23±2,71* |
| Социальное функционирование (SF) | 39,00±5,55 | 48,00±4,48 | 36,15±4,73 | 36,56±4,53*# | 81,0±2,9 | 92,00±3,22* | 83,65±3,45 | 85,10±3,67# |
| Эмоциональное или ролевое функционирование (RH) | 37,33±1,72 | 45,33±1,68* | 34,22±4,68 | 37,50±5,24# | 53,33±5,44 | 70,67±4,09* | 53,08±4,9 | 74,62±4,23* |
| Ментальное здоровье (МН) | 30,24±4,09 | 43,80±3,37* | 31,17±4,10 | 34,17±4,00# | 47,20±3,38 | 57,68±2,92* | 48,08±3,40 | 51,38±3,16# |
| Физический компонент здоровья (ФЗ) | 36,52±1,76 | 41,87±1,28* | 34,46±1,71 | 36,72±1,25# | 53,20±1,16 | 57,83±0,94* | 52,42±1,43 | 55,07±1,32# |
| Психический компонент здоровья (ПЗ) | 33,46±2,15 | 40,57±1,82* | 35,36±2,02 | 35,65±1,70# | 42,95±1,37 | 46,46±0,99* | 44,89±1,29 | 46,98±1,1 |
Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий средних значений показателей внутри группы по сравнению с исходными данными; # — p<0,05 — достоверность различий средних значений между группами наблюдения и сравнения после лечения.
Включение реабилитационных технологий в курсы лечения больных ИБС с АНК повышало эффективность комплексной реабилитации на 12% (до 88%), а у пациентов с ИБС без АНК — на 24%. Доля пациентов, достигнувших высокой эффективности лечения, увеличилась на 35 и 32% соответственно, что снизило риск неблагоприятных исходов реабилитационных мероприятий у пациентов с ИБС.
У больных ИБС с АНК риск низкой эффективности стандартизированной МР был на 15%, а в группе ИБС — на 40% выше, чем в группе пациентов, использовавших программы МР.
Анализ линейных корреляций выявил значимую сильную корреляционную связь между динамикой МПН при выполнении ручной велоэргометрии, как критерия ТФН пациентов с ИБС, и исходными значениями ТШХ, величины пороговой ЧСС, числа и длительности эпизодов ишемии по результатам выполнения ХМ-ЭКГ. Умеренная корреляционная связь установлена с показателями ИМТ, LF, коэффициентом атерогенности, ФВлж, ПСрнлж/ПСпнлж, а также с психофизиологическим параметром активности (табл. 4).
Таблица 4. Корреляции групп потенциальных детерминант эффективности реабилитации у больных ИБС (с АНК и без АНК)
| Критерий | Коэффициент корреляции; уровень значимости | |||
| ИБС | ИБС±АНК | |||
| r | p | r | p | |
| Пол, возраст, длительность анамнеза ИБС, ИМ в анамнезе, сахарный диабет | 0,37 | <0,05 | 0,59 | <0,05 |
| ИМТ, ОТ/ОБ | 0,49 | <0,05 | 0,47 | <0,05 |
| LF, HF | 0,45 | <0,05 | 0,39 | <0,05 |
| Холестерин в крови, коэффициент атерогенности, фибриноген | 0,34 | <0,05 | 0,29 | <0,05 |
| ФВлж, ПСрнлж/ПСпнлж | 0,55 | <0,05 | 0,33 | <0,05 |
| Число эпизодов ишемии, длительность эпизодов ишемии, число желудочковых экстрасистол (ХМ-ЭКГ) | 0,52 | <0,05 | 0,72 | <0,05 |
В ходе выполнения канонического корреляционного анализа детерминант эффективности программ МР у пациентов с ИБС и АНК и изменения параметров, характеризующих ТФН, выявлено наличие сильной корреляционной связи с группой показателей ТФН по результатам ХМ-ЭКГ, таких как число и длительность эпизодов ишемии, число желудочковых экстрасистол (табл. 4).
Таким образом, основными параметрами, существенно влияющими на эффективность лечебно-реабилитационных программ у пациентов с ИБС (как с АНК, так и без ампутаций), являются исходные показатели ТФН по результатам ХМ-ЭКГ, а также показатели, характеризующие сократительную способность миокарда и его диастолическую функцию по результатам эхокардиографического исследования.
Полученные данные корреляционного анализа получили свое подтверждение в ходе выполнения факторного анализа, во время которого были изучены структуры факторных моделей, их признаки и их значения в общей дисперсии признаков у пациентов с ИБС групп наблюдения с АНК и без нее.
В структуре факторных моделей дисперсии показателя ΔМПН в группе пациентов с ИБС с АНК на 62% преобладали показатели ТФН в виде числа и длительности эпизодов ишемии, а также число желудочковых экстрасистол по результатам ХМ-ЭКГ (29%), анамнестические параметры, такие как пол, возраст, длительность анамнеза ИБС, ИМ и сахарный диабет в анамнезе (19%), и в меньшей степени параметры, характеризующие антропометрические данные пациентов (14%).
В группе пациентов с ИБС без АНК в структуре факторной модели преобладали показатели, характеризующие сократительную способность и диастолическую функцию миокарда, а также число и длительность эпизодов ишемии по результатам ХМ-ЭКГ (31%), антропометрические показатели, а также параметры ВСР на второй ступени (22%), на третьей ступени — анамнестические показатели в виде возраста, длительности ИБС, наличия ИМ и сахарного диабета (12%).
Таким образом, программы МР формируют у пациентов с ИБС с АНК выраженный антиишемический, кардиотонический, гипотензивный, гиполипидемический, психокорригирующий и вегетокорригирующий лечебные эффекты.
Обсуждение
Сравнительный анализ различий субъективных показателей и результатов, достигнутых в ходе реализации программ МР у пациентов с АНК и без нее, показал, что в группе наблюдения 1 значения длительности и частоты возникновения приступов болей в грудной клетке, а также выраженность одышки и отечного синдрома, нарушений настроения по завершении программ реабилитации были достоверно ниже, чем в группе наблюдения 2, что может свидетельствовать о более направленном патогенетическом влиянии реабилитационных программ, разработанных с учетом индивидуального исходного уровня ТФН, на ишемический синдром у больных ИБС в сочетании с АНК.
Таким образом, в группе пациентов, программа реабилитации которых была сформирована с учетом исходного уровня двигательной активности, отмечен более выраженный положительный лечебный эффект, чем у пациентов, у которых применяли стандартные технологии реабилитации, что коррелирует с данными литературы [15].
Сравнительный анализ показателей ТФН показал, что у пациентов группы наблюдения 1 по завершении реабилитации величина мощности пороговой нагрузки была достоверно ниже, чем в группе сравнения 1, что подтверждается уменьшением ФК ИБС. Анализ результатов пробы «сесть-лечь» показал, что величины САД (до, после, во время восстановительного периода) и ДАД были достоверно ниже, чем в группе наблюдения, показатели ЧСС сразу после пробы и в восстановительном периоде также достоверно отличались от показателей группы сравнения. Указанные изменения свидетельствуют о более значимом увеличении ТФН у пациентов в группе, где программы были построены с применением технологий персонализированной МР. Последняя значимо улучшала диастолическую функцию миокарда, а при регулярном прохождении таких программ благоприятно воздействовала на систолическую функцию ЛЖ.
Сравнительный анализ показателей ВСР свидетельствует о том, что у пациентов группы наблюдения 1 по завершении курса МР показатели отношения низкочастотного и высокочастотного спектра были достоверно выше, чем в группе сравнения 1, что свидетельствует об уменьшении активности симпатических воздействий, с одновременным повышением парасимпатических влияний на работу сердца пациентов в группе, где реабилитационные программы были построены с применением технологий персонализированной физической реабилитации.
Таким образом, в ходе реализации разработанных программ МР в группе пациентов с ИБС без ампутаций было выявлено улучшение самочувствия, повышались активность, настроение, снижался уровень ситуативной тревожности, что формирует выраженный психокорригирующий лечебный эффект.
При реализации программ МР было отмечено, что в группе, где программа МР была сформирована с учетом исходного уровня ТФН и двигательной активности, были зарегистрированы более высокие значения показателей качества жизни, что обусловливает выраженный психокорригирующий эффект.
Применение рекомендованных программ МР позволяет повысить общую эффективность лечения у пациентов с ИБС с АНК на 12% (до 88%), а у пациентов с ИБС без АНК — на 24%. Также увеличивается на 35 и 32% доля пациентов с АНК и без нее соответственно, достигнувших высокой эффективности лечения, что снижает риск неблагоприятных исходов и неэффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с ИБС.
Расчет относительного риска показал, что при проведении реабилитации у пациентов с ИБС с АНК без применения персонализированного подхода и без учета исходной толерантности к физическим нагрузкам риск низкой эффективности реабилитации был на 15%, а в группе ИБ — на 40% выше, чем у лиц с применением персонализированных программ МР.
По данным комплексного корреляционного анализа основными параметрами, существенно влияющими на эффективность лечебно-реабилитационных программ у пациентов с ИБС (как с АНК, так и без ампутации), являются исходные показатели ТФН по результатам ХМ-ЭКГ, а также показатели, характеризующие сократительную способность миокарда и его диастолическую функцию по результатам эхокардиографического исследования.
Заключение
Дозированные физические нагрузки формируют у пациентов с ИБС и АНК выраженные антиишемический, психокорригирующий лечебные эффекты, которые проявляются уменьшением длительности, интенсивности и частоты приступов загрудинной боли, одышки, отеков, снижением показателей ситуативной тревожности и повышением качества жизни пациентов. Кардиотонический и вегетокорригирующий лечебные эффекты МР пациентов с ИБС и АНК манифестируют повышением ТФН за счет улучшения сократительной деятельности и увеличения коронарного резерва миокарда, коррекции вегетативной регуляции сердечного ритма за счет уменьшения активности симпатических воздействий, с одновременным повышением парасимпатических влияний на работу сердца.
Эффективность персонализированных программ МР у пациентов с ИБС с АНК, основанных на учете исходного уровня ТФН, составляет 88%, а стандартизированных программ — 76%, при значимом снижении риска возникновения неблагоприятных исходов, а детерминантами эффективности МР у пациентов с ИБС и АНК являются исходные показатели ТФН, а также показатели сократительной способности миокарда и его диастолической функции.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, редактирование текста — Г.Н. Пономаренко; получение данных, статистический анализ, написание и оформление текста — Е.О. Нефедова; анализ и обработка данных — Р.К. Кантемирова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.