Лечебные эффекты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с ампутацией нижних конечностей

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной причиной смерти, и ее частота ежегодно возрастает. ИБС является причиной более 4 млн смертей в Европе каждый год, хоть и с большой разницей между странами [1]. В зависимости от степени стеноза и локализации атеросклеротических бляшек, пациенты могут испытывать стабильную стенокардию или не иметь клинических проявлений до того, как не нарушится целостность бляшки и не возникнет острое атеротромботическое явление, вызывающее острый инфаркт миокарда (ИМ) [2].

Поскольку атеросклеротическая болезнь является системным заболеванием, у пациентов с ИБС часто возникают ишемические сосудистые заболевания, затрагивающие два или более сосудистых русла (известные как поливаскулярные заболевания) [3]. Сочетание ИБС с поражением, например, артерий нижних конечностей, приводит к увеличению вдвое риска неблагоприятных исходов у таких больных [4]. Сведений об изучении тактики ведения подобной группы пациентов в клинических исследованиях нет. В настоящее время мультифокальное атеросклеротическое поражение артерий является основанием только для более тщательного наблюдения, оценки факторов риска, а также применения реабилитационных и профилактических технологий.

Особую группу пациентов с ИБС составляют инвалиды, подвергшиеся ампутации нижних конечностей (АНК) вследствие облитерирующего атеросклероза. По данным зарубежных и отечественных исследователей, в развитых странах мира в первый год критической ишемии у 25—35% больных выполняют высокую АНК, и число инвалидов с такими оперативными вмешательствами неуклонно растет [5, 6]. Во всем мире в год проводят от 120 до 500 ампутаций на 1 млн населения, с равным количеством по уровню выше и ниже колена. Общее число пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей с АНК за последнее десятилетие увеличилось на 23%. После потери конечности изменяется привычная жизнедеятельность человека, нарушается его трудоспособность и ему приходится прилагать значительные усилия для элементарного самообслуживания [7—9]. Двигательная активность больного ИБС с АНК зависит от уровня ампутации, состоятельности культи (ее строения и функции), степени нарушения статико-динамической функции, а также состояния других функциональных систем организма [10].

С учетом необходимости социальной адаптации инвалидов протезирование целесообразно производить в кратчайшие сроки для наиболее благоприятного исхода. Однако нагрузка в виде ходьбы на протезе является значительной для пациентов и может вызвать усиление ишемии миокарда, а ее превышение грозит фатальными осложнениями. В этой связи усилия исследователей направлены на поиск функциональных проб, которые позволяют оценить резервные возможности организма пациента, обосновать двигательный режим и этапы расширения двигательной активности.

Установлено, что комплексная программа реабилитационных мероприятий улучшает течение ИБС и замедляет прогрессирование атеросклероза. При регулярных физических нагрузках, наряду с повышением толерантности к физической нагрузке (ТФН), у пациентов восстанавливается липидный обмен и психофизический статус [11]. Медицинская реабилитация (МР) эффективно снижает суммарный сердечно-сосудистый риск, частоту последующих госпитализаций по поводу острых коронарных событий и смертность пациентов.

Сложности определения ТФН для достижения успешного протезирования пациентов после АНК с сопутствующими соматическими заболеваниями в конкретном случае ИБС обусловливают необходимость научного обоснования эффективных методов оценки функциональных свойств миокарда в процессе МР больных ИБС с АНК.

Цель настоящего исследования — научное обоснование лечебных эффектов программ медицинской реабилитации больных ИБС с АНК.

Дизайн исследования — проспективное когортное сравнительное исследование лечебных эффектов.

Критерии включения: возраст до 74 лет, ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II—III функционального класса (ФК) по NYHA с фракцией выброса (ФВ) не менее 45%; гипертоническая болезнь при контролируемом артериальном давлении (АД) не выше 160/95 мм рт.ст.; способность выполнения ручной велоэргометрической нагрузки от 40 Вт на момент поступления; подписание информированного согласия.

Критерии невключения: возраст старше 74 лет, ИБС, ХСН IV ФК по NYHA с ФВ <45%; полная блокада левой ножки пучка Гисса, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада выше 1-й степени, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта; нестабильная или прогрессирующая стенокардия; тяжелые пороки сердца; тромбоэмболия легочной артерии; аневризма аорты с расслоением; острые инфекционные заболевания или обострение хронических заболеваний; хроническая обструктивная болезнь сердца или бронхиальная астма в период обострения; тромбофлебит.

Объект исследования — 102 пациента в возрасте от 45 до 74 лет (средний возраст 60,2±1,8 года) с ИБС (I20—I25 по МКБ-10).

Диагноз ИБС устанавливали в соответствии с клиническими рекомендациями по стабильной ИБС [12]. Тяжесть ИБС оценивали по классификации NYHA (1964), уровень двигательной активности — по классификации компании «Отто Бок».

Исследованная выборка больных была разделена на два кластера. Первый кластер составили 52 пациента с ИБС и АНК (Z89.3—Z89.7 по МКБ-10). Причинами ампутаций явились облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей (32 пациента), осложненная трофическими язвами диабетическая ангиопатия (10 пациентов), военные и бытовые травмы (8) и злокачественные новообразования костей и мягких тканей конечностей (2). Сроки ампутации составляли 4—14 лет. Во второй кластер вошли 50 пациентов с ИБС.

Методом рандомизации пациенты были разделены на 4 группы исследования. Группу наблюдения 1 составили 26 пациентов с ИБС. Пациентам этой группы, наряду с базовой медикаментозной терапией, проводили программы МР (комплексы ЛФК с дополнительной нагрузкой на верхние конечности). В группу сравнения 1 были включены 26 пациентов с ампутационными дефектами, которые выполняли программу МР при подготовке к протезированию. В группу наблюдения 2 включили 25 пациентов с ИБС, проходившие программы МР по основному заболеванию. В группу сравнения 2 вошли 25 пациентов с ИБС, получавших только медикаментозное лечение.

В группу наблюдения 1 вошли 18 пациентов с ИБС II ФК и 8 — с ИБС III ФК, 8 пациентов с ампутациями голени, 15 — бедра и 3 — с ампутациями обеих конечностей; в группу наблюдения 2 — 16 пациентов с ИБС II ФК и 9 — с ИБС III ФК, 6 пациентов с ампутациями голени, 16 — бедра и 4 — с ампутациями обеих конечностей. В группу сравнения 1 включили 15 пациентов с ИБС II ФК и 11 — с ИБС III ФК, во группу сравнения 2 — 15 пациентов с ИБС II ФК и 10 — с ИБС III ФК. Пациенты групп сравнения и наблюдения были сопоставимы по возрасту и функциональному классу стенокардии.

Оценку функционального состояния системы кровообращения проводили с помощью следующих методов исследования: электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ); вариабельность сердечного ритма (ВСР) измеряли с использованием системы «КТ-4000 Инкарт» (Россия). Оценку ТФН пациентов с ИБС групп сравнения выполняли с помощью теста 6-минутной ходьбы (ТШХ). Пациентам с ампутационным дефектом проводили функциональные пробы «сесть-лечь», ортостатическую пробу, пробу с ходьбой в произвольном темпе на 50 м. Определение ТФН и коронарного резерва пациентам с ИБС и АНК выполняли при помощи ручной велоэргометрии Shiller ERG 911S/911BP (Швейцария) по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки — скорость вращения 60—75 об.мин^–1, с увеличением нагрузки на 10 Вт каждые 2 мин.

Показатели внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда, морфофункциональные особенности сердца определяли при помощи эхокардиографии на ультразвуковом аппарате Hitachi Aloka (Япония). Лабораторные тесты включали в себя определение стандартных показателей.

Оценку психофизического статуса проводили по тесту САН («Самочувствие, Активность, Настроение»). Качество жизни пациентов оценивали до и после реабилитации с помощью стандартизированного опросника Medical Outcomes Survey SF-36.

Базисную медикаментозную терапию выполняли в соответствии с клиническими рекомендациями по стабильной ИБС [12].

По результатам ранее выполненного комплексного наукометрического анализа [13, 14] с учетом индивидуальных особенностей пациента, уровня ТФН, двигательной активности в программы МР пациентов с ИБС после АНК были включены физические упражнения, дыхательная гимнастика и силовые нагрузки на верхний плечевой пояс.

Комплекс лечебной физической культуры начинали с общеразвивающих упражнений всех мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями динамического и статического характера. Длительность разминки составляла от 5 до 10 мин, в зависимости от режима назначенного комплекса.

У пациентов с ИБС и АНК использовали дозированные нагрузки в виде физических упражнений в нескольких режимах:

— охранительном (ручная велоэргометрия продолжительностью 3—5 мин со скоростью вращения от 60 до 75 оборотов в мин, 1 раз в день; дозированная ходьба с опорой на костыли со скоростью до 0,7 км/ч, от 10 до 50 м 2—3 раза в день; 15—20 занятий, ежедневно),

— щадящем (ручная велоэргометрия продолжительностью 5—7 мин со скоростью вращения от 60 до 75 оборотов в минуту, 1 раз в день; дозированная ходьба с опорой на костыли со скоростью до 0,7 км/ч, от 50 до 100 м 3—4 раза в день; 15—20 занятий, ежедневно),

— щадяще-тренировочном (ручная велоэргометрия продолжительностью 7—10 мин со скоростью вращения от 60 до 75 оборотов в минуту, 1 раз в день; дозированная ходьба с опорой на костыли со скоростью до 3 км/ч, от 10 до 50 м 2—3 раза в день; 15—20 занятий, ежедневно),

— тренировочном (ручная велоэргометрия продолжительностью 10—15 мин, со скоростью вращения от 60 до 75 оборотов в минуту, 1 раз в день; дозированная ходьба с опорой на костыли со скоростью до 3 км/ч, от 50 до 100 м 3—4 раза в день; 15—20 занятий, ежедневно).

В комплекс упражнений включали также лечебную гимнастику (продолжительность занятий не более 40 мин, дыхательные упражнения (динамические, статическое диафрагмальное дыхание) и зеркалотерапию. Подробный состав и структура реабилитационных комплексов представлены в Национальном руководстве по реабилитации инвалидов [8].

Статистическую обработку и анализ полученных данных осуществляли стандартными методами вариационной статистики с помощью программы Statistica 7.1 for Windows с использованием параметрических и непараметрических критериев достоверности различий.

В ходе сравнительного анализа исходных субъективных показателей выявлено, что частота приступов загрудинной боли у пациентов группы наблюдения 1 была достоверно ниже, чем в группе наблюдения 2 (1,68±0,18 и 2,08±0,13 балла соответственно), что связано с особенностью течения ИБС, так как у пациентов с ампутациями ишемия миокарда чаще протекает в безболевой форме. После курса МР длительность и частота возникновения приступов болей в грудной клетке, а также выраженность одышки и отечного синдрома в группе наблюдения 1 были более выражены, чем в группе наблюдения 2 (2,08±0,13 и 1,64±0,13 балла соответственно; p<0,05).

В группе наблюдения 1 по завершении курса МР величина мощности пороговой нагрузки была достоверно ниже, чем в группе сравнения 1, что подтверждается уменьшением ФК ИБС. Анализ результатов пробы «сесть-лечь» показал, что значения САД (до, после, во время восстановительного периода) и ДАД были достоверно ниже, чем в группе наблюдения, показатели ЧСС сразу после пробы и в восстановительном периоде также достоверно отличались от показателей группы сравнения. Указанные изменения свидетельствуют о более значимом увеличении ТФН у пациентов в группах применения технологий персонализированной физической реабилитации (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей гемодинамики у больных ИБС с АНК

Выявлено значимое увеличение скоростных характеристик кровотока: в группе наблюдения 1 ВИВР уменьшился с 94,75±1,62 до 91,34±1,12 мс, показатель отношения ПСрнлж к ПСпнлж увеличился с 0,79±0,08 до 0,84±0,03; в группе наблюдения 2 показатель ВИВР уменьшился с 93,74±1,21 до 90,45±1,31 мс, показатель отношения ПСрнлж к ПСпнлж увеличился с 0,83±0,04 до 0,89±0,01, что может способствовать улучшению диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) в обеих группах наблюдения. Значимых изменений в морфометрических показателях, а также величинах УО и ФВ не наблюдалось, однако имела место тенденция к повышению значений этих показателей, что может способствовать улучшению и систолической функции ЛЖ, вероятно, при регулярном прохождении таких программ МР. Указанные изменения показателей после персонализированной МР свидетельствуют о выраженном кардиотоническом эффекте лечения.

После курса МР в группе наблюдения 1 значения отношения низкочастотного и высокочастотного спектра были значимо выше, чем в группе сравнения 1, что отражает снижение влияния симпатических нервов на регуляцию сердечного ритма. При этом различия показателей LF и LF/HF в группах наблюдения 1 и 2 были достоверны (p<0,05), что свидетельствует о выраженном вегетокорригирующем эффекте персонализированных программ МР у больных ИБС в сочетании с АНК (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у больных ИБС с АНК

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий средних значений показателей до и после лечения внутри группы; ^# — p<0,05 — достоверность различий средних значений показателей между группами наблюдения и сравнения после лечения внутри группы.

В группе наблюдения пациентов с ИБС и АНК снижение холестерина и его фракций было более выражено, чем в группе ИБС без АНК, что свидетельствует о более выраженном гиполипидемическом и гипокоагулирующем эффектах МР у пациентов с ИБС и АНК.

В группах пациентов с ИБС с АНК выявлено значимое улучшение самочувствия, повышение активности, настроения, снижение уровня ситуативной тревожности, что свидетельствует о выраженном психокорригирующем эффекте программ МР.

После курса МР в группе наблюдения 1 показатели физического, социального, ролевого, эмоционально-ролевого функционирования, интенсивности боли, жизненной активности, ментального здоровья, физического и психического компонента здоровья по завершении программ реабилитации были достоверно ниже, чем в группе наблюдения 2, что вероятно обусловлено более выраженным психокорригирующим эффектом МР (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей качества жизни у больных ИБС (с АНК и без АНК)

Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий средних значений показателей внутри группы по сравнению с исходными данными; ^# — p<0,05 — достоверность различий средних значений между группами наблюдения и сравнения после лечения.

Включение реабилитационных технологий в курсы лечения больных ИБС с АНК повышало эффективность комплексной реабилитации на 12% (до 88%), а у пациентов с ИБС без АНК — на 24%. Доля пациентов, достигнувших высокой эффективности лечения, увеличилась на 35 и 32% соответственно, что снизило риск неблагоприятных исходов реабилитационных мероприятий у пациентов с ИБС.

У больных ИБС с АНК риск низкой эффективности стандартизированной МР был на 15%, а в группе ИБС — на 40% выше, чем в группе пациентов, использовавших программы МР.

Анализ линейных корреляций выявил значимую сильную корреляционную связь между динамикой МПН при выполнении ручной велоэргометрии, как критерия ТФН пациентов с ИБС, и исходными значениями ТШХ, величины пороговой ЧСС, числа и длительности эпизодов ишемии по результатам выполнения ХМ-ЭКГ. Умеренная корреляционная связь установлена с показателями ИМТ, LF, коэффициентом атерогенности, ФВлж, ПСрнлж/ПСпнлж, а также с психофизиологическим параметром активности (табл. 4).

Таблица 4. Корреляции групп потенциальных детерминант эффективности реабилитации у больных ИБС (с АНК и без АНК)

В ходе выполнения канонического корреляционного анализа детерминант эффективности программ МР у пациентов с ИБС и АНК и изменения параметров, характеризующих ТФН, выявлено наличие сильной корреляционной связи с группой показателей ТФН по результатам ХМ-ЭКГ, таких как число и длительность эпизодов ишемии, число желудочковых экстрасистол (табл. 4).

Таким образом, основными параметрами, существенно влияющими на эффективность лечебно-реабилитационных программ у пациентов с ИБС (как с АНК, так и без ампутаций), являются исходные показатели ТФН по результатам ХМ-ЭКГ, а также показатели, характеризующие сократительную способность миокарда и его диастолическую функцию по результатам эхокардиографического исследования.

Полученные данные корреляционного анализа получили свое подтверждение в ходе выполнения факторного анализа, во время которого были изучены структуры факторных моделей, их признаки и их значения в общей дисперсии признаков у пациентов с ИБС групп наблюдения с АНК и без нее.

В структуре факторных моделей дисперсии показателя ΔМПН в группе пациентов с ИБС с АНК на 62% преобладали показатели ТФН в виде числа и длительности эпизодов ишемии, а также число желудочковых экстрасистол по результатам ХМ-ЭКГ (29%), анамнестические параметры, такие как пол, возраст, длительность анамнеза ИБС, ИМ и сахарный диабет в анамнезе (19%), и в меньшей степени параметры, характеризующие антропометрические данные пациентов (14%).

В группе пациентов с ИБС без АНК в структуре факторной модели преобладали показатели, характеризующие сократительную способность и диастолическую функцию миокарда, а также число и длительность эпизодов ишемии по результатам ХМ-ЭКГ (31%), антропометрические показатели, а также параметры ВСР на второй ступени (22%), на третьей ступени — анамнестические показатели в виде возраста, длительности ИБС, наличия ИМ и сахарного диабета (12%).

Таким образом, программы МР формируют у пациентов с ИБС с АНК выраженный антиишемический, кардиотонический, гипотензивный, гиполипидемический, психокорригирующий и вегетокорригирующий лечебные эффекты.

Сравнительный анализ различий субъективных показателей и результатов, достигнутых в ходе реализации программ МР у пациентов с АНК и без нее, показал, что в группе наблюдения 1 значения длительности и частоты возникновения приступов болей в грудной клетке, а также выраженность одышки и отечного синдрома, нарушений настроения по завершении программ реабилитации были достоверно ниже, чем в группе наблюдения 2, что может свидетельствовать о более направленном патогенетическом влиянии реабилитационных программ, разработанных с учетом индивидуального исходного уровня ТФН, на ишемический синдром у больных ИБС в сочетании с АНК.

Таким образом, в группе пациентов, программа реабилитации которых была сформирована с учетом исходного уровня двигательной активности, отмечен более выраженный положительный лечебный эффект, чем у пациентов, у которых применяли стандартные технологии реабилитации, что коррелирует с данными литературы [15].

Сравнительный анализ показателей ТФН показал, что у пациентов группы наблюдения 1 по завершении реабилитации величина мощности пороговой нагрузки была достоверно ниже, чем в группе сравнения 1, что подтверждается уменьшением ФК ИБС. Анализ результатов пробы «сесть-лечь» показал, что величины САД (до, после, во время восстановительного периода) и ДАД были достоверно ниже, чем в группе наблюдения, показатели ЧСС сразу после пробы и в восстановительном периоде также достоверно отличались от показателей группы сравнения. Указанные изменения свидетельствуют о более значимом увеличении ТФН у пациентов в группе, где программы были построены с применением технологий персонализированной МР. Последняя значимо улучшала диастолическую функцию миокарда, а при регулярном прохождении таких программ благоприятно воздействовала на систолическую функцию ЛЖ.

Сравнительный анализ показателей ВСР свидетельствует о том, что у пациентов группы наблюдения 1 по завершении курса МР показатели отношения низкочастотного и высокочастотного спектра были достоверно выше, чем в группе сравнения 1, что свидетельствует об уменьшении активности симпатических воздействий, с одновременным повышением парасимпатических влияний на работу сердца пациентов в группе, где реабилитационные программы были построены с применением технологий персонализированной физической реабилитации.

Таким образом, в ходе реализации разработанных программ МР в группе пациентов с ИБС без ампутаций было выявлено улучшение самочувствия, повышались активность, настроение, снижался уровень ситуативной тревожности, что формирует выраженный психокорригирующий лечебный эффект.

При реализации программ МР было отмечено, что в группе, где программа МР была сформирована с учетом исходного уровня ТФН и двигательной активности, были зарегистрированы более высокие значения показателей качества жизни, что обусловливает выраженный психокорригирующий эффект.

Применение рекомендованных программ МР позволяет повысить общую эффективность лечения у пациентов с ИБС с АНК на 12% (до 88%), а у пациентов с ИБС без АНК — на 24%. Также увеличивается на 35 и 32% доля пациентов с АНК и без нее соответственно, достигнувших высокой эффективности лечения, что снижает риск неблагоприятных исходов и неэффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с ИБС.

Расчет относительного риска показал, что при проведении реабилитации у пациентов с ИБС с АНК без применения персонализированного подхода и без учета исходной толерантности к физическим нагрузкам риск низкой эффективности реабилитации был на 15%, а в группе ИБ — на 40% выше, чем у лиц с применением персонализированных программ МР.

По данным комплексного корреляционного анализа основными параметрами, существенно влияющими на эффективность лечебно-реабилитационных программ у пациентов с ИБС (как с АНК, так и без ампутации), являются исходные показатели ТФН по результатам ХМ-ЭКГ, а также показатели, характеризующие сократительную способность миокарда и его диастолическую функцию по результатам эхокардиографического исследования.

Дозированные физические нагрузки формируют у пациентов с ИБС и АНК выраженные антиишемический, психокорригирующий лечебные эффекты, которые проявляются уменьшением длительности, интенсивности и частоты приступов загрудинной боли, одышки, отеков, снижением показателей ситуативной тревожности и повышением качества жизни пациентов. Кардиотонический и вегетокорригирующий лечебные эффекты МР пациентов с ИБС и АНК манифестируют повышением ТФН за счет улучшения сократительной деятельности и увеличения коронарного резерва миокарда, коррекции вегетативной регуляции сердечного ритма за счет уменьшения активности симпатических воздействий, с одновременным повышением парасимпатических влияний на работу сердца.

Эффективность персонализированных программ МР у пациентов с ИБС с АНК, основанных на учете исходного уровня ТФН, составляет 88%, а стандартизированных программ — 76%, при значимом снижении риска возникновения неблагоприятных исходов, а детерминантами эффективности МР у пациентов с ИБС и АНК являются исходные показатели ТФН, а также показатели сократительной способности миокарда и его диастолической функции.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, редактирование текста — Г.Н. Пономаренко; получение данных, статистический анализ, написание и оформление текста — Е.О. Нефедова; анализ и обработка данных — Р.К. Кантемирова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.