Оценка эффективности оздоровления детей в лагерях: современные проблемы и пути решения

Каникулярный период традиционно рассматривается как время отдыха и оздоровления. Ожидаемый результат — снижение заболеваемости, повышение резистентности организма, снижение числа лиц с избыточной массой тела, повышение функциональных показателей [1, 2].

Летняя оздоровительная кампания в Российской Федерации традиционно организовывается на базе стационарных загородных организаций, лагерей с дневным пребыванием, палаточных лагерей, лагерей труда и отдыха, а также детских санаториев, организующих оздоровительные лагерные смены в летний период времени [3]. Их деятельность направлена на обеспечение отдыха и оздоровление детей, в том числе динамическое наблюдение за состоянием здоровья, проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, а также направление на специализированную медицинскую помощь [4]. Данные организации подлежат учету и контролю [5]. При этом предупредительные и текущие мероприятия должны строиться по пути межведомственного взаимодействия и быть направлены на создание благоприятных условий для всестороннего отдыха и оздоровления детей и подростков [5—7].

Наличие оздоровительного эффекта четко коррелирует с продолжительностью пребывания ребенка в учреждении, уровнем санитарно-эпидемиологического благополучия (СЭБ) лагеря, режимом дня, характером питания и качеством медицинского обеспечения [2, 8—10]. По мере приближения санитарно-гигиенических показателей организации отдыха к значениям, соответствующим I группе СЭБ, доля детей с выраженным оздоровительным эффектом будет увеличиваться [10, 11]. В то же время не все учреждения отдыха соответствуют действующим нормативно-методическим документам [11]. Подобные обстоятельства отмечались 20 лет назад, имеют место они и сейчас.

В тяжелые годы экономического кризиса 1998—1999 гг. произошло существенное снижение общего количества оздоровительных учреждений для детей и подростков (темп убыли в 1996—1999 гг. составил 3,1%), в то время как число детей, отдохнувших в этот период, существенно возросло (темп прироста в 1996—1999 гг. составил 6,4%) [12]. Это приводило к сокращению продолжительности смен до 18 дней, переуплотнению детских коллективов, нарушениям требований санитарного законодательства в части качества питьевой воды, продовольственного сырья и готовых блюд, что способствовало увеличению заболеваемости среди отдыхающих детей (26,58‰ в 1999 г., 20,5‰ в 1998 г.) [13].

В 2018 г. по сравнению с данными 2013 г. отмечалось сокращение общего количества учреждений летнего отдыха и оздоровления (темп убыли 11,3%) за счет уменьшения числа функционирующих палаточных лагерей (темп убыли 45,8%), детских санаториев, организующих оздоровительные смены в летний период (темп убыли 24,9%), стационарных загородных оздоровительных организаций санаторного типа (тем убыли 11,55%), оздоровительных организаций с дневным пребыванием (темп убыли 10,6%) [3]. При этом удельный вес детских учреждений, относящихся к II группе СЭБ, и потенциальный риск причинения вреда здоровью в организациях отдыха и оздоровления остаются на стабильно высоком уровне [3, 11]. В структуре организаций летнего отдыха детей в 2018 г. наибольший удельный вес приходился на оздоровительные организации с дневным пребыванием (81,3%), в которых отдохнули 47,6% детей, охваченных летним отдыхом [3].

В период 1998—1999 гг. был зарегистрирован низкий удельный вес детей с выраженным оздоровительным эффектом (63,0% в 1998 г., 65,1% в 1999 г.) [13]. При этом в настоящее время наблюдается увеличение числа детей с выраженным оздоровительным эффектом (94,0% в 2017 г., 94,6% в 2018 г.) [3].

Таким образом, в современных условиях увеличение числа детей с выраженным оздоровительным эффектом происходит на фоне сокращения общего количества учреждений детского отдыха и стабильно высокой доли организаций, не отвечающих требованиям нормативных документов. Причина установленных противоречий может заключаться в самих критериях, по которым оценивается оздоровительный эффект. Необходимым представляется анализ информативности применяемых в настоящее время критериев оценки эффективности оздоровления и поиск путей разрешения отмеченных противоречий.

Цель исследования — проанализировать и научно-методически обосновать современные критерии оценки эффективности оздоровления детей в организациях отдыха (лагерях).

Научная работа представляет собой аналитическое когортное исследование, включающее анализ данных научной литературы о применяемых методах оценки эффективности оздоровления детей и обобщение результатов собственных исследований для выявления современных проблем в изучаемом вопросе, а также оценку эффективности оздоровления 195 детей в возрасте 10—15 лет (112 девочек и 83 мальчика), отдыхающих в стационарной организации отдыха и оздоровления Самарской области в летнюю кампанию 2019 г.

Критерии включения детей в исследование: I и II группы здоровья, постоянное проживание на территории Самарской области. Критериями невключения являлись: отказ родителей (законных представителей) от участия в исследовании, наличие хронических заболеваний, прием лекарственных препаратов и постоянное проживание за пределами Самарской области.

Для оценки эффективности оздоровления, согласно методическим рекомендациям (МР) №2.4.4.0127-18 «Методика оценки эффективности оздоровления в стационарных организациях отдыха и оздоровления детей», среди детей в два этапа (на 1—2-й день заезда и за 1 день до окончания смены) проводились антропометрические и физиометрические измерения, а также оценивалось состояние здоровья по данным медицинской документации (форма №079/у). Антропометрические исследования включали измерение длины тела с использованием ростомера МСК-233 (ООО «Медстальконструкция», Россия) с точностью до 5 мм и массы тела на медицинских весах ВЭМ-150-А1 (АО «Масса-К», Россия) с точностью до 50 г. Измерение физиометрических параметров включало определение силы мышц кисти с использованием ручного динамометра ДК-100 (ЗАО «Нижнетагильский медико-инструментальный завод», Россия) с точностью до 3 даН и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) с использованием спирометра УСПЦ-1 (ООО «Медплант», Россия) с погрешностью измерения не более 5%. Оценка полученных значений проводилась по региональным нормативам для Самарской области [14]. Дополнительно среди отдыхающих детей определялся состав тела методом биоимпедансного анализа (БИА) с помощью анализатора внутренних сред организма АВС-01 «Медасс» (ООО НТЦ «Медасс», Россия) по стандартной схеме. Оценивались показатели жировой массы (ЖМ), скелетно-мышечной массы (СММ) и удельный основной обмен (УОО).

Все исследования проведены с соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации и Директивах Европейского сообщества (8/609ЕС). У всех обследованных было получено добровольное информированное согласие, подписанное родителями (законными представителями).

Сбор и хранение первичных данных выполнялось в среде программы Microsoft Excel 2013 («Microsoft», США). Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 13.1 («StatSoft Inc.», США). Статистический анализ общей тенденции к изменению значений критериев эффективности оздоровления проводился с применением парного критерия Вилкоксона. Оценка взаимосвязи функциональных показателей и данных БИА осуществлялась с помощью расчета коэффициента ранговой корреляции Кендалла. Сравнительный анализ в независимых группах выполнен с помощью критерия χ² Пирсона. Статистически значимыми считались различия при достигнутом уровне достоверности p<0,05.

Проблеме анализа эффективности оздоровления детей в современном научном сообществе уделяется особое внимание и посвящено большое количество научных публикаций. Труды ученых позволили разработать критерии оценки эффективности оздоровления, основанные на результатах измерения 4 обязательных показателей (рост, масса тела, мышечная сила рук и ЖЕЛ), что обусловлено их потенциальной изменчивостью и возможностью оценки их динамики за оздоровительную смену.

Критерии и методика оценки показателей для стационарных организаций отдыха с продолжительностью смены более 21 дня изложены в МР №2.4.4.0127-18 «Методика оценки эффективности оздоровления в стационарных организациях отдыха и оздоровления детей». Согласно официальным данным, стационарные организации отдыха и оздоровления занимают лишь 5,8% (2556 организаций) от общего числа организаций данной сферы в Российской Федерации [11]. При этом значительную часть в структуре (81,3%) занимают оздоровительные организации с дневным пребыванием детей (35 335 единиц), для оценки эффективности оздоровления отдыхающих детей в которых применимы МР №2.4.4.01-09 «Оценка эффективности оздоровления детей и подростков в летних оздоровительных учреждениях».

Оба методических документа предусматривают проведение оценки динамики изменяемых показателей по балльной системе. Также в документе 2018 г. аналогично рекомендациям издания 2009 г. изменение массы тела в течение смены оценивается в зависимости от фактического анализа физического развития (2018) или индекса массы тела (ИМТ) (2009) в начале лагерной смены. В научных исследованиях неоднократно показана положительная корреляция ИМТ с возрастом, в связи с чем в медицинской практике существуют затруднения при использовании ИМТ, в особенности для выявления дефицита массы тела [15—19]. Помимо этого, значения ИМТ не всегда отражают реальное содержание жировой ткани, избыток которой необходимо корректировать в процессе оздоровления [19, 20].

Аналогично этому в стационарных организациях отдыха МР предусматривают предварительную оценку физического развития, которое согласно п. 3.2. должно быть оценено как гармоничное, дисгармоничное — дефицит массы тела, дисгармоничное — избыток массы тела. Четкие указания на необходимые к применению методы оценки физического развития в документе отсутствуют. Однако согласно приведенным формулировкам можно сделать вывод о том, что для индивидуальной оценки физического развития в ходе оценки оздоровительного эффекта рекомендовано применение методики с использованием региональных шкал регрессии в качестве нормативов. МР №2.4.4.0127-18 не предполагает расчета индексов, использование сигмальных отклонений, центильных шкал, нормативов ВОЗ и других подходов. Информативность региональных возрастно-половых шкал регрессии массы тела по длине тела неоднократно показана в научных исследованиях, в том числе в рамках диссертационной работы по научно-методическому обоснованию оценки физического развития детей и подростков в системе медицинской профилактики [16, 20, 21].

Ведущими научными школами СССР, а затем и России физическое развитие рассматривалось как критерий, отражающий влияние на организм ребенка комплекса факторов, в связи с чем нормативы, по которым оценивается физическое развитие, должны нести региональный характер [22—24]. Результаты систематических наблюдений за развитием детей нашей страны обобщаются в выпусках «Материалов по физическому развитию детей и подростков городов и сельских местностей СССР (России)» [25]. Последний выпуск материалов собрал данные о физическом развитии детей 29 (из 85) субъектов Российской Федерации. Соответственно, трудность оценки оздоровительного эффекта в соответствующих организациях может заключаться в невозможности правильной оценки физического развития в связи с отсутствием региональных шкал регрессии массы тела по длине тела. Ввиду этого, возможно, в научных работах по анализу эффективности оздоровления детей можно встретить различные варианты оценки исходной массы тела (уровня физического развития) как по ИМТ с использованием нормативов ВОЗ или иных критериев анализа, так и с использованием центильных шкал, или же, что встречается чаще, происхождение нормативов не указывается [26]. Стоит отметить, что оценка физического развития детей с использованием шкал регрессии предусматривает такие варианты заключений, как дисгармоничное развитие за счет высокого или низкого роста, что также не нашло отражения в методических документах по оценке эффективности оздоровления. В настоящем исследовании для оценки уровня физического развития детей использовались региональные шкалы регрессии для Самарского региона [14].

При первом обследовании в начале оздоровительной смены гармоничное физическое развитие выявлено среди 51,3% детей, при этом мальчиков с антропометрическими данными, соответствующими региональным нормативам, было достоверно больше, чем девочек — 59,1 и 45,5% соответственно (p=0,041). Дисгармоничное физическое развитие среди девочек определялось в равной степени за счет дефицита или избытка массы тела, а отклонение длины тела от нормативов имела лишь одна девочка с высокими значениями показателя. Среди мальчиков дисгармоничное физическое развитие было зафиксировано у 34 (40,9%) отдыхающих, при этом отклонение от региональных нормативов выявлено в достоверно большей степени за счет избытка нежели дефицита массы тела (p=0,018). Высокую длину тела имели только 2,4% мальчиков, низкую — 1,2% (табл. 1).

Таблица 1. Анализ физического развития отдыхающих детей в начале и конце оздоровительной смены

В конце лагерной смены число детей с дисгармоничным физическим развитием значительно снизилось, при этом среди мальчиков статистически значимых изменений не выявлено, а среди девочек отмечена достоверно более низкая доля отдыхающих с дефицитом массы тела по сравнению с началом оздоровительной смены — 28,6 и 21,4% соответственно (p=0,039). В связи с этим, на первый взгляд, эффективность оздоровления в организации отдыха можно назвать положительной. Однако при анализе тенденции к изменению доли детей с тем или иным уровнем физического развития достоверных изменений не выявлено (табл. 2).

Таблица 2. Анализ тенденции к изменению доли детей с гармоничным и дисгармоничным физическим развитием.

Показано, что тенденция к увеличению числа детей с гармоничным физическим развитием сопровождалась не только переходом 10,7% детей из группы с дисгармоничным физическим развитием, но и переходом в группу с дефицитом (3,1%) и избытком массы тела (1,5%). Также отмечено, что мальчик, имеющий высокую длину тела в начале смены, к концу оздоровления перешел в группу с нормальным физическим развитием, что связано с изменением календарного возраста, переходом в другую возрастную группу и, как следствие, оценка антропометрических признаков проводилась по нормативам для более старшей возрастной группы. Таким образом, статистически значимое снижение доли детей с дисгармоничным физическим развитием не отражает достоверную тенденцию к изменению антропометрических признаков среди отдыхающих.

Принимая во внимание, что в решении вопроса коррекции пищевого статуса, к которому сводится анализ тенденции изменения массы тела, важно оценивать не столько массу тела как таковую, а именно ее компонентный состав, анализируя изменение жировой и скелетно-мышечной составляющих массы, среди отдыхающих детей был проведен БИА состава тела. Выделены группы с изменениями ЖМ, СММ и УОО. При анализе данных показателей в начале смены выявлено, что в группе детей с гармоничным физическим развитием обычный пищевой статус имели только 71% обследуемых, избыточная доля ЖМ была установлена у 26%, дефицит массы — у 3%. Избыток массы подтверждался высокой долей жировой составляющей у 88% детей, а у 12% он был связан с хорошо развитой скелетно-мышечной составляющей. Анализ средних значений показателей БИА детей в начале и в конце лагерной смены продемонстрировал статистически значимое (p=0,041) снижение значений ЖМ у детей (табл. 3). При оценке результатов изменения показателей в течение оздоровительной смены на индивидуальном уровне были выявлены 51,3% детей с понижением ЖМ при неизменной СММ и повышением УОО, что можно назвать высоким оздоровительным эффектом, поскольку эти данные характеризуют достаточный уровень двигательной активности и полноценное питание детей. Между тем отмечена высокая доля детей (30,2%) с повышением ЖМ при понижении УОО и отсутствии изменений доли СММ, что свидетельствует об избыточном алиментарном энергопотреблении в сравнении с энергозатратами, т.е. о низком уровне охвата занятиями с достаточной двигательной активностью данной группы детей.

Таблица 3. Анализ изменения показателей БИА, динамометрии и ЖЕЛ детей в течение оздоровительной смены

Примечание. M±m — среднее арифметическое значение ± ошибка среднего арифметического значения; P25—75 — перцентили 25—75; M — разница средних арифметических значений массы тела в начале и в конце лагерной смены; SE — стандартная ошибка (standard error).

Показатели динамометрии отдыхающих детей в начале смены выявили средние значения мышечной силы рук среди 48,2% мальчиков и 52,7% девочек. Показатели ниже среднего имели 27% мальчиков и 24,3% девочек, низкие — 10,8 и 16,1% соответственно. Анализ средних значений мышечной силы рук отдыхающих детей в начале и в конце смены продемонстрировал статистически значимое (p=0,049) увеличение показателя динамометрии (см. табл. 3). Кроме того, к концу смены наблюдалось увеличение доли детей со средними значениями показателя динамометрии на 7,2% у мальчиков и на 10,6% у девочек, а также одновременное снижение доли детей с показателями ниже среднего на 2,4 и 3,5% соответственно. При анализе тенденции к изменению доли детей с тем или иным уровнем значений мышечной силы рук отмечалось, что увеличение доли детей со средними показателями динамометрии сопровождалось не только ростом значений показателя среди имеющих уровень ниже среднего в начале смены, но и его снижением среди тех, кто имел значения выше среднего. Общая тенденция к изменению доли детей с разным уровнем мышечной силы рук в течение лагерной смены статистически достоверна (p=0,0481). При анализе результатов динамометрии совместно с данными БИА статистически значимые (p<0,05) корреляционные связи были получены между мышечной силой с показателями основного обмена (r=0,86) и мышечной массой (r=0,86), а также достоверные отрицательные связи средней силы с процентом жировой ткани (r= –0,52).

Выявлены достоверные (p=0,045) изменения значений показателя ЖЕЛ в течение оздоровительной смены (см. табл. 3). Средние значения ЖЕЛ в начале смены были зарегистрированы у 53,8% отдыхающих (44,6% мальчиков и 60,7% девочек). Низкий показатель ЖЕЛ был выявлен среди 4,8% мальчиков и 9,8% девочек. Результаты исследования ЖЕЛ в конце смены показали увеличение значений среди 48,3% мальчиков и 33% девочек. Доля детей в группе с низкими значениями ЖЕЛ уменьшилась и концу смены составила 3,6% мальчиков и 7,15% девочек. Общая тенденция к изменению доли детей с разным уровнем ЖЕЛ в течение лагерной смены статистически достоверна (p=0,0316). В 2014 г. профильной комиссией Минздрава России был утвержден протокол ФП РОШУМЗ-15-2014 «Комплексная оценка эффективности оздоровления в загородных стационарных организациях отдыха и оздоровления детей», который содержит методику оценки эффективности оздоровления детей на основе динамики ранее описанных обязательных показателей, функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, а также показателей заболеваемости ребенка за период смены. Помимо этого в научных исследованиях рассматриваются вопросы использования в качестве критериев эффективности оздоровления изменения функциональной пробы с дозированной физической нагрузкой [1], уровень двигательной активности [27] и характеристики умственной работоспособности [28].

Анализ заболеваемости среди отдыхающих показал, что в течение лагерной смены было зарегистрировано 4 случая острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей. Изменения значений антропометрических и функциональных показателей эффективности оздоровления данных детей были статистически недостоверны.

При комплексном анализе эффективности оздоровления детей в загородной организации согласно МР №2.4.4.0127-18 было установлено, что выраженный оздоровительный эффект имели 77,9% детей, низкий эффект — 14,3%, отсутствие оздоровления — 7,8% отдыхающих. При оценке оздоровительного эффекта с учетом всех показателей, анализированных в настоящем исследовании, учитывались негативные тенденции изменения антропометрических признаков и показателей БИА, т.е. из доли детей той или иной группы оздоровления вычитывалась доля отдыхающих, тенденции которых в течение смены отклонялись от тенденции группы. В результате выявлено следующее: высокая эффективность оздоровления отмечается у 44,1% детей, низкий эффект — у 32,3%, отсутствие оздоровления — у 23,6%.

Согласно действующим методическим документам, регламентирующим оценку эффективности оздоровления детей в организациях отдыха, базовым критерием для динамического наблюдения за состоянием здоровья является уровень развития антропометрических признаков. Обращают на себя внимание различные подходы к изучению первоначального уровня физического развития. Неоднократно доказано, что использование ИМТ в качестве оценочного критерия сопряжено с высокой вероятностью ошибочных результатов [16—19]. Между тем оценка физического развития как одного из ведущих показателей состояния здоровья детей в ходе изучения эффективности оздоровления в организациях отдыха должна проводиться научно обоснованными методами, доказавшими свою информативность, и основываться на современных региональных нормативах.

Согласно формулировкам, приведенным в МР №2.4.4.0127-18, можно предположить, что оценку стоит проводить по шкалам регрессии массы тела по длине тела. При этом в ряде регионов России подобные нормативы отсутствуют, что делает необходимым их разработку. Причем для стандартизации подхода инструмент для разработки нормативов физического развития детей и подростков должен быть единым. Таким инструментом, с нашей точки зрения, может стать методический подход, основанный на компьютерной программе «Нормативы физического развития детей и подростков» (М.Ю. Гаврюшин и соавт., 2018, свидетельство о государственной регистрации ЭВМ №2018661994), позволяющий путем программного анализа первичных антропометрических данных сформировать нормативы физического развития в виде значений описательной статистики, а также шкал регрессии массы тела по длине тела для каждой возрастно-половой группы [29].

На наш взгляд, оценка эффективности оздоровления детей должна включать анализ динамики показателей, чувствительных к снижению уровня резистентности организма, изменения значений которых являются управляемыми, динамика которых зависит от основных факторов, воздействующих в ходе оздоровительного сезона, а также простых в измерении и оценке в условиях оздоровительной организации. Подобное мнение имеют и авторы значительного числа научных работ, посвященных анализу эффективности оздоровления детей [1, 2, 7, 10, 12, 20, 26]. Любой дополнительный инструментарий, применяемый с этими же целями, не должен вызывать дополнительные трудности для анализа оздоровительного эффекта, а в идеале должен минимизировать данную работу. Подобным инструментом, результаты анализа которого указывают на изменение значений нескольких показателей, чувствительных к условиям оздоровления, является БИА состава тела, что согласуется с данными отечественных исследований [8, 9, 20]. Применение данного инструмента позволит организовать качественные оздоровительные мероприятия и при необходимости направить детей в медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи, что отвечает требованиям Национального стандарта [4].

Из анализа официальных документов и данных научной литературы следует необходимость разработки критериев оценки эффективности оздоровления и подходов к их оценке, которые должны быть информативными, с четкими пояснениями и, что главное, едиными в независимости от типа оздоровительной организации (стационарная, с дневным пребыванием и прочие), что сможет привести к сопоставимости результатов, необходимой для принятий управленческих решений как на уровне региона, так и в целом по стране.

Комплексная оценка эффективности оздоровления должна быть основана в первую очередь на показателях, наиболее чувствительных к условиям пребывания детей в ходе оздоровления. Подобными показателями, как продемонстрировали результаты нашего исследования, а также данные коллег [1, 9, 26], являются мышечная сила рук и ЖЕЛ.

Еще одним моментом, обращающим на себя внимание, является анализ заболеваемости детей в течение смены. Очевидно, что перенесенные в ходе оздоровительной смены заболевания оказывают существенное значение на эффективность отдыха и оздоровление детей, а некоторые из патологий, такие, например, как острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, как показано и в настоящем исследовании, с учетом погрешности измерений могут не оказать достоверного влияния на обязательные показатели оздоровительного эффекта [30]. В связи этим представляется необходимым включение данного информативного критерия в официальные документы, регламентирующие методику оценки эффективности оздоровления.

Очевидно, что реализация вышесказанного с учетом требований Национального стандарта возможна лишь при условии межведомственного взаимодействия путем формирования межведомственных рабочих, экспертных групп, необходимых в том числе для разработки единых унифицированных критериев оценки эффективности оздоровления, а также схемы взаимодействия учреждений в целях оздоровительного сопровождения детей [4, 20].

Период летнего отдыха детей в загородной организации характеризуется выраженным оздоровительным эффектом только среди 1/2 отдыхающих. По данным анализа литературных источников, для оценки физического развития, необходимой в начале оздоровительной смены, информативным является применение метода с использованием региональных шкал регрессии массы тела по длине тела, что требует соответствующего пояснения в официальных методических документах. В свою очередь, единым инструментом разработки нормативов в виде региональных шкал регрессии может быть компьютерная программа «Нормативы физического развития детей и подростков». В результате исследования показано, что ведущими функциональными признаками, характеризующими оздоровительный эффект среди детей в течение смены отдыха, являются мышечная сила рук и ЖЕЛ, а инструментом оценки эффективности оздоровления в части коррекции пищевого статуса детей в ходе лагерной смены может являться метод БИА состава тела. Также необходимым критерием является уровень заболеваемости среди отдыхающих детей в течение лагерной смены. При этом все диагностические критерии показателей здоровья детей должны быть едиными для любого типа организаций отдыха и оздоровления. Вышесказанное позволит минимизировать возникающие противоречия между уровнем СЭБ организаций отдыха и числом детей с выраженным оздоровительным эффектом в результате пребывания в данных организациях. В свою очередь, значения критериев, получаемых в начале смены, должны являться основанием для построения индивидуального комплекса оздоровительных мероприятий среди отдыхающих детей, а результаты динамических изменений показателей здоровья должны учитываться для дальнейшего медицинского сопровождения детей на основе межведомственного взаимодействия.

Участие авторов: концепция и дизайн — Н.А. Скоблина, О.Ю. Милушкина; организация исследования, сбор и обработка материала — О.В. Сазонова, М.Ю. Гаврюшин, С.В. Маркелова; статистическая обработка данных — М.Ю. Гаврюшин, С.В. Маркелова; написание текста — М.Ю. Гаврюшин, Н.А. Скоблина; редактирование — М.Ю. Гаврюшин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.