Реабилитация онкогинекологических пациенток после законченного радикального противоопухолевого лечения является в настоящее время важной задачей современной медицины [1—5]. Ранняя диагностика и внедрение современных схем лечения повышают выживаемость этой группы пациенток, однако их качество жизни снижается [6]. Это связано с преждевременным выключением функции яичников, что приводит к развитию посткастрационного синдрома со сложными реакциями нейроэндокринной системы, психоэмоциональным симптомокомплексом и ухудшением общего состояния [4—12].

В плане реабилитации пациенток с посткастрационным синдромом после радикального противоопухолевого лечения интерес представляют физические факторы, механизм действия которых связан с возникающими под их влиянием функциональными сдвигами, которые мобилизуют энергетические и структурные резервы организма, что способствует восстановлению его гомеостаза. В число таких факторов входит нормобарическая гипокситерапия. В результате развивающейся под влиянием этого фактора долгосрочной перекрестной адаптации повышается устойчивость организма к радиационному поражению, стрессу, интоксикациям [13—19]. Крайне высокочастотное (КВЧ) электромагнитное поле, так же как и нормобарическая гипокситерапия, не ускоряет опухолевый рост и метастазирование, не снижает эффективности противоопухолевого лечения [20—27]. Вместе с тем КВЧ-терапия повышает пролиферативную активность клеток костного мозга [20, 28], снижает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, уменьшает выраженность нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений, ускоряет реализацию антистрессовых реакций [29—31].

С учетом вышеизложенного применение нормобарической гипокситерапии в комплексе с КВЧ-терапией для реабилитации онкогинекологических пациенток после законченного радикального противоопухолевого лечения является актуальным и обоснованным.

Цель исследования — изучить динамику нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений в ходе реабилитационных мероприятий у пациенток с посткастрационным синдромом после радикального противоопухолевого лечения по поводу рака шейки матки или рака тела матки Ib—IIb стадии.

Материал и методы

Проведено проспективное контролируемое исследование, включающее пациенток с посткастрационным синдромом после законченного противоопухолевого лечения по поводу рака шейки матки или рака тела матки I b — II b стадии.

Критерии включения: — репродуктивный возраст, законченное противоопухолевое лечение по поводу рака шейки матки или рака тела матки I b — II b стадии, отсутствие признаков прогрессирования при обследовании, наличие посткастрационного синдрома, лучевые реакции со стороны органов малого таза по шкале ROTG/EORTC I—II степени.

Критерии невключения: наличие признаков прогрессирования, выраженных осложнений лучевого лечения (по шкале ROTG/EORTC ≥III степень и выше), декомпенсация сопутствующей патологии

Всего в исследование были включены 106 пациенток. Радикальное противоопухолевое лечение все женщины прошли в НИИ онкологии СО РАМН Томска за 6—12 мес до начала исследования. Методом случайной выборки пациентки были разделены на две группы. В основную группу вошли 66 пациенток (средний возраст 42,8±2,9 года), из которых 37 (56,1%) получали противоопухолевое лечение по поводу рака тела матки, 29 (43,9%) — по поводу рака шейки матки. Контрольную группу составили 40 женщин (средний возраст 42,4±3,1 года), среди которых противоопухолевое лечение по поводу рака тела матки было проведено 22 (55,0%) пациенткам, по поводу рака шейки матки — 18 (45,0%).

В начале исследования все женщины предъявляли жалобы, характерные для посткастрационного синдрома. Так, на частые приливы жара жаловались 89,4% пациенток основной группы и 92,5% контрольной группы, потливость — 71,2 и 77,5%, раздражительность — 84,8 и 82,5%, нарушение сна — 69,7 и 77,5%, подавленное настроение — 66,6 и 75,0%, негативные эмоции 51,5 и 57,5% соответственно. Лучевой цистит встречался в основной группе у 20 (30,3%) женщин и у 15 (37,5%) в группе контроля. Степень выраженности лучевых реакций — I—II по шкале ROTG/EORTC (1995). Анализ сопутствующей патологии выявил преобладание хронического холецистита в обеих группах: в основной группе — у 57 (86,3%) женщин, в контрольной группе — у 31 (77,5%). Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, видам и стадии злокачественных новообразований, давности проведенного радикального противоопухолевого лечения, клиническим проявлениям посткастрационного синдрома и лучевым реакциям со стороны органов малого таза.

Работа проводилась на базе ФБУ «Центр реабилитации ФСС «Ключи» Томска.

Продолжительность исследования составила 1 год. Обследование каждой пациентки осуществляли исходно, через 1 мес после исследования, далее — через 3, 6, 12 мес.

Пациенткам основной группы после исходного обследования назначался курс реабилитации, который включал процедуры нормобарической гипокситерапии и КВЧ-терапии. Процедуры нормобарической гипокситерапии проводили при помощи гипоксикатора «Эверест-1» в первой половине дня. Использовалась гипоксическая смесь с содержанием кислорода от 18 до 11%. Процедура выполнялась в циклично-фракционном режиме. Выбор параметров воздействия (продолжительность дыхания гипоксической смесью и атмосферным воздухом) зависел от индивидуальной чувствительности и определялся пульсоксиметром с помощью гипоксического теста, при этом диапазон значений насыщения крови кислородом (SpO₂) составлял 95—80%. Увеличение частоты пульса не должно было превышать 30 уд/в мин. Исследовалась также динамика систолического артериального давления (АД) (повышение АД не должно было превышать 20 мм. рт.ст). Процедуры проводились с учетом этих данных. Число циклов за процедуру постепенно увеличивалось с 3 до 10, суммарное время — с 30 до 50 минут. Процедуры осуществляли ежедневно, до 15 на курс лечения.

Последовательно за процедурой гипокситерапии проводилась процедура КВЧ-терапии (длина волны 7,1 мм, мощность 10 мВт/см²) на биологически активные точки. Воздействию подвергались точки общего действия E₃₆, Gl_4, точка VC₁₇. При наличии хронического холецистита в рецепт включали точки Gl₁₀, RP₄, V₄₃, VB₃₄. Экспозиция составляла 5 мин на каждую точку, за процедуру использовалось от 2 до 6 точек. Процедуры выполняли ежедневно, на курс 12—15 процедур (авт. свид-во № 2548506).

В лечебный комплекс также входили занятия аквааэробикой. Ритмичную гимнастику проводили в бассейне при температуре воды 26—28 °C. Аквааэробика включала плавание и упражнения, направленные на повышение функциональных возможностей кардиореспираторной системы, опорно-двигательного аппарата, кроме того, она обеспечивала мышечную релаксацию. Продолжительность занятий составляла 40—45 мин, 3 раза в неделю. Длительность курса реабилитации — 21 день. Пациенткам контрольной группы не назначались какие-либо физические факторы.

Оценивали уровень нейровегетативных и психоэмоциональных показателей по данным обследования в начале и в конце исследования.

Выраженность нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений в группах оценивалась с помощью шкалы Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (1959 г.). Психологический статус изучался с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии — HADS [32]. Личностную (конституционную) и реактивную (ситуативную) тревожность определяли при помощи опросника Ч.Д. Спилбергера и Ю.Д. Ханина [33]. Оценка психических и соматических проявлений тревоги производилась с помощью шкалы Гамильтона [34].

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с использованием стандартного пакета программ Statistica for Window 6.0 («Stat Soft Inc», США). Количественные показатели представлены в виде количества случаев (n), средней ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий средних значений определяли с помощью t — критерия Стьюдента. Пороговая величина вероятной погрешности для статистически значимой разницы устанавливалась на уровне менее 0,05. Достоверность различий качественных показателей определяли по критерию х^х2 с уровнем значимости p<0,05.

Результаты

У пациенток основной группы уже после 2—3 процедуры наблюдались улучшение сна, снижение раздражительности, повышение ориентированности на внешний мир. Несколько позже — на 3—5-е сутки лечения — большинство пациенток отмечали уменьшение потливости, числа приливов, колебаний АД. После курса реабилитации жалобы на приливы жара исчезли или значительно уменьшились у 36,4% (p<0,01) пациенток, раздражительность — у 25,7% (p<0,01), нарушения сна — у 42,5% (p<0,01) пациенток, подавленное настроение — у 48,4% (p<0,01). В контрольной группе нарушения сна, подавленное настроение сохранялись в прежней степени: частота приливов жара и раздражительность уменьшились у 5,0% пациенток.

Анализ динамики нейровегетативных нарушений по шкале Куппермана показал, что к окончанию курса реабилитации их снижение было значительным. Статистически значимо уменьшилось число пациенток со средней степенью выраженности нейровегетативных нарушений, за счет чего увеличилось число пациенток с легкой степенью нарушений (табл. 1). У 7 (10,6%) из 8 (12,1%) пациенток с тяжелой степенью нарушений частота приступов сердцебиений, приливов жара снижалась до 20—22 в сутки, что стало соответствовать средней степени выраженности симптомов. У 15 (22,7%) пациенток, поступивших с нарушениями легкой степени выраженности, приливы жара снизились до 5—6 раз в сутки, значительно уменьшилась потливость.

Таблица 1. Динамика нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений под влиянием курса реабилитации (шкала Куппермана)

Интенсивность нейровегетативных нарушений после курса реабилитации в среднем снизилась с 20,6±0,6 до 12,6±0,4 балла (p<0,01). В контрольной группе статистически значимых изменений этих показателей не зарегистрировано.

К концу курса реабилитации у пациенток основной группы определялось статистически значимое снижение психоэмоциональных нарушений. Чаще это касалось пациенток с тяжелыми нарушениями, в меньшей степени — пациенток со средней выраженностью нарушений. За счет этого к концу реабилитации достоверно выросло число пациенток с легкой степенью нарушений. Интенсивность психоэмоциональных нарушений в основной группе в среднем снизилась с 9,2±0,3 до 8,1±0,1 балла (p<0,01). У больных контрольной группы интенсивность психоэмоциональных нарушений не изменялась.

В связи с тем, что тревожно-депрессивный синдром является одним из частых эмоциональных нарушений, в исследовании была изучена динамика тревожных и депрессивных нарушений при помощи шкалы HADS у 60 пациенток основной группы и у 40 — группы контроля. Признаки тревожных расстройств разной степени выраженности были выявлены у всех пациенток. В основной группе исходно средней уровень тревожных расстройств составлял 9,9±0,3 балла, при этом у 21 (35%) пациентки он был выраженным (12,8±0,4 балла), у 39 (65%) — субклинически выраженным (8,3±0,3 балла). Средней уровень тревожности у пациенток контрольной группы составлял 9,5±0,5 балла, у большинства — 22 (55%) пациенток — отмечалась субклинически выраженная тревожность (8,1±0,2 балла), у 18 (45%) — клинически выраженная (11,2±0,3 балла).

В основной группе после курса реабилитации было выявлено статистически значимое снижение среднего показателя уровня тревожности с 9,9±0,3 до 7,8±0,2 балла (p<0,01). Это относилось как к пациенткам с субклинически выраженным уровнем тревожности (снижение с 8,3±0,3, до 5,7±0,4 балла, p<0,01), так и с клинически выраженным уровнем тревожности (с 12,8±0,4 до 9,5±0,5 балла p<0,01).

У больных контрольной группы средний уровень тревожности снизился незначительно (с 9,5±0,5 до 9,1±0,3 балла, p>0,05).

Признаки депрессии в начале исследования отмечались реже — у 24 (40%) пациенток основной группы и у 13 (32,5%) контрольной. Средний уровень депрессии у пациенток основной группы составлял 7,8±0,2 балла, при этом клинически выраженная депрессия (8,2±0,3 балла) была установлена у 7 (11,7%) пациенток, субклинически выраженная (7,2±0,2 балла) — у 17 (28,4%). Средний уровень депрессии у пациенток контрольной группы составлял 7,5±0,1 балла. Клинически выраженный уровень депрессии (8,2±0,2 балла) был диагностирован у 3 (7,5%) пациенток, субклинически выраженный (7,2±0,2 балла) — у 10 (25,0%).

После реабилитационных мероприятий средний уровень депрессии у пациенток основной группы снизился с 7,8±0,2 до 6,6±0,3 балла (p<0,01) (при субклинической выраженной депрессии — с 7,2±0,2 баллов до 6,2±0,3 (p<0,01), при клинически выраженной депрессии — с 8,2±0,3 балла до 7,5±0,2, (p>0,1).

К окончанию курса лечения пациентки основной группы реже фиксировали внимание на негативных ощущениях, становились более контактными, чаще в положительном ключе истолковывали происходящие с ними изменения, старались не пропускать процедуры, с удовольствием занимались аквааэробикой в бассейне.

Уровень депрессии в контрольной группе практически не изменился. Так, средний показатель уровня депрессии в группе снизился незначительно — с 7,5±0,1 до 7,3±0,2 (p>0,05 баллов), уровень клинически выраженной депрессии оставался практически прежним (8,0±0,3 балла), как и уровень субклинически выраженной депрессии (7,1±0,3 балла). Динамика показателей ситуативной и личностной тревожности у пациенток обеих групп представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика уровней ситуативной и личностной тревожности у наблюдаемых пациенток (шкала Спилбергера-Ханина)

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01.

В основной группе исходно низкий уровень ситуативной тревожности имел место у 3 (5%) пациенток, умеренный — у 38 (63,3%), высокий — у 19 (31,7%). В контрольной группе исходно низкий уровень ситуативной тревожности был отмечен у 2 (6%), пациенток умеренный — у 19 (57,6%), высокий — у 12 (36,4%). После лечения в основной группе уменьшилась доля пациенток с умеренным уровнем тревожности на 15%, с высоким уровнем — на 16,6%, за счет чего увеличилась доля пациенток с низким уровнем ситуативной тревожности на 31,6%. Средний показатель уровня тревожности в основной группе после лечения статистически значимо снизился (см. табл. 2). В контрольной группе изменения были незначительными, средний балл практически не изменился.

Исходно низкий уровень личностной тревожности до лечения в основной группе был отмечен лишь у 9 (15,1%) пациенток, в контрольной группе — у 4 (12,1%). У большинства пациенток обеих групп был выявлен умеренный уровень личностной тревожности: в основной группе — у 34 (56,6%) пациенток, в контрольной — у 18(54,6%). Высокий уровень тревожности встречался у 17 (28,3%) пациенток основной группы и у 11 (33,3%) контрольной группы. После курса реабилитации доля пациенток с низким уровнем личностной тревожности в основной группе увеличилась на 11,6% за счет снижения числа пациенток с высоким и умеренным уровнем тревожности. В контрольной группе доля пациенток с низким уровнем тревожности увеличилась лишь на 6,1%. Средний балл уровня личностной тревожности в основной группе статистически значимо снижался в отличие от аналогичного показателя в группе контроля (см. табл. 2). Исследование психических и соматических проявлений тревоги по шкале Гамильтона у пациенток основной группы после курса реабилитации выявило статистически значимое снижение выраженности тревожности, страха, признаков депрессии, улучшение сна. Реабилитационные мероприятия повлияли и на сенсорные проявления тревоги: значительно уменьшилась частота приливов, сердцебиений, перепадов АД. Пациентки стали более общительными, настоятельно просили о повторных курсах реабилитации в санатории в будущем. Суммарный балл тревоги по шкале Гамильтона снизился по сравнению с исходным на 51,0%, что можно было расценить как улучшение состояния пациенток. В контрольной группе суммарный показатель снижался на 6,6% и составил 19,7 ± 0,2 балла.

Нежелательные явления

В процессе лечения симптомов повышения чувствительности к кислородной недостаточности в виде усиленного потоотделения, увеличения частоты пульса на 30 уд/мин, появления брадикардии (частота пульса менее 60 уд/мин), одышки (учащение дыхания более чем на 15 в минуту), повышения систолического АД более чем на 20 мм. рт. ст. у пациентов не наблюдалось.

Полученные данные свидетельствовали о благоприятном влиянии реабилитационного комплекса на клинические проявления посткастрационного синдрома. Положительная динамика клинической картины сопровождалась снижением уровня депрессии, тревожности, соматических проявлений тревоги, что по всей вероятности свидетельствует о восстановлении вегетативного баланса и о повышении неспецифической резистентности организма пациенток.

Необходимо подчеркнуть, что выбор параметров воздействия нормобарической гипоксии в начале курса и в дальнейшем должен проводиться в строгом соответствии с функциональными показателями (насыщение крови кислородом, частота сердечных сокращений, АД).

Заключение

Полученные результаты позволяют рекомендовать комплекс реабилитации с включением процедур нормобарической гипокситерапии, КВЧ-терапии и аквааэробики пациенткам с посткастрационным синдромом, развившимся после законченного радикального противоопухолевого лечения по поводу рака шейки матки или рака тела матки I b — II b стадии.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.Д. Гриднева; сбор и обработка материала — Е.В. Перминова; написание текста — Е.В. Перминова; редактирование — Т.Д. Гриднева; статистическая обработка данных — Е.В. Перминова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

The authors declare no conflicts of interest.