Остеоартрит (ОА) занимает ведущее место среди патологий опорно-двигательного аппарата. По данным медицинской статистики, им страдают более 250 млн больных в мире [1]. Совершенствование лечения ОА, в том числе применение немедикаментозных терапевтических технологий, является актуальной задачей современной медицины. Согласно клиническим рекомендациям, лечение ОА направлено прежде всего на симптомы болезни (уменьшение боли и улучшение функции суставов) и включает комбинацию медикаментозных и нефармакологических методов [2].

Вторично, по мере снижения боли, улучшаются функционирование и мобильность суставов, имеет место восстановление активности пациента и повышение качества жизни. Несмотря на большое количество лечебных подходов и создание новых лекарственных препаратов, эффективность и безопасность терапии ОА, к сожалению, остается неудовлетворительной, что и обусловливает актуальность создания новых медицинских программ и технологий.

Магнитное поле, являясь физиологичным, хорошо переносимым большинством пациентов методом физического воздействия, обладает собственным клинико-патогенетическим эффектом — уменьшает воспаление, снимает спазм мышечной ткани, улучшает кровоснабжение и трофику суставов и, по сути, благодаря влиянию на интенсивность боли и воспалительный процесс представляет собой симптом-модифицирующий фактор [3].

В связи с этим уместно поднять вопрос об изучении выраженности клинических эффектов в зависимости от параметров магнитного поля. Под «биотропными параметрами» понимают физические характеристики магнитного поля, определяющие первичные, биологически значимые физико-химические и информационные механизмы действия поля, которые обусловливают формирование соответствующих реакций как отдельных органов, так и организма в целом. К ним относится не только вид поля, но также индукция, вектор, градиент и частота поля, форма во времени и пространстве, экспозиция и локализация воздействия. От каждого из параметров зависят в той или иной мере эффективность лечения и переносимость терапии пациентом [4, 5].

Различный характер эффектов и явлений, происходящих в биологических объектах при воздействии на них магнитных полей, можно объяснить неравнозначными условиями самих экспериментов, которые и определяют конечный результат проведенных исследований [6]. Поэтому, несмотря на многообразие работ по изучению влияния магнитных полей на различные структуры организма, они не создают впечатления законченных систематических исследований, достаточных для построения теории, объясняющей такое влияние.

Таким образом, представляется интересным и актуальным проведение плацебо-контролируемого исследования эффективности применения различных режимов магнитотерапии на примере такой «классической» нозологической формы, как ОА коленного сустава.

Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности применения различных режимов магнитотерапии с использованием импульсного низкочастотного магнитного поля у пациентов с остеоартритом коленного сустава.

Материал и методы

В клиническое исследование были включены 262 пациента с ОА коленного сустава II—III степени по классификации Kellgren-Lawrence, соответствующие диагностическим критериям ОА Американской коллегии ревматологов (АСR).

Критериями включения в исследование являлись: возраст старше 18 лет; установленный диагноз «остеоартрит коленного сустава», рентгенологическая стадия менее IV (по Kellgren-Lowrense), длительность ОА не менее 2 лет; общее удовлетворительное состояние и/или отсутствие заболеваний, влияющих на интерпретацию результатов исследования; подписанное информированное согласие.

Критерии невключения: возраст моложе 18 лет; беременность; рентгенологическая стадия ОА IV (по Kellgren-Lowrense); проведение внутрисуставных инъекций в период исследования; лечение глюкокортикостероидами в течение последнего месяца перед началом исследования; сахарный диабет (СД) 1-го типа; наличие других ревматологических заболеваний в активной фазе (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, реактивный артрит); наличие заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к назначению магнитотерапии (МТ).

Для МТ использовали серийный аппарат низкочастотной импульсной МТ (АЛМАГ+) с возможностью работы в 3 режимах. Для исследования использовали 2 режима: 1-й режим — бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), частота возбуждения катушки-индуктора 6,25 Гц, амплитудное значение магнитной индукции на рабочей поверхности катушки 20±6 мТл; 3-й режим — неподвижное импульсное магнитное поле (ИМП), частота 100 Гц, значение магнитной индукции 6±2 мТл. Экспозиция на сустав составила 20 мин, количество процедур — 12. Методика МТ соответствовала требованиям клинических рекомендаций [7].

В 1-ю группу (БИМП 1 режим) вошли 56 пациентов, получавших магнитное воздействие БИМП в 1-м режиме с экспозицией 20 мин на область коленного сустава.

Во 2-ю группу (ИМП 3+1 режим) были включены 99 пaциентoв, которым проводилась МТ с использованием смены режимов воздействия: режим 3-й — 4—5 процедур, далее 1-й режим — 7—8 процедур на область коленного сустава.

В 3-ю группу (МТ-плацебо) вошли 97 пациентов, получавших плацебо-МТ с использование макета аппарата АЛМАГ+.

Средний возраст пациентов составил 62,49± 11,8 года, длительность заболевания в среднем — 6,63±1,83 года. В выборке преобладали женщины — 206 (78,6%) пациенток. У 250 (82%) больных была II—III рентгенологическая стадия процесса (по Kellgren-Lowrense).

Более чем у ¹/₂ пациентов — 136 (51,1%) — было диагностировано ожирение по превышению показателя ИМТ. У существенной части больных отмечалось наличие коморбидной патологии: наиболее часто встречалась артериальная гипертензия — в среднем у 53,38% пациентов по всем группам сравнения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 21,45%, язвенный анамнез и диспепсия — у 10,6%, СД 2-го типа — у 14,32%, хроническая болезнь почек — у 2,3% (табл. 1).

Примечание. * — по Kellgren-Lawrence; p — достоверность различий между группами.

Дизайн исследования включал два визита к у: первый — скрининговый отбор и начало лечения, второй — через 15 сут после завершения курса. Для оценки эффективности лечения анализировали интенсивность боли в коленном суставе по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до и после проводимой терапии; по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) в баллах определяли динамику по 4 позициям (болевой синдром, скованность, функциональная активность, суммарный индекс). Оценка безопасности осуществлялась на протяжении всего исследования. Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica Base 6.0. При описании признаков применяли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), при сравнении зависимых групп по количественному признаку — t-критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Интенсивность болевого синдрома, оцениваемая на момент первого осмотра по ВАШ (100 мм), составила в покое у пациентов 1-й группы в среднем 39,0 мм, 2-й — 37,35 мм, 3-й — 34,92 мм; при движении — 61,7, 62,94 и 59,1 мм соответственно. По шкале WOMAC суммарное значение боли в 1-й группе составило 217,35 балла, во 2-й — 244,89, в 3-й — 205,77 балла. Наибольшую выраженность боли (средней интенсивности) пациенты испытывали при функциональной нагрузке (подъем по лестнице и движения в коленном суставе). Исходные показатели выраженности боли во всех трех анализируемых группах достоверно не различались (р>0,05) (табл. 2).

Примечание. * — значение достоверно по отношению к исходному показателю.

После оценки проведенной терапии в конечной точке исследования была отмечена положительная динамика, отражающая уменьшение выраженности болевого синдрома во всех группах наблюдения. При использовании МТ в 1-й и 2-й группах было выявлено выраженное уменьшение показателя боли по ВАШ (100 мм) (рис. 1). Полученные результаты уменьшения боли по ВАШ в покое и при движении являлись достоверными по сравнению с исходными величинами (р<0,05) и недостоверными при сравнении между группами (р>0,05).

К сожалению, возможности шкалы ВАШ при характеристике болевого синдрома достаточно одномерны, так как дают представление лишь об интенсивности боли в покое и при движении. Поэтому целесообразным представлялось соотнести результаты с функциональными характеристиками, связанными с повседневной активностью человека. По рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR), эффективность терапии у больных с ОА возможно оценивать при помощи опросника WOMAC, учитывающего различные виды мобильности пациента в баллах.

Оценка динамики болевого статуса пациентов с остеоартритом по шкале WOMAC (табл. 3) позволила получить следующие результаты: у пациентов 2-й группы (ИМП 3+1 режим) было получено значительное и достоверное улучшение практически по всем показателям шкалы, включая суммарное значение — отмечалось снижение боли на величину от 44,58 до 55,27% к исходному значению по анализируемым параметрам (р<0,05). Исключение составляла позиция «боль при подъеме на лестницу», где динамика индекса имела положительную тенденцию, не достигая достоверных значений. Достоверная разница результатов по показателям шкалы WOMAC «боль» (ходьба, ночная боль, боль в положении стоя и лежа, суммарное значение) была зафиксирована между 2-й и 3-й группой (р<0,05). При проведении МТ-плацебо была отмечена тенденция к снижению показателей боли по отношению к исходной величине, однако различия не достигали достоверной значимости (р>0,05).

Примечание. * — значение достоверно по отношению к исходному показателю.

Полученные данные служат доказательством симптом-модифицирующего эффекта магнитного поля, демонстрируя более выраженное действие комплексной терапии с использованием магнитного поля на функцию «боль» (рис. 1).

При анализе динамики показателя «скованность» по школе WOMAC был установлен достоверный позитивный эффект у пациентов, получавших МТ (по значению дельты между исходной и конечной точкой контроля).

В 1-й группе показатель снизился по отношению к исходному с 93,75 до 60,05 балла, достигнув значения 35,97%, во 2-й группе динамика уменьшения скованности (с 103,19 до 57,26 балла) после лечения достигла значения 44,49% (р<0,05), тогда как в 3-й группе (МТ-плацебо) снижение составило 29,01% (с 93,43 до 66,32 балла) по отношению к исходной величине (р>0,05) (рис. 2). Следует отметить более значимый по сравнению с 1-й группой результат динамики скованности во 2-й группе (ИМП 3+1 режим), где различия в абсолютной и процентной величине снижения скованности были достоверными как по сравнению с исходной величиной, так и результатами 3-й группы (р<0,05).

При анализе батареи шкал WOMAC «функциональная активность», состоящей из 17 показателей, в группах пациентов, получавших воздействие магнитным полем, эффект был достоверно выше по сравнению с исходными значениями. Выраженный позитивный эффект был достигнут во 2-й группе (ИМП 3+1 режим), где улучшение было зафиксировано по всем анализируемым параметрам, приведенным в шкале (р<0,05) (рис. 3). В 1-й группе динамика показателей функциональной активности также имела удовлетворительную тенденцию к улучшению. В 3-й группе (МТ-плацебо) достоверный результат изменений к исходным показателям не был достигнут по 6 позициям шкалы (р>0,05). Суммарный показатель по шкале WOMAC, включающий интегративную оценку функциональной активности по всем 17 показателям, в 1-й группе составил 31,58%, во 2-й — 47,96% (р<0,05), в 3-й —35,3% по отношению к исходному значению.

При проведении анализа субъективной оценки результатов лечения по 5-балльной шкале в группе пациентов, получавших МТ, результаты были достоверно выше показателей группы МТ-плацебо (p<0,05). Эффективность результатов лечения во 2-й группе (ИМП 3+1 режим) была достоверно выше (p<0,05), особенно по сравнению с результатами 3-й группы (МТ-плацебо). Это особенно явно видно в отношении суммарного значения «хорошей» и «отличной» оценок результатов лечения по группам — такую оценку дали 55% больных 1-й и 2-й групп, получавших МТ, и 29,2% пациентов 3-й группы.

По всем параметрам проводимой оценки по WOMAC (боль, скованность, функциональная активность), выраженности боли по шкале ВАШ (100 мм) динамика была значимо выше во 2-й группе пациентов, получавших импульсную МТ в режиме 3+1, причем показатели были достоверно выше плацебо-МТ (р<0,05) (табл. 4, рис. 4).

Примечание. * — значение достоверно по отношению к исходному показателю (p<0,05).

Нежелательные явления

Переносимость терапии в 1-й и 2-й группах была хорошей. На основании наблюдения за пациентами с гонартрозом, участвовавшими в клиническом исследовании, по данным опроса, осмотра области коленного сустава не было выявлено неблагоприятных событий, недостатков аппарата АЛМАГ+. Во 2-й группе наблюдения в 2 случаях после 2-й процедуры МТ отмечалось незначительное усиление боли в области сустава, не потребовавшее изменения терапии. Оснований для приостановки и досрочного завершения исследования не было. В 3-й группе усиление боли было отмечено у 8 пациентов, что потребовало замены НПВП и в 1 случае — дополнительного назначения миорелаксантов.

Обсуждение

Современная терапия ОА проблемно ориентирована на основные симптомы болезни — уменьшение боли и улучшение функциональной состоятельности суставов. По данным симптом-модифицирующих признаков оценивают клиническую эффективность проводимой терапии. Согласно полученным в ходе настоящего исследования данным, во всех группах наблюдения отмечалось положительное влияние терапии на состояние пациентов с ОА коленного сустава. Однако лишь у пациентов 1-й и 2-й групп, получавших МТ, большинство анализируемых показателей достигало достоверных величин при сравнении с исходным показателем (р<0,05).

Импульсное низкочастотное магнитное поле при использовании оптимальных терапевтических параметров воздействия (за счет эффектов Лоренца и Холла) обладает симптом-модифицирующими свойствами — уменьшает боль и воспаление, снимает спазм с мышечной ткани, улучшает кровоснабжение и трофику суставов, что оказывает положительное влияние на функциональное состояние опорно-двигательного аппарата. При воздействии магнитных полей с небольшой индукцией (до 100 мТл) в жидких средах организма наводятся токи малой силы (микротоки), которые не вызывают возбуждения нервных и мышечных клеток, но оказывают активирующее влияние на возбудимость и проводимость нервных волокон, чувствительность рецепторов, синаптическую передачу. В основе биологического и лечебного действия индукционных микротоков лежит вызываемое ими изменение состояния клеточных мембран и связанных с мембранами ферментативных и рецепторных молекул, повышение проницаемости плазмолеммы клеток. В итоге реализация биофизических процессов приводит к саногенетическим эффектам в зоне воздействия магнитного поля и в организме в целом, что выражается в уменьшении выраженности симптомов заболевания [8].

Результаты, полученные в настоящем исследовании, соответствуют данным международных публикаций, касающихся изучения действия импульсного низкочастотного магнитного поля у пациентов с ОА коленного сустава. Опубликованные в 2013 г. Кохрейновским сообществом результаты нескольких обзорных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований продемонстрировали убедительное преимущество магнитотерапевтического воздействия перед плацебо-эффектом.

В исследованиях с участием 636 пациентов при использовании МТ в течение 4—24 нед анальгетический эффект по шкале ВАШ (100 мм) составил 15,1 балла (95% ДИ 9,08—21,13; абсолютное улучшение 15%). При этом не было отмечено преимуществ по шкалам WOMAC «функциональная активность» и SF-36 [9]. В другом исследовании, в которое были включены 930 пациентов, при использовании импульсного магнитного поля и сроке наблюдения 4—8 нед также были достигнуты выраженный обезболивающий эффект и улучшение функционального состояния суставов [10]. В исследованиях 2016 г. G. Bagnato и соавт. [11] также отмечалось снижение выраженности боли при воздействии магнитного поля на 13,6 балла (ВАШ), превышающее эффект плацебо. Уменьшение индекса по шкале WOMAC «боль» составило 23,4%, WOMAC общий — 18,4%, что было достоверно выше, чем в контрольной группе. Также было зафиксировано улучшение качества жизни по опроснику SF-36. H. Wuschech и соавт. [12] применяли МТ у 57 пациентов с гонартрозом дважды в день по 5 мин на протяжении 18 сут. Результаты исследования показали преимущества активной МТ перед плацебо-эффектом, что подтверждалось статистическим анализом изменения индексов по шкале WOMAC. «Хорошую» и «очень хорошую» оценку полученной терапии дали 56,8% пациентов, тогда как лишь 15,4% группы плацебо отметили хороший эффект.

Важной особенностью исследований является тот факт, что при применении МТ не было выявлено неблагоприятных эффектов.

Однако проблемой исследований, ведущихся в этом направлении, продолжает оставаться отсутствие общей методологии изучения магнитных полей. В большинстве исследований не указываются параметры воздействия, не проводятся сравнения эффективности применения различных режимов магнитного поля. Требуются достаточно масштабные и обширные исследования для уточнения наиболее эффективных и безопасных режимов воздействия импульсным низкочастотным магнитным полем.

Настоящее исследование показало достаточную эффективность и безопасность метода применения импульсного низкочастотного магнитного поля как в виде монорежимного воздействия (1-я группа), так и при комбинации 2 режимов (3+1 режимы) с использованием магнитного поля от аппарата АЛМАГ+. В то же время статистический анализ результатов, полученных по 2-й группе наблюдения, демонстрирует достоверное преимущество как в сравнении с 1-й группой (БИМП 1-й режим), так и с 3-й группой (МТ-плацебо).

Заключение

Применение метода импульсной низкочастотной магнитотерапии с использованием аппарата АЛМАГ+ обеспечивает получение существенного терапевтического эффекта у пациентов с ОА коленного сустава. Наибольшая динамика результатов была достигнута при использовании комбинированного режима магнитного поля, что обеспечило выраженный анальгетический эффект, уменьшение скованности, улучшение функциональных характеристик при минимальном количестве побочных эффектов и хорошем профиле безопасности.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.