Профессия полицейского относится к так называемой группе опасных профессий, для которых исполнение служебных обязанностей сотрудниками связано с повышенной вероятностью психической травматизации. Последствия психической травмы проявляются в виде симптомов острого и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [1, 2]. Данные зарубежных исследований показывают, что критерии этих расстройств выполняются для 12–35% личного состава подразделений полиции [3, 4]. Тенденции избегания, которые обычно присутствуют в общей картине непосредственной или отсроченной реакции на психическую травму, относятся к ряду важных факторов, влияющих на снижение эффективности несения службы и текучесть кадров личного состава. Поэтому разработка эмпирически обоснованных методов психологической помощи и реабилитационных мероприятий для сотрудников полиции является актуальной проблемой медицинской психологии и психотерапии [5, 6].

Оказание эффективной психологической помощи сотрудникам полиции, страдающим от последствий психической травмы, снижение частоты преждевременного прерывания психотерапии требуют учета ожиданий в отношении эффективности тех или иных интервенций и стиля межличностного общения. Согласно данным многих современных исследований, ожидания пациентов от психотерапии представляют собой один из наиболее значимых факторов, оказывающих влияние как на параметры ее процесса, так и на результативность. Вклад фактора ожидания пациентов в дисперсию параметров, определяющих успех психотерапии, составляет 15% [7, 8].

Ожидания пациента отражают интуитивное знание, которое подсказывает ему, в какой именно помощи он нуждается в данный момент, какой стиль общения терапевта позволит ему вступить в помогающие отношения. Формирование и поддержание терапевтического альянса, особенно в начале лечения, зависят от согласованности между ожиданиями пациента, с одной стороны, и действиями врача и его стилем межличностной коммуникации в терапевтических отношениях — с другой.

В процессах социально-медицинской адаптации пациентов, страдающих от последствий психической травмы, большую роль играет учет их ожиданий в отношении психотерапии и стиля межличностного общения, которые, в свою очередь, зависят от особенностей динамики расстройства [9–12] и внутренней картины болезни [13]. Проблемы последствий психической травмы, прежде всего, характеризуются тенденциями вторжения травматического опыта, избегания стимулов и ситуаций, которые обладают сходством с психотравмирующим событием или символизируют его. Кроме того, для пациентов с признаками ПТСР характерны ряд нарушений в когнитивной и эмоциональной сферах (согласно новой формулировке критериев данного состояния [1] в 5-м пересмотре Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders V — DSM-V)), а также повышенная физиологическая реактивность. Клинический опыт свидетельствует о том, что эти люди часто крайне недоверчивы, с трудом распознают и дифференцируют свои аффективные и телесные реакции, которые утратили для них роль ориентиров, пригодных как для оценки внутренних состояний, так и для понимания внешней ситуации. Кроме того, к негативным последствиям психической травмы относятся также стигматизирующие убеждения о собственной никчемности и неспособности справляться с проблемами. Эти пациенты также вырабатывают дисфункциональные стратегии, которые служат хронификации существующих симптомов ПТСР и даже могут способствовать формированию новых. Поэтому пациенты, страдающие от последствий психической травмы, скорее всего, будут склонны, особенно в первой фазе терапии, отдавать предпочтения тем психотерапевтическим интервенциям, которые позволят им избежать болезненной конфронтации с травматическими переживаниями. Можно также предположить, что эти пациенты будут склонны считать, что лучше всего им помогут такие интервенции, как совет, отработка конкретных навыков, поддержка и т. п., тогда как интервенции, направленные на исследование внутреннего мира, они будут отвергать.

Изучить ожидания от психотерапии у лиц опасных профессий с эмоциональными проблемами, связанными с последствиями психической травмы.

Проведено открытое одномоментное многоцентровое обсервационное исследование.

К участию в исследовании приглашали служащих подразделений Министерства внутренних дел Российской Федерации (МВД), занятые в несении патрульно-постовой службы и в оперативных отделах.

Исследование проводили в июне 2016 г. Все опросы проведены в течение 1 недели.

В начале исследования все испытуемые были ознакомлены с инструкцией, в которой объяснялись его цели. Затем испытуемых просили представить ситуацию с неким сотрудником МВД (полицейским): «Представьте, что Ваш товарищ попал в следующую ситуацию: после внезапного вызова по тревоге на место совершаемого преступления сотрудники подразделения были вынуждены открыть огонь по преступникам. Завязалась перестрелка, в ходе которой был убит его сослуживец, близкий товарищ, друг. Спустя месяц после этого события Вашего товарища стали беспокоить следующие состояния…». Далее следовало описание симптомов ПТСР, таких как вторжение (травматические сновидения, флэшбэк-симптомы, избегание, сильное чувство вины выжившего, а также симптомы блокирования эмоциональных реакций и признаки повышенной физиологической реактивности). После этого испытуемому предлагалось представить, что его воображаемый коллега решил обратиться за помощью к психотерапевту по поводу проблем с посттравматическим состоянием: «Далее Вам предлагается ответить на вопросы опросников:

1. Как Вы думаете, если Ваш товарищ примет решение обратиться за помощью к психотерапевту, то какие из способов психотерапевтической работы, перечисленные в опроснике психотерапевтических ожиданий и психотерапевтического опыта (The Psychotherapy Expectations and Experiences Questionnaire — PEX-P1), будут эффективны в решении проблем, связанных с последствиями этого переживания, а какие — нет?

2. Как Вы думаете, какими характеристиками должен обладать психотерапевт, который сможет помочь решить эти проблемы и с которым Ваш предполагаемый товарищ смог бы установить значимые рабочие отношения в терапии?

3. Как Вы думаете, какими характеристиками должен обладать психотерапевт, с которым Ваш предполагаемый товарищ не смог бы установить значимые рабочие отношения в терапии и который не сможет помочь ему в решении этих проблем?»

Оценивали профили ожиданий эффективности психотерапевтических интервенций, а также профили паттернов межличностного взаимодействия “эффективного” и “неэффективного” психотерапевта при обращении с проблемами, связанными с последствиями психической травмы.

Основная выборка была разделена на две подгруппы с применением метода кластерного анализа (метод К-средних) по основаниям значений шкал методики PEX-P1 “Защитные тенденции” и “Плацебо” (рис. 1). Проведен сравнительный анализ демографических параметров двух подгрупп, который показал отсутствие статистически значимых различий по этим параметрам. Авторы опросника PEX-P1 отмечают важность соотношения значений по этим показателям. Если значения по шкале «Защитные тенденции» превышают таковые по шкале «Плацебо», то такой результат интерпретируется как неготовность пациента к психотерапии. Для таких пациентов, скорее всего, перед началом психотерапии (если они вообще захотят ее начинать) потребуется курс психофармакологического лечения в сочетании с образовательными интервенциями, при этом пациенту объясняют природу его расстройства, известные способы эффективной психотерапии, ее цели и задачи, роли пациента и психотерапевта.

В ходе исследования применялись опросники PEX-P1 [15] и NEO-FFI [16], модифицированная методика ДМО [17]. Для оценки ожиданий в отношении эффективности психотерапевтических интервенций использовали параметры опросника PEX-P1: “Ориентация вовне”, “Ориентация вовнутрь”, “Катарсис”, “Защитные тенденции”, “Поддержка”, а также интегративные показатели опросника – “Самоисследование” и “Плацебо”. Для оценки ожиданий в отношении межличностного взаимодействия терапевта использовали показатель по 8 октантам методики ДМО.

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом Института психологии Российской Академии наук (протокол № 1/01−16 от 11.01.2016).

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: статистический анализ проводился при помощи пакета Statistica 7 (StatSoft Inc., США); количественные данные представлены в числовом формате; для статистического анализа применяли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена, непараметрические критерии Манна—Уитни и критерий Вилкоксона для парных измерений. В описании результатов представлены средние значения и среднеквадратичные отклонения. Достоверными считались отличия показателей при p<0,05.

В исследовании принимали участие 100 сотрудников различных подразделений МВД в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст 25,8±3,6 года), среди них было 56 мужчин (средний возраст 25,8±3,7 года) и 44 женщины (средний возраст 25,9±3,5 года).

На рис. 2 представлены профили межличностного отношения для «эффективного» и «неэффективного» психотерапевта, построенные по средним значениям для двух образов психотерапевта. Значения профиля “эффективного” терапевта находится в пределах “адаптивного” поведения. Что касается значений по октантам для диаграммы “неэффективного терапевта”, то все они, за исключением значений по 4-му (недоверчиво-скептический) и 5-му октантам (покорно-застенчивый), также находятся в рамках “адаптивного поведения”. Повышение значений по 4 октанту толкуется как преобладание в межличностном общении подозрительности, сверхчувствительности к критическим замечаниям в свой адрес, склонности к построению ригидных и сверхценных умозаключений, связанных с убежденностью в недоброжелательности окружающих лиц, опережающей враждебности в высказываниях и поведении. Повышение значений по 5-му октанту обычно связывают с усилением в межличностном взаимодействии болезненной застенчивости, пассивной установки, неуверенности в себе, чрезмерной склонности к рефлексии, преобладания мотивации избегания и низкой мотивации достижения, заниженной самооценки, тревожности.

Анализ с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных измерений между значениями по тесту ДМО для «эффективного» и «неэффективного» психотерапевта показал, что для подгруппы «неготовые» незначимыми являются различия по 2-му (Z=1,47; p=0,14) и 7-му (Z=1,40; p=0,16) октантам, а для подгруппы «готовые» – только по 7-му октанту (Z=1,63; p=0,10). Незначимые отличия между значениями по тому или иному октанту теста ДМО, полученными для профилей «эффективного» и «неэффективного» психотерапевта, мы интерпретируем как особую важность (с точки зрения пациента) вариаций в способе межличностного общения со стороны врача, характеризуемых данным октантом для поддержания рабочих терапевтических отношений, или терапевтического альянса. Октант 2 соответствует «независимо-доминирующему» типу межличностных отношений. При умеренных значениях (0—8 баллов) этот октант описывает стиль общения, для которого характерны уверенность и независимость. Высоким значениям по этому октанту соответствуют черты самодовольства, самовлюбленности, дистантность, завышенный уровень притязаний, при этом собственное мнение возводится в ранг догмы или достаточно категорически отстаивается. Эмоциям недостает тепла, поступкам — конформности. Тип межличностных отношений, описанных в 7-м октанте, при умеренных значениях (0—8 баллов) характеризуется тенденцией к установлению сотрудничества, гибкостью и умением находить компромиссное решение при устранении проблем, в том числе в конфликтных ситуациях, стремлением быть в согласии с мнением окружающих и помогать, соблюдением условностей и общепринятых правил в отношениях с людьми, инициативой и энтузиазмом в достижении общих целей, теплотой и дружелюбием.

В результате кластерного анализа были получены 2 подгруппы, которые условно обозначили как «неготовые» (Кластер 1, n=29: женщин — 11, мужчин — 18) и «готовые» (Кластер 2, n=71: женщин — 33, мужчин — 38) к психотерапии. Согласно анализу с использованием углового критерия Фишера (φэмп=0,65; p>0,05) эти подгруппы не отличались по половому составу. Сравнительный анализ подгрупп с применением критерия Манна–Уитни показал отсутствие значимых отличий по возрасту и статистически значимых отличий по всем параметрам опросника PEX-P1. Кроме того, обнаружены статистически значимые отличия для показателей по 3-му октанту теста ДМО (прямолинейно-агрессивный) для «неэффективного терапевта» (Z=753,50; p=0,03). Средние значения по этому октанту составили 7,6 («неготовые») и 8,0 («готовые») балла. При значениях стандартного отклонения 3,32 и 4,15 балла соответственно эти различия можно считать теоретически незначимыми.

Нежелательные явления в ходе проведения исследования отсутствовали.

Создается впечатление, что особое значение имеет «размах» значений по октантам в профилях «эффективного» и «неэффективного» психотерапевта (рис. 3). По сути, показатели методики для стиля межличностного общения «неэффективного» психотерапевта могут быть интерпретированы как “границы” терапевтического альянса или рабочих терапевтических отношений: с психотерапевтом, который демонстрирует такой паттерн межличностного общения, рабочие отношения невозможны. Таким образом, чем меньше эта разница, тем большее значение имеют вариации в межличностном общении черты, описываемые данным октантом, тем меньше “допустимый интервал”, в пределах которого терапевтический альянс еще может быть сохранен. На рис. 2 видно, что наименьшими значениями “дельты” между значениями ДМО по соответствующим октантам для “эффективного” и “неэффективного” терапевта получены для октантов: 2 (независимо-доминирующий); 7 (сотрудничающе-конвенциональный).

В целом испытуемые, вошедшие в данное исследование, положительно оценили эффективность психотерапевтической помощи при проблемах, связанных с психической травматизацией. Результаты исследования также позволяют сделать вывод о том, что для потенциальных пациентов, принадлежащих данной группе, условием поддержания рабочего альянса с психотерапевтом является сохранение врачом определенного паттерна межличностных отношений, определяемых 4–7-м октантами теста ДМО.

Анализ корреляционных связей показывает, что личностная черта нейротизм положительно коррелирует с величиной размаха по 4 октанту (r=0,29; p=0,003) и отрицательно — по 7 (r= –0,22; p=0,030). Эти зависимости могут означать, что потенциальные пациенты, профессиональные полицейские, с посттравматическими проблемами и высоким значением нейротизма в большей степени будут чуткими в том, в какой степени психотерапевт проявляет дружелюбие и стремится к сотрудничеству, чем к проявлениям скептицизма, неконформности и верности своей собственной позиции. Более высокую чувствительность к чертам взаимодействия, измеряемых 4 октантом, будут демонстрировать индивиды с высокой интенсивностью межличностного общения и взаимодействия (экстраверсия) (r= –0,25; p=0,014). Значимые положительные корреляции обнаружены между шкалой “Сознательность” NEO-FFI и 7 октантом (r= –0,28; p=0,005).

Обнаружены теоретически и статистически значимые отрицательные корреляционные связи между следующими шкалами PEX-P1 и “дельтой” между показателями “эффективного” и “неэффективного” психотерапевта по октантам ДМО: “Ориентация вовне” и 4 (r= –0,31; p=0,002), 5 (r= –0,30; p=0,003), и 6 (r= –0,30; p=0,002) октантами; шкалой PEX-P1 “Защитные тенденции” и 5 октантом (r= –0,25; p=0,012); и “Плацебо” и 5 октантом (r= –0,28; p=0,005).

Шкала “Ориентация вовне” содержит описания психотерапевтических интервенций, которые обычно применяют в рамках когнитивно-поведенческого, в том числе при работе с последствиями психической травмы. Полученные данные показывают, что для поддержания психотерапевтом «рабочего альянса» с представителями опасных профессий, наибольшее значение имеют особенности межличностного взаимодействия психотерапевта, которые измеряются 2-м, 4—7-м октантами методики ДМО. В их числе такие как доверчивость, критицизм, неуверенность в себе, тревожность, чувствительность к неудачам, слишком большая зависимость от мнения окружающих и неспособность справляться с проявлениями враждебности по отношению к себе. В целом, для сохранения позитивного отношения к психотерапии наиболее важным оказался тот тип межличностного взаимодействия, который описывает 7 октант (сотрудничающий-конвенциальный).

Результаты данного исследования требуют уточнения на выборках других профессий риска (спасатели, пожарные и т. д.).

Результаты проведенного исследования могут быть использованы при организации комплексной программы психотерапевтической помощи и реабилитации представителей опасных профессий, страдающих от последствий психической травмы, в условиях санаторно-курортных учреждений.

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ (РГНФ) (грант № 150610923)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.А.

Сбор и обработка материала: Д.М., С.Б.

Статистическая обработка данных: В.А.

Написание текста, редактирование: В.А., С.Б.