Разумов А.Н.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины" Департамента здравоохранения Москвы

Мельникова Е.А.

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, Москва

Современные подходы к индивидуальному прогнозированию восстановления больных с инсультом в процессе реабилитации: обзор литературы и результаты собственного исследования

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(6): 11-16

Просмотров : 15

Загрузок :

Как цитировать

Разумов А. Н., Мельникова Е. А. Современные подходы к индивидуальному прогнозированию восстановления больных с инсультом в процессе реабилитации: обзор литературы и результаты собственного исследования. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(6):11-16. https://doi.org/10.17116/kurort2015611-16

Авторы:

Разумов А.Н.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины" Департамента здравоохранения Москвы

Все авторы (2)

Инсульт — совокупность состояний, характеризующихся поражением головного мозга вследствие различных по патогенезу «сосудистых катастроф». Патогенетические особенности указанных состояний обусловливают различные изменения пластических свойств ткани мозга. Прогноз на восстановление и результативность реабилитационных мероприятий зависит от сохранности нейропластичности.

В настоящее время нейрофизиологические исследования являются ведущими в изучении и контроле состояния пластичности головного мозга. В реабилитационной медицине вызванные потенциалы (ВП) различных модальностей, а также результаты других методов исследования, в частности транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), могут иметь существенное прогностическое значение и являться инструментом для длительного мониторинга состояния психомоторных функций у больных с инсультом.

Регистрация эндогенных ВП относится к объективным методам диагностики, позволяющим достоверно судить о степени когнитивной дисфункции и прогнозе на восстановление [1—12]. Некоторые авторы предлагают классификацию когнитивных нарушений, основанную только на результатах регистрации электроэнцефалограммы и ВП, а именно на оценке амплитуды и латентности компонентов ВП и расчете индекса тета-ритма [13—21].

Имеются данные о применении эндогенных ВП (когнитивный потенциал Р300) для объективной оценки динамики восстановления речевых функций у больных с афазией после инсульта и черепно-мозговой травмы. Авторы анализировали значения амплитуды и латентных периодов компонентов N1 и N2 и пришли к выводу, что амплитуда компонента N1, зарегистрированного над ипсилатеральной лобной областью, является важным прогностическим фактором восстановления таких больных [1].

В другом исследовании показано прогностическое значение соматосенсорных ВП и моторных потенциалов для восстановления больных, перенесших инсульт. Авторы установили, что отсутствие центральных ответов с нижних конечностей в подострой и хронической стадиях инсульта является неблагоприятным прогностическим фактором [3].

Кроме того, регистрация эндогенных ВП позволяет выявить «клинически немые» неврологические синдромы. Так, установлено, что у больных с ишемическим инсультом полушарной локализации латентность компонента Р3 выше, чем у контрольной группы и у больных с левополушарным инсультом, что, по мнению авторов, обусловлено слуховым геминиглект-синдромом (синдромом игнорирования половины пространства). Клиническая диагностика синдрома часто затруднена. Исследования, проведенные с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии, показали последовательное вовлечение фронтопариетальных зон в процессе выполнения пространственных заданий. Поскольку выполнение таких заданий всегда активирует данные зоны в здоровом мозге, повреждение нейрональных фронтопариетальных цепей в результате инсульта или черепно-мозговой травмы приводит к специфическому пространственному дефициту. Известно, что наличие ниглект-синдрома является неблагоприятным клиническим прогностическим фактором для восстановления больных с инсультом [5, 17, 22—27].

Исследование параметров диагностической ТМС позволяет оценить не только степень повреждения кортикоспинального пути, но и влияние нейродинамических изменений (межполушарных и внутриполушарных взаимодействий), развившихся вследствие инсульта, на процесс восстановления больного.

Однако основывать прогноз на восстановление больных с инсультом только на результатах нейрофизиологических исследований без учета влияния демографических, клинических, нейропсихологических, анамнестических, нейровизуализационных и других параклинических данных не представляется возможным [3, 28—30]. На сегодняшний день имеются немногочисленные и противоречивые данные в отношении влияния указанных факторов на развитие тех или иных неврологических синдромов после инсульта, на прогноз восстановления больных, а также на выбор патогенетически обоснованных методов реабилитации и профилактики.

В исследовании, посвященном изучению анамнестических, демографических и нейровизуализационных факторов у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, авторы изучали моторные ВП в среднем спустя месяц после заболевания и установили, что статистически значимыми благоприятными прогностическими факторами были возраст менее 50 лет и балл по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) менее 5 в остром периоде инсульта. Кроме того, если балл по шкале Рэнкина в подостром и хроническом периодах составлял 2, то хорошее восстановление на фоне реабилитации наблюдали у 61,8% больных, если 3, то у 82,8%. Согласно полученным результатам, локализация очага, сторона поражения, тип инсульта, пол больного не имели прогностического значения [3].

Когнитивные расстройства (КР), развивающиеся у больных после инсульта, представляют большую проблему для реабилитации. Некоторые авторы полагают, что именно КР являются одним из основных факторов неблагоприятного реабилитационного прогноза, значимо ограничивающим эффекты реабилитации у больных с инсультом [14, 31—33].

В одном из исследований, включавшем 88 больных, функциональное состояние оценивали по шкале FIM (Functional Independence Measure), спастичность — по шкале Ашфорта, когнитивный статус — по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС). Оценку по шкале FIM проводили до и после реабилитации. Наиболее значимые прямые корреляции наблюдали между результатами КШОПС, индексом Брунштрома (оценка функции верхней и нижней конечностей), уровнем спастичности при поступлении и функциональным состоянием при выписке. Авторы установили, что функциональное состояние и уровень двигательной активности при поступлении, а также когнитивный статус, возраст и степень спастичности являлись основными предикторами исхода реабилитации. Пол больного и наличие сахарного диабета не влияли на функциональные исходы [30].

Изучение морфологических коррелятов КР как значимого фактора, определяющего прогноз восстановления больных после инсульта, стало предметом исследования, посвященного установлению связи между когнитивными нарушениями и микрокровоизлияниями (МКИ), часто наблюдаемыми при субкортикальной сосудистой деменции (ССД). Авторы оценивали результаты диагностической ТМС у больных с ССД (28 больных), имевших и не имевших МКИ. Результаты исследования дают новые физиологические данные о том, что именно МКИ нарушают центральную холинергическую передачу, что представляет собой нейрохимическую основу ССД. В отличие от результатов, полученных другими авторами, в данном исследовании такие факторы, как возраст, пол, уровень образования, наличие лакун, лейкоареоза и объем ишемического очага, значимо не влияли на развитие ССД [34].

Таким образом, значение некоторых демографических факторов, лейкоареоза, объема очага поражения и др. требует подтверждения при проведении более масштабных исследований.

Однако некоторые авторы уже сегодня приводят данные о том, что возраст, локализация очага и объем анатомического повреждения влияют на частоту функционирования нейронных сетей между следующими областями головного мозга: левая премоторная область и дополнительная моторная кора, правая премоторная область и дополнительная моторная кора, левая премоторная область и левая моторная область, дополнительная моторная кора и правая моторная область, дополнительная моторная кора и левая премоторная кора. Частота взаимодействия множественных корковых нейронных моторных сетей составляет менее 0,1 Гц (0,06—0,08 Гц). Вследствие инсульта данная частота может быть нарушена, чем и обусловлена значительная часть психомоторных и функциональных расстройств [35].

В собственном исследовании, включавшем 203 больных с инсультом, мы установили, что в каждой из групп больных (больные с ишемическим инсультом полушарной локализации, с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне и с геморрагическим инсультом) могут быть выделены 3 подгруппы с разной степенью представленности факторов риска неблагоприятного прогноза на восстановление. В 3-ю подгруппу во всех группах вошли больные с максимальной представленностью основных неблагоприятных прогностических факторов, у которых отсутствовало клинически значимое улучшение психомоторных функций на фоне реабилитации [36, 37].

Мы подтвердили прогностическое значение объема поражения головного мозга, возраста больных, наличия лейкоареоза, давности инсульта. Как показано выше, в настоящее время в литературе имеются противоречивые данные в отношении достоверного влияния возраста больных на исходы реабилитации [5, 30, 38]. При анализе результатов собственного исследования было установлено, что в разных группах и подгруппах больных значение возраста как прогностического фактора не одинаково. Но в среднем для всех групп больных возраст более 60 лет в сочетании с другими факторами ассоциировался с неблагоприятным прогнозом на восстановление.

Ранее в источниках литературы отсутствовали количественные данные об объеме рубцово-атрофических постишемических изменений, влияющих на функциональные исходы больных. Мы установили показатели объема поражения головного мозга (более 31 см3), являющиеся неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления больных после инсульта.

Кроме того, мы впервые выявили прогностическое значение «нехирургического» стеноза (от 50%) магистральных артерий головы в системе внутренней сонной артерии (ВСА) контра- и ипсилатерально очагу поражения или стороне гемипареза, а также наличия перифокального отека, сопровождавшегося смещением срединных структур в остром периоде инсульта.

В литературе имеется ограниченное количество данных, посвященных влиянию болевого синдрома на процесс восстановления больных с инсультом [3, 5, 35, 38—41]. В нашем исследовании достоверно показано независимое прогностическое значение хронического болевого синдрома интенсивностью более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале на психомоторное восстановление больных в процессе реабилитации.

Значение пораженного полушария в ранее проведенных исследованиях обсуждалось в связи с большей подверженностью психологическим проблемам больных с правосторонней локализацией поражения. В нашем исследовании достоверные различия по уровням тревоги и депрессии между больными с право- и левополушарным инсультом отсутствовали. Мы установили, что правополушарная локализация инсульта (как ишемического, так и геморрагического) является независимым неблагоприятным прогностическом фактором, уточнение механизма реализации которого требует проведения дальнейших исследований.

Некоторыми авторами показано, что не только когнитивные, но и психологические расстройства, в первую очередь депрессия, во многом определяют неблагоприятный прогноз на восстановление больных с инсультом, что подтверждено результатами и нашего исследования. При анализе психологического состояния больных выявлены важные закономерности: чем более высокие уровни тревоги и депрессии наблюдали у больных, тем менее благоприятный прогноз на восстановление они имели. Наиболее высокий уровень психологических нарушений наблюдали у больных 3-й подгруппы в каждой группе, эти психологические нарушения сочетались с выраженными КР и могли являться составной частью синдрома лобно-подкорковой дисфункции.

В настоящее время существует гипотеза о том, что депрессия возникает на фоне нейрохимической клеточной дисфункции и снижения гиппокампального нейрогенеза у взрослых. Эти изменения приводят к сетевой потере синаптической пластичности [16, 31, 42—46].

Относительно недавние находки о рождении нейронов в гиппокампе (нейрогенезе) на протяжении жизни всех млекопитающих и человека изменили научные представления о головном мозге взрослого человека и болезнях центральной нервной системы. Хотя пролиферация и нейрогенез в ольфакторной луковице и субвентрикулярной зоне бокового желудочка известны давно, идея о том, что клетки непрерывно рождаются в гиппокампе взрослых, принята относительно недавно. Исследование факторов, регулирующих гиппокампальный нейрогенез у взрослых, породило крупное научное поле деятельности в этом направлении, и ряд открытий имел значительное влияние на понимание основ и клинических проявлений психологических расстройств. В настоящее время известно, что новая клеточная пролиферация необходима для антидепрессивного действия [42, 45—47]. Установлены факторы, регулирующие пролиферацию и нейрогенез гиппокампальных клеток у взрослых: возраст, физическая и эмоциональная нагрузка, гормональный фон, окружение и обучение. Острый и хронический стресс приводят к снижению клеточной пролиферации и нейрогенеза [44—46, 48].

Эти находки представляют значительный интерес как для фундаментальных, так и для клинических исследований по изучению психологических расстройств у разных групп больных. Было показано, что при многих острых (в том числе инсульте) и хронических заболеваниях происходит стрессиндуцированное снижение клеточной пролиферации и нейрогенеза. Стресс продолжительностью 35 дней сопровождается атрофией гиппокампа и редукцией мозгового метаболизма [43, 46]. Кумулятивные эффекты стресса на пролиферацию, нейрогенез и выживаемость клеток приводят к изменениям дендритного ремоделирования, которые могут быть вовлечены в патофизиологию депрессивного расстройства и нейродегенерации (атрофических изменений головного мозга). У больных с инсультом имеются не только социальные, но и нейрохимические и клеточные предпосылки к возникновению и хронизации депрессии.

Таким образом, психологические расстройства могут быть как причиной, так и следствием нейрохимических нарушений в головном мозге, развившихся на фоне хронического заболевания и его последствий и сопровождающихся церебральной атрофией, а также нарушениями взаимодействия различных структур головного мозга.

Что касается сроков так называемого реабилитационного периода (т.е. периода, в течение которого возможно истинное восстановление функции, утраченной или сниженной в результате инсульта), то в настоящее время наблюдается тенденция к их пересмотру [49—51]. Согласно полученным нами данным, давность инсульта имеет независимое влияние на исход реабилитации. Нами впервые установлено, что влияние такого фактора, как давность инсульта, зависит от типа острого нарушения мозгового кровообращения. Согласно полученным нами данным, принятый в настоящее время период 2 года с момента инсульта (когда больной считается «перспективным» для восстановления на фоне реабилитации) действительно является таковым для больных с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне. У больных с ишемическим инсультом полушарной локализации реабилитационный период возрастает до 31 мес с момента инсульта, а у больных с геморрагическим инсультом — до 38 мес.

Кроме того, мы выявили спектр факторов риска неблагоприятного прогноза для больных с геморрагическим инсультом и инсультом в вертебробазилярном бассейне, ранее не обсуждавшийся в научной литературе. Так, для больных с геморрагическим инсультом фактором риска неблагоприятного прогноза может быть наличие распространенного перивентрикулярного лейкоареоза, имеющего иные, в отличие от основного поражения, патогенетические механизмы формирования. Для больных с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне установлено первостепенное прогностическое значение стенозов в системе ВСА более 50% ипси- и контралатерально стороне гемипареза. Система ВСА обеспечивает артериальное кровоснабжение полушарий головного мозга и по особенностям функционирования отличается от артерий вертебробазилярного бассейна. Тем не менее, несмотря на то что инсульт произошел в другом бассейне, наличие стенозов в системе ВСА по прогностической значимости у таких больных занимает 1-е место.

Таким образом, анализ данных литературы и результатов собственного исследования свидетельствует о том, что для определения прогноза на восстановление и составление индивидуальной программы реабилитации необходимо проведение неврологического, нейропсихологического, реабилитационного (по общим и локальным шкалам) и инструментального обследования больного. Учитывая временной период с момента инсульта, в течение которого происходит клинически значимое восстановление, целесообразно улучшить наблюдение за больными в данный период, а также повысить частоту и интенсивность проведения реабилитационных мероприятий. При выявлении у больного психологических расстройств психотерапия и медикаментозная коррекция приобретают ведущее значение в программе реабилитации.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.М., А.Р.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста: Е.М.

Редактирование: А.Р., Е.М.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail