Активизация, мобилизация и вертикализация — являются необходимыми компонентами двигательной реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Под активизацией понимают переход к регламентированной дозированной двигательной активности в рамках конкретного периода заболевания и функциональных возможностей пациента. Мобилизация пациента предполагает перевод пациента из положения лежа в положение сидя с опущенными ногами и опорой на всю ступню. Вертикализация — перевод пациента в вертикальное положение стоя с опорой на всю ступню.
Вопросы ранней активизации больных с травмами и заболеваниями нервной системы обсуждаются очень активно на протяжении последних 10 лет. Это вызвано признанием нейропластичности как основного механизма адаптации нервной системы к повреждению и пониманием того, что запуск этого механизма и выраженность ответной реакции зависят прежде всего от величины проприоцептивной импульсации и сроков начала воздействия.
Ранняя реабилитация пациентов с ТБСМ имеет чрезвычайно важное значение. В руководстве по ведению пациента в остром периоде травмы спинного мозга (СМ), принятом американским консорциумом медицинских организаций, специализирующихся в вопросах травмы СМ [1], подчеркивается, что раннее привлечение специалистов-реабилитологов позволяет сократить сроки пребывания в стационаре в острой стадии ТБСМ и достигать более быстрыми темпами следующего уровня реабилитации. В противном случае задержка с началом мероприятий по восстановлению может негативно повлиять на конечный функциональный результат, прогрессирование вторичных осложнений, которые со временем могут трансформироваться в тяжелые сопутствующие заболевания и привести к летальному исходу [1].
С середины 50-х годов ХХ столетия сроки перевода в вертикальное положение пациентов с повреждением СМ вызывают дискуссию. По мнению корифеев отечественной медицины В.Н. Мошкова (1950, 1972), М.М. Круглого (1957), В.М. Угрюмова (1964), постановку больных на ноги целесообразно проводить через 3 нед лечения с момента травмы (или операции), т.е. еще в острой стадии раннего реабилитационного периода ТБСМ (цит. по В.Г. Карепову, [2]). Однако продолжительное время существовала точка зрения о небезопасности ранней вертикализации из-за функциональной неподготовленности мышц к выполнению статических и динамических нагрузок, выполнению функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику у пациентов после травмы [2].
В настоящее время принято считать, что проведение восстановительных мероприятий, направленных на профилактику осложнений ТБСМ, необходимо начинать с момента постановки диагноза и непрерывно продолжать в последующие периоды восстановления [1, 3, 4]. Совершенствование хирургической техники и тактики послеоперационного ведения больных, развитие аппаратной реабилитации позволили начинать активизацию и вертикализацию пациентов в ранние сроки после травмы без угрозы дополнительной компрессии СМ [3, 4].
Комплексная программа реабилитации, направленная на восстановление нарушенной моторики и профилактику вторичных осложнений ТБСМ, формируется на основании мультидисциплинарного подхода с учетом диагноза, определения уровня повреждения и глубины моторного дефицита, оценки риска вторичных осложнений. Необходимо как можно раньше приступать к ее реализации. Пребывание в отделении реанимации, вспомогательная вентиляция легких не могут быть причиной отсрочки начала реабилитации [1].
Освоение пациентом положения сидя, перемещение в кровати, обучение трансферу, ходьбе признаны одним из приоритетных направлений медицинской реабилитации острого и раннего восстановительного периода ТБСМ. Мобилизация и вертикализация пациента с ТБСМ имеют первостепенное значение для восстановления гравитационных механизмов регуляции вегетативных функций организма, особенно сердечно-сосудистой системы.
Для проведения безопасной вертикализации необходимо проведение профилактики кожных повреждений (обработка кожных покровов, частая смена положения тела), назначение антикоагулянтной терапии для профилактики тромботических осложнений, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей для исключения тромбоза, определение функции внешнего дыхания. При сопутствующей травме грудной клетки проведение мобилизации пациента в положении сидя с опущенными ногами возможно только при достижении стабильности позвоночника и стабилизации витальных функций.
Ранний реабилитационный период ТБСМ протекает на фоне нестабильной гемодинамики. Снижение артериального давления (АД) в покое, как систолического (САД) и диастолического (ДАД), характерно для пациентов с ТБСМ. Чем выше уровень травмы, тем ниже АД. Это обусловлено низким уровнем эфферентной симпатической иннервации и потерей рефлекторной вазоконстрикции после повреждения СМ на фоне отсутствия всех спинальных рефлексов ниже уровня травмы. В сочетании с нарушением венозного возврата из-за паралича мышц нижних конечностей, снижением насосной функции диафрагмы и уменьшением минутного объема сердца отмечается депонирование крови в периферическом сосудистом русле и брюшной полости. Понижение АД в покое может быть следствием транзиторной надпочечниковой недостаточности у 50% пациентов молодого возраста с сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травмой [5]. Пониженное АД проявляется у большинства пациентов в острый периода травмы СМ, но может сохраняться на протяжении многих лет. Низкий уровень АД в сочетании с брадикардией характерны для пациентов с травмой выше уровня ThIV [6].
Ортостатическое гипотензия (ОГ) — состояние, при котором снижение АД систолического превышает 20 мм рт.ст., диастолического — 10 мм рт.ст. после трех минут пребывания в вертикальном положении [7].
ОГ — самое распространенное проявление спинального шока в первые дни после повреждения СМ, особенно у пациентов с тетраплегией или высокой параплегией выше уровня ThVI. В первый месяц после травмы СМ переход в вертикальное положение вызывает диагностически значимое снижение АД у 74% пациентов с травмой шейного отдела и у 20% пациентов с травмой верхнегрудного отдела позвоночника, а у 59% пациентов сохраняется в более поздние сроки, вызывая такие симптомы, как головокружение или тошнота [8].
Снижение АД у пациентов с ТБСМ при переводе в вертикальное положение может быть связано с чрезмерным депонированием крови в брюшной полости и сосудах нижних конечностей [6], которое усугубляется потерей насосной функции мышц нижних конечностей. Венозный застой в сочетании с уменьшением объема крови в легочных венах может привести к снижению конечного диастолического наполнения желудочков и конечного диастолического объема, тем самым уменьшая ударный объем левого желудочка [9]. Сокращение объемов наполнения и ударного объема левого желудочка в конечном итоге приводит к снижению минутного объема сердца и АД. Снижение давления на барорецепторы каротидного синуса уменьшает рефлекторные парасимпатические вагусные влияния на сердце. В результате развивается компенсаторная тахикардия, но ее, как правило, недостаточно для компенсации низкого ударного объема. Снижение производительности сердечных сокращений в свою очередь способствует понижению АД. Развитие гемодинамических нарушений по большому кругу кровообращения вызывает снижение мозгового кровотока, которое усиливается в ортостазе и клинически проявляется симптомами ОГ. Помимо центральных механизмы периферической регуляции сосудистого тонуса вносят существенный вклад в развитие ОГ. Снижение объема циркулирующей крови, гипонатриемия, длительный постельный режим дополняют нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и развитие ОГ у пациентов с ТБСМ в раннем периоде.
Распространенность гипотензии выше у пациентов с более высоким и более глубоким поражением СМ и, следовательно, она более выражена у пациентов с тетраплегией. Кроме того, пациенты с повреждением шейного отдела СМ в большей степени испытывают зависимое от положения снижение АД, чем при параплегии. Риск развития OГ у пациентов с травматической этиологией повреждения СМ выше, чем при нетравматической природе заболевания, такого как стеноз позвоночного канала.
При проведении мобилизации ориентируются на показатели среднего артериального давления (АДср). Оптимальным для поддержания адекватной перфузии СМ является достижение и удержание АДср на уровне 85—90 мм рт.ст. в течение минимум 7 дней в острой стадии ТБСМ. Более низкие значения АДср в стадии спинального шока вызывают гипоперфузию поврежденного СМ и приводят к развитию стойких вторичных нарушений нервной системы [10].
Наряду с назначением вазопрессоров при проведении мобилизации и вертикализации необходимо использовать компрессионные чулки, абдоминальный бандаж, особенно у пациентов с шейным и высоким уровнем травмы с синдромом полного перерыва СМ [1, 3, 4].
В идеале мобилизация пациентов должна проводиться либо на кресле с высокой спинкой, которую можно быстро опустить, если развивается ОГ, либо на столе-вертикализаторе. Противопоказаниями для назначения ранней мобилизации являются пневмо- и гемоторакс, заболевания миокарда, тампонада сердца, тромбоз сосудов, септические осложнения органов грудной и брюшной полости, которые в свою очередь могут вызвать дополнительную нагрузку или спровоцировать появление патологических реакций сердечно-сосудистой системы на вертикальную нагрузку. Ранняя вертикализация противопоказана при сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травме, переломах грудной клетки, нижних конечностей, таза, нестабильных переломах позвоночника. Относительным противопоказанием к назначению вертикализации являются пролежни крестца и пяток.
На адаптацию к вертикальным нагрузкам значительное влияние оказывает состояние бронхолегочной системы. В остром и раннем периоде ТБСМ легочные осложнения наблюдаются у 84% пациентов с травмой СМ на уровне СI—IV, у 60% пациентов с травмой на уровне СV—VI и 65% пациентов с поражением на грудном уровне. У больных с тетраплегией и высокой параплегией значительно снижается жизненная емкость легких и другие легочные объемы, до назначения реабилитационных мероприятий в отделении реанимации ателектазы легочной ткани наблюдаются у 60% пациентов. Парез и слабость диафрагмы, дыхательной мускулатуры, мышц передней брюшной стенки способствуют снижению вентиляции, формированию ателектазов легочной ткани, нарушают дренажную функцию бронхов, препятствует эффективному откашливанию и затрудняет эвакуацию мокроты, усугубляет дисфункцию бронхолегочной системы, вызванную травмой нервной системы [11].
Около 21% пациентов в острой стадии травмы СМ на уровне СI—IV находятся на искусственной вентиляции легких, обусловленной посттравматическим параличом диафрагмы. Пациенты с поражением СМ на уровне СIII и выше, как правило, требуют длительной вентиляционной поддержки, в то время как пациентов с повреждением на уровне СIV удается перевести на самостоятельнее дыхание через 4—14 мес [12].
Пациенты, которые находятся на длительной респираторной поддержке в блоке интенсивной терапии или реанимации, имеют широкий спектр осложнений, которые варьируются от снижения потребления кислорода до различных костно-мышечных нарушений [13].
Выполнение специальных дыхательных упражнений с усилением выдоха и вдоха, стимуляция откашливания, постуральный дренаж традиционно применяются у пациентов в ранней стадии ТБСМ с профилактической и лечебной целью. Однако длительное пребывание в горизонтальном положении, несмотря на регулярные занятия, усугубляет вентиляционные нарушения. Для усиления эффективности выдоха и отхождения мокроты рекомендуется ношение бандажа передней брюшной стенки, который облегчает сокращение диафрагмы и ее смещение в грудную полость в фазе выдоха.
Помимо ортостатических реакций, вентиляционных и неврологических нарушений, серьезным лимитирующим фактором перевода в положение сидя может явиться формирование пролежней на выступающих участках тела, особенно крестце. У 30—50% пациентов пролежни развиваются в первый месяц после травмы, преимущественно в области крестца и на пятках стоп. Наиболее часто пролежни развиваются при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов СМ. Развитие пролежней указанных областей является серьезным препятствием к переводу пациента на продолжительное время в положение полусидя с приподнятым до 45° головным концом. Перераспределение нагрузки в зону крестца и смещение кожи в этой области способствуют расширению участка с нарушенной трофикой [14]. После адаптации пациента к положению полусидя в течение 10—20 мин в пределах кровати его начинают обучать сидению со спущенными ногами [4].
Ранняя мобилизация и реабилитация с помощью современных вертикализаторов позволяет эффективно управлять осложнениями. Значительное снижение сосудистого сопротивления во время перевода пациента из положения лежа в положение сидя с упором на всю ступню с последующим вставанием первично вызывает увеличение венозного возврата благодаря мышечному насосу работающих мышц нижних конечностей и передней брюшной стенки. Последующее резкое повышение давления в правом предсердии может вызвать рефлекторное падение системного периферического сосудистого сопротивления и снижение АД. Подобный механизм не развивается при переводе в вертикальное положение на наклонном столе. Более мягкое воздействие вертикализации на поворотном столе связано с исключением местных локальных механизмов вазодилатации при активном вставании, обусловленном движениями ног. Применение столов-вертикализаторов обеспечивает положительную мотивацию пациента на реабилитацию начиная с раннего восстановительного периода в условиях отделения интенсивной терапии [15].
Искусственная вентиляция легких не является основанием для отказа от вертикализации в случае стабилизации позвоночника, отсутствия противопоказаний со стороны жизненно важных функций, подготовленности пациента [13].
Основное назначение вертикализации в ранний восстановительный период ТБСМ — восстановление переносимости ортостатических нагрузок. Многочисленные исследования подтвердили, что вертикализация на простом поворотном столе вызывает снижение САД, ДАД, АДср, при переводе пациентов в острой и хронической стадии ТБСМ от 0 до 90 градусов подъема с интервалом в 15°, причем степень снижения АД возрастает по мере увеличения угла подъема. У пациентов с параплегией наблюдается компенсаторный рост ЧСС, тогда как в случаях с тетраплегией компенсаторные реакции проявляются в увеличении общего периферического сопротивления. Функциональная электромиостимуляция позволяет уменьшить степень снижения АД, особенно при тетраплегии [16, 17].
Наряду с классическими поворотными столами для вертикализации пациентов в ранней стадии ТБСМ используется вертикализатор Эриго («Hocoma», Swiss) с интегрированным, роботизированным ортопедическим шаговым устройством. Подъем на системе «Эриго» начинается с предварительного пассивного движения ногами пациента аналогично движению на стэппере и продолжается в течение всего периода вертикализации, что является значительным преимуществом в сравнении с классическими столами-вертикализаторами. Таким образом, вертикализация проводится в более физиологических условиях: 1) начинается с активизации периферического кровообращения и запуска, насколько это возможно, рефлекторных механизмов регуляции сосудистого тонуса и дыхания; 2) имитация ходьбы способствует восстановлению проприоцептивных отношений в сегментах нижних конечностей при движении в фазе переноса и в фазе опоры на стопу. По мере восстановления произвольной моторики во время тренировки можно регулировать усилия пациента. Ортостатические тренировки на «Эриго» безопасны и могут применяться начиная с отделения реанимации (интенсивной терапии) [18—21].
Динамическая вертикализация на системе «Эриго» в ранние сроки ТБСМ проводится без резких колебаний АД, с нулевым количеством ортостатических реакций, а стабилизация гемодинамических показателей достигается в среднем через 4—9 дней занятий. Применение данной технологии позволяет восстанавливать двигательную активность у 62% пациентов с неполным моторным перерывом одновременно с восстановлением ортостатической толерантности. Тренировки на системе «Эриго» в промежуточную стадию ТБСМ повышают возможность передвижения со вспомогательными средствами пациентов с неполным моторным перерывом. После физических тренировок на комплексе «Эриго» пациентов в промежуточной стадии ТБСМ показатели тревоги, депрессии и ипохондрии были в 2 раза ниже, чем при стандартной реабилитации [22]. Предложены несколько протоколов вертикализации на поворотных столах пациентов с ТБСМ [23, 24]. Однако все предложенные протоколы объединяют следующие методические подходы:
1) вертикализация пациента в остром и раннем периоде ТБСМ проводится на фоне проведения комплексной реабилитации после предварительного обследования и подготовки пациента;
2) проведение первых процедур вертикализации на поворотных столах осуществляется под контролем САД, ДАД, ЧСС, сатурации гемоглобина кислородом и клинических проявлений ОГ;
3) нагрузка на платформу каждой ногой от 5 до 30 кг;
4) интервал повышения угла подъема вертикализатора зависит в первую очередь от функциональных особенностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента и носит индивидуальный характер. Наиболее распространенный интервал увеличения вертикальной нагрузки 10—15° в начале тренировки, 15—30° в середине курса лечения, 45—60° к концу курса. Время пребывания на достигнутом уровне подъема не должно быть менее 3 мин. Сроки адаптации пациента к вертикализации индивидуальны, зависят от уровня травмы, глубины повреждения СМ, сопутствующей патологии; чем выше и тяжелее травма, тем продолжительнее курс тренировки;
5) при появлении симптомов ОГ угол подъема должен быть уменьшен;
6) скорость шага, при использовании динамического вертикализатора Эриго в острый период ТБСМ, по нашим данным, колеблется в пределах 24—32 шагов в минуту;
7) возврат в горизонтальное положение занимает 2—5 мин в зависимости от переносимости;
8) продолжительность процедуры вертикализации от 10 мин в отделении реанимации (интенсивной терапии) до 30 мин занятий в Центре восстановительной медицины и реабилитации;
9) количество занятий в неделю: от ежедневных занятий в отделении реанимации (интенсивной терапии) до 3—5 раз в неделю в Центре восстановительной медицины и реабилитации.
По нашему мнению, уровень мобилизации считается достигнутым, когда пациент может сидеть с опущенными ногами и вертикальным положением спины в коляске не менее 10 мин, а уровень вертикализации — когда пациент может стоять с опорой на 2 ступни с вертикальным положением спины не менее 10 мин при удержании САД в пределах 80—90 мм рт.ст., ДАД — не ниже 50 мм рт.ст. Эти критерии позволяют увеличить продолжительность пребывания в коляске, транспортировки пациента из палаты в Центр восстановительной медицины и реабилитации, проведение процедур вне палаты с минимальным риском развития гемодинамических осложнений [25].
Следующим этапом стабилизации состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем являются локомоторные тренировки на аппарате Локомат («Hocoma», Швеция), которые должны начинаться в среднем через 30 дней после травмы СМ, но не позднее 60 дней [24].
Наши исследования показали, что Локомат-тренировки хорошо переносятся пациентами в раннем восстановительном периоде ТБСМ независимо от уровня и тяжести повреждения СМ. Для пациентов с полным моторным перерывом СМ и пациентов с травмой шейного отдела роботизированные тренировки на аппарате Локомат являются обязательными для восстановления толерантности к ортостатической нагрузке и мышечного тонуса [26].
В настоящее время для пациентов с травмой СМ в раннем восстановительном периоде приняты тренировки продолжительностью от 25—30 мин с учетом тяжести состояния, исключая время фиксации в ортезе; разгрузка массы тела составляет 100% в начале курса тренировок, снижается до 30—80% через 10 процедур; скорость движения дорожки изменяется от 1,3—1,8 км/ч [27] до 1,6—3,1 км/ч [24]. Количество тренировок в неделю колеблется от 3 до 5. Продолжительность курса лечения от трех недель до окончания раннего периода реабилитации непрерывно.
Таким образом, эффективность ортостатических тренировок с помощью современных реабилитационных устройств у пациентов с ТБСМ позволяет рассматривать их с точки зрения не только профилактики серьезных осложнений в раннем периоде травмы, но и патофизиологического, безопасного метода лечения, способствующего раннему восстановлению утраченных функций.