Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) и дисфункции желчевыводящих путей (ДЖВП) являются одними из наиболее распространенных болезней органов пищеварения у лиц молодого и среднего возраста. В настоящее время их частота колеблется от 26,6 до 45,5 на 1000 населения. Доля ХБХ в структуре заболеваний желчного пузыря составляет 51,5% [1].

Современные принципы терапии указанных заболеваний предусматривают не только традиционную медикаментозную терапию в сочетании с рациональной диетотерапией, но и лечение с применением природных лечебных факторов, в том числе питьевых минеральных вод (ПМВ) [2—5].

Лечебное действие ПМВ — это сложный многозвеньевой процесс, включающий в себя сочетание местных и общих механизмов. Местное действие минеральной воды характеризуется влиянием на интрагастральную реакцию среды (рН), микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка, моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта [5—7].

Механизмы общего действия обусловливают целостную реакцию организма. На этой фазе основными путями реализации действия ПМВ являются нервно-рефлекторный и нейрогуморальный. Большая роль в терапевтическом действии ПМВ отводится гормонам АПУД-системы [8]. Являясь собственными регуляторами физиологических и патологических процессов в биологической системе, ПМВ способствуют саногенетической направленности собственных возможностей организма [9].

Вода «Ключи» представляет собой сульфатную магниево-кальциевую группу минеральных вод. Имеет минерализацию 2,99 мг/дм³, рН 7,3. В основном ионном составе превалируют сульфат-ионы и катионы кальция и магния. Содержание катионов кальция и магния 9,4 мг/дм³.

Согласно ГОСТу 13273-88 «Воды минеральные питьевые лечебные и лечебно-столовые» рассматриваемая ПМВ относится к XII группе сульфатных магниево-кальциевых вод Смоленского типа.

Достаточное содержание в ПМВ сульфатного аниона, особенно в сочетании с катионом магния, дает основание предположить, что ее прием будет обусловливать холеретический и холекинетический эффекты.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность внутреннего применения сульфатной магниево-кальциевой ПМВ «Ключи» в лечении больных ХБХ и различными типами дискинезий желчевыводящих путей.

В исследование были включены больные ХБХ в фазе ремиссии или неустойчивой ремиссии с различными типами ДЖВП.

Критерии исключения: выраженное обострение ХБХ, наличие желчно-каменной болезни, гепатита, сопутствующей патологии в фазе декомпенсации.

Диагноз заболевания основывался на результатах тщательного клинического исследования, многофракционного дуоденального зондирования с морфологическим и биохимическим исследованием желчи, динамической ультрасонографией. Исследования проводили до и после лечения ПМВ.

Обследованы 286 больных ХБХ в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 41,02±2,04 года), 194 женщины и 92 мужчины. Больные были разделены на 2 группы.

Группа наблюдения (194 человек) — пациенты получали минеральную воду «Ключи» в сочетании с диетотерапией. Группа сравнения (92 человека) — получали только диетотерапию (диета 5 по Певзнеру) и в качестве плацебо принимали кипяченую водопроводную воду. Рандомизация групп наблюдения осуществлялась двойным слепым методом.

Питьевое лечение проводили по следующей схеме: больные принимали по 100—200 мл ПМВ за 20 мин — 1 ч до еды (в зависимости от состояния желудочной секреции), 3 раза в день (без газа, температура воды 45 °С или комнатная). Курс 21 день.

В структуре моторных нарушений преобладала гипокинезия желчного пузыря, которая была выявлена у 66,65%. Из них у 13,2% был изолированный гипокинез желчного пузыря, у 47,25% — в сочетании с гипертонусом сфинктера Одди. Гиперкинезия желчного пузыря выявлена у 23,74% больных, при этом наиболее часто гиперкинез желчного пузыря сочетался с гипертонусом сфинктера Люткенса — 17,91%. У 5,83% пациентов был изолированный гиперкинез желчного пузыря. Нормокинез желчного пузыря был у 9,61%, при этом у всех больных этой группы выявлен гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса.

Выраженность жалоб и клинических симптомов оценивали по специальной шкале (от 0 до 4 баллов).

Всем больным до и после курса лечения проводилось многофракционное дуоденальное зондирование (МФДЗ) [10] одноканальным зондом с использованием 50 мл 33% раствора сульфата магния. Материалом для исследования служила желчь порций А, В, С.

Оценивались физические характеристики полученного содержимого (цвет, прозрачность, плотность, реакция). При микроскопии желчи определяли количество лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток, кристаллов холестерина, билирубината кальция, желчных кислот, микролитов, паразитов.

Проводилось также определение биохимического состава полученных порций желчи: холевой кислоты, билирубина, холестерина, липидного комплекса, С-реактивного белка. Холевую кислоту в желчи исследовали по методу J. Reihold, D. Wilson (1932) с фурфуролом.

Для оценки коллоидной стабильности желчи определяли индекс литогенности (индекс Эндрюса) — холато-холестериновый коэффициент (ХХК) [10] и проводили холодово-осадочную пробу (С.Н. Крутиков,1992).

Для оценки желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени на каждом этапе МФДЗ определяли: объем выделенной желчи, время выделения, скорость (напряжение) секреции желчи, тип холесекреции, определяли часовой дебит печеночной желчи и дебит ее компонентов: желчных кислот, билирубина, холестерина.

Расчет суммарного дебита компонентов желчи проводили по формуле:

СС = С3·V3/1000 + С4·V4/1000 + С5·V5/1000,

где С3, С4, С5 — концентрация вещества в порциях желчи по этапам; V3, V4, V5 — объем выделившейся желчи на каждом из этапов.

Определялись особенности желчеотделения и химического состава желчи в зависимости от характера дискинезии.

Всем пациентам проводили динамическую ультразвуковую сонографию (ДУСГ) желчного пузыря исходно и после курсового приема ПМВ. Оценивали: объем желчного пузыря до приема желчегонного завтрака и в конце опорожнения; объем желчи, выбрасываемой в двенадцатиперстную кишку; коэффициент эвакуации из желчного пузыря (КЭ). Все показатели оценивали в начале лечения и после курсового приема ПМВ.

В отдельной группе больных (50 человек) изучалось влияние разового приема минеральной воды на сократительную активность желчного пузыря («острый опыт»). Часть больных принимали 100—200 мл минеральной воды «Ключи», другая часть пациентов принимала плацебо (кипяченую водопроводную воду). Температура воды менялась в зависимости от типа дискинезии. Сравнивали эффект сокращения желчного пузыря. Для этого проводили ДУСГ желчного пузыря до и после раздражителя с интервалом 15 мин в течение 90 мин. Рассчитывали объем желчного пузыря, степень максимального сокращения и относительную скорость желчевыделения под влиянием однократного приема минеральной воды.

Изолированный однократный прием минеральной воды вызвал сокращение желчного пузыря на 33,2±0,54% от исходного объема (р<0,05) независимо от типа дискинезии. Максимальное сокращение желчного пузыря отмечено на 60—90-й минуте при гипомоторной и на 45—60-й минуте при гипермоторной дискинезии. В ответ на разовый прием плацебо сокращение желчного пузыря было несущественным.

В результате проведенного курса лечения в группе наблюдения отмечена убедительная положительная динамика субъективных симптомов. Боли в правом подреберье исчезли или уменьшились у всех больных (до лечения 0,82 балла; в конце курса лечения 0, 13 балла; р<0,001). Горечь во рту уменьшилась с 1,58 до 0, 07 балла (р<0,001); тошнота — соответственно с 0,93 до 0, 01 балла (р<0,001); отрыжка — с 1,0 до 0,05 балла (р<0,001).

Объективные симптомы ХБХ также уменьшились или исчезли у большинства пациентов группы наблюдения: симптом Кера — с 1,73 до 0,11 балла (p<0,001); симптом Ортнера — с 1,63 до 0,15 балла (p<0,001); симптом Мерфи — с 1,71 до 0,10 балла (p<0,001). В группе сравнения достоверной динамики субъективных и объективных симптомов отмечено не было.

Под влиянием лечения, по данным МФДЗ, отмечена положительная динамика временных показателей двигательной активности желчевыделительной системы. Так, в группе наблюдения достоверно изменилось время закрытого сфинктера Одди (до лечения 8,75 мин, после курса лечения 5,2 мин; p<0,02) и сфинктера Люткенса (до лечения 6,75 мин, после курса лечения — 4,6 мин; p<0,05), что говорит о снижении повышенного тонуса данных сфинктеров. В группе сравнения динамика была менее выраженной.

При микроскопическом исследовании полученной желчи до лечения выявлено снижение прозрачности — «мутная» желчь у 61,3% обследуемых. У 96,2% — кристаллы билирубината кальция (+; ++). После курса ПМВ у всех больных группы наблюдения выявлена нормализация микроскопической картины: восстановление прозрачности желчи, уменьшение количества кристаллов билирубината кальция. В группе сравнения изменения оказались статистически не достоверны.

После курса лечения ПМВ отмечено уменьшение маркеров воспаления желчи: нормализация удельного веса пузырной желчи (до лечения 1011±2,1, после лечения 1021±2,4; р<0,002), уменьшение кислой среды желчи порции В (до лечения рН 4,3±0,2, после лечения рН 6,4±0,1; р<0,005). С-реактивный белок желчи после курса лечения у всех больных стал отрицательным; р<0,005). После курса лечения ПМВ выявлены изменения биохимического состава желчи — уменьшение ее литогенности. Так, зарегистрировано увеличение концентрации желчных кислот в пузырной желчи (до лечения 22,34 ммоль/л, после лечения 27,84 ммоль/л; p<0,002) и в печеночной желчи (до лечения 4,67, после лечения 6,07 ммоль/л; p<0,002). Отмечено уменьшение концентрации холестерина в пузырной желчи (до лечения 4,76 ммоль/л, после лечения — 2,54 ммоль/л; p<0,005), а также и в печеночной желчи (до лечения 1,33 ммоль/л, после лечения 0,41 ммоль/л; p<0,005).

Установлено также повышение ХХК в пузырной желчи с 8,1 до 14,1, в печеночной желчи с 9,1 до 14,5. В группе сравнения (с 8,3 до 8,5 и с 8,4 до 8,5 соответственно). В группе наблюдения отмечалось снижение концентрации билирубина в пузырной желчи (до лечения 6,48 ммоль/л, после лечения 5,21 ммоль/л; p<0,002) и в печеночной желчи (до лечения 2,14 ммоль/л, после лечения 1,39 ммоль/л; p<0,002). В группе сравнения динамики этих показателей не отмечено.

При исходном гипокинезе желчного пузыря часовой дебит желчи был увеличен и под влиянием лечения ПМВ заметно уменьшился. Так, до начала приема воды он составлял 150,2±1,9 мл (при изолированном гипокинезе желчного пузыря) и 180,5±3,4 мл (при сочетании гипокинеза желчного пузыря с гипертонусом сфинктера Одди). После курса лечения: 113,6±2,9 и 139,5±2,9 мл соответственно (p<0,002). Гиперкинез желчного пузыря сопровождался незначительным увеличением часового дебита желчи С; после курса лечения (ПМВ) он приблизился к норме.

По данным ДУСГ, до лечения было выявлено уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря, изменение его размеров, нефиксированные перегибы (деформация) желчного пузыря, у 33% больных обнаружен билиарный сладж, ухудшение визуализации поджелудочной железы (признак метеоризма). После курса лечения ПМВ отмечена нормализация эхогенности желчи, исчезновение сладжа у всех больных группы наблюдения.

Курс лечения ПМВ обусловил увеличение КЭ с 46,1±0,76 до 57,8±1,01% (p<0,002) при гиперкинетическом типе желчевыделения и с 52,2±1,4 до 70,7±1,4% (p<0,002) при гипокинетическом типе. В группе сравнения значимых изменений не отмечалось.

Результаты исследований показывают, что сульфатная магниево-кальциевая минеральная вода «Ключи» оказывает положительное влияние на нарушенную моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы. Прием минеральной воды сопровождается увеличением сократительной способности желчного пузыря при исходном гипокинезе (холекинетический эффект), а также уменьшением гипертонуса сфинктеров Одди и Люткенса (спазмолитический эффект). Это дает основание для использования данной минеральной воды в комплексном лечении больных ХБХ с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря и гипертонусом сфинктеров Одди и Люткенса.

Курсовой прием ПМВ «Ключи» обусловил нормализацию дебита желчи, а также благоприятные изменения ее биохимического профиля — увеличение холато-холестеринового коэффициента за счет повышения содержания желчных кислот и уменьшения концентрации холестерина. Это указывает на улучшение коллоидной стабильности желчи, ее реологических свойств и облегчает ее пассаж по внепеченочным желчным путям. Тем самым уменьшается выраженность одного из патогенетических факторов ХБХ — застоя желчи.

Данная минеральная вода оказывает противовоспалительное действие, о чем свидетельствует нормализация содержания С-реактивного белка, удельного веса и рН пузырной желчи.

Таким образом, можно рекомендовать прием сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды «Ключи» при лечении больных ХБХ с дисфункцией билиарного тракта для коррекции моторно-тонических нарушений, достижения холеретического и противовоспалительного эффектов, ликвидации билиарного сладжа.