Тактика ведения пациентов с лор-патологией на фоне первичной цилиарной дискинезии

А.И. Асманов, А.О. Горина

ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева

ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: doctor.gorina@mail.ru

Цель исследования. Оценить эффективность синонозальных и отологических вмешательств у детей с первичной цилиарной дискинезией (ПЦД).

Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование с 2019 по 2024 г., которое включает 176 детей с диагностированной ПЦД и жалобами на симптомы со стороны лор-органов, получавших лечение в ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Из них 34 ребенка нуждались в синонозальной и/или отологической хирургии. Выполнялись следующие процедуры: функциональная эндоскопическая синусовая хирургия (FESS), аденотомия и тимпаностомия. Качество жизни (SNOT-22), аудиометрические данные, рентгенологические (Lund-Mackay) и эндоскопические (Lund-Kennedy) характеристики оценивали на первичном визите, до операции и через 6 мес после операции. Период наблюдения составил до 7 лет.

Результаты. Хирургическое вмешательство было показано детям с тяжелыми проявлениями заболевания. Существенное улучшение качества жизни было отмечено через 6 мес после FESS, проведенной симультанно с аденотомией по показаниям. Было выявлено существенное улучшение эндоскопических и рентгенологических показателей. Четырем пациентам было необходимо проведение ревизионной операции на околоносовых пазухах в связи с тяжелым течением полипозного риносинусита. У детей с хроническим экссудативным отитом наблюдалось улучшение слуха через 6 мес после тимпаностомии, однако треть из них сообщали о сохраняющейся оторее. Кроме того, четверть пациентов после шунтирования барабанных полостей пережили хотя бы один случай обструкции шунта.

Заключение. Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух изолированно или в сочетании с аденотомией по показаниям эффективна для лечения тяжелых синоназальных проявлений, не поддающихся консервативной терапии, у детей с ПЦД. Тимпаностомия улучшает слух у пациентов с ПЦД, но может негативно влиять на качество жизни.

***

Транскутанный мониторинг газов крови для диагностики энергодефицитных состояний у детей, больных хроническим тонзиллитом

В.А. Белов^{1, 2}, В.С. Сухоруков^{3, 4}

¹ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, кафедра детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина, Москва, Россия;

³ФГБНУ «Российский центр неврологии и нейронаук» Минобрнауки России, Москва, Россия;

⁴ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: belov_v_a@mail.ru

В последнее время активно формируются представления о патогенетической роли нарушений клеточного энергообмена в развитии целого ряда патологических процессов, в том числе хронического тонзиллита. В связи с этим особый интерес представляет расширение возможностей диагностики энергодефицитных состояний.

Материал и методы. Обследованы 23 ребенка с частыми обострениями хронического тонзиллита методами цитохимического выявления активности ферментов энергообмена в лимфоцитах периферической крови, а также чрескожного мониторирования параметров газообмена (pO₂ и pCO₂).

Всем детям был проведен цитохимический анализ активности лимфоцитов по Р.П. Нарциссову с определением уровня сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глутаматдегидрогеназы (ЛДГ), 6-глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ).

Результаты. Ранее нами было показано, что при транскутанном мониторировании парциальных давлений кислорода и углекислого газа после достижения на мониторе графического плато (базового уровня) кривой, соответствующей показателям pO₂, и последующего проведения нагрузочной пробы лекарственным препаратом элькар при нормальных показателях энергообмена кривая pO₂ в период со 2-й по 6-ю минуту умеренно повышается, а затем возвращается к базовому уровню. Для уточнения характера и степени изменения кривой у больных хроническим тонзиллитом мониторирование продолжено до 30 мин. Корреляционный анализ параметров, полученных с помощью транскутанного мониторирования и цитохимического исследования показал, что повышение кривой pO₂ через 2 мин после приема элькара прямо связано с цитохимической активностью СДГ (коэффициент корреляции +0,62). То есть чем менее выражен подъем кривой, тем больше вероятность относительно сниженного уровня активности СДГ, что характерно для энергодефицитного диатеза. Через 4 мин мониторирования соотношения pO₂ с активностью СДГ остаются примерно теми же, но при этом проявляется достоверная обратная корреляция с активностью ГФДГ (коэффициент корреляции –0,52). Последнее соответствует предположению о том, что такая динамика связана с наличием энергодефицитного состояния, при котором типично одновременное снижение активности СДГ и повышение активности ГФДГ (в случае энергодефицитного диатеза можно говорить о тенденции к такому понижению и повышению). Начиная с 6-й минуты мониторирования проявляется обратная корреляция с активностью ЛДГ, которая длится до 15 мин и более (коэффициент корреляции на пике –0,76). То есть чем выше активность ЛДГ, тем выраженнее снижение кривой pO₂ после нагрузочной пробы с элькаром. Это же подтверждается при оценке корреляций pO₂ с соотношением СДГ/ЛДГ (коэффициент корреляции +0,65).

Заключение. Таким образом, отсутствие повышения или снижение кривой pO₂ вскоре после нагрузочного применения L-карнитина свидетельствует об энергодефиците. Степень понижения значения pO₂ в период мониторирования коррелирует с выраженностью энергодефицитного состояния. Полученные данные подтверждают возможность применения чрескожного мониторирования параметров газообмена в качестве неинвазивного метода обследования для выявления нарушений клеточного энергообмена при хроническом тонзиллите у детей. Кроме того, наши результаты подтверждают вероятность большой этиологической значимости энергодефицитных состояний в повышении частоты или хронизации воспалительных заболеваний, в частности тонзиллита, у детей.

***

Кисты околоносовых пазух у детей

А.П. Гулиева¹, Д.А. Тулупов^{1, 2}, В.А. Грабовская¹, А.А. Монгуш¹

¹ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», отделение оториноларингологии Москва, Россия;

²ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, кафедра детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина Москва, Россия

e-mail: gulievaap@gmail.com

Введение. По имеющимся данным, кисты околоносовых пазух (ОНП) у взрослой популяции составляют 12,6% от общего числа хронических заболеваний ОНП, около 93,3% составляют кисты верхнечелюстной пазухи, 4,3% — кисты клиновидной пазухи, 2,4% — кисты лобной пазухи. Точных цифр по распространенности кист околоносовых пазух в детской популяции нет. Чаще всего течение бессимптомное и выявляется случайно при диагностике сопутствующих заболеваний, при выполнении рентгенографических снимков, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Крайне мало данных об особенностях клинического течения кист ОНП в детском возрасте.

Цель исследования. Проанализировать особенности клинического течения и лечения кист верхнечелюстной пазухи у детей в реальной клинической практике.

Материал и методы. В рамках ретроспективного анализа были проанализированы данные медицинских карт 62 детей, проходивших лечение в ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» с диагнозом «киста носового синуса (J34.1)» за период ноябрь 2023 г. по ноябрь 2025 г. Средний возраст пациентов составил 14,5±2,2 года; 43 (69,3%) из 62 пациентов были мужского пола.

По данным компьютерной томографии были проанализированы локализация кисты, их количество и наличие сопутствующей ринологической патологии.

У пациентов с кистами верхнечелюстных пазух по данным анамнеза заболевания учитывали жалобы пациентов на момент поступления в стационар. Отдельно уточняли данные о попытке медикаментозного лечения кисты ОНП на амбулаторном этапе.

Также проведена проспективная часть исследования пациентов: осмотр и уточнение жалоб пациентов через 1—3 мес после оперативного вмешательства — 50 (80,6%) были осмотрены очно, 12 (19,3%) пациентам произведено уточнение жалоб по телефону.

Результаты. По данным компьютерной томографии, кисты в подавляющем большинстве случаев были локализованы в верхнечелюстных пазухах — 58 (93,5%), на кисты клиновидной пазухи пришлось 3 (4,85) случая, а на кисту лобной пазухи — 1 (1,6%) случай. Из 58 пациентов с кистами в верхнечелюстной пазухе у 51 (87,9%) отмечались солитарные кисты, у 6 (10,3%) одномоментно были 2 кисты, у 1 пациента — 3 кисты. Только у 8 (13,8%) детей в ходе обследования не было выявлено никакой сопутствующей патологии, обуславливающей появление регулярных назальных симптомов. У 52 (88,1%) пациентов в ходе обследования в качестве сопутствующей патологии были выявлены одно или несколько хронических заболеваний, обуславливающих наличие назальной обструкции: у 30 (48,3%) пациентов диагностирован искривление перегородки носа, у 20 (32,2%) — аллергический ринит. У 2 (3,5%) пациентов, по данным компьютерной томографии, киста верхнечелюстной пазухи была охарактеризована как одонтогенная. 50 (86,2%) пациентов с кистами верхнечелюстных пазух предъявляли жалобы на головные/лицевые боль и/или ощущение давления и определяли данный симптом как наиболее влияющий на самочувствие. У 41 (70,7%) пациента данные жалобы носили периодический характер и их возникновение было связано с наклоном головы вперед или явлением острого респираторного заболевания. У 43 (74,1%) пациентов с кистами верхнечелюстной пазухи боли были локализованы в проекции данной пазухи на лицевую область либо в проекции нижней стенки орбиты. Все пациенты в той или иной степени отмечали наличие постоянной или периодической заложенности носа. 55 (96,7%) пациентов с кистами верхнечелюстной пазухи на момент госпитализации в стационар уже находились под динамическим наблюдением врача-оториноларинголога амбулаторно-поликлинического звена. Всем этим пациентам проводили терапию назальными стероидами курсами от 2 нед до 3 мес.

По результатам морфологического исследования фрагмента удаленной оболочки стенки кисты верхнечелюстной пазухи, у 56 (96,6%) пациентов была выявлена двусторонняя выстилка мерцательным цилиндрическим эпителием, что позволило отнести данные кисты к ретенционным.

С учетом жалоб пациентов при контрольном осмотре после операции или обзвона пациентов у всех пациентов с кистами верхнечелюстной пазухи констатировали разрешение симптома головной/лицевой боли.

Выводы. Пациенты с кистами верхнечелюстной пазухи, госпитализированные в стационар для проведения этапа планового оперативного лечения, не позволяют дать полноценную характеристику особенностям клинического течения данной патологии у детей. Полученные результаты позволяют констатировать, что патологии преимущественно встречается у детей подросткового возраста. Пациенты направляются на хирургическое лечение лишь с кистами пазух, имеющими характерные клинические проявления. При этом настораживают попытки консервативного лечения кист ОНП на амбулаторном этапе, что не имеет под собой ни патогенетического обоснования, ни доказательной базы.

***

Специфика дифференциальной диагностики кохлеовестибулярных и речевых растройств у тугоухих детей при поражении центральной нервной системы

З.О. Заоева¹, А.Г. Кисина¹, Н.Л. Кунельская^{1, 2}, Е.Р. Цыганкова^{1, 3}, А.А. Ясинская^{1, 3}

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: surdocentr-mosw@yandex.ru

Несмотря на достижения современной оториноларингологии, сурдологии, педиатрии, неврологии, возникает много сложных задач при диагностике слуха у детей, особенно при наличии у ребенка патологии других органов и систем. Наличие сочетанных нарушений, в том числе неврологической патологии, у ребенка с нарушением слуха приводит к значительному усилению вторичных морфофункциональных изменений в проекционных и ассоциативных областях слуховой коры, что оказывает губительное воздействие на формирование мозговых механизмов сенсорного восприятия. Двигательные и сенсорные нарушения с первых дней жизни у ребенка создают неблагоприятные условия для личностного и психического развития.

Сложность диагностики нарушения слуха, вестибулярной (кохлеовестибулярного синдрома) и речевой патологии, понимания топики поражения представляют дети с хроническими соматическими заболеваниями, в том числе с поражением центральной нервной системы (ЦНС),

Цель исследования. Изучить состояние слухового анализатора и когнитивных функций у тугоухих и глухих детей с поражением центральной нервной системы.

Материал и методы. Обследованы 35 пациентов от 6 мес до 18 лет с двусторонней сенсоневральной тугоухостью и глухотой и различными заболеваниями ЦНС: 14 (40%) девочек и 21 (60%) мальчик. Комплексное обследование пациентов включало базовые аудиологические методики по оценке периферического звена слухового анализатора и речевые тесты. Исследование КСВП проводилось с использованием различных частотно-специфичных стимулов и определением микрофонного потенциала. Все дети консультированы сурдопедагогом, офтальмологом, неврологом (проведены диагностические исследования). 34 детям проведена электроакустическая коррекция слуха. При подборе речевого материала для оценки эффективности слухопротезирования учитывались уровень сформированного понимания речи ребенка, его возраст, словарный запас и индивидуальные особенности (таблицы Л.В. Неймана, для разных возрастных групп — таблицы слов А.М. Ошеровича, группы слов Е.П. Кузьмичевой).

Результаты. Патогенез поражения ЦНС в исследуемой группе: детский церебральный паралич (ДЦП) (атоническая, спастическая формы) — 18 (51,5%) детей, гипоксически-ишемическое поражение мозга — 9 (25,7%), поражение мозга при гипербилирубинемии после перенесенной гемолитической болезни новорожденного — 2 (5,7%), гипертензионно-гидроцефальный синдром — 2 (5,7%), поражение мозга после ЦМВ — 2 (5,7%), эпилепсия — 2 (5,7%).

По результатам диагностических исследований выявлены: глухота — у 4 (11,5%) детей, двусторонняя сенсоневральная тугоухость — у 22 (62,8%) детей, норма слуха — у 1 (2,8%) ребенка, заболевания спектра аудиторных нейропатий — у 8 (22,9%) детей.

У 100% обследуемых детей выявлена рече-тональная диссоциация. У 18 (51,5%) пациентов с тугоухостью и глухотой, сопровождающимися различными заболеваниями ЦНС, зафиксирована флюктуация слуха. У 20 (57,1%) больных выявлено расхождение показателей полученных порогов слуха при использовании объективных (КСВП, МП, ASSR) и субъективных (игровая, тональная аудиометрии) методов исследования.

В процессе наблюдения детей для дифференциальной диагностики кохлеовестибулярного синдрома, мозжечковой атаксии, атонически-астатической формы ДЦП, а также нарушения письменной, устной речи центрального генеза (дисфония, тахилплия, брадилалия, дислалия, дизартрия, алалия и афазия; дисграфия и дислалия) детям с тугоухостью/глухотой рекомендуется проведение МРТ головного мозга, при наличии показаний с контрастным усилением, мостомозжечковой зоны, МРТ зоны височной кости, в том числе внутреннего уха, внутреннего слухового прохода, по показаниям КТ височных костей. У 2 детей выявлены диспастические изменения мозжечка, в 2 случаях — гипоплазия внутренних слуховых проходов, гипоплазия улиткового и нижнего вестибулярного нервов; гипоплазия горизонтальных полукружных каналов и аномалии водопровода преддверия. Выявленные особенности характеризуются атаксией.

Выводы. Выявляемые нами особенности поражения органа слуха (рече-тональная диссоциация, флюктуация слуха, расхождение показателей слуховых порогов при проведении объективных и субъективных исследований в изучаемой группе детей) могут быть обусловлены физиологическим состоянием проводящих слуховых путей при поражении ЦНС у пациента, что требует расширенной аудиологической диагностики.

Нарушение слуха, сопровождающееся вестибулярными нарушениями, в том числе атаксическим синдромом, требует углубленной дифференциальной диагностики атаксии, это не только наблюдение невролога, но и проведение МРТ головного мозга, в том числе с контрастным усилением, мостомозжечковой зоны, МРТ зоны височной кости, в том числе внутреннего уха, внутреннего слухового прохода; по показаниям КТ височных костей.

***

Влияние аллергического ринита на детей с нарушениями дыхания во сне

А.Ю. Ивойлов^{1, 2, 3}, И.И. Архангельская^{1, 3}

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: arkhangelskaya16@mail.ru

Введение. Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных респираторных заболеваний в раннем детстве и имеет самую высокую распространенность среди детей школьного возраста. По оценкам, распространенность АР в мире составляет 8% среди детей 6—8 лет, с увеличением до 35% среди подростков в возрасте от 13 до 14 лет с тенденцией к увеличению числа детей с АР из года в год. АР связан с плохим качеством сна и дневной гиперсомнией. Как плохое качество сна, так и дневная гиперсомния могут привести к дневной сонливости, которая связана со снижением когнитивных способностей, дефицитом внимания и ухудшением успеваемости в школе у детей. Нарушение дыхания во сне включает в себя спектр расстройств сна — от привычного храпа до резистентности верхних дыхательных путей и тяжелого обструктивного апноэ сна. Распространенность последнего среди детей составляет примерно 1,2—5,7%.

Цель исследования. Оценить влияние сезонного аллергического ринита (САР) на нарушения дыхания во сне (НДС) у детей с аденотонзиллярной гипертрофией по данным ночной компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии (НКМП).

Материал и методы. В научно-исследовательском отделе оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского были обследованы 47 детей с сезонным аллергическим ринитом возрасте от 3 до 15 лет. Дети были разделены на две группы. В первую группу вошли 29 детей с сезонным аллергическим ринитом и аденотонзиллярной гипертрофией, во вторую группу — 18 детей только с сезонным аллергическим ринитом.

Комплекс обследования включал в себя тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания; осмотр лор-органов (передняя, задняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия); эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Диагноз АР основывался на данных аллергологического анамнеза и положительных клинических обследованиях и подтверждался тестом на аллергены — определением титра специфических антител класса IgE.

В качестве диагностического исследования нарушения дыхания во сне использовался прибор Wrist Pulse Oximeter MD300W с детским пульсоксиметрическим датчиком (Германия). Параметры прибора отображаются на дисплее в виде SpO₂ (сатурация) и PR (частота пульса). Общее время непрерывной записи: 30 ч. Частота опроса: 1 раз в 2 с. Получаемые данные сохраняются в памяти пульсоксиметра автоматически. Применялась рефракционная (отражающая) технология регистрации сигнала во сне. Для анализа полученных данных использовали компьютерную программу, которая автоматически генерирует анализ, включающий следующие параметры за весь период исследования: общая длительность записи (мин); SpO₂ (исходное, минимальное, максимальное, среднее значение); частота сердечных сокращений (ЧСС) (минимальное, максимальное среднее значение); количество десатураций; индекс десатураций — ИД (количество эпизодов апноэ/гипопноэ в час). НКМП и опросник сна оценивались у пациентов для выявления детей с обструктивным апноэ сна.

Результаты. Родители детей предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, ринорею, чиханье, зуд в носу, храп и нарушение сна. Дети часто просыпались с ощущением удушья, сон становился беспокойным и неосвежающим, повышалась раздражительность, ухудшалось настроение, память. У детей отмечалась дневная гиперактивность и ухудшение внимания, что обуславливало школьную дезадаптацию.

Обструктивное апноэ определялось как падение потока воздуха на ≥90% от исходного уровня. Гипопноэ определялось как уменьшение носового потока на ≥30% и ассоциировалось с ≥3% десатурацией кислорода. Индекс десатурации кислорода определялся как количество ≥3% десатурации артериальной крови кислородом в час сна. В соответствии с рекомендациями Американской академии медицины сна (AASM) диагноз синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей устанавливался при наличии индекса апноэ/гипопноэ ≥1 эпизода в час общего времени сна. У тех, у кого индекс апноэ/гипопноэ <1 эпизода в час, диагностировался первичный храп.

Индексы апноэ/гипопноэ сна по данным мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии распределились следующим образом: в первой группе — от 1 до 5 эпиз./час — у 17 пациентов; от 5 до 15 эпиз./ч — у 8 пациентов, >15 эпиз. /ч — у 4 пациентов. Во второй группе все (n=18) пациенты имели до 1 эпиз./ч. По результатам ночной компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии в первой группе выявлена легкая степень СОАС у 17 детей, средняя степень СОАС у 8 детей, тяжелая степень СОАС у 4 детей; во второй группе отмечался первичный храп. При фиброэндоскопии носоглотки выявлены аденоиды II степени у 5 детей, аденоиды III степени у 24 детей. Гипертрофия небных миндалин III степени выявлена у 21 ребенка. Результаты комплексного обследования детей подтвердили наличие у детей сезонного аллергического ринита (определение титра специфических антител класса IgE), причем у некоторых детей была выявлена аллергия к нескольким причинно-значимым аллергенам. Всем детям проведено хирургическое лечение вне обострения аллергического ринита — аденотомия и аденотонзиллотомия.

Заключение. У детей с аллергическим ринитом и нарушением дыхания во сне помимо аллергологического исследования рекомендуется скрининговая ночная компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия для выбора эффективной тактики лечения. У пациентов с аллергическим ринитом и аденотонзиллярной гипертрофией диагностируется синдром обструктивного апноэ сна. В то же время у детей только с аллергическим ринитом нарушения дыхания обычно проявляются в виде первичного храпа.

***

Травматические повреждения височно-теменной области у детей с кохлеарным имплантатом

А.Ю. Ивойлов^{1, 2}, Н.А. Милешина^{1, 2}, М.М. Добрякова²

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского», Москва, Россия

e-mail: martadobryakova@yandex.ru, cart1@rambler.ru

Введение. Несмотря на значительный прогресс в области кохлеарной имплантации, редкие и отсроченные осложнения, связанные с травматизацией области имплантата, остаются малоизученной проблемой. Существующие публикации в основном сфокусированы на интраоперационных и ранних послеоперационных осложнениях, в то время как отдаленные последствия механического воздействия на имплантированное устройство систематически не анализировались. Восполнение этого пробела является важной задачей для улучшения долгосрочных результатов реабилитации и разработки эффективных профилактических мер.

Цель исследования. Ретроспективный анализ структуры, частоты встречаемости и причин редких отсроченных последствий травм теменно-височной области у детей с кохлеарными имплантатами, которым потребовалось проведение ревизионного хирургического вмешательства.

Материал и методы. Проанализированы 164 случая госпитализации у 135 детей с кохлеарным имплантатом (КИ) с патологическими состояниями, связанными с имплантатом, в 2015—2022 гг. Всем пациентам проведены компьютерная томография височных костей, телеметрия нервного ответа, integrity test (процедура теста неисправного имплантата перед эксплантацией).

Проведен ретроспективный анализ 104 случаев травм теменно-височной области у детей с КИ, находившихся под наблюдением в 2019—2024 гг. Критерием включения в основную группу для углубленного анализа являлось развитие отсроченного осложнения, потребовавшего хирургического лечения. В соответствии с этим критерием была сформирована группа из 24 пациентов. В работе применялись методы клинического наблюдения, анализа медицинской документации, интраоперационных находок и данных лучевой диагностики, в частности рентгенографии височных костей по Стенверсу для верификации положения имплантата.

Результаты. Анализ 24 случаев, потребовавших ревизионных операций, позволил выявить структуру осложнений: экструзия (миграция) приемника-стимулятора (ПС) наблюдалась в 10 (41,7%) случаях, смещение ПС — в 7 (29,2%) случаях, экструзия магнита — в 5 (20,8%) случаях, полная эксплантация устройства — в 2 (8,3%) случаях. Общая частота рецидивов осложнений в данной когорте составила 16,7% (4 случая из 24), при этом наибольший риск рецидивирования был ассоциирован с экструзией ПС (2 случая из 10) и эксплантацией (1 случай из 2). Этиологический анализ показал, что наряду с прямыми травмами (падения с высоты роста, удары тупыми предметами) ключевую роль в патогенезе играли поведенческие факторы. В 100% случаев экструзии магнита причиной было самовольное усиление его мощности пользователями, приводившее к ишемии и некрозу кожного лоскута. Также значимым явился фактор неправильной эксплуатации — некорректное снятие антенны речевого процессора перпендикулярным отведением, а не рекомендованным «скатыванием», что создавало избыточную нагрузку на ткани.

Выводы. Проведенное исследование демонстрирует, что травмы теменно-височной области у детей с кохлеарными имплантатами являются значимой причиной тяжелых отсроченных осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств в 17,3% (18 из 104) случаев, при этом данная группа пациентов характеризуется высоким риском рецидивирования (16,7%). Установлено, что значительная часть осложнений, в частности экструзия магнита, опосредованы не столько самой травмой, сколько поведенческими факторами, такими как нарушение правил эксплуатации устройства. На основании полученных данных сформулированы ключевые практические рекомендации: первостепенное значение имеет обучение родителей и пациентов правильной технике снятия антенны и строгому запрету на самостоятельное усиление магнита; в хирургической тактике важна своевременная репозиция смещенного приемника-стимулятора для профилактики его последующей миграции; необходимо усилить длительное динамическое наблюдение за состоянием кожных покровов у всех детей с кохлеарными имплантатами, перенесших даже незначительную травму. Перспективой работы является разработка стандартизированных образовательных программ для семей пациентов и дальнейшее изучение эффективности новых хирургических методик, направленных на повышение стабильности имплантата.

***

Микробиологические аспекты возбудителей парафарингеального абсцесса у детей

А.Ю. Ивойлов^{1, 2, 3}, В.В. Яновский^{1, 2, 3}, А.И. Мачулин^{1, 2}

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» ДЗМ, Москва, Россия;

³ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: machoalex@mail.ru

В последние годы в России отмечается всплеск заболеваемости парафарингеальными абсцессами среди детского населения, при этом данная патология встречается во всех возрастных группах. Принципы терапии парафарингеального абсцесса включают как хирургический метод лечения, так и назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. При проведении лечения детей с парафарингеальными абсцессами большое значение отводится микробиологическим аспектам возбудителя заболевания, что непосредственно влияет как на выбор антибактериальных препаратов, так и на длительность проведения антибактериальной терапии.

Цель исследования. Определить видовой состав возбудителей парафарингеального абсцесса у детей.

Материал и методы. За 2022—2025 гг. проведено обследование и лечение 133 ребенка обоих полов в возрасте от 6 мес до 16 лет с парафарингеальными абсцессами. Исследование выполнено в НИКИО им. Л.И. Свержевского на базе лор-отделения ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского.

Материал и методы. Все детям проведены: сбор жалоб и анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр, клинические исследования, КТ органов шеи с контрастным усилением, вскрытие парафарингеального абсцесса с последующим отбором проб для проведения бактериологических и микологических исследований.

Результаты. При обследовании 133 детей с парафарингеальным абсцессом односторонняя локализация установлена у 131 (98,5%) ребенка, двусторонняя — у 2 (1,5%) детей. Для постановки диагноза и выбора тактики лечения детей с парафарингеальными абсцессами выполнялась КТ органов шеи с контрастным усилением. Тактика лечения пациентов с парафарингеальным абсцессом включала проведение хирургического метода лечения под наркозом. Всем пациентам интраоперационно проводился забором патологического отделяемого (гноя) для дальнейшего проведения микробиологического исследования. Забор патологического отделяемого проводился с использованием иглы от катетера для внутривенной инфузии B. Braun 18G через боковую стенку глотки. Полученный пункционный материал отправлялся в лабораторию для проведения микробиологического исследования. Вскрытие (дренирование) парафарингеального абсцесса с последующими ревизиями на стороне поражения проводилось эндофарингеально.

При проведении микробиологического исследования 135 микробиологических образцов получены следующие результаты: штамм Streptococcus pyogenes был выделен у 95 (71,4%) детей — 97 (71,8%) образцов (двусторонняя локализация парафарингеального абсцесса). Концентрация всех выделенных изолятов составляла от 10⁵ до 10⁶ КОЕ/мл. Штамм Staphylococcus aureus обнаружен у 9 (6,6%) детей. Концентрация выделенных изолятов составляла от 10⁵ до 10⁶ КОЕ/мл. Штамм Staphylococcus haemolyticus обнаружен у 4 (3%) детей. Концентрация выделенных изолятов составляла от 10⁵ до 10⁶ КОЕ/мл. Штамм Streptococcus viridans обнаружен у 3 детей (2,2%). Концентрация выделенных изолятов составляла от 10³ до 10⁴ КОЕ/мл. Штамм Streptococcus mitis обнаружен у 2 (1,4%) детей. Концентрация выделенных изолятов составляла 10⁴ до 10⁵ КОЕ/мл. Штамм Streptococcus parasanguinis обнаружен у 2 (1,4%) детей. Концентрация выделенных изолятов составляла 10⁵ КОЕ/мл. Отсутствие роста микрофлоры было выявлено у 19 (14%) детей. Полученные штаммы были представлены как монофлора. Резистентных штаммов не выявлено.

Полученные результаты микробиологического исследования учитывались при коррекции продолжительности эмпирической антибактериальной терапии.

Выводы. Этиологически значимым возбудителем у детей с парафарингеальным абсцессом является штамм Streptococcus pyogenes, который был выявлен в 71,8% случаев, в 9 % случаев этиологической причиной воспаления парафарингеального пространства явился штамм Staphylococcus aureus. Штаммы Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus viridans, Streptococcus mitis и Streptococcus parasanguinis не являются этиологически значимыми для парафарингеальных абсцессов и могут расцениваться как контаминация с окружающими тканями при проведении забора патологического отделяемого.

При выявлении штаммов Streptococcus pyogenes из парафарингеального абсцесса продолжительность антибактериальной терапии у детей составила не менее 10 сут.

***

Рубцовая облитерация глоточного устья слуховой трубы у детей

А.Ю. Ивойлов^{1, 2, 3}, Н.А. Милешина^{1, 2}, В.В. Яновский^{1, 2, 3}

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», Москва, Россия

³ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: lor-vrach@inbox.ru

Введение. Рубцовая облитерация глоточного устья слуховой трубы (РОГУСТ) является одним из наиболее трудноизлечимых заболеваний уха. Наиболее часто данная патология является следствием ранее перенесенных оперативных вмешательств в околотубарной зоне. Кроме восстановления глоточного устья слуховой трубы (СТ) непростую задачу представляет профилактика рецидива заболевания, что диктует необходимость поиска соответствующих решений.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения детей с рубцовой облитерацией глоточного устья слуховой трубы.

Материал и методы. В научно-исследовательском отделе оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе лор-отделения ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, обследованы и пролечены 5 детей с хроническим экссудативным средним отитом, развившимся на фоне РОГУСТ. У 4 из них процесс носил односторонний характер, у одного ребенка — двусторонний. При сборе анамнеза установлено, что всем этим детям ранее в других клиниках были выполнены оперативные вмешательства — 4 детям эндоскопическая шейверная аденотомия и 1 ребенку удаление правой трубной миндалины. При эндоскопическом исследовании носоглотки в области трубных валиков выявлена рубцовая ткань, полностью обтурирующая глоточное устье СТ, у одного ребенка также отмечалось практически полное отсутствие трубного валика со стороны поражения (вероятнее всего, врожденная гипоплазия или результат осложнения при проведении оперативного вмешательства). При тимпанометрии у всех детей регистрировался тип В тимпанограммы со стороны заинтересованного уха. При проведении тональной пороговой аудиометрии выявляли кондуктивную тугоухость 1-й или 2-й степени. Всем этим детям мы выполнили тимпаностомию с одномоментным устранением РОГУСТ в условиях общего обезболивания. Интраоперационно у всех детей было сформировано глоточное устье СТ. Для снижения вероятности рецидива заболевания трем из пяти детей по завершении оперативного вмешательства мы установили разработанный нами протектор, который изготавливали индивидуально для каждого ребенка из биосовместимого полимера, допущенного к контакту со слизистыми оболочками. Учитывая высокую вероятность самостоятельного извлечения ребенком протектора, матери двух детей младшего возраста от установки протектора отказались, так как дистальный конец протектора фиксировался на щечной поверхности пластырной повязкой. Через 1 мес под наркозом протекторы были извлечены.

Результаты. У 3 детей через 1 мес после удаления протектора отмечена выраженная положительная динамика — у 2 из них данных за рецидив заболевания нет, слух в пределах нормы, слуховая трубы проходима. У 1 ребенка при извлечении протектора выявлен рост грануляционной ткани в области вмешательства, возможно, как реакция на протектор. Все патологическое удалено. У этого ребенка через 1 мес после извлечения протектора отмечено умеренное сужение глоточного устья СТ за счет образования рубцовой ткани в месте вмешательства, однако РОГУСТ не отмечено. Слух в пределах нормы, слуховая труба проходима. У 2 детей в лечении которых протектор не использовали, выявлен рецидив РОГУСТ, при этом у ребенка с двусторонним процессом рецидив отмечен только с одной стороны, глоточное устье другой СТ стабилизировано. Одному из этих детей запланирована реоперация, другой нами повторно прооперирован. Учитывая возраст и особенности поведения ребенка, мы были вынуждены разработать и использовать протектор, не имеющий фиксацию на щечной поверхности. Протектор был закреплен нами шовным материалом внутри слуховой трубы. В настоящее время протектор извлечен, ребенок наблюдается в нашем отделе.

Выводы. Использование протекторов для стабилизации хрящевого отдела СТ после хирургического устранения РОГУСТ позволяет повысить эффективность лечения детей с данной патологией и является перспективным методом профилактики рецидива заболевания. Учитывая редкую встречаемость данной патологии и небольшое количество пролеченных нами детей, для составления наиболее эффективной схемы послеоперационного ведения больных требуется дальнейшее изучение заболевания на большем количестве пациентов.

***

Хронический средний отит у детей. Анализ факторов риска рецидива после хирургического лечения

Е.П. Карпова^{1, 2}, О.Г. Наумов^{1, 2}, К.Ю. Бурлакова^{1, 2}, Н.Н. Агабекова¹

¹ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, кафедра детской оториноларингологии им. Б.В. Шеврыгина, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ДГКБ им З.А. Башляевой ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: dgkb-bashlyaevoy@zdrav.mos.ru

Введение. В патогенезе хронического среднего отита важнейшим фактором является дисфункция слуховой трубы, также важно учитывать особенности строения сосцевидного отростка. Система воздушных клеток сосцевидного отростка является важным звеном в патофизиологии воспалительных заболеваний среднего уха. Мастоид является воздушным резервуаром, а также активным пространством для трансмукозального газообмена. Снижение объема воздушных ячеек сосцевидного отростка и продолжающаяся абсорбция газов влияет на давление в среднем ухе. Снижение давления в барабанной полости к началу открытия слуховой трубы затрудняет ее открытие в глоточном отделе, а при понижении давления до определенных критических цифр это становится почти невозможным. Несмотря на существующие методы хирургического лечения хронического среднего отита (ХСО), риск его рецидива в детском возрасте достаточно высокий.

Цель исследования. Анализ факторов риска развития рецидива хронического среднего отита у детей после хирургического лечения.

Материал и методы. В проведенное исследование включены 456 детей с ХСО за период 2018—2024 гг., из них 305 (67%) мальчиков и 151 (33%) девочка, перенесших санирующие операции на среднем ухе различного объема: 1-я группа — 179 детей с рецидивом ХСО после первичного хирургического лечения; 2-я группа — 277 детей, у которых не установлен рецидив ХСО после первичного хирургического лечения (на основании данных МРТ в режиме non-EPI DWI, клинико-аудиологического исследования). У всех детей проанализированы факторы риска развития рецидива ХСО: проведена оценка субъектиных данных, объективных данных (данных компьютерной томографии, МРТ и интраоперационных, социально-бытовых данных).

Результаты. Согласно результатам нашего исследования, наиболее значимыми факторами риска развития рецидива ХСО являются социально-бытовые: пол (305 (67%) мальчиков и 151 (33%) девочка, p=0,004), пассивное курение (у 281 (61,6%) ребенка, p<0,001), сопутствующая гастроэнтерологическая патология (ГЭРБ) (у 335 (73,5%) детей, p<0,001), искусственное вскармливание (у 113 (24,8%) детей, p<0,001) и сопутствующая аллергопатология (у 252 (55,2%) детей, p<0,26); анатомо-физиологические особенности: строение сосцевидного отростка (склерозированный тип у 153 (33,6%) детей, p<0,001), наличие перегородки Korner у 54 (11,8%) детей, p<0,05), нависание Tegmen tympani (у 92 (20,2%) детей, p<0,001), выраженные лицевой, тимапнальный и эпитимпанальный синус (p<0,001).

Выводы. Полученные нами результаты демонстрируют наиболее значимые факторы риска развития рецидивирующего течения хронического среднего отита у детей.

***

Гистологическая характеристика холестеатомы при рецидивирующем течении хронического среднего отита у детей

Е.П. Карпова^{1, 2}, К.Ю. Бурлакова^{1, 2}, Ж.Р. Омарова³

¹ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, кафедра детской оториноларингологии им. Б.В. Шеврыгина, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ДГКБ им З.А. Башляевой ДЗМ», Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «РНИМУ» им Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра патологической анатомии и клинической патологической анатомии детского возраста ИБПЧ, Москва, Россия

e-mail: dgkb-bashlyaevoy@zdrav.mos.ru

Введение. Своевременная диагностика и раннее хирургическое вмешательство при хроническом среднем отите (ХСО), ассоциированном с холестеатомой, в детстве имеет решающее значение для предотвращения потери слуха, что может оказать большое влияние на развитие речи и успеваемости.

Основными задачами хирургического лечения ХСО с холестеатомой являются полное удаление холестеатомы, профилактика рецидива заболевания и улучшение слуха. Холестеатома в детском возрасте характеризуется агрессивным ростом и высоким уровнем рецидивов. По данным разных авторов, частота рецидива в детском возрасте составляет до 45%. Это связано с анатомо-физиологическим строением, а также с морфологическими особенностями холестеатомы в детском возрасте.

Цель исследования. Описать гистологическую характеристику биоптатов холестеатомы у детей с хроническим средним отитом.

Материал и методы. В проведенное исследование включено 45 детей с ХСО. Все детям проведено гистологическое исследование операционного материала (холестеатома с подлежащими тканями). Пациентов, перенесших санирующие операции на среднем ухе, разделили на две группы: 1-я группа — 28 детей со стойким положительным эффектом после хирургического лечения (отсутствие рецидива, период наблюдения 3 года); 2-я группа — 17 детей, у которых было проведено повторное хирургическое лечение, в связи с рекуррентным и резидуальным ростом холестеатомы. Применялась стандартная окраска материала гематоксилином и эозином, а также специфические иммуногистохимические методы.

Результаты. Согласно результатам нашего исследования, при гистологическом исследовании материал представлен кератиновыми массами в большинстве случаев у детей 1-й группы (с неосложненным течением и отсутствием рецидивов), иногда пластами многослойного плоского эпителия без атипии и подлежащих тканей.

У детей 2-й группы помимо кератиновых масс в биоптатах присутсвуют фрагменты волокнисто-соединительной ткани с ангиоматозом, фиброзом, скудной умеренно-воспалительной инфильтрацией, представленной лимфоцитами и плазматическими клетками, иногда с примесью единичных эозинофилов и сегментоядерных нейтрофилов. В редких случаях встречаются кристаллы холестерина, гигантские многоядерные клетки по типу инородных тел. В трех случаях присутсвовали структуры грануляционной ткани с очагами кровоизлияний и скоплениями пигмента гемосидерина, что может свидетельствовать о кровоизлияниях различной давности.

Выводы. Согласно результатам нашего исследования, описаны гистологические особенности рецидивирующего течения хронического среднего отита с холестеатомой. Установлена связь гистологической характеристики с рецидивирующим течением.

***

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний ротоглотки

Е.Н. Котова^{1, 2}, Е.В. Павлова¹, К.К. Баранов^{1, 2}, Э.О. Вязьменов^{1, 2}

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины им. акад. Ю.М. Лопухина ФМБА России», Москва, Россия

e-mail: pavlova.elizaveta1999@gmail.com

Воспалительная патология ротоглотки представляет собой одну из наиболее распространенных причин обращения к врачу-оториноларингологу, особенно в педиатрической практике. Наиболее сложные диагностические задачи возникают при дифференциации хронического тонзиллита (ХТ), являющегося инфекционно-воспалительным процессом, и PFAPA-синдрома — аутовоспалительного заболевания. Неверная интерпретация природы заболевания, когда эпизоды PFAPA-синдрома расцениваются как обострения ХТ, ведет к необоснованному назначению антибиотиков.

Цель исследования. Разработать и предоставить алгоритм дифференциальной диагностики ХТ и PFAPA-синдрома на основе сравнительного анализа их клинико-анамнестических и гистологических признаков.

Материал и методы. В исследование были включены 36 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет: 24 пациента с хроническим тонзиллитом и 12 пациентов с PFAPA-синдромом. По клиническим показаниям детям была проведена двусторонняя тонзиллэктомия. Операционный материал был направлен на гистологическое исследование

Результаты. Анализ клинико-анамнестических данных выявил статистически значимые различия между группами сравнения. В группе PFAPA-синдрома у всех пациентов отмечалась строгая периодичность эпизодов, при ХТ обострения нерегулярны и ассоциированы с респираторными инфекциями. Возраст дебюта заболевания в группе PFAPA-синдрома достоверно ниже. Для группы PFAPA-синдрома характерна триада симптомов: сочетание лихорадки, фарингита и шейного лимфаденита, тогда как в группе ХТ преобладали местные проявления. Важным дифференциально-диагностическим критерием являлась динамика симптоматики: пациенты с PFAPA-синдромом демонстрировали полное благополучие в межприступный период, в то время как у большинства пациентов с ХТ сохранялись фарингоскопические признаки.

Гистологическое исследование небных миндалин у пациентов с ХТ выявило комплекс характерных патоморфологических изменений, в т.ч. обширные участки десквамации, чередование зон атрофии и гиперплазии с явлениями гиперкератоза, диффузную лейкоцитарную инфильтрацию. Важной особенностью было замещение лимфоидной ткани грубоволокнистой соединительной тканью с явлениями гиалиноза.

У пациентов с PFAPA-синдромом определялось статистически достоверное увеличение толщины многослойного плоского неороговевающего эпителия. В подслизистом слое визуализировались множественные лимфоидные фолликулы со склонностью к уменьшению линейных размеров и площади герминативных центров. Отмечались умеренная лимфоидная гиперплазия без признаков выраженной деструкции паренхимы, отсутствие массивных рубцовых изменений.

Выводы. Ключевыми дифференциально-диагностическими критериями PFAPA-синдрома являются: периодические обострения заболевания, дебют заболевания в раннем возрасте, характерные симптомы в виде лихорадки, тонзиллофарингита, афтозного стоматита и шейного лимфаденита, а также полное отсутствие симптоматики в межприступный период. Гистологически PFAPA-синдром характеризуется гиперплазией многослойного плоского эпителия и наличием множественных лимфоидных фолликулов со сниженной активностью герминативных центров без признаков деструкции паренхимы. Для ХТ характерны нерегулярные обострения, ассоциированные с респираторными инфекциями, более поздний возраст манифестации заболевания, преобладание местных симптомов. Морфологическая картина при хроническом тонзиллите демонстрирует выраженную деструкцию ткани миндалин.

Выявленные различия позволяют оптимизировать диагностический алгоритм и избежать необоснованной антибактериальной терапии у пациентов с PFAPA-синдромом, что имеет важное значение для совершенствования медицинской помощи пациентам с воспалительной патологией ротоглотки.

***

Классификация деформаций сошника у детей с врожденной атрезией хоан и изолированной деформацией сошника по данным компьютерной томографии околоносовых пазух

Е.Н. Котова¹, А.С. Юнусов^{1, 2}, Д.Д. Черник¹

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России», Москва, Россия

e-mail: chernik.dd@mail.ru

Введение. В настоящее время существует достаточное количество публикаций, в которых авторы представляли свое видение классификации деформации носовой перегородки либо анализировали ранее предложенные, но преимущественно они касались передних отделов перегородки и взрослого контингента. Ни одна из имеющихся классификаций не характеризуется детализацией деформаций сошника, необходимой для выбора алгоритма последующих действий врача, высокой универсальностью, а также не учитывает клинико-анатомические особенности данной зоны у детей с врожденной атрезией хоан или при изолированной деформации сошника.

Цель исследования. Разработка классификации вариантов деформаций сошника на основе анализа данных компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух у детей с врожденной атрезией хоан и изолированной деформацией сошника, определяющих выбор тактических и технических приемов хирургического лечения.

Материал и методы. Разработанная классификация основана на информации из профильных научных публикаций, а также на результатах анализа собственных данных, полученных в ходе обследования и хирургического лечения 334 детей в возрасте от 1 мес до 17 лет с врожденной атрезией хоан и различными вариантами деформации сошника, приводящими к частичному сужению хоан. Этим пациентам в период 2002—2022 гг. были выполнены эндоскопические трансназальные или транссептальные хоанотомии в ФГБУ «ФНКЦО ФМБА России» и на клинических базах кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Пирогова» Минздрава России (отделений оториноларингологии и поликлинических отделений ОСП РДКБ ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ФГБУ «ФНКЦ ФХМ ФМБА России»). Исследование полости носа и ОНП проводили на мультиспиральном компьютерном томографе методом КТ высокого разрешения. КТ-сканирование осуществлялось с расстоянием между срезами 0,4—2 мм в аксиальной проекции с последующей многоплоскостной реконструкцией изображений в анатомически правильных коронарной и сагиттальной проекциях. Детям старше 3—4 лет специальной подготовки не требовалось. Детям раннего возраста исследование выполняли в состоянии медикаментозного сна. Перед исследованием проводили аспирацию содержимого полости носа. Также проводилась оценка предоставленных пациентами томограмм, выполненных по месту жительства. В общей сложности мы имели возможность всесторонне оценить данные КТ у 334 пациентов. Оценка анатомии хоанальной области производилась отдельно в отношении правой и левой половины полости носа в коронарной, сагиттальной и аксиальной проекциях.

Результаты. В результате анализа и систематизации КТ было выявлено, что врожденная атрезия хоан практически одинаково часто встречалась с одной и двух сторон (169 (50,6%) и 165 (49,4%) соответственно). Среди односторонних форм преобладала правосторонняя (1,4 к 1). В 93,5% наблюдений выявлена деформация сошника в коронарной и/или аксиальной проекции. Созданная классификация выделяет группы деформаций сошника в зависимости от проекций, в которых они видны. Было выделено, что при оценке аксиальной проекции выявляются деформации: С-образное смещение сошника в сторону атрезии при односторонней атрезии или в одну из сторон (14%), угловое смещение сошника по типу гребня (32,7%), равномерное смещение сошника в сторону атрезии (37,4%), гиперплазия сошника — утолщение заднего края сошника с перекрытием просвета хоанальной зоны (7,5%), расщепление сошника — (8,4%). При этом С-образное, угловое и равномерное смещение сошника, как правило, выявлялось при односторонней атрезии в сторону поражения, а гиперплазия сошника и его расщепление всегда наблюдались при двусторонней врожденной атрезии хоан. При оценке коронарной плоскости выделены такие деформации, как дугообразная, угловая и боковая.

Выводы. Правильная трактовка данных компьютерной томографии полости носа и носоглотки помогает хирургу выбрать оптимальный хирургический подход и успешно провести хирургическое вмешательство. Предложенная классификация систематизирует многочисленные варианты деформаций сошника, определяемые в аксиальной и коронарной проекции. Классификация может быть предметом дискуссии заинтересованных специалистов, поскольку является основой алгоритма выбора различных технических приемов и методов хирургического лечения больных с врожденной атрезией хоан, хоанальным стенозом и изолированной деформацией сошника.

***

Мутации ресничек и их влияние на слуховую функцию у детей с первичной цилиарной дискинезией

А.И. Крюков¹, А.Ю. Ивойлов¹, Милешина Н.А^{1, 5}, О.И. Симонова², К.Л. Мещеряков², В.Н. Соколова², Н.Ю. Каширская³, В.В. Бариляк⁴, Н.С. Данилевская⁵

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГАУ «НМИЦЗД» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБНУ «МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова», Москва, Россия;

⁴Сурдоцентр «Доктор Слух»,Москва, Россия;

⁵ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) представляет собой наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся дефектом ультраструктур ресничек и жгутиков мерцательного эпителия, что приводит к нарушению их двигательной функции. Согласно современным данным, распространенность ПЦД колеблется от 1:7500 до 1:15 000 населения. Известны четыре основных дефекта ультраструктуры ресничек: дефекты внешних и внутренних динеиновых ручек, микротрубочковая дезорганизация с внутренними динеиновыми ручками, а также нарушения в центральном аппарате. Именно мутации в центральном аппарате имеют ключевое значение в формировании экссудативного среднего отита (ЭСО). Хирургическая тактика лечения ЭСО включает тимпаностомию и играет ключевую роль в профилактике тугоухости или адгезивного среднего отита. Тем не менее сообщается, что использование шунтов приводит к хроническому среднему отиту, особенно у пациентов с мутациями в центральном аппарате ресничек. В связи с рисками развития осложнений возникла необходимость поиска новых способов коррекции нарушений слуха у больных с ПЦД как альтернативы хирургическим вмешательствам.

Цель исследования. Повышение эффективности слуховой реабилитации у детей с ПЦД с учетом вида дефекта в ультраструктуре ресничек и вида компенсаторного или хирургического лечения.

Материал и методы. Были проанализированы анамнез, жалобы, данные ринофарингоскопии, отомикроскопии, заотоакустической эмиссии (ЗВОАЭ), акустической импедансометрии, тональной пороговой аудиометрии, компьютерной томографии височных костей и теста Son-ar у 24 больных с диагнозом «врожденный порок развития бронхов: первичная цилиарная дискинезия».

Результаты. Были обследованы 9 мальчиков и 15 девочек в возрасте от 5 до 16 лет. У 12 (52,2%) детей был выявлен хронический риносинусит, у 7 (30,4%) — хронический полипозный риносинусит. У 3 пациентов был диагностирован односторонний ЭСО, у 4 — двусторонний ЭСО, у 3 — хронический гнойный средний отит (мезотимпанит), состояние после тимпанопластики. Нарушения слуха были зарегистрированы у 11 (45,8%) детей, из которых 7 (63,6%) имели двустороннюю кондуктивную тугоухость I степени, 3 (27,2%) — одностороннюю кондуктивную тугоухость I степени, 1 (9,1%) — двустороннюю смешанную тугоухость II—III степени. Регистрация ОАЭ была проведена 3 пациентам: у 2 пациентов с диагнозом кондуктивной тугоухости 0—I степени зарегистрирована ОАЭ, а у 1 пациента с диагнозом смешанной тугоухости II—III степени не зарегистрирована ОАЭ.

Анализ движения ресничек у пациентов с нарушениями слуха показал, что у 7 детей было полное отсутствие движения ресничек, что коррелировало с двусторонней потерей слуха. У 4 из них в анамнезе — хронический полипозный риносинусит, а у 3 — хронический гнойный мезотимпанит; 3 пациента с частичной/неравномерной активностью движения ресничек были с односторонней тугоухостью и хроническим полипозным риносинуситом. Тимпаностомия была выполнена 3 больным с полным отсутствием движения ресничек, однако у 2 из них развился хронический гнойный средний отит с тугоухостью легкой и тяжелой степени.

Выводы. Экссудативный средний отит наблюдается у 68,3% пациентов с первичной цилиарной дискинезией и чаще ассоциируется с мутациями в центральном аппарате ресничек, при этом у большинства пациентов зафиксирована двусторонняя потеря слуха. Тимпаностомия была эффективной у 1 пациента, у 3 развилась стойкая тугоухость вследствие сформировавшегося хронического гнойного мезотимпанита, что указывает на низкую эффективность шунтирования барабанной полости у детей с первичной цилиарной дискинезией и высокую вероятность развития хронического гнойного среднего отита. Предполагаем, что у больных с первичной цилиарной дискинезией, особенно при выявлении генетически обусловленной центральной патологии ультраструктуры ресничек с отсутствием ресничек и их движения, альтернативным способом коррекции нарушений слуха будет слухопротезирование.

***

Взаимосвязь назальной обструкции, острых респираторных инфекций и аденотомии у детей

М.А. Кульмакова¹, Е.Ю. Радциг¹, М.М. Полунин¹^, ²

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра оториноларингологии ИХ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: varavina.maria@rambler.ru

Введение. Аденотомия (АТ) на сегодняшний день остается одной из самых частых плановых операций в детской оториноларингологии. В большинстве случаев целью вмешательства является восстановление у пациента полноценного носового дыхания, но многие пациенты после АТ отмечают также снижение частоты и тяжести острых респираторных инфекций (ОРИ). Однако стойкий и выраженный положительный эффект от операции в отношении носового дыхания и симптомов/частоты ОРИ наблюдается не у всех пациентов. Причины и механизмы этого до сих пор полностью не изучены.

Цель исследования. Изучить влияние АТ на наличие/выраженность назальной обструкции и частоты/интенсивности симптомов ОРИ у детей по данным катамнеза.

Материал и методы. Исследование проводилось на клинических базах ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» и ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ». В исследование вошли 90 детей в возрасте от 2 до 11 лет (средний возраст 7 лет). Критерии включения: возраст до 17 лет 11 мес 29 дней, наличие лимфоидной ткани в носоглотке. Критерий исключения: аномалии лицевого скелета. Всем детям проводили стандартный лор-осмотр и эндоскопию полости носа и носоглотки, законным представителям было предложено заполнить разработанный нами опросник и в баллах (от 0 до 5) субъективно оценить интенсивность симптомов, разделенных на два блока: обструктивные (храп, шумное дыхание днем, дыхание преимущественно ртом и др.) и инфекционные (частые обращения к лор-врачу/педиатру по поводу ОРИ, частые курсы антибиотикотерапии, частые отиты и пр.) Максимальный возможный балл за обструктивные симптомы составлял 30 баллов, за инфекционные — 40 баллов.

Результаты. В исследование были включены 90 пациентов в возрасте от 2 до 11 лет (средний возраст 7 лет), распределенные в три группы сравнения: I — с гипертрофией аденоидов (ГА) 3-й степени (40 детей), II — в различные сроки после АТ без признаков рецидива ГА при эндоскопическом исследовании (30 детей), III — с эндоскопически подтвержденным рецидивом ГА после АТ (20 детей). Пациенты I группы имели наибольшие баллы как за обструктивные (средний балл 11,93 из 30), так и за инфекционные симптомы (средний балл 15,83 из 40). Среди детей II группы средний балл за обструктивные симптомы составил 7,09 из 30, за инфекционные — 12,0 из 40, давность выполнения АТ составила от 4 мес до 7 лет. В III группе у 8 пациентов (40% в группе и 16% среди всех пациентов, перенесших АТ) была выявлена ГА 3-й степени, у 10 (50% и 20% соответственно) — ГА 2-я степени, у 2 (10% и 4% соответственно) — ГА 1-я степени. Средняя интенсивность обструктивных симптомов в этой группе составила 7,44 из 30 баллов, инфекционных — 15,67 из 40. У 2 пациентов (10% и 4% соответственно) АТ была проведена под местной анестезией без визуального контроля (исход — рецидив ГА 3-й степени); 2 (10% и 4% соответственно) пациентов имели сопутствующий аллергический ринит; у 16 (80%) пациентов факторов, предрасполагающих к рецидиву, выявлено не было.

Выводы. Результаты отражают снижение тяжести и обструктивных, и инфекционных симптомов у пациентов после АТ по сравнению с группой пациентов с ГА 3-й степени. Пациенты с рецидивом ГА демонстрируют отрицательную динамику в отношении обструктивных и особенно инфекционных симптомов по сравнению с оперированными без признаков рецидива, что является доказательством тесной взаимосвязи между инфекционным воздействием, ростом аденоидных вегетаций и затрудненным носовым дыханием. Таким образом, АТ эффективно купирует обструктивные симптомы ГА, влияя и на инфекционный компонент.

Сопутствующие заболевания лор-органов (как причина затрудненного носового дыхания после АТ) снижают эффект от операции, о чем следует информировать родителей/законных представителей пациентов заранее.

Рецидив ГА часто сопутствует возвращению частоты и интенсивности ОРИ, для более глубокого понимания механизмов и причинно-следственных связей этого явления необходимы дальнейшие исследования.

***

Что мы знаем про синдром молчащего синуса

У.С. Малявина¹, Ю.Ю. Русецкий^{1, 2}, М.И. Еронова²

¹ФГАУ «НМИЦЗД» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

e-mail: nouse@inbox.ru

Актуальность. Интерес к ателектазу верхнечелюстной пазухи (ВЧП) растет в геометрической прогрессии. Один из первых систематических обзоров, посвященный этому заболеванию, был опубликован в 2008 г., и на тот момент описано было всего 105 случаев у взрослых. В последующие десятилетие наблюдается взрыв количества публикаций с демонстрацией отдаленных результатов лечения. Однако подавляющее большинство статей посвящено взрослым, а в отношении ателектаза ВЧП у детей исследований совсем немного.

Цель исследования. Провести анализ существующих данных литературы в отношении хронического ателектаза околоносовых пазух у детей.

Хронический ателектаз околоносовой пазухи подразумевает развитие длительной гиповентиляции пазухи на фоне нарушения работы естественного соустья. Постепенная абсорбция газов, формирование стойкого отрицательного давление в пазухе приводит к транссудации и постепенному заполнению просвета пазухи густым слизистым отделяемым, в результате изменений стенки истончаются и втягиваются в просвет, нарушается нормальная архитектура лицевого скелета. Впервые такой процесс был задокументирован в ВЧП в 1964 г. W.W. Montgomery. На сегодняшний день принято считать, что это редкое патологическое состояние, характеризующееся бессимптомной гипоплазией ВЧП, прогрессирующим энофтальмом, асимметрией лица. Несмотря на большое число публикаций, частота встречаемости не превышает 0,5% в структуре хронических синуситов.

На сегодня установлено, что «золотым стандартом» диагностики является компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух. Диагностические КТ-критерии: латерализация медиальной стенки пазухи и решетчатой воронки, латеральное подворачивание средней носовой раковины, понижение уровня дна орбиты. Снижение пневматизации и уменьшение размера пазухи по сравнению с противоположной стороной не являются диагностическими критериями. В детской практике постановка правильного диагноза является одной из самых сложных задач. Согласно существующей классификации по E.S. Kass от 1997 г., в процессе развития верхнечелюстной ателектаз проходит несколько стадий, границы между которыми очень размыты и не имеют большой клинической значимости. Дифференцировать хронический верхнечелюстной ателектаз (ХВЧА) надо прежде всего с врожденной гипоплазией ВЧП, или незавершенной пневматизацией ВЧП, как вариантом анатомического строения ОНП, обусловленным нарушением процесса формирования пазухи в постнатальном периоде. Главным диагностическим критерием является наличие работающего соустья. В литературе описаны случаи нетипичной локализации ателектаза в лобной пазухе и даже в клетках решетчатого лабиринта. В нашем архиве также есть наблюдение мальчика с ателектазом одновременно в верхнечелюстной и лобной пазухах на одной стороне.

На сегодня очевидно, что эндоскопическая эндоназальная синусотомия — это единственный оптимальный метод лечения. Консервативного лечения не существует. Однако у детей до 5 лет возможно саморазрешение. Поэтому при отсутствии жалоб, асимметрии лица и возможности наблюдения у маленьких детей целесообразно придерживаться выжидательной тактики.

Установлено, что наиболее информативным и достоверным методом оценки состояния ВЧП после операции является измерение ее объема до и после хирургического вмешательства. У детей при оценке результатов лечения нужно учитывать рост лицевого скелета. Верхнечелюстные пазухи у детей меняются с возрастом. Возрастной рост пазухи происходит неравномерно. Поэтому оценки только максимальной ширины и высоты пазухи может быть недостаточно. Измерение объема ВЧП в динамике до и после операции, а также сравнение данных на больной и здоровой стороне позволяет объективно оценить, что происходит с лицевым скелетом ребенка после синусотомии.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения детей с ХВЧА показала, что вовремя выполненная операция создает условия для самопроизвольного расправление ВЧП на стороне ателектаза в течение первого года, далее рост объема замедляется. В настоящее время нет сведений о возможности выравнивания объема пазухи на стороне ателектаза и на здоровой стороне со временем.

Заключение. Ателектаз околоносовых пазух — это редкая патология. Правильная интерпретация результатов компьютерной томографии околоносовых пазух является одной из самых сложных задач. Эндоскопическая эндоназальная операция — единственный оптимальный метод лечения. Своевременно выполненная операция позволяет восстановить вентиляцию пазухи и создать условия для самопроизвольного увеличения пазухи в объеме. У маленьких детей возможна выжидательная тактика.

***

Дисфункция слуховой трубы у детей с вторичной небно-глоточной недостаточностью на фоне врожденной расщелины нёба

У.С. Малявина¹, Ю.П. Тукан², Е.Н. Латышева¹

¹ФГАУ «НМИЦЗД» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия

e-mail: iulia7007@mail.ru

Актуальность. В структуре всех хронических заболеваний лор-органов патология слуха занимает одно из первых мест. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. число людей, страдающих нарушением слуха, увеличилось. Более трети всех случаев тугоухости связаны с нарушением функции слуховой трубы. Возникновение хронических заболеваний среднего уха у детей с врожденной расщелиной нёба (ВРН) является наиболее частой сопутствующей лор-патологией и причиной тугоухости.

Цель исследования. Проанализировать современные взгляды на характер дисфункции слуховой трубы у детей с врожденной расщелиной нёба, ее влияние на структуры среднего уха и методы ее устранения; продемонстрировать клинический случай комплексного подхода к лечению ребенка с хронической дисфункцией слуховой трубы на фоне ВРН.

Материал и методы. Слуховая труба (СТ) — это элемент среднего уха, который является связующим звеном между барабанной полостью и носоглоткой, играет важную роль в аэрации, выравнивании давления между барабанной полостью, носоглоткой и полостью носа. Дисфункция СТ способствует развитию экссудативного, острого гнойного отита с его переходом в хронический средний отит, адгезивного отита и даже хронического отита с холестеатомой. Одной из причин дисфункции СТ является нарушение работы мышц мягкого нёба. Считается, что связь между дисфункцией СТ и расщелиной нёба в первую очередь обусловлена неоптимальным углом, силой и составом мышц, напрягающих мягкое нёбо (и в меньшей степени мышцы, поднимающей мягкое нёбо), в связи с чем коррекция нёба полностью не решает проблему дисфункции СТ. Современные подходы к раннему устранению расщелины нёба значительно сократили частоту и степень дисфункции СТ у таких пациентов. Это, в свою очередь, привело к значительному снижению частоты хронических отитов. Более того, результаты отдаленных наблюдений за пациентами, прооперированными в детском возрасте по поводу ВРН, показали возможность полного восстановления физиологической функции СТ.

Шунтирование барабанной полости — наиболее распространенный метод лечения стойкой дисфункции СТ. Формирования отверстия в барабанной перепонке позволяет обеспечить вентиляцию среднего уха и эвакуацию экссудата и таким образом восполнить утраченные СТ вентиляционную и дренажную функции. Своевременно выполненное шунтирование барабанной полости позволяет замедлить прогрессирующее втяжение и истончение барабанной перепонки, улучшить слух и речь ребенка с ВРН. Однако дети с длительной дисфункцией СТ на фоне ВРН часто нуждаются в длительном ношения тимпаностомы или в проведении серии тимпаностомий.

Одним из современных малоинвазивных хирургических методов лечения длительной дисфункции СТ является ее баллонная дилатация. Однако, несмотря на большое количество работ, говорящих о высокой эффективности метода, использование этого метода у детей с дисфункцией СТ на фоне ВРН, учитывая механизм дисфункции, может рассматриваться только как вспомогательное. Тимпанопластика — метод, который также используется у детей с длительной дисфункцией СТ на фоне ВРН. Основной задачей тимпанопластики является устранение истончения и глубокой ретракции барабанной перепонки, профилактика развития адгезивного отита и холестеатомы. Изучение отдаленных результатов показали сравнимую эффективность тимпанопластики у детей с рано прооперированной ВРН и у здоровых детей.

В работе представлен клинический случай девочки 11 лет с врожденной расщелиной мягкого нёба (прооперированной на первом году жизни) и хронической дисфункцией слуховых труб. С 3 лет у пациентки наблюдались частые отиты, неоднократно проводились тимпанотомия и шунтирование барабанных полостей — с временным эффектом. В 2025 г. были выполнены тимпанопластика и шунтирование барабанной полости на фоне баллонной дилатации устья слуховых труб. Наблюдение ребенка в течение полугода показало хороший результат в виде улучшения аэрации барабанной полости, состоятельности лоскута и значительного уменьшения ретракции перепонки, улучшения слуха.

Заключение. Нарушение слуха и рецидивирующие отиты на фоне хронической дисфункции слуховой трубы у детей с врожденной расщелиной нёба являются сложной междисциплинарной проблемой. Вовремя проведенная операция на нёбе, ранняя диагностика дисфункции слуховой трубы и слуховых нарушений, комплексный подход к лечению с использованием современных методов позволяют получить хорошие результаты.

***

Врожденная холестеатома у ребенка с редким врожденным синдромом

А.С. Полубатонова, М.Е. Сарафанова, М.С. Майненгер, А.И. Крапивкин

ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: suni-89@mail.ru

Мандибуло-фациальный дизостоз, тип Guion-Almeida (MFDGA), аутосомно-доминантный тип наследования — это редкое генетическое заболевание с множеством врожденных аномалий. Аномалия развития 1-й и 2-й жаберных дуг. На сегодняшний день в литературе описано более 100 случаев. Описан впервые в 2006 г. M.L. Guion-Almeida и соавт.

Этот синдром характеризуется врожденной или постнатальной микроцефалией (89%) и дисморфическими признаками, включая гипоплазию скуловой и нижней челюсти (93%), расщелину нёба (38%), диспластические изменения ушей (98%) и снижение слуха (77%). К основным экстракраниальным порокам развития относятся атрезия пищевода (41%) и врожденный порок сердца (40%). Низкорослость присутствует примерно у трети людей, отмечают задержку внутриутробного развития (ЗВУР). Умственная отсталость наблюдается в 97% случаев.

Клинический случай. В апреле 2025 г. в лор-отделение НПЦ специализированной помощи детям поступил ребенок с жалобами на снижение слуха на оба уха, речевые нарушения, асимметрию лица. Диагноз: «Холестеатома слева. Двусторонняя смешанная тугоухость, двусторонний экссудативный отит. Врожденный парез лицевого нерва справа». Из анамнеза: ребенок от второй беременности, масса при рождении 3100 г, рост 49 см. С рождения отмечается асимметрия лица, опущение правого угла рта, усиливающееся при плаче. На 1-м году жизни были диагностированы малые аномалии развития сердца. Развивался с задержкой речи. Консультирован сурдологом в декабре 2024 г.: двусторонняя смешанная тугоухость, двусторонний экссудативный отит. Выполнена компьютерная томография височных костей: КТ-признаки хронического отита, поражение канала лицевого нерва справа. В феврале 2025 г. выполнено шунтирование барабанной полости справа, слева при установке шунта выявлена холестеатома. Ребенок направлен на хирургическое лечение в плановом порядке.

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Дыхание: нормальное. Гемодинамика: стабильная. Отмечается сглаженность носогубной складки справа. Легкая асимметрия рта при улыбке. Квадратное лицо, уплощенные скулы, плоская переносится, гипертелоризм, нарущение прикуса, маленькие чашеобразные ушные раковины, околоушный привесок справа, сутулость, гипоплазия половых органов, аномальное положение пальцев на стопах. Обращенную речь понимает на бытовом уровне. Говорит односложно. В связи с множественными стигмами дизэмбриогенеза ребенок консультирован генетиком, челюстно-лицевым хирургом, окулистом. Консультация генетика: фенотип ребенка соответствует GHARGE-синдрому (необходимо полноэкзомное секвенирование в рамках НИР). Консультация челюстно-лицевого хирурга: скрытая расщелина нёба, киста нижней челюсти. Консультация офтальмолога: видимой офтальмопатологии не выявлено, исключена колобома глаза. После дообследования повторно консультирован генетиком: мандибулофациальный дизостоз, тип Guion-Almeida (выявлен ранее не описанный вариант нуклеотидной последовательности в гене EFTUD2 в гетерозиготном состоянии).

При осмотре. Отоскопия справа — заушная область визуально не изменена, безболезненна при пальпации и перкуссии, слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, в задне-нижнем квадранте установлен титановый шунт, состоятелен. Слева заушная область визуально не изменена, безболезненна при пальпации и перкуссии, слуховой проход широкий, свободный, содержит серные массы, барабанная перепонка серая, за ней визуализируется субстрат белого цвета, отмечается перфорация в задне-верхнем квадранте с неровными краями, через которую визуализируются холестеатомные массы. Клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови — в пределах нормы. Акустическая импедансометрия — типа В слева. Компьютерная томография височных костей (заключение): состояние после шунтирования барабанной полости справа, КТ-картина полости деструкции, сообщающейся с антральной клеткой слева, КТ-признаки холестеатомы левой височной кости. МРТ височных костей: МР-признаки холестеатомы левой височной кости указанной локализации.

Диагноз заключительный. Врожденная холестеатома слева. Врожденный парез лицевого нерва справа. Двусторонняя смешанная тугоухость. Мандибуло-фациальный дизостоз, тип Guion-Almeida.

Под общей анестезией выполнено удаление холестеатомы слева. Интраоперационно: барабанная полость тотально выполнена холестеатомными массами, кариозно-измененные молоточек и наковальня, стремя отсутствует, сосцевидный отросток полностью выполнен холестеатомными массами. Послеоперационный период без осложнений.

Заключение. Синдром Guion-Almeida (челюстно-лицевой дизостоз) является одним из редких пороков челюстно-лицевой области, в симптомокомплекс которого не входит холестеатома среднего уха. Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении пациентов с челюстно-лицевыми дизостозами, имеющих патологию среднего уха, заключается в непосредственном участии генетика, челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога и лор-врача. Тактика лечения холестеатомы у детей с врожденной челюстно-лицевой патологией заключается в хирургической санации полости среднего уха.

***

Пломбировочный материал в верхнечелюстной пазухе после стоматологического вмешательства у ребенка

П.Д. Пряников, С.И. Сидоренко, М.О. Сагателян, Н.А. Миронова, М.Ю. Керимов

ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, РДКБ, Москва, Россия

e-mail: clinika@rdkb.ru; e-mail: gambargulu@mail.ru

Введение. Проблема адекватного пломбирования каналов была и остается актуальной. Наличие пломбировочного материала в верхнечелюстной пазухе может вызывать хроническое воспаление слизистой оболочки. По данным различных авторов, почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развившиеся осложнения, такие как попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса, требуют оперативного лечения. Число пациентов с одонтогенными верхнечелюстными синуситами неуклонно растет и составляет 4—7% от всех пациентов с воспалительными процессами челюстно-лицевой области.

Предпосылками к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проталкиванию в полость синуса пломбировочного материала являются анатомо-топографические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти. Диагностика подобного рода осложнений очень часто трудна и запаздывает, так как сроки появления первых клинических признаков заболевания колеблются от нескольких месяцев до года и более. «Золотым стандартом» диагностики является компьютерная томография околоносовых пазух.

Цели исследования:

— Выявление причин попадания стоматологических материалов в верхнечелюстную пазуху

— Предупреждение развития осложнений

— Методы диагностики

— Выбор метода лечения

Материал и методы. Клинический случай взят из базы данных лор-отделения РДКБ.

В июне 2025 г. ребенку проведено стоматологическое лечение, после чего появилось отделяемое из верхнечелюстной пазухи (в ротовую и носовую полости). По данным компьютерной томографии околоносовых пазух от 11.07.2025: течение правостороннего верхнечелюстного синусита, вероятнее всего одонтогенной природы. Пломбировочный материал? Ребенок консультирован оториноларингологом РДКБ: инородное тело верхнечелюстной пазухи, течение верхнечелюстного синусита. Рекомендовано проведение оперативного лечения.

Выполнено оперативное лечение в объеме эндоскопической гайморотомии с расширением естественного соустья. Пломбировочный материал удален из пазухи через соустье под контролем эндоскопа.

Результаты и выводы. Одонтогенный верхнечелюстной синусит встречается как у взрослых, так и у детей. Данное состояние вызвано попаданием инородного тела в верхнечелюстную пазуху и вызывает ухудшение качества жизни пациента. В детском возрасте, как и во взрослой практике, показано хирургическое удаление инородного тела. Ввиду малой инвазивности и возможности ревизии послеоперационной области, а также ввиду возможности применения в детском возрасте эндоскопическая гайморотомия как метод удаления инородного тела является методом выбора при хирургическом лечении пациентов с явлениям инородного тела в верхнечелюстных пазухах в детском возрасте.

***

Хирургия гортани у детей

П.Д. Пряников, С.И. Сидоренко

ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, РДКБ, Москва, Россия

e-mail: clinika@rdkb.ru; e-mail: Pryanikovpd@yandex.ru

Введение. Гортань — участок дыхательной системы, который соединяет глотку с трахеей и содержит голосовой аппарат. У взрослых людей расположена в передней области шеи, на уровне 4—6-го шейных позвонков, начинается отверстием на передней стенке глотки. Хронический рубцовый стеноз гортани — это частичное или полное сужение просвета гортани, вызванное рубцовым процессом в слизистой оболочке и хрящах гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании. Это жизнеугрожающее состояние, требующее незамедлительного хирургического вмешательства и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Хирургия гортани не имеет массового распространения ввиду ювелирной точности и особой сложности оперативного вмешательства. РДКБ исторически является центром такой хирургии.

Цели исследования:

— Выявление причин развития хронического стеноза гортани и трахеи

— Виды стеноза гортани

— Методы диагностики

— Выбор метода и объема консервативного и хирургического лечения

Материал и методы. Клинические случаи взяты из базы данных лор-отделения РДКБ. Диагноз у всех пациентов устанавливали на основании данных фиброларингоскопии, прямой ларинготрахеоскопии. Каждому пациенту проводилось оперативное лечение в объеме, необходимом для данного пациента. Ряд пациентов наблюдались в отделении ОРИТ после проведения оперативного лечения

Результаты и выводы. В отделении оториноларингологии РДКБ за период 2018—2025 гг. были прооперированы 463 пациента с патологией гортани.

Пациентов с различными стенозами гортани пролечено — 325: с трахеостомой — 287, без трахеостомы — 38.

Стеноз 1-й степени — 63.

Стеноз 2-й степени — 114.

Стеноз 3-й степени — 48.

Стеноз 4-й степени — 31.

Виды ларинготрахеопластики (ЛТП) в хирургической практике врачей отделения:

ЛТП балонно-дилатационная без использования лазера — у 188 больных;

ЛТП балонно-дилатационная с использованием синего лазера — у 35 больных;

удаление грануляций над трахеотомической трубкой — у 128 больных;

отрытая ЛТП с использованием стента и аутохряща — у 23 больных;

отрытая ЛТП с использованием Т-образной трубки — у 15 больных;

рестеноз после ЛТП — у 5 больных;

деканюлированы — 213 больных;

не удалось деканюлировать 112 больных, из них 71 пациент с паллиативным статусом.

***

Особенности оценки обоняния у детей

Е.Ю. Радциг^{1, 2}, А.Д. Егина^{1, 3}, М.М. Полунин^{1, 2}

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва, Россия;

³ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: Eginaad@gmail.com

Введение. Обоняние является одной из ключевых сенсорных функций, играющей важную роль в формировании восприятия окружающего мира у детей. В период активного развития ребенка именно эта функция способствует распознаванию запахов, связанных с безопасностью, питанием и социальным взаимодействием. Несмотря на ее значимость, особенности обонятельной функции в детском возрасте изучены недостаточно. Интерес к нарушению обоняния значительно возрос в период пандемии COVID-19, однако данная проблема существовала и ранее. При этом большинство методик оценки обоняния, применяемых у детей, основаны на тестах, разработанных для взрослых, хотя имеются и специализированные детские варианты.

Цель исследования. Оценить обонятельную функцию у детей различных возрастных групп и сравнить ее с показателями их биологических родителей, используя стандартизированный ольфактометрический набор из 12 одорантов.

Материал и методы. В исследование включены 132 человека из 64 семей, среди которых 64 ребенка (31 девочка и 33 мальчика, возраст 6—17 лет) и 68 взрослых (64 женщины и 4 мужчин, возраст 32—47 лет). Всем детям проводились рутинный лор-осмотр и эндоскопическое исследование лор-органов. Взрослым выполнялся сбор анамнеза и при необходимости эндоскопия полости носа и носоглотки. Обонятельная функция оценивалась с помощью профессионального набора из 12 одорантов (апельсин, кожа, корица, мята, банан, лимон, микстура, кофе, гвоздика, ананас, роза, рыба). В исследовании участвовали исключительно биологические родственники. Статистическая обработка данных осуществлялась в программах Microsoft Excel и Statistica 7.0.

Результаты. Нарушения обоняния выявлены у 38 (60,1%) детей, при этом гипосмия диагностирована у 37 (58,5%) детей, а аносмия — в 1 (1,6%) случае. Гипосмия чаще ассоциировалась с воспалительными заболеваниями носа (44%) и гипертрофией глоточной миндалины (15,4%). Случай аносмии имел врожденный характер. В 34 (53,1%) парах «ребенок — родитель» ребенок правильно определял запах при ошибке родителя, а в 19 (29,65%) семьях наблюдалось совпадение неверных ответов. Наиболее сложными для распознавания у детей оказались лимон (62,5%), кожа (40,6%) и ананас (28%), у взрослых — кожа (43,8%), лимон (42%) и ананас (26,5%).

Выводы. 1) Нарушения обоняния встречаются у 60,1% детей, преимущественно в форме гипосмии (58,5%). 2) Совпадение неправильных ответов у ребенка и родителя в 29,65% случаев и правильная идентификация запаха ребенком при ошибке родителя (53,1%) не подтверждают гипотезу о семейном характере «незнания» определенных запахов. 3) Совместное с родителями тестирование повышает комплаентность ребенка при обследовании и позволяет выявить возможный врожденный или наследственный характер нарушений обоняния.

***

Под маской отитов: врожденная холестеатома среднего уха у ребенка

З.Ш. Рамазанова¹, И.Ю. Мейтель^{1, 2}, Ю.Ю. Русецкий^{1, 2}, Н.Е. Обухова¹

¹ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия;

²ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

e-mail: ramazanova.zalina@inbox.ru

Введение. Врожденная холестеатома (ВХ) среднего уха у детей длительное время рассматривалась как крайне редкая патология. В последние годы число публикаций, посвященных ВХ, заметно увеличилось, что, вероятно, обусловлено пересмотром диагностических критериев, расширением возможностей инструментальной диагностики (прежде всего широким внедрением компьютерной томографии височных костей), а также повышением настороженности и информированности врачей относительно данного заболевания.

Цель исследования. Представить клиническое наблюдение врожденной холестеатомы среднего уха у ребенка 2 лет, длительно протекавшей под маской рецидивирующих средних отитов.

Материал и методы. Пациент Б., 2 года, поступил в марте 2025 г. в клинику с диагнозом «врожденная холестеатома среднего уха справа».

Из анамнеза известно, что ребенок наблюдается с рецидивирующими средними отитами с отореей, со снижением слуха с 1-го года жизни, наряду с храпом и заложенностью носа. В возрасте 1,5 мес перенес первый острый катаральный средний отит справа. В течение первого года жизни отмечено еще три эпизода острого среднего отита (ОСО), позже — шесть эпизодов в возрасте от 1 до 2 лет. Каждый эпизод ОСО получал антибактериальную терапию защищенными пенициллинами. В январе 2025 г., при очередном эпизоде ОСО, впервые был назначен цефиксим. На фоне повторных курсов антибактериального лечения стойкого улучшения не наблюдалось.

В конце января 2025 г. диагностирована врожденная холестеатома среднего уха справа.

Была выполнена КТ височных костей: мягкотканное образование округлой формы в передне-верхнем квадранте среднего уха справа, прилежит к головке молоточка и телу наковальни, цепь слуховых косточек сохранена, пневматизация сосцевидного отростка снижена.

По результатам КСВП: порог V пика — 60 дБ нПС (воздушное проведение), 30 дБ (костное проведение), что указывает на кондуктивную тугоухость.

При эндоскопическом исследовании в носоглотке лимфоидная ткань, распространяющаяся на две трети высоты сошника, пролабирующая в полость носа. Устья слуховых труб плохо обозримы. При мезофарингоскопии: гипертрофия небных миндалин 2—3-й степени. Отоскопия: справа визуализируется жемчужина холестеатомы в передне-верхнем отделе барабанной полости, слева в барабанной полости желтый экссудат.

В марте 2025 г. проведены эндоскопическое удаление врожденной холестеатомы справа, тимпаностомия слева и аденотонзиллотомия. Ребенок выписан в 1-е сутки после оперативного лечения без осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Через 8 нед возник эпизод отореи справа; при посеве выделена Pseudomonas aeruginosa, проведено местное лечение, согласно чувствительности, тобрадексом — достигнуто клиническое выздоровление. В последующие месяцы и по сей день рецидивы отитов справа не отмечаются, слух восстановился.

Выводы. 1) У ребенка раннего возраста врожденная холестеатома способна длительно протекать под маской рецидивирующих средних отитов. 2) Отсутствие стойкого эффекта от повторных курсов антибактериального лечения при рецидивирующем среднем отите требует проведения инструментальной диагностики, в первую очередь микроскопии барабанной перепонки и МСКТ височных костей. 3) Ранняя диагностика позволяет предотвратить развитие стойкой кондуктивной тугоухости и других осложнений заболевания.

***

Клиническая мимикрия тяжелого СОАС у мальчика с ожирением

М.Е. Сарафанова, Г.Г. Прокопьев, А.С. Полубатонова, М.М. Абидова, Н.П. Прокопьева, С.С. Жилина, М.Ю. Шорина

ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Росия

e-mail: Marina_sara@mai.ru

Введение. Синдром обструкивного апноэ сна (СОАС) может стать причиной жизнеугрожащих состояний у пациента. Современная литература отражает явные причины обструкции дыхательных путей, связанные с лор-патологией, эндокринными нарушениями (избыточный вес и ожирение), бронхиальной астмой средне-тяжелого и тяжелого течения, врожденными черепно-лицевыми аномалиями. Однако есть редкое заболевание, включающее в себя патогенетический симптомокомплекс, приводящий к выраженной дыхательной недостаточности, вызываемой синдромом обструкивного апноэ сна (СОАС) тяжелой степени: ROHHAD-синдром (Rapid-onset Obesity Hypoventilation Hypothalamic Autonomic Disregulation) — быстроразвивающееся ожирение, приводящее к тяжелому СОАС, с гиповентиляцией и гипоталамическими вегетативными нарушениями, а также явлениями поведенческой трансформации.

Цель исследования. Оптимизация мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению тяжелого СОАС у детей на примере клинического случая.

Клинический случай. Мальчик А., 6 лет, доставлен в отделение ОРИТ ГБУЗ «НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ» бригадой СМП в феврале 2025 г. с предварительным основным диагнозом: «Нарколепсия. ROHHAD-синдром? (G47.4). Осложнение основного: вегетативная нейропатия при эндокринных и метаболических болезнях. Периферическая нейропатия. Кардиопатия (брадикардия) (G99.0). Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (G93.8). Сопутствующий: гипертрофия аденоидов 3-й степени (J35.2)».

Из анамнеза. Дебют с июля 2024 г.: резкое увеличение массы тела (вес ребенка на день поступления 48 кг при росте 132 см), прогрессирующая сонливость днем, храпящее дыхание в покое, выраженный храп во сне; ночной энурез, периодически энкопрез, отмечаются смазанность речи, нечеткость звуков и слогов, слов, трудноразличимая речь, вспышки агрессии (изредка). До начала данного заболевания ребенок часто болел респираторными инфекциями, отмечались неоднократные эпизоды ангин, рос и развивался по возрасту.

В первые сутки пребывания в отделение ОРИТ после ночного сна у ребенка развился декомпенсированный дыхательный ацидоз с гипоксемией, ЧСС 122—42 уд/мин, ЧД апноэ 26/мин, SpO₂ до 39%, АД 156/92 мм рт.ст. Состояние ребенка оценивалось как крайне тяжелое, сознание — сопор, кожные покровы цианотичные.

Ребенок был экстренно интубирован и находился на респираторной поддержке. За время пребывания в ОРИТ выполнены исследования, направленные на подтверждение ROHHAD-синдрома, такие как УЗИ и компьютерная томография брюшной полости с контрастированием с целью исключения злокачественных новообразований надпочечников, МРТ головного мозга, эхокардиография. Консультирован генетиком, эндокринологом, кардиологом, гастроэнтерологом, неврологом. Выполнены биохимические исследования, в том числе показатель пролактина (маркер ROHHAD-синдрома). Все показатели отмечали различные нарушения, кроме пролактина в пределах референсных значений. Ребенок консультирован лор-врачом, выполнено эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, по результатам которого: гипертрофия аденоидов и небных миндалин 3-й степени с тотальным смыканием верхних полюсов миндалин в области мягкого нёба. Выполнена компьютерная томография пазух носа и височных костей. Заключение: признаки полисинусита, двустороннего среднего отита. Выставлен диагноз. Основной клинический: гипертрофия аденоидов и миндалин 3-й степени, СОАС тяжелой степени. Сопутствующий клинический: двусторонний острый гемисинусит, двусторонний средний экссудативный отит.

После проведения курса антибактериальной терапии выполнено хирургическое лечение в объеме двусторонней тонзиллэктомии, эндоскопической аденоидэктомии, двусторонней тимпанопункции. Без осложнений. На следующие сутки после хирургического лечения пациент был экстубирован. Ночь провел спокойно, спал, сатурация держалась в пределах нормы, по данным КЩС — без существенных изменений. Переведен в лор-отделение. Выписан ребенок на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога и лечение по поводу постгипоксической энцефалопатии.

Заключение. Синдром обструктивного апноэ сна у детей требует мультидисциплинарного подхода к обследованию и лечению. Детям с резким увеличением массы тела и синдромом обструктивного апноэ сна необходимы консультации оториноларинголога, эндокринолога, невролога, сомнолога, реаниматолога при выраженном нарушении дыхания, выполнение ЭКГ, УЗИ брюшной полости и электроэнцефалографии в обязательном порядке. Под маской обструктивного апноэ сна может скрываться редкое тяжелое заболевание, такое как ROHHAD-синдром. Устранение обструкции со стороны верхних дыхательных путей способствует улучшению качества жизни пациента, вплоть до полного выздоровления.

***

Интракраниальные и интраорбитальные осложнения острых фронтитов у детей

И.И. Свирчевский^{1, 2}, М.М. Полунин^{1, 2}, Е.Ю. Радциг^{1, 2}, Ю.Л. Солдатский², О.А. Денисова², С.Р. Эдгем², А.А. Поляков²

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ», Москва, Россия;

e-mail: svir4ek@bk.ru

Введение. Число больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух сохраняется на высоком уровне.

Воспаление лобной пазухи у детей, по литературным данным, составляет от 2,5% до 13% от заболеваний всех околоносовых пазух.

Воспалительный процесс в лобной пазухе нередко протекает значительно тяжелее, чем процессы в других околоносовых пазухах.

Внутричерепные и интраорбитальные осложнения при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух представляют собой весьма грозную патологию даже на современном этапе развития медицины. Летальность при них остается высокой.

Диагностика и дифференциальная диагностика, несмотря на высокую техническую оснащенность, является трудной задачей, из-за чего оказание помощи больным нередко запаздывает. Кроме того, часто распространение процесса в орбиту остается без должного внимания ввиду относительно низкого процента встречаемости.

Цель исследования. Оценить частоту и тяжесть течения, а также частоту осложнений острых синуситов с вовлечением лобных пазух у детей.

Материал и методы. Мы провели анализ особенностей анамнеза, клиники, диагностики и лечения детей, госпитализированных в Морозовскую ДГКБ с 01.01.2022 по 31.12.2022 по поводу острых полисиснуситов.

Результаты. В период с 01.01.2022 по 31.12.2022 в лор-отделение Морозовской ДГКБ госпитализированы 6867 детей, по экстренным показаниям — 4062, планово — 2805.

Острые синуситы различной локализации являлись причиной госпитализации у 723 детей (17,8% от 4062 детей, госпитализированных по экстренным показаниям).

Острый синусит с вовлечением лобных пазух отмечался у 170 детей (23,5% от 723 детей с синуситами).

Изолированный фронтит был у 28 детей (4% от 723 детей с синуситами).

Из 170 детей с осложненным течением наблюдались 97 детей (13,4% от 723 детей, преимущественно это были интраорбитальные осложнения).

С интракраниальными осложнениями наблюдались 12 детей (12,3% от 97 детей).

Выводы. Лобная пазуха, особенно у детей, имеет сложное строение и трудный доступ, что способствует более тяжелому течению воспалительного процесса. Вовремя проведенная риносинусотомия позволяет исключить необходимость проведения краниотомии и существенно сократить время госпитализации пациента.

При осмотре ребенка важно комплексно подходить к вопросу диагностики. При подозрении на интраорбитальные осложнения показано проведение компьютерной томографии носа и околоносовых пазух.

При наличии минимальных клинических признаков, указывающих на возможность развития внутричерепных осложнений, показано проведение компьютерной томографии головного мозга и околоносовых пазух с внутривенным контрастированием и привлечение к наблюдению пациента смежных специалистов.

***

Онконастороженность в практике оториноларинголога. Опыт двух клинических случаев параменингеальной рабдомиосаркомы у детей

О.А. Сидорова¹, П.А. Наймушина¹, Л.Л. Рабаева¹, Н.А. Милешина²

¹ФГБУ «НМИЦ центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Росия;

²ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия

Рабдомиосаркома (РМС) — наиболее распространенная злокачественная опухоль мягких тканей у детей и подростков до 15 лет. Чаще других встречаются два подтипа: относительно благоприятный эмбриональный (эРМС) и более агрессивный альвеолярный (аРМС), молекулярно-генетической особенностью которого является наличие фьюжн-гена FOXO1-PAX3/PAX7, ассоциированного с крайне низкими показателями общей и бессобытийной выживаемости. Прогноз при РМС зависит от стадии, состояния края резекции после операции и локализации опухоли. Наиболее неблагоприятной локализацией является параменингеальная (основание черепа, носоглотка, придаточные пазухи), составляющая до 40—50% всех случаев РМС головы и шеи у детей. Клиническая картина в этом случае крайне неспецифична, что часто приводит к несвоевременной диагностике. Должная степень онконастороженности позволит избежать ошибок на диагностическом этапе, а также своевременно начать специфическую терапию.

В настоящей работе на примере двух клинических случаев рассматривается течение рабдомиосаркомы параменингеальной локализации, маскирующейся под симптоматику заболеваний оториноларингологического профиля.

Клинические наблюдения. Пациентка Н., 11 лет, с апреля 2024 г. появились жалобы на боль в правом слуховом проходе с последующим присоединением асимметрии лица: неполное смыкание век справа, невозможность отведения угла рта справа. Проводилась терапия ноотропами — без значимого эффекта. Через 2,5 мес после появления жалоб девочка повторно обратилась к оториноларингологу, был выставлен диагноз «правосторонний отит», инициирована противомикробная терапия — без значимого эффекта, в связи с чем ребенок был госпитализирован, проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы с контрастным усилением и выявлены образование височной кости справа, гнойный отит, остеомиелит пирамиды височной кости, абсцесс подвисочной ямки с распространением в крылонебную ямку. Больная была госпитализирована в НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева с целью выполнения хирургического этапа лечения, верификации диагноза и определения тактики ведения. По данным морфологической диагностики выявлена эмбриональная рабдомиосаркома. С целью стадирования заболевания заболевания проведены МРТ головного мозга, МСКТ органов грудной клетки, ПЭТ/КТ всего тела, костно-мозговая пункция, выставлен диагноз «Эмбриональная рабдомиосаркома параменингеальной локализации. Стадия по IRS III (T2bN1M0). Группа высокого риска».

Инициирована полихимиотерапия в рамках протокола CWS 2014 (режим I2VA, ифосфамид, винкристин и актиномицин). На фоне стандартной сопроводительной терапии лечение переносила удовлетворительно. После 3-го курса специфической терапии проведено контрольное обследование — МРТ головы и шеи с контрастным усилением, КТ органов грудной полости с контрастным усилением и констатирован частичный ответ на проводимую терапию — сокращение объема опухоли на 61%. В рамках протокола продолжена плановая полихимиотерапия, а также проведена лучевая терапия на область инициальной опухоли и шейные лимфоузлы в РОД 1,8 до СОД 50,4 Гр. По завершении протокольной терапии проведено контрольное обследование, согласно результатам которого отмечается нивелирование оставшегося опухолевого очага, констатирована ремиссия по основному заболеванию.

В настоящий момент соматический статус пациентки стабилен. При катамнестическом наблюдении признаков рецидива эРМС не выявляется. Продолжается активное диспансерное наблюдение детского онколога.

Пациент А., 11 лет, с ноября 2023 г. отмечались жалобы на боль в горле, в связи с чем родители обратились к оториноларингологу. Проводилась симптоматическая терапия — без значимого эффекта. Отмечалась отрицательная динамика состояния за счет появления заложенности носа, нарушения слуха. В декабре 2023 г. пациенту была выполнена аудиограмма, верифицирована 4-я степень смешанной тугоухости слева, 1—2-я степень смешанной тугоухости справа. С момента первых симптомов у пациента нарастал выраженный болевой синдром (головная боль и боль в ухе), не купировавшийся НПВС, КТ или МРТ не проводились. Ребенок был повторно осмотрен врачом-оториноларингологом, констатированы гипертрофия аденоидов 3-й степени, хронический левосторонний экссудативный средний отит, было принято решение о проведении оперативного вмешательства.

В операционной аденотомия была остановлена в связи с подозрением на новообразование, проведена МРТ головы, выявлено объемное образование на уровне носоглотки. После консультации с детским онкологом ребенок был переведен в профильный стационар НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева с целью верификации диагноза и определения дальнейшей терапевтической тактики. Биопсия новообразования носоглотки показала патоморфологическую картину эмбриональной рабдомиосаркомы. С целью стадирования заболевания проведены МРТ головы и шеи с контрастным усилением, КТ грудной клетки с контрастным усилением, ПЭТ/КТ всего тела. Пациенту установлен диагноз «Эмбриональная рабдомиосаркома параменингеальной локализации с распространением в носоглотку и ротоглотку, крылонебную, подвисочную ямки, височную кость слева, T2aN0M0. Стадия по IRS III. Группа высокого риска по CWS-2009, подгруппа Е». Инициирована полихимиотерапия в рамках протокола CWS-2009. На фоне стандартной сопроводительной терапии лечение переносил относительно удовлетворительно.

После 3-го курса химиотерапии в режиме I2VA (ифосфамид, винкристин, актиномицин) проведено плановое контрольное обследование: сокращение основного компонента опухоли на 91%. Специфическая терапия была продолжена согласно протоколу лечения. После 4-го курса полихимиотерапии без осложнений выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме эндоскопического удаления образования основания черепа слева. По данным гистологического исследования констатирован посттерапевтический патоморфоз 4-й степени. Продолжена специфическая терапия в объеме очередных 5 курсов I2VA, а также проведена лучевая терапия на ложе первичной опухоли в РОД 1,8 Гр до СОД=50,4 Гр, по окончании которой проведено плановое контрольное обследование. Признаков прогрессии, отрицательной динамики не наблюдается. В настоящий момент пациент в стабильном соматическом статусе. Сохраняется полный ответ на проведенную терапию. Продолжается диспансерное наблюдение у детского онколога.

Заключение. Поздняя диагностика параменингеальной РМС, обусловленная неспецифичностью симптомов, существенно ухудшает прогноз. В представленных клинических случаях РМС маскировалась под патологию лор-органов, что привело к несвоевременной диагностике. Появление атипичной клинической симптоматики (интенсивная боль, резистентная к НПВС, неврологический дефицит, отсутствие эффекта от проводимого лечения) должно стать поводом для проведения более углубленного обследования. Должная степень онконастороженности и своевременная диагностика новообразования являются критическими факторами в повышении эффективности терапии и улучшении прогноза заболевания.

***

Симуляция тугоухости у детей: варианты, причины, диагностика

Л.В. Торопчина, О.В. Наумова, Е.П. Карпова

ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: liyatoropchina@yandex.ru

Введение. Дети, начиная с дошкольного возраста, симулируют тугоухость гораздо чаще, чем принято думать. Многие врачи полагают, что детям вообще не свойственна симуляция, что является большим заблуждением, которое приводит не только к ненужному лечению и введению в заблуждение родителей ребенка, но и к разочарованию в возможностях медикаментозного восстановления слуха во многих случаях действительно внезапно возникшей сенсоневральной тугоухости. Причинами тугоухости, которой нет, являются подражание авторитетному для ребенка взрослому, симуляция и психогенная тугоухость.

Жалоба на внезапно возникшую потерю слуха очень пугает родителей, которые переключают внимание со своих проблем на ребенка и испытывают к тому же чувство вины за то, что «не смогли предотвратить». В основном дети симулируют одностороннюю глухоту, чтобы вторым ухом «быть на связи» и «контролировать ситуацию». После «неудачного» курса лечения односторонней сенсоневральной глухоты, причина которой не находится (часто из-за слепой веры врача в данные тональной пороговой аудиометрии), страсти постепенно утихают, родители смиряются с ситуацией. Тогда «идет в ход» и «глохнет» второе ухо — и ребенок вновь поступает на лечение.

Нельзя недооценивать и умственные способности некоторых детей, которые вполне справедливо подмечают, что далеко не все врачи-оториноларингологи и сурдологи хорошо разбираются в патологии слуха, поэтому их можно бесконечно долго «водить за нос».

Отсутствие корреляции между объективными и субъективными методами исследования слуха должно навести на мысль о симуляции тугоухости. При использовании объективных методов исследования слуха необходимо наблюдать за пациентом.

Цель исследования. Анализ причин, заставляющих детей симулировать остро возникшую сенсоневральную тугоухость.

Материал и методы. Были проанализированы клинические случаи 35 детей, обратившихся в ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ с остро возникшей односторонней или двусторонней сенсоневральной тугоухостью и по результатам объективных методов исследования слуха имевших норму слуха.

Результаты и выводы. Среди причин, заставляющих ребенка заявить о внезапно возникшей односторонней глухоте, по нашим наблюдениям, лидирует развод родителей (60% всех случаев), который является тяжелейшим стрессом для любого ребенка. Следует иметь в виду, что родители склонны лукавить, сообщать только ту информацию, какую считают нужной, и не понимают, что внимательный врач в состоянии заметить малейшие детали поведения окружающих ребенка взрослых. Иногда наблюдается эффект «двойного дна»: родители соглашаются, что ребенок перенес стресс, и обозначают какую-либо проблему, но при дальнейшем расспросе признаются, что находятся в стадии развода.

Далее идут ругань за плохие оценки и при выполнении с ребенком домашних заданий и проблемы в школе, ведущие к нежеланию ее посещать. Отдельная тема — драки подростков в школе, которые все больше становятся похожи на «бои без правил». В таких случаях симулировать тугоухость могут оба участника драки — и пострадавшая сторона (что практически всегда одобряется родителями), и нападавшая (боязнь полиции).

Психогенная тугоухость («конверсионное» нарушение слуха) — состояние, когда ребенок искренне верит в свою тугоухость. Психогенная тугоухость возникает вследствие воздействия сильных потрясений или психических травм у лиц с нестабильной, излишне возбудимой центральной нервной системой. Если в основе симуляции лежит некая выгода, которую ребенок сознательно планирует извлечь из ситуации, то в основе психогенной тугоухости лежит сильное острое или хроническое нервное потрясение.

В связи с этим при сборе анамнеза у детей, предъявляющих жалобы на резко возникшее снижение слуха, необходимо тактично выяснить наличие стрессового расстройства — острой или хронической психотравмирующей ситуации. Необходим тщательный и целенаправленный сбор анамнеза и анализ семейной обстановки. Грань между симуляцией, психогенной тугоухостью и истероидным характером достаточно тонка. В связи с этим этот контингент детей нуждается в консультации психолога и/или психиатра.

Анализируя случаи пропущенной симуляции слуха и психогенной тугоухости у детей, можно вывести следующие особенности работы врачей-сурдологов и оториноларингологов:

1. Отсутствие подкрепления тональной пороговой аудиометрии объективными методами проверки слуха.

2. Обследование ребенка в отсутствие родителей, даже если они сопровождают ребенка, что не позволяет уловить особенности их взаимоотношений, способствует росту неудовлетворенности медицинской услугой и лишает врача возможности наглядно продемонстрировать семье противоречивые результаты исследований.

3. Равнодушие специалиста к ребенку, нежелание наладить с ребенком контакт, спросить ребенка о школе, учебе и т.д.

***

Особенности клинического течения медикаментозного ринита у детей

Д.А. Тулупов^{1, 2}, Е.П. Карпова¹, Л.И. Усеня¹, М.П. Емельянова¹, А.П. Гулиева², В.А. Грабовская²

¹ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, кафедра детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», отделение оториноларингологии, Москва, Россия

e-mail: tulupov-rmapo@yandex.ru

Введение. Хронические риниты — группа заболеваний, нередко встречающихся у пациентов различных возрастных групп. Неаллергические хронические риниты (НАР) — это собирательный диагноз для различных фенотипов хронических ринитов, патогенез которых не связан ни с IgE-опосредованным воспалением, ни с инфекционным воспалением слизистой оболочки полости носа. Многие фенотипы НАР, часто встречающиеся во взрослом возрасте, не встречаются в педиатрической практике. Отдельные эксперты предполагают, что дети наиболее часто сталкиваются с проблемой медикаментозного ринита и вазомоторного ринита (неаллергической ринопатией), несколько реже с различными формами гормональных ринитов и ринитов курильщиков. Точных цифр распространенности как НАР, так и их отдельных фенотипов в детской популяции нет. Сложность проведения эпидемиологических исследований связана с тем, что врачи в России и других странах при диагностировании любых фенотипов НАР используют диагноз «вазомоторный ринит (J30.0)» или «хронический ринит (J31.0)», что соответствует международной классификации болезней (МКБ-10), но не учитывает экспертную позицию, изложенную в последних согласительных документах по проблеме хронических ринитов. Во многом по этой же причине в литературе крайне мало данных об особенностях клинического течения отдельных фенотипов НАР у детей.

Цель исследования. Определение особенностей клинического течения медикаментозного ринита у детей.

Материал и методы. В рамках проспективного исследования нами были осмотрены 103 ребенка, которые по данным клинического и лабораторного обследования соответствовали диагностическим критериям НАР, предложенным в существующих международных согласительных документах. Из них у 59 (57,3%) детей по данным анамнеза был подтвержден факт длительного ежедневного (более 1 мес) применения назальных деконгестантов на момент обращения, что не являлось врачебным назначением. Средний возраст пациентов составил 13,9±2,6 года; 34 (57,6%) из 59 пациентов были мужского пола. У всех пациентов на момент обращения сохранялась потребность в регулярном использовании назальных сосудосуживающих препаратов. С целью исключения/подтверждения наличия сопутствующей ринологической патологии всем пациентам проводилось риноэндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Всем пациентам, не проходившим обследование у врача — аллерголога-иммунолога в течение последнего года, было рекомендована консультация соответствующего специалиста.

Результаты. Средняя продолжительность регулярного ежедневного использования назальных деконгестантов была достаточно вариабельна и составила 8,9±7,1 мес, только 8 (13,6%) пациентов применяли сосудосуживающие препараты более 1 года. Использовал деконгестанты не более 1 раза в день 31 (52,5%) пациент, 18 (30,5%) — 1—2 раза в сутки, 10 (17%) ежедневно применяли препараты 3 раза и более в течение дня; 37 (62,7%) пациентов использовали только препараты ксилометазолина, 11 (18,6%) пациентов использовали препараты на основе нафазолина, 7 (11,9%) пациентов — оксиметазолина, 4 (6.8%) пациента чередовали применение препаратов на основе различных действующих веществ. Все пациенты жаловались на симптом заложенности носа, 53 (89,8%) отмечали данный симптом как определяющий их самочувствие. Жалобы на периодическую/регулярную ринорею отмечал 21 (35,6%) пациент, на чиханье — 11 (18,6%) пациентов, на снижение обоняния 2 (3,4%) пациента. Только у 7 (11,9%) детей в ходе обследования не было выявлено никакой сопутствующей патологии, обуславливающей появление регулярных назальных симптомов. У данных пациентов причиной регулярного использования назальных деконгестантов явился эпизод острого ринита/риносинусита с последующим бесконтрольным самолечением. У 52 (88,1%) пациентов в ходе обследования качестве сопутствующей патологии выявлены одно или несколько хронических заболеваний, обуславливающих наличие назальной обструкции: у 28 (47,5%) пациентов диагностирован аллергический ринит, у 23 (39,0%) пациентов — гипертрофия аденоидов III степени, у 14 (23,7%) пациентов — выраженная деформация носовой перегородки; 42 (71,2%) пациента на момент консультации уже наблюдались по данной проблеме у врача-оториноларинголога. Какие-либо варианты медикаментозного лечения получали 45 (76,3%) пациентов, из них у 41 (91,1%) пациента имелся опыт терапии назальными кортикостероидами.

Выводы. Основной особенностью медикаментозного ринита у детей является непродолжительный «стаж» и невысокая кратность в течение дня применения деконгестантов, что дает перспективы для консервативного лечения заболевания. Также необходимо отметить высокую частоту выявления сопутствующей хронической ринологической патологии, своевременное лечение которой может устранить у пациента необходимость в регулярном использовании деконгестантов.

***

Курение и вейпинг как триггерный фактор у детей с хроническими ринитами

Д.А. Тулупов^{1, 2}, Е.П. Карпова¹, Л.И. Усеня¹, М.П. Емельянова¹, А.Ю. Дураджи², В.А. Грабовская²

¹ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, кафедра детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», отделение оториноларингологии Москва, Россия

e-mail: tulupov-rmapo@yandex.ru

Введение. Триггерные факторы при ринологической патологии — это обычно низкомолекулярные вещества — с молекулярной массой менее 5 килодальтон (кДа), которые провоцируют неаллергические воспалительные реакции со стороны слизистой оболочки полости носа или поддерживают текущий воспалительный процесс. Основными представителями данных веществ являются табачный дым, вещества выхлопных газов (диоксид озота (NO₂), диоксид серы (SO₂), сажа, бензипрен), бензол, формальдегиды, персульфаты, тальк, аммиак и некоторые другие местно раздражающие вещества. Наиболее значимым триггерным фактором для детей является воздействие табачного дыма. Данное воздействие может быть связано непосредственно с курением ребенка, что, к сожалению, нередко встречается у пациентов подросткового возраста, а может являться следствием воздействия табачного дыма при курении людей из близкого окружения (пассивное курение). Доказано, что вещества табачного дыма по причине небольшой молекулярной массы не способны вызывать аллергическую сенсибилизацию слизистой оболочки полости носа, хотя для людей с аллергических ринитом являются сильным триггером, усиливающим симптомы респираторной аллергии и неаллергических хронических ринитов (НАР). В отношении НАР помимо триггерного действия описаны определенные механизмы нейрогенного воспаления слизистой оболочки полости носа при длительном воздействии табачного дыма, что явилось обоснованием, по мнению ряда экспертов, для выделения ринита курильщиков в качестве отдельного фенотипа. Помимо табачных изделий большой популярностью в подростковой среде в последние годы пользуются электронные сигареты (вейпы).

Цель исследования. Определение частоты воздействия табачного дыма и пара электронных сигарет на пациентов с различными фенотипами НАР.

Материал и методы. В рамках проспективного исследования нами были осмотрены 103 ребенка, которые по данным клинического и лабораторного обследования соответствовали диагностическим критериям НАР, предложенным в существующих международных согласительных документах. Средний возраст пациентов составил 12,6±3,7 года, самый младший ребенок, консультированный нами с диагнозом «хронический неаллергический ринит», был в возрасте 6 лет 8 мес. Распределение пациентов по полу было приблизительно равным: 51 пациент — мужского пола, 54 — женского. При сборе анамнеза отдельно уточнялся факт регулярного курения/вейпинга другими членами семьи в присутствии ребенка или факт регулярных эпизодов нахождения ребенка в окружении курящих людей вне дома. Также пациенту было предложено пройти анонимное анкетирование, результат которого не предоставлялся родителям ребенка. Вопросы анкеты касались факта курения/вейпинга ребенком, частоты и длительности табакокурения/вейпинга, знаний о потенциальном вреде использования электронных сигарет. Из 103 пациентов пройти анонимное анкетирование согласились только 37 (35,9%) человек.

Результаты. У 59 (57,3%) детей на основании данных анамнеза был диагностирован медикаментозный ринит, у 41 (39,8%) — вазомоторный ринит, у 3 (2,9%) — эндокринный ринит. Факт регулярного курения/вейпинга другими членами семьи в присутствии ребенка отметили в 39 (37,9%) случаях, из которых 25 (24,2%) приходились на табакокурение, 12 (11,7%) — на использование родителями или сибсами электронных сигарет, 2 (1,9%) — на воздействие обоих видов курения; 22 (21,4%) пациента заявили о факте регулярного использования вейпов среди их друзей во время встреч, о табакокурении среди друзей заявили 3 (2,9%) пациента; 17 (16,5%) пациентов подвергались внешнему воздействию табачного дыма и/или дыма электронных сигарет как со стороны членов семьи, так и со стороны друзей.

По данным анонимного анкетирования, факт курения подтвердили 6 (16,2%) пациентов, из них 4 использовали электронные сигареты, 2 — табачные изделия; 5 из 6 курили не каждый день, только 1 пациент заявил о ежедневном табакокурении. Из 37 проанкетированных пациентов 32 (86,5%) указали, что знают о вреде использования электронных сигарет.

Выводы. В результате нашего исследования установлено, что более трети пациентов подвергаются регулярному воздействию табачного дыма или пара электронных сигарет, что является доказанным триггерным фактором для пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями полости носа и требует учета в разработке тактики лечения пациента. Настораживающим моментом является достаточно высокая частота использования вейпов в подростковой среде, что формирует в том числе эффект пассивного курения у окружающих людей. С учетом нюансов педиатрического приема истинную частоту использования электронных и классических сигарет в детской популяции установить крайне затруднительно, и установленные цифры с высокой вероятностью значительно меньше истинной распространенности проблемы.

***

Частота выделения основных бактериальных респираторных патогенов у детей с острым верхнечелюстным синуситом

Д.А. Тулупов^{1, 2}, А.И. Эдаева¹, А.А. Монгуш², В.С. Дьячкова³, Е.П. Карпова¹, В.А. Грабовская²

¹ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, кафедра детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», отделение оториноларингологии Москва, Россия

³ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ», бактериологическая лаборатория, Москва, Россия

e-mail: tulupov-rmapo@yandex.ru

Введение. Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) является самым частым осложнением ОРВИ у детей старше 5 лет. В этиологической структуре острых риносинуситов на долю эпизодов бактериальной этиологии приходится, по разным данным, от 2% до 10% случаев. Однако высокий уровень заболеваемости острым риносинуситом в детской популяции обуславливает достаточно высокий риск прихода пациента с ОБРС на прием как к оториноларингологу, так и к врачу-педиатру. Ключевое значение в терапии ОБРС у детей имеет использование системных антибактериальных препаратов. Назначение антибиотиков в амбулаторной практике и на этапе стартовой терапии при стационарном лечении проводится эмпирически. В большинстве литературных источников указано, что основными бактериальными возбудителями острого риносинусита являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influezae, реже Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes. Однако за последние десятилетие были проведены лишь единичные исследования по оценке этиологической структуры острого риносинусита у детей.

Цель исследования. Определить этиологическую структуру острого бактериального риносинусита у детей.

Материал и методы. Нами был проведен ретроспективный анализ результатов культурального микробиологического исследования 234 пациентов с острым бактериальным риносинуситом, которые проходили этап стационарного лечения в оториноларингологическом отделении ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» в 2025 г. Средний возраст пациентов составил 11,9±3,4 года.

В качестве материала для культурального микробиологического исследования использовался секрет, получаемый при аспирационной пробе по время первой пункции верхнечелюстной пазухи. Для транспортировки материала в микробиологическую лабораторию стационара использовали транспортную систему со средой Эймса. Доставка материала в лабораторию во всех случаях проводилась в течение 3 ч от момента забора материала. Для получения роста культуры бактерий использовали стандартный набор микробиологических сред. Определение чувствительности полученной бактериальной микробиоты к антибактериальным препаратам проводили с использованием общепринятого метода дисков на 6—7-й день от момента посева культуры. В рамках данной работы фокусировали внимание на чувствительность патогенов к аминопенициллинам. По данным истории болезни также учитывали факт использования антибактериальной терапии на амбулаторном этапе лечения.

Результаты. Из 234 образцов, взятых на культуральное микробиологическое исследование, рост бактериальной микробиоты был получен в 148 (63,2%) случаях. Рост Streptococcus pneumoniae был получен у 37 (15,8%) пациентов, Haemophilus influenzae — у 41 (17,5%), Streptococcus pyogenes — у 10 (4,3%), Moraxella catarrhalis — у 5 (2,1%). Ассоциация Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae была выявлена у 6 (2,6%) пациентов. Рост иной бактериальной микробиоты определяли в 57 (24,3%) случаях. Из 37 изолятов Streptococcus pneumoniae резистентность к аминопенициллинам была выявлена только в 3 (8,1%) случаях. Из 41 изолята Haemophilus influenzae резистентны к ампициллину/амоксициллину были 6 (14,6%) штаммов, умеренная чувствительность определялась еще в 3 (7,3%) случаях.

Анализ данных анамнеза заболевания позволил определить, что 76 (32,5%) пациентов получали системную антибактериальную терапию на амбулаторном этапе, что с высокой вероятностью могло оказать влияние на результаты проведенного микробиологического исследования. Так, у 22 пациентов, получавших антибиотики на этапе амбулаторного лечения, не было получено роста какой-либо бактериальной микробиоты.

Выводы. Полученные данные ретроспективного анализа не могут отражать точно этиологическую структуру всех форм острого риносинусита, однако позволяют судить о сохранении главенствующей роли Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae как возбудителей ОБРС. Частота выделения этих бактериальных патогенов, по нашим данным, приблизительно в 2 раза меньше цифр, опубликованных в ранее проведенных проспективных исследованиях. Это может быть объяснено достаточно высокой частотой использования системных антибактериальных препаратов на амбулаторном этапе лечения, что с большой вероятностью оказывает влияние на результаты микробиологического исследования, проводимого в стационаре. Также необходимо отметить приемлемый уровень чувствительности у выделенных изолятов Streptococcus pneumoniae к аминопенициллинам, что существенно выше данного показателя, отраженного в последних всероссийских мониторинговых исследованиях по изучению резистентности респираторных бактериальных патогенов к антибактериальным препаратам.

***

Совершенствование метода коррекции деформированных участков перегородки носа в передних отделах у детей

А.С. Юнусов, Е.В. Молодцова, Л.К. Бижоева, М.А. Дуцаева, М.А. Юнусова, А.М. Дудаев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России», Москва, Россия

e-mail: liana_bizhoeva@mail.ru

Введение. Искривление перегородки носа является наиболее часто встречающейся ринологической патологией, требующей хирургической коррекции. Именно поэтому реконструктивные операции, выполняемые с целью коррекции деформаций перегородки носа, принадлежат к числу наиболее часто встречающихся в оториноларингологии [1]. Искривление перегородки носа различной степени выраженности отмечается у 42,5% детского населения [2]. Выделяют врожденные и приобретенные причины развития данной патологии. Травма является наиболее частым этиологическим фактором искривления перегородки носа. Ранее Н.А. Дайхес, А.С. Юнусов и С.В. Рыбалкин отмечали, что наибольшее количество пациентов с диагнозом искривления перегородки носа приходится на детей старшего возраста, что связано с несвоевременной диагностикой данной патологии. Использование разработанных в детском отделении НМИЦО ФМБА России способов анестезии, хирургических доступов и инструментария, тканесохраняющих методов операции и послеоперационного ведения пациентов позволяет успешно проводить септопластику детям с раннего возраста с хорошими отдаленными результатами [3].

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с особенностями развития носовой ости и переднего отдела премаксиллы путем внедрения усовершенствованных методов хирургического доступа.

Материал и методы. Ежедневно в отделение детской оториноларингологии поступает большое количество пациентов с диагнозом искривления перегородки носа. При просмотре КТ носа и околоносовых пазух пациентов в ряде случаев была выявлена особенность, значительно усложняющая ход оперативного вмешательства, — отклонение переднего участка четырехугольного хряща, влекущее за собой деформацию носовой ости и переднего отдела премаксиллы в сторону девиации перегородки носа. Было отмечено, что носовая ость и передний отдел премаксиллы располагались параллельно дну полости носа. Такая патология влекла за собой стойкое затруднение носового дыхания, нарушение психоэмоционального состояния ребенка и требовала хирургического лечения с подбором максимально щадящего разреза с учетом возрастных анатомических особенностей дефекта хрящевого и костного отдела перегородки носа у детей.

Несмотря на множество предложенных способов, все методы хирургического лечения имеют свои преимущества и недостатки. С учетом всех нюансов предложенных вариантов лечения появилась необходимость поиска новых методов восстановления дыхательной функции при хирургической коррекции архитектоники передних отделов полости носа. Так, в отделении детской оториноларингологии был разработан способ реконструкции перегородки носа у детей с деформацией носовой ости и переднего отдела премаксиллы [4]. Разработанный доступ заключается в особом, «перевернутом», Т-образном разрезе, проведенном от верхней апикальной части до основания носовой ости. Далее разрез продолжается влево и вправо, по краю грушевидного отверстия, с последующим рассечением периоста. Производится «обнажение» носовой ости премаксиллы для последующей отсепаровки дна полости носа и костного гребня. С 2023 по 2025 г. в отделении детской оториноларингологии были прооперированы с использованием данного доступа 30 пациентов с деформацией носовой ости и переднего отдела премаксиллы.

Результаты. Разработанный способ обеспечивает широкий доступ к искривленному участку, так как при этом возможны полный обзор операционного поля и полноценная отсепаровка мукопериоста и мукоперихондрия. коррекция деформаций внутриносовых структур. Пациенты, которым была проведена септопластика с использованием данного доступа, отметили улучшение носового дыхания в раннем послеоперационном периоде и в отдаленном (6 мес — 1,5 года) периоде после оперативного вмешательства.

Выводы. Осуществление предлагаемого доступа обеспечивает возможность полноценного обзора деформированных структур перегородки носа, что является необходимым условием для последующего восстановления архитектоники перегородки носа и угла переднего носового клапана. Результат — свободное носовое дыхание как необходимое условие для правильного психофизического развития ребенка.

Литература

1. Махмудназаров М.И., Туйдиев Ш.Ш. Современные методы хирургического лечения деформации перегородки носа. Вестник Авиценны. 2012;4:56-61.

Makhmudnazarov MI, Tuidiev ShSh. Modern methods of surgical treatment of nasal septum deformation. Avicenna Bulletin. 2012;4:56-61. (In Russ.).

2. Юнусов А.С. Деформация перегородки носа. Практические рекомендации. 2014:3-4.

Yunusov AS. Deformation of the nasal septum. Practical recommendations. 2014:3-4. (In Russ.).

3. Юнусов А.С., Рыбалкин С.В. Риносептопластика в детском возрасте: 20-летний опыт. Российская ринология. 2017;25(1):7-15.

Yunusov AS, Rybalkin SV. Rhinoseptoplasty in childhood: 20 years’ experience. Russian Rhinology. 2017;25(1):7-15. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/rosrino20172517-15

4. Патент RU2841981C1. Юнусов А.С., Молодцова Е.В., Бижоева Л.К. Способ реконструкции перегородки носа у детей с пороками развития носовой ости и премаксиллы. Заявл. 14.08.2024.

Patent RU2841981C1. Yunusov AS, Molodtsova EV, Bizhoeva LK. Method for nasal septum reconstruction in children with malformations of nasal spine and premaxilla. Appl. August 14, 2024. (In Russ.).