Применение методики синус-диализа верхнечелюстной пазухи при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите. Клинический случай

Хронический риносинусит (ХС) остается наиболее частой оториноларингологической патологией. Распространенность ХС составляет от 14% до 20% [1]. В Российской Федерации данный показатель составляет около 15% [2], причем верхнечелюстной синусит (ВЧС) одонтогенной этиологии встречается в 10—12% случаев всех хронических ВЧС [3]. Это легко объяснимо, поскольку нижняя стенка верхнечелюстной пазухи (ВЧП) образована альвеолярным отростком верхней челюсти, что и способствует возникновению в ВЧП воспалительного процесса одонтогенной природы [4].

Помимо воспалительных заболеваний зубочелюстной системы причиной хронического воспалительного процесса в ВЧП могут также являться стоматологические процедуры, например попадание пломбировочного материала, фрагментов стоматологических инструментов, корней зубов после осложненного удаления зуба. По данным зарубежных исследователей, ятрогенная причина обусловливает 65,7% случаев всех одонтогенных ХС. Для сравнения: апикальный очаг инфекции был причиной хронического воспаления лишь в 25,1% случаев [5]. Сложность лечения пациентов с одонтогенным хроническим процессом в ВЧП заключается в необходимости междисциплинарного подхода и взаимодействия врача-оториноларинголога и врача-стоматолога (челюстно-лицевого хирурга) [6]. Но если в случае, когда причиной хронического одонтогенного ВЧС является проблемный зуб или инородное тело в ВЧП, имеется сложившаяся тактика лечения (санация полости рта, удаление патологического содержимого ВЧП и восстановление нормального дренирования и аэрации пазухи), то в случае установки зубных имплантатов, которые явились причиной хронического воспаления в ВЧП, однозначной позиции в тактике ведения пациентов нет [7]. Проблема поздних осложнений в виде хронического воспаления ВЧП после установки имплантата не редкость. Так, например, в исследовании C. Aparicio и соавт. проведена оценка развития хронического ВЧС после установки скулового имплантата в течение 2—5 лет. Частота ВЧС составила от 2,3% до 13,6% случаев [8]. Удаление имплантата и санация пазухи в данном случае не позволяет решить в полной мере проблемы пациента. Данный подход помогает санировать хроническое воспаление в ВЧП, но не решает проблем функционального и эстетического характера со стороны зубочелюстной системы. Консервативная терапия длительными курсами, основанная на системном использовании антибактериальных препаратов, как правило, не является эффективной и позволяет только на время облегчить состояние пациента.

К альтернативным методам лечения можно отнести курс пункций верхнечелюстной пазухи с введением антисептических /антибактериальных препаратов (с целью эвакуации патологического содержимого и местного воздействия на очаг воспаления) или установку катетера в просвет пазухи (с целью дальнейшего ежедневного ее промывания и введения антисептических препаратов) [2]. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент Ф., 64 года, 11.12.2023 обратился в КДО №1 ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с жалобами на затруднение носового дыхания справа, слизисто-гнойное отделяемое из полости носа, дискомфорт в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Из анамнеза известно, что около 1 года назад выполнена имплантация зубов верхней челюсти, а именно установка скулового имплантата справа. Слизисто-гнойное отделяемое из полости носа появилось около полугода назад, через несколько месяцев присоединилось ощущение дискомфорта в правой половине лица. В ноябре 2023 г. обращался в поликлинику по месту жительства, рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух (ОНП).

При осмотре определен умеренный отек в области среднего носового хода, более выраженный справа, в общих носовых ходах с двух сторон слизисто-гнойное отделяемое, перегородка носа умеренно искривлена вправо. При выполнении КТ ОНП от 11.12.2023 обнаружено тотальное снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи, наличие металлической конструкции (скуловой имплантат), проходящей через альвеолярный отросток верхней челюсти справа. Кроме того, полость правой верхнечелюстной пазухи и клетки решетчатого лабиринта с двух сторон затемнены, в остальных группах ОНП определено незначительное пристеночное утолщение слизистой оболочки (рис. 1). С учетом данных анамнеза, осмотра и КТ принято решение выполнить лечебно-диагностическую пункцию правой верхнечелюстной пазухи. При промывании пазухи получено около 15 мл жидкого гнойного отделяемого с характерным ихорозным запахом, которое отправлено на бактериологическое исследование. Результаты бактериологического исследования от 12.12.2023: выделены Neisseria spp. 10³ КОЕ/мл; Streptococcus viridans 10³ КОЕ/мл; Staphylococcus aureus 10² КОЕ/мл. Соустье правой верхнечелюстной пазухи свободно проходимо, в полость пазухи после промывания введен раствор 1% диоксидина (гидроксиметилхиноксалиндиоксид). Пациенту назначен курс консервативной терапии: моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки на 10 дней, карбоцистеин (флуифорт): содержимое 1 пакетика (гранулы) 1 раз в день в течение 10 дней, а также интраназальные деконгестанты (ксилометазолин) по 2 впрыскивания 3 раза в день в течение 7 дней. При повторном осмотре 13.12.2023 пациент отмечал улучшение, а именно уменьшение слизисто-гнойного отделяемого, отсутствие дискомфорта в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Принято решение выполнить повторную пункцию правой верхнечелюстной пазухи. При пункции получено аналогичное отделяемое в объеме 8 мл, в пазуху введено 2 мл раствора гентамицина. Принято решение о проведении курса пункций правой верхнечелюстной пазухи с введением раствора гентамицина в течение 5 дней (через день). Отмечалось постепенное уменьшение объема полученного отделяемого. При выполнении заключительной пункции получена чистая промывная жидкость, патологического отделяемого не было. Пациент по окончании курса консервативной терапии отметил улучшение состояния, жалоб не было. При передней риноскопии от 21.12.2023: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, в полости носа с двух сторон скудное слизистое отделяемое. Рекомендовано динамическое наблюдение врачом-оториноларингологом и консультация врача — стоматолога-имплантолога.

Рис. 1. Компьютерная томограмма околоносовых пазух пациента Ф. от 11.12.2023.

09.04.2024 пациент обратился повторно с аналогичными жалобами, которые возникли около 1 нед назад. Самостоятельно промывал нос солевыми растворами — без эффекта. Во время осмотра отмечено обильное слизисто-гнойное отделяемое в правой половине полости носа, умеренно отечная слизистая оболочка среднего носового хода справа. Выполнена КТ ОНП, выявлено тотальное затемнение правой ВЧП, а также субтотальное затемнение передней группы клеток решетчатого лабиринта с двух сторон, наличие металлоконструкции (скуловой имплантат) (рис. 2). Назначено консервативное лечение: моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, интраназальные деконгестанты (ксилометазолин) по 2 спрей-дозе 3 раза в сутки в течение 5 дней, выполнена лечебно-диагностическая пункция правой верхнечелюстной пазухи. При промывании пазухи получено около 15 мл гнойного отделяемого с ихорозным запахом. В просвет пазухи введен 1% раствор диоксидина (гидроксиметилхиноксалиндиоксид). В связи с положительным эффектом от проведенного ранее курса пункций правой верхнечелюстной пазухи с введением раствора гентамицина принято решение провести повторный курс. После 3 пункций появилась слабоположительная динамика. Объем отделяемого уменьшался незначительно. При проведении третьей пункции получено около 12 мл жидкого гнойного патологического отделяемого с ихорозным запахом. В связи с этим принято решение выполнить пациенту синус-диализ правой верхнечелюстной пазухи с введением 100 мл раствора метронидазола (5 мг/мл) капельно через иглу Куликовского.

Рис. 2. Компьютерная томограмма околоносовых пазух пациента Ф. от 09.04.2024.

Техника выполнения данной процедуры следующая. Проводится классическая пункция верхнечелюстной пазухи с использованием иглы Куликовского, после чего производится промывание пазухи раствором натрия хлорида 0,9%. Затем пациент укладывается на бок той же стороны, на которой выполнялась пункция (в нашем случае пациент укладывался на правый бок), под лицо подкладывается лоток. К игле Куликовского (через переходник) подключается инфузионная система. Через эту систему в просвет пазухи происходит непрерывная инфузия раствора метронидазола со скоростью примерно 1 мл в минуту (около 20 капель в минуту). За счет этого экспозиция антибактериального препарата достигает примерно 100 мин. По окончании процедуры иглу Куликовского удаляют, в течение 30 мин оценивают состояние пациента и при хорошем самочувствии пациента отпускают домой. Выполнено 4 процедуры. Уже во время второй процедуры отмечалось значительное улучшение — уменьшение слизисто-гнойного отделяемого в полости носа, а при промывании пазухи перед проведением синус-диализа заметно уменьшился объем патологического отделяемого (около 4—5 мл). Во время проведения 4-й процедуры патологического отделяемого не было, пациент отметил полную регрессию жалоб. Принято решение закончить курс синус-диализа. Пациенту назначена повторная явка через 7 дней с целью выполнения диагностической пункции. При выполнении диагностической пункции патологического отделяемого не было, пациент жалоб не предъявлял.

Синус-диализ как метод лечения затяжных рефрактерных форм гнойного синусита не имеет широкой распространенности [9]. Вместе с тем данная методика позволяет исключить затраты времени на проведение повторных пункций. Немного чаще данный метод лечения применяется врачами — челюстно-лицевыми хирургами, при этом используется, как правило, ороантральное сообщение как доступ в полость пазухи [10]. Первое упоминание о проведении синус-диализа датировано 1944 г., метод предложен G.G. Sale и E.H. Diamond [11]. В России данную методику активно применял и подробно описал Г.З. Пискунов [2]. В этих случаях пазуху промывали либо раствором фурацилина, либо дистиллированной водой, либо «серебряной» водой объемом около 300—500 мл. После этого полость пазухи продували воздухом для удаления остатков жидкости и нормализации физиологических процессов слизистой оболочки. Данные процедуры выполняли ежедневно с интервалом 9—10 ч. Контролем для прекращения промывания служило достоверное отсутствие гноя в пазухе, восстановление дренажной функции ее соустья и исчезновение общих и местных признаков воспаления. Дренаж находился в пазухе в среднем 6—8 дней. Несмотря на отсутствие достоверных данных об эффективности данной методики, описанный клинический случай показал, что синус-диализ можно использовать в случае неэффективности или недостаточной эффективности стандартного курса консервативной терапии при одонтогенных вехнечелюстных синуситах с наличием имплантата. Оптимальным подходом является проведение такого лечения в условиях дневного стационара, где есть возможность поместить пациента в палату на время выполнения процедуры и обеспечить адекватное медицинское сопровождение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.