Клинический случай синдрома обструктивного апноэ сна у девочки после аденотонзиллотомии

Р.Г. Адуев, М.Е. Сарафанова, Н.П. Прокопьева, Г.Г. Прокопьев

ГБУЗ «НПЦ СМПД им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: aduev_96@mail.ru

Клинический случай. Пациентка М., 9 лет, поступила в лор-отделение с жалобами на задержку дыхания во сне, синяки под глазами, бледность кожных покровов.

Из анамнеза известно что ребенок от 1-й беременности, 1-х самостоятельных преждевременных родов на 37-й неделе гестации. Масса тела при рождении 2440 г, длина тела 47 см. С рождения находилась на грудном вскармливании. Профилактические прививки проведены в срок. Ранее развитее без особенностей. Храп и задержки дыхания активно начали беспокоить ребенка с 5-летнего возраста. Консультирована лор-врачом, выставлен диагноз: гипертрофия аденоидов и небных миндалин II—III степени. В 2022 г. проведено оперативное лечение в объеме аденотомии и двусторонней тонизиллотомии.

В раннем послеоперационном периоде задержки дыхания и храп сохранялись. Через полгода после операции состояние не улучшилось, повторно консультирован лор- врачом, патологии лор-органов при риноскопии и фарингоскопии не выявлено. Эндоскопическое исследование носоглотки не проводилось. Выполнен рентгеновский снимок носоглотки: носоглотка свободная.

Учитывая отсутствие лор-патологии, ребенок был консультирован челюстно-лицевым хирургом, рекомендовано ортодонтическое лечение с целью функционального удержания нижней челюсти в правильном анатомическом положении, ношение капы. Положительной динамики во время ортодонтического лечения не отмечалось. Консультирован неврологом по месту жительства, рекомендовано выполнение полисомнографии. Заключение полисомнографии: индекс апноэ/гипопноэ 58 эпизодов в час (норма менее 1 эпизода в час), средняя длительность апноэ 16,7 с, индекс десатурации 53,8 эпизода в час, минимальная сатурация 68%, базовая сатурация 91%, средняя сатурация 89%. Структура сна изменена за счет снижения продолжительности глубокого медленного сна. На фоне храпа зарегистрированы многочисленные эпизоды апноэ/гипопноэ обструктивного характера. В дальнейшем консультирована неврологом-сомнологом, установлен диагноз: синдром детского обструктивного апноэ сна тяжелой степени, рекомендовано лечение методом вентиляции постоянным постоянным положительным давлением во время сна в домашних условиях.

12.02.2024 ребенок был госпитализирован в психоневрологическое отделение ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям им. В.Ф. Войоно-Ясенецкого ДЗМ» с целью дообследования и возможности проведения лечения. Во время обследования был исключен центральный гиповентиляционный синдром. Результаты общеклинических анализов были в пределах нормы. Консультрирована лор-врачом, выполнена передние риноскопия и фарингоскопия, отоскопия: патология не выявлена. При эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки: остатки лимфоидной ткани в куполе носоглотки, просвет носоглотки достаточный. Патологии не выявлено. Рекомендовано эндоскопическое исследование полости носоглотки и ротоглотки во сне. Под медикаментозной седацией в положении лежа на спине выполнено эндоскопическое исследование носоглотки, выявлены гипертрофиованные верхние полюса небных минадлин практически полностью перекрывающие просвет ротоглотки во время сна.

22.02.2024 проведено оперативное вмешательство в объеме двусторонней тонзиллэктомии. Сразу после операции отмечалась положительная динамика в виде купирования храпа и остановок дыхания во время сна. Сатурация О₂ во время глубокого сна регистрировалась не ниже 96%. Девочка начала активно кушать, появился румянец на лице.

Через неделю после операции выполнено контрольное эндоскопическое исследование во время сна: в куполе носоглотки остатки аденоидных вегетаций, мягкое нёбо не западает, перекрытия просвета в ротоглотку не обнаружено

Ребенок выписан на 7-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Наличие жалоб на остановки дыхания во сне у детей с гипертрофией лимфоглоточного кольца является основанием для проведения хирургического лечения, поскольку такие жалобы сопровождаются разнообразными нарушениями сна и бодрствования. При отсутствии положительного эффекта после проведения аденотонзиллотомии у детей с СОАС требуется выполнение слип-эндоскопии в послеоперационном периоде. Эффективность хирургического лечения в объеме аденотомии и двусторонней тонзиллэктомии у пациентов с тяжелыми формами СОАС, обусловленными патологией лимфоглоточного кольца, является очень высокой и приближается к 100%. Для оценки состояния верхних дыхательных путей у детей с СОАС требуется эндоскопический осмотр не только в период бодрствования, но и во время сна.

***

Сопутствующая патология у детей с установленной рецессивной тугоухостью 16-го типа

Ю.А. Бандура¹, Т.Г. Маркова^{1, 2}

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Рецессивная тугоухость 16-го типа связана с мутациями в гене STRC и имеет аутосомно-рецессивный тип наследования [1, 2]. По частоте встречаемости в популяции мутации в гене STRC находятся на втором месте после мутаций в гене GJB2, по различным данным, их встречаемость колеблется от 4% до 14% [1, 3, 4, 5]. Нарушение слуха у пациентов, имеющих гомозиготные делеции гена STRC, проявляется двусторонней сенсоневральной тугоухостью легкой или умеренной степени [6, 7].

Цель исследования — изучить влияние сопутствующей патологии на клинические проявления, результаты аудиологического обследования у детей с установленной рецессивной тугоухостью 16-го типа.

Материал и методы. В работе проведен анализ клинических и анемнестических данных трех детей, состоящих на диспансерном учете в Городском детском консультативно-диагностическом сурдологическом центре. Каждому ребенку было проведено аудиологическое обследование в объеме: тест отоакустической эмиссии, импедансометрия, тональная пороговая аудиометрия, регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), мульти-ASSR-тест. Проведен анализ данных молекулярно-генетических исследований.

Результаты. Один ребенок из обследованных нами направлен в сурдологический центр в возрасте 5 мес в связи с тем, что не прошел аудиологический скрининг в роддоме и поликлинике по месту жительства. Согласно данным регистрации КСВП и ASSR, установлена двусторонняя тугоухость I степени, в связи с чем направлен на консультацию к врачу-генетику.

Два других ребенка направлены к врачу-сурдологу в возрасте 4 лет с жалобами на задержку речевого развития. Одному из них аудиологический скрининг в роддоме не проводился по техническим причинам. Ребенок наблюдался у лор-врача с диагнозом рецидивирующего двустороннего экссудативного среднего отита. По данным тональной пороговой аудиометрии, диагностирована двусторонняя смешанная тугоухость III степени (КВИ до 35 дБ). После неоднократных курсов лечения у лор-врача по месту жительства согласно данным регистрации КСВП и ASSR установлена двусторонняя сенсоневральная тугоухость II степени, в связи с чем направлен на консультацию к врачу-генетику.

Результаты проведения аудиологического скрининга третьего ребенка неизвестны. По результатам тональной пороговой аудиометрии, регистрации КСВП и ASSR, установлена двусторонняя сенсоневральная тугоухость I степени справа, смешанная II степени слева. По данным КТ височных костей, выявлена КТ-картина аплазии канала внутренней сонной артерии, подозрение на наличие опухоли мостомозжечкового угла (акустическая шваннома). По данным МРТ головного мозга, в мостомозжечковом углу слева имеет место врожденная эпидермоидная киста. Ребенок также направлен на консультацию к врачу-генетику.

Согласно данным проведенных молекулярно-генетических исследований, у всех трех пациентов выявлена крупная делеция гена STRC в гомозиготном состоянии. Таким образом, у двух девочек диагностирована несиндромальная аутосомно-рецессивная тугоухость 16-го типа (DFNB16, OMIM 603720), а у мальчика данный генотип указывает на синдром тугоухости и нарушения репродукции у мужчин (OMIM 611102).

Заключение. Нами описаны три случая с подтвержденным генетическим диагнозом «врожденная двусторонняя сенсоневральная тугоухость 16-го типа» и «синдром тугоухости и нарушения репродукции у мужчин». Несмотря на общую генетическую природу заболевания, отмечаются различные клинические и аудиологические проявления, связанные с сопутствующей патологией, которая зачастую усложняет и замедляет постановку окончательного диагноза, что может сказаться на речевом развитии детей, и их социализации. Несмотря на нетипичность аудиологических профилей, описанные клинические случаи подтверждают необходимость следовать определенному алгоритму генетического обследования даже при повышении порогов костного проведения. Необходимо повышать уровень осведомленности о данной форме наследственной тугоухости не только среди сурдологов, но и среди оториноларингологов.

Литература

1. Маркова Т.Г., Алексеева Н.Н., Миронович О.Л., Близнец Е.А., Лалаянц М.Р., Поляков А.В., Таварткиладзе Г.А. Нарушение слуха при мутациях или отсутствии гена, кодирующего белок стереоцилин. Вестник оториноларингологии. 2020;85(2):14-20.

2. Чибисова С.С., Маркова Т.Г., Алексеева Н.Н., Ясинская А.А., Цыганкова Е.Р., Близнец Е.А., Таварткиладзе Г.А. Эпидемиология нарушений слуха среди детей 1-го года жизни. Вестник оториноларингологии. 2018;83(4):37-42.

3. Markova T, Alekseeva N, Lalayants M, Ryzhkova O, Shatokhina O, Galeeva N, Tavartkiladze G. Audiological Evidence of Frequent Hereditary Mild, Moderate and Moderate-to-Severe Hearing Loss. Journal of Personalized Medicine, 2022;12(11):1843.

4. Han S, Zhang D, Guo Y, Fu Z, Guan G. Prevalence and characteristics of STRC gene mutations (DFNB16): A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Genetics. 2021;12:707845.

5. Marková SP, Brožková DŠ, Laššuthová P, Mészárosová A, Krůtová M, Neupauerová J, Seeman P. STRC gene mutations, mainly large deletions, are a very important cause of early-onset hereditary hearing loss in the Czech population. Genetic Testing and Molecular Biomarkers.2018; 22(2):127-134.

6. Markova TG, Alekseeva NN, Mironovich OL, Galeeva NM, Lalayants MR, Bliznetz EA,Tavartkiladze GA. Clinical features of hearing loss caused by STRC gene deletions/mutations In Russian population. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2020; 138:110247.

7. Francey LJ, Conlin LK, Kadesch HE, Clark D, Berrodin D, Sun Y, Krantz ID. Genome‐wide SNP genotyping identifies the Stereocilin (STRC) gene as a major contributor to pediatric bilateral sensorineural hearing impairment. American Journal of Medical Genetics, Part A. 2012;158(2):298-308.

***

Ринологические факторы стеноза носослезного канала у детей

К.К. Баранов, М.М. Полунин, Е.И. Сидоренко, Е.Н. Котова, Э.О. Вязьменов, А.А. Пихуровская

ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: kkb333@mail.ru

Введение. Современной междисциплинарной проблемой оториноларингологов и офтальмологов является дисфункция носослезного канала, которая приводит к нарушению слезоотведения. Особенно остро данный вопрос стоит в педиатрической практике, где он требует решения с учетом изменяющихся в динамике анатомо-физиологических особенностей внутриносовых структур и элементов слезоотводящей системы у растущего ребенка.

Цель исследования — определить ринологические факторы стеноза носослезного канала у детей.

Материал и методы. В исследовании участвовали 230 (100%) детей в возрасте от 0 до 15 лет. Пациенты согласно возрасту были распределены в 3 группы: 67 (29,1%) — в возрасте до 2 лет включительно, 123 (53,5%) — с 3 до 6 лет, 40 (17,4%) — с 7 до 15 лет. Ведение пациентов осуществлялось амбулаторно и стационарно на клинических базах кафедры оториноларингологии и кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Всем детям было проведено эндоскопическое, рентгенографическое обследование, а также совместно с офтальмологами дакриологическое обследование (слезные пробы, Rg-исследование слезоотводящих путей). Проводилось консервативное и хирургическое лечение. Данные, полученные в ходе исследования, статистически обрабатывались.

Результаты. Было определено, что в первой группе пациентов — от 0 до 2 лет (67 пациентов, 100%) у 52 (77,6%) детей нарушение оттока слезы было связано с течением острого ринита; во второй группе пациентов — от 3 до 6 лет (123 пациента, 100%) у 48 (39,1%) детей стеноз носослезного канала был вызван острым ринитом, у 15 (12,2%) детей — выраженным искривлением носовой перегородки (в виде массивного гребня в нижних отделах носовой перегородки, который касался структур латеральной стенки полости носа); в третей группе детей — от 7 до 15 лет (40 пациентов, 100%) у 5 (12,5%) детей со стенозом носослезного канала отмечалось искривление носовой перегородки и сопутствующий хронический гипертрофический ринит.

Выводы. Существуют определенные ринологические факторы стеноза носослезного канала у детей. В возрасте от 0 до 6 лет у детей наиболее часто нарушение оттока слезы связано с течением острой воспалительной патологии полости носа; в возрасте ребенка от 7 до 15 лет расстройства функции носослезного канала обусловлены анатомическими дефектами внутриносовых структур (в 12,5% случаев это искривление носовой перегородки и сопутствующий хронический гипертрофический ринит). Представленные данные могут использоваться при выборе тактики лечения стеноза носослезного канала у детей.

***

Ювенильный респираторный папилломатоз гортани. Международная позиция

Л.С. Будейкина^{1, 2}, М.Е. Сарафанова¹, П.Д. Пряников^{3, 4}, П.В. Азаров², Е.И. Путкарадзе^{4, 5}, Oz. Ferhan⁶

¹ГБУЗ «НПЦ СМПД им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Россия;

²ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», Москва, Россия;

³РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

⁴ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия;

⁵ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия;

⁶Acıbadem Bakırköy Hospital, Istanbul, Turkey

e-mail: liliy1792@mail.ru

Папилломатоз гортани, также известный как рецидивирующий респираторный папилломатоз, является наиболее распространенным доброкачественным мезенхимальным новообразованием гортани у детей.

Ювениальная форма папилломатоза является более агрессивной, чем взрослая. Более активное распространение заболевания, ведущее к обстуркуции верхних дыхательных путей и высокая склонность к рецидивированию, приводящее к более частым хирургическим вмешательствам, влечет за собой тяжелые осложнения.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это небольшой капсид-вирус из семейства Papovaviridae, который не содержит ДНК и способен инфицировать эпителиальные клетки. Часто в гортани обнаруживаются вирусы папилломы человека 6-го и 11-го типа, которые обладают низким потенциалом малигнизации в отличие от ВПЧ-16, ВПЧ-18, ВПЧ-31, ВПЧ-33.

Основным методом лечения папилломатоза гортани остается хирургический (инструментальный, CO₂-лазер, KTP-лазер, TruBlue-лазер, PDL-лазер, микродебридер, коблатор) — лишь для поддержания проходимости дыхательных путей. Существует свыше 50 разнообразных методов противорецидивного лечения, основные из которых: интерферон, цидофовир, индол-3-карбинол, бевацизумаб, anti-PD-L1 antibody-avelumab, Gardasil 9, PPI, но все они не дают стойкой ремиссии и имеют побочные эффекты. Поэтому исследования по расширению адъювантной терапии и поиску лечения респираторного папилломатоза до сих продолжаются по всему миру.

Цель исследования — улучшение качества жизни и удлинение межрецидивного периода у детей с респираторным рецидивирующим папилломатозом гортани, выбор наиболее оптимального алгоритма ведения пациентов с учетом опыта зарубежных коллег.

Материал и методы. С 2022 по 2023 г. в «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ» наблюдался пациент П. 5 лет с диагнозом папилломатоза гортани. Из анамнеза известно, что ранее у пациента были неоднократные хирургические вмешательства, выполненные холодным методом. ПЦР-исследование обнаружило наличие ВПЧ-6. В июле 2023 г. ребенку выполнена прямая подвесная опорная микроларингоскопия, фрагменты опухоли тщательно удалены под контролем эндоскопической техники в пределах здоровой ткани. В сентябре 2023 г. при динамическом осмотре подтвержден рецидив заболевания. Противорецидивная терапия пациенту не проводилась из-за с отсутствия зарегистрированных в РФ препаратов.

Результаты. Применение любого из методов хирургического лечения в изолированном виде не приводит к стойкой ремиссии опухоли и требует множественных оперативных вмешательств. ВПЧ локализуется в визуально не измененных тканях, которые в последующем могут служить внутренним источником инфекции. По данным зарубежных коллег, применение бевацизумаба (моноклонального антитела) и вакцинации Gardasil 9 привело к сокращению количества хирургических вмешательств и увеличению периода ремиссии, улучшению дыхательной функции и качества жизни пациентов, в том числе детского возраста.

Выводы. Папилломатоз гортани — это заболевание, которое изучается с давних времен и все еще является актуальной темой для изучения, поскольку до сих пор не найдено лекарства от него. «Золотым стандартом» лечения больных папилломатозом гортани остается хирургическое вмешательство, которое устраняет стеноз гортани, но не предотвращает рецидив опухоли без адъювантной терапии. Пациенты с папилломатозом гортани нуждаются в комбинированной терапии (хирургическое удаление опухоли с последующим внутривенным введением бевацизумаба в дозе 10 мг/кг каждые 2—4 нед и постепенным увеличением интервала между введением до 2—4 мес со снижением дозировки до 5 мг/кг), которая, по опыту зарубежных коллег, приводит к стойкой ремиссии и улучшает качество жизни. Большие надежды возлагаются на возможность применения расширенной адъювантной терапии и внесение вакцинации от ВПЧ (Gardasil 9) в национальный прививочный календарь.

***

Алгоритм диагностики и лечения парафарингеальных абсцессов у детей

С.А. Булынко¹, Ю.Л. Солдатский¹, М.М. Полунин^{1, 2}, С.Р. Эдгем¹

¹ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Как видно из публикаций последних лет как отечественных, так и зарубежных авторов неизменным остается интерес к теме воспалительных состояний глотки, в частности абсцедирования. Однако до сих в тени остается относительно редкая, но при этом не менее опасная патология — абсцессы стенок глотки: парафарингеальные (ПФА) и ретрофарингеальные (РФА). В связи с чем чрезвычайно важно внести ясность в диагностику и лечение ПФА и РФА, особенно с учетом риска развития потенциально летальных осложнений. Пациенты с ПФА подлежат обязательной экстренной госпитализации, в основном для проведения хирургического вмешательства. Клиническая картина ПФА имеет широкий дифференциально-диагностический ряд, что обусловливает сложности в постановке диагноза, в том числе с использованием инструментальных методов исследования. «Золотым стандартом» в диагностике при подозрении на ПФА является проведение КТ области шеи с контрастным усилением. Выбор лечебной тактики также неоднозначен: в некоторых случаях возможно успешное консервативное лечение больных с ПФА. На базе нашего отделения разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с ПФА.

Цель исследования — на основании разработанного алгоритма провести демонстрацию и анализ клинических случаев ПФА.

Материал и методы. Ретроспективно изучены истории болезни, данные КТ-исследований, протоколы и эндовидеозаписи операций у детей, выписанных из оториноларингологического отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» в период с 1 января 2015 г. по июнь 2024 г. с диагнозом «ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс» (J39.0).

Результаты. В указанный период в отделении были пролечены 216 детей с диагнозом J39.0 (возраст от 10 мес до 17,5 года, в среднем 6,1±2,1 года). Выявлены типичные жалобы и клинические симптомы у пациентов с ПФА. Проведен анализ дифференциально диагностического ряда, данных КТ шеи с контрастным усилением, таких как размеры (в т.ч. расчет объема полости), форма, локализация абсцесса. Рассмотрены клинические случаи успешного консервативного лечения ПФА.

Все полученные данные представлены в виде блок-схемы алгоритма принятия решения по вопросу диагностики и лечения пациентов с ПФА. В подавляющем большинстве случаев (179 детей, 83,6%) пациентам требовалось вскрытие абсцесса. Хирургическое вмешательство во всех случаях производили эндоскопически в условиях интубационного наркоза. По нашим многочисленным наблюдениям, поиск абсцесса в мягких тканях стенок глотки порой является сложной задачей. Поэтому при расположении абсцесса в выраженно латеральных отделах глотки (у 38 (17,5%) пациентов) первым этапом операции проводили одностороннюю тонзиллэктомию, затем вскрывали абсцесс через тонзиллярную нишу.

Данные КТ являются одним из основных критериев для определения тактики лечения. Нами представлена графическая схема частоты формирования абсцессов по отделам глотки, границы определены по уровням шейных позвонков (для удобства интерпретации данных КТ). По нашим данным, выявлено основное расположение абсцессов в средних и верхних отделах глотки — 131 и 76 случаев соответственно, локализация абсцессов в нижних отделах глотки встретилась в 9 случаях.

В практике нашего отделения 35 (16,4%) пациентов были успешно пролечены консервативно. Критериями отбора пациентов в данную группу явились размер абсцесса, и наличие сформированной капсулы. Изначально мы отталкивались от данных зарубежных коллег, которые отмечают, что при максимальном диаметре до 22 мм возможно успешное консервативное лечение, наши данные первых лет наблюдений показали подобный результат при максимальном размере абсцесса до 20 мм. Однако нередко абсцесс представлен полостью сложной формы, соответственно, сравнивать наибольший диаметр в таких условиях считаем не показательным. На наш взгляд, объективнее проводить расчет объема полости абсцесса, что точнее характеризует его клиническую значимость и потенциал для консервативного лечения. При отсутствии клинического эффекта через 48 ч от начала терапии показано проведение контрольной КТ шеи с контрастным усилением для решения вопроса о хирургическом лечении.

Заключение. Разработанный алгоритм диагностики и лечения ПФА наглядно подкреплен демонстрацией клинических случаев пациентов, получивших хирургическое лечение, а также пациентов из группы консервативной терапии.

***

Возможности комплексной диагностики и реабилитации парезов гортани после операций на щитовидной и паращитовидных железах

Э.О. Вязьменов^{1, 2*}, М.М. Полунин², К.К. Баранов², Е.Н. Котова², Н.Н. Волеводз¹, Н.Г. Мокрышева¹

¹ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: hnodoctor@gmail.com

Введение. В настоящее время отмечается рост заболеваний щитовидной и паращитовидной желез во всех возрастных категориях. Поскольку хирургические вмешательства в этой зоне становятся все более частыми, также растет число осложнений, в частности парезов гортани, представляющих собой серьезную проблему из-за потенциального влияния на функциональное состояние гортани и качество жизни пациентов.

Цель исследования — оценить эффективность современных технологий диагностики пареза гортани, возникшего после хирургических вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах, и реабилитации пациентов.

Материал и методы. В ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России проведено исследование, в котором приняли участие 43 пациента в возрасте от 15 до 65 лет. У всех пациентов отмечалась дисфония после хирургических вмешательств по поводу различных патологий щитовидной и паращитовидных желез. В ряде случаев наблюдались одновременные проявления нарушения дыхания и глотания. Каждый участник прошел комплексное пред- и постреабилитационное обследование, включающее трансназальную диагностическую эндоскопию гортани, стробоскопическое исследование, оценку голосовой функции. Протокол реабилитации включал курс процедур (10 занятий) на аппарате нервно-мышечной стимуляции VocaStim наряду с голосовыми упражнениями и фармакологической поддержкой. Проводились регулярный мониторинг и корректировка программы реабилитации для обеспечения оптимального прогресса и результатов. Аппарат VocaStim использовался для воздействия на нервно-мышечные структуры, участвующие в фонации. Фармакологическая поддержка проводилась по мере необходимости для устранения любых основных физиологических или фармакологических факторов, способствующих дисфонии.

Результаты. Входе исследования двусторонний парез гортани был выявлен у 6 (13,9%) участников исследования, тогда как односторонний парез наблюдался у 37 (86,1%). Дисфония различной степени выраженности присутствовала у всех пациентов. Дыхательные расстройства были выявлены у 10 (23,2%) больных, причем двоим потребовалась трахеостомия во время операции. Затруднения глотания выявлены у 9 (20,9%) пациентов. После структурированного режима нейрофониатрической реабилитации полное восстановление всех функций гортани достигнуто у 15 (34,9%) пациентов. Примечательно, что в 26 (60,4%) случаях наблюдалось значительное улучшение голосовой функции. Кроме того, дыхательные нарушения были купированы у 9 из 10 пациентов. При этом восстановление акта глотания отмечалось у всех 9 пациентов. Применение программной нейрофониатрической реабилитации позволило достигнуть полного восстановления или значительного улучшения функций гортани, включая голосообразование, дыхание и глотание.

Выводы. В ходе исследования оценивалась эффективность современных технологий диагностики послеоперационного пареза гортани, возникшего после хирургических вмешательств на щитовидной и паращитовидной железах, и реабилитации пациентов. Наши результаты показывают, что в 92,9% случаев реализация разработанного протокола нейрофониатрической реабилитации способствовала восстановлению голосовой функции.

***

Бактериологический и вирусологический статус слизистой оболочки полости носа и носоглотки как локуса хирургического вмешательства на верхних дыхательных путях у детей

Н.А. Дайхес, А.С. Юнусов, Д.П. Поляков, М.А. Дуцаева, М.А. Юнусова, Л.К. Бижоева

ФГБУ «НМИЦО ФМБА России», Москва, Россия

Введение. ЛОР-органы рассматриваются в качестве резервуара вирусов и бактерий. Так, аденоиды и небные миндалины являются частью лимфоидной ткани глотки и служат основными участками микробного распознавания и защиты. Аденоиды постоянно подвергаются воздействию вирусных и бактериальных агентов, а также аллергенов. Они играют главную роль в иммунитете верхних дыхательных путей.

Зачастую выделение каких-либо микроорганизмов из полости носа и носоглотки или обнаружение тех или иных вирусов, даже в отсутствие клинических проявлений, влечет за собой назначение этиотропной терапии. Подобная тактика представляется неоднозначной и вопрос требует дальнейшего изучения.

Известно, что стабильность микробиоты верхних дыхательных путей снижается при медикаментозной терапии. Распространенные медицинские вмешательства, такие как антибиотикотерапия или вакцинация, изменяют состав носоглоточной микробиоты. Дисбиоз (или микробный дисбаланс) часто характеризуется потерей полезных, сопутствующих бактерий, которые защищают от чрезмерного роста условно-патогенных бактерий. Утрата защитных непатогенных бактерий может вести к селекции микроорганизмов с патогенным потенциалом и играть роль в развитии местных и системных инфекционно-воспалительных процессов.

Цель исследования — оценить представительство респираторных вирусов и патогенной и условно-патогенной бактериальной флоры на слизистой оболочке полости носа и носоглотки у пациентов, подвергшихся плановому ринохирургическому лечению, а также их влияние на течение раннего послеоперационного периода.

Материалы и методы исследования. Для оценки микробиологического статуса и исследования представительства респираторных вирусов в слизистой оболочке области вмешательства на лимфоидных органах глотки и синоназальной области было обследовано 200 больных в возрасте от 3 до 17 лет. Все пациенты были направлены на плановое хирургическое лечение по поводу гипертрофии аденоидов, искривления перегородки носа или хронического риносинусита. На момент выполнения операции у всех включенных в исследование детей отсутствовали системные и местные проявления острого инфекционного заболевания.

Анализу подвергался материал (мазок со слизистой оболочки полости носа и носоглотки при помощи стерильного ватного тампона, увлажненного стерильным физиологическим раствором). Отбор биологического материала проводили непосредственно перед началом оперативного вмешательства до проведения любых лечебных мероприятий не менее чем через полторы-две недели после окончания использования лекарственных средств местного действия. Доставка в лабораторию производилась в день взятия биоматериала при температуре +2—25°C в коллекторе. Идентификация микроорганизмов, в т.ч. Candida spp., проводилась методом времяпролетной МАСС-спектрометрии (MALDI-TOF) и определением чувствительности к основному спектру антибиотиков и антимикотиков из образцов биоматериала, полученных непосредственно от пациента.

В соскобах (браш-мазки) со слизистой носа и носоглотки проведена обратная транскрипция и полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени для выявления нуклеиновых кислот возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа 1, 2, 3, 4-го типов, риновирус, аденовирус, метапневмовирус).

Интраоперационно оценивались эндоскопические признаки воспалительной реакции, в раннем послеоперационном периоде оценивались лихорадочная реакция, выраженность местных воспалительных явлений.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel, которые были сформированы в соответствии с запросами проводимого исследования.

Результаты и обсуждение. Спектр выделенных бактерий представлен на диаграмме 1. Самым частым выделяемым микроорганизмом стал Staphylococcus aureus (38,4%). У 98% пациентов штаммы относились к метициллин-чувствительным. За золотистым стафилококком следовала Haemophilus influenzae (12,2%). Такие микроорганизмы как Staphylococcus epidermidis и Streptococcus pneumoniae встречались у 7,4 и 7% детей соответственно. Всего в ходе исследования был выделен 31 вид микроорганизмов, что свидетельствует о высоком разнообразии флоры при «здоровом носительстве». Только у 9 детей (4,5%) роста микрофлоры получено не было.

Диаграмма 1. Результаты бактериологического исследования мазков слизистой носоглотки, %.

На диаграмме 2 представлен результат проведенных исследований на выявление возбудителей острых респираторных вирусных инфекций. Подавляющее большинство детей являются носителями риновирусной инфекции (64,6%). Также у 27% пациентов был обнаружен аденовирус. У 6% детей был выявлен респираторно-синцитиальный вирус. И только 2% являлись носителями метапневмовируса. Следует отметить, что из 200 детей ни у одного из них не был обнаружен вирус парагриппа (1—4 типов).

Диаграмма 2. Результаты вирусологического исследования мазков слизистой носоглотки, %.

При корреляционном анализе наличия и степени выраженности интраоперационных признаков инфекционно-воспалительного процесса, лихорадочной реакции и местных воспалительных изменений в послеоперационном периоде и видового состава микрофлоры и представительства респираторных вирусов каких-либо достоверных связей получено не было.

Выводы. Результаты исследования продемонстрировали высокую частоту носительства бактериальной флоры и респираторных вирусов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей у детей, не имеющих клинических проявлений острой инфекционной патологии, что подтверждает концепцию нестерильности синоназальной области. Достоверное отсутствие связи возникновения системных и местных воспалительных явлений с микробиологическим статусом локуса хирургического вмешательства ставит под сомнение рассмотрение носительства той или иной бактериальной флоры и вирусов как фактора риска при подготовке к ринохирургическому лечению.

Литература

1. Дроздова М.В., Ларионова С.Н., Тырнова Е.В. Оценка роли микробиоты носоглотки в формировании хронического лимфопролиферативного синдрома ЛОР-органов у детей младшего возраста//Российская оториноларингология. 2022. 21(5):19-26

2. Русскова А.Н., Ильиных Е.А. Структура вирусной патологии ЛОР-органов//Успехи современного естествознания. 2011. №8 — С. 130-131

3. А.В. Олейник, Р.Н. Мингазов, Э.Н. Мингазова Медико-социальные проблемы распространенности ЛОР-заболеваний и доступности оториноларингологической помощи населению, в том числе детскому (обзор зарубежной литературы). ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия; ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Россия; ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Россия; Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия.

4. Кривопалов А.А., Рязанцев С.В., Шамкина П.А., Шервашидзе С.В., Щербук А.Ю. Особенности микробиоты ЛОР-органов и этиотропной антибиотикотерапии при воспалительных заболеваниях и их осложнениях//ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России//Русский медицинский журнал. 2018

5. Л.К. Катосова, Л.С. Намазова, М.Н. Кузнецова, О.А. Пономаренко, З.А. Извольская, С.Г. Алексина, А.В. Лазарева, Л.В. Бочарова, Л.П. Клюкина. Мониторинг носительства условно патогенной микрофлоры ротоглотки здоровых детей//Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

6. И.В. Чеботарь, С.В. Поликарпова, Ю.А. Бочарова, Н.А. Маянский. Использование времяпролетной МАСС-спектрометрии с матричноактивированной лазерной десорбцией/ионизацией (MALDI-TOF MS) для идентификации бактериальных и грибковых возбудителей III—IV групп патогенности//ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия; НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» ДЗМ, Москва, Россия//Деятельность ассоциации ФЛМ. 2018

***

Ревизионные вмешательства после кохлеарной имплантации у детей после травмы головы

М.М. Добрякова², Н.А. Милешина^{1, 2}, А.Ю. Ивойлов ^{1, 2}

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: martadobryakova@yandex.ru, cart1@rambler.ru

Введение. Дети с глухотой, которым проведена кохлеарная имплантация, в отдаленные сроки после операции при получении травмы головы имеют риски развития воспалительных заболеваний ткани вокруг импланта и проведения лечебных мероприятий.

Цель исследования — повышение эффективности оказания оториноларингологической помощи пациентам после кохлеарной имплантации.

Материал и методы. Проведен анализ 76 случаев детей с КИ за 2015/2022 гг., имевших травму в области приемника-стимулятора или воспалительные заболевания уха на стороне операции в результате травматического повреждения тканей головы. Помимо стандартных клинико-лабораторных методов исследования всем детям проведена КТ височных костей, тестирование работоспособности импланта как путем регистрации телеметрии нервного ответа (ТНО), так и специфическими техническими методами.

Результаты. Нами оценены и статистически обработаны сроки обращения за медицинской помощью после травмы, механизм травмы, состояние мягких тканей теменно-височной области. 70% обращений произошли на 7-е сутки и более от момента травмы, и только 3,7% детей получили помощь в первые 72 ч.

Основными причинами позднего обращения за медицинской помощью были: низкая доступность специализированной помощи детям с КИ, обращение к непрофильному врачу, отсутствие бдительности взрослого в отношении симптомов и состояния тканей вокруг приемника-стимулятора, попытки самолечения.

У больных детского возраста преобладающими механизмами травмы были: падение с высоты роста и удар головой (52%), удар тупым предметом (22%), самовольное усиление магнита импланта и неправильное снятие магнитной катушки (12%), истончение кожного лоскута над приемником-стимулятором за счет натяжения (11%), смещение приемника-стимулятора и его контакт с речевым процессором (3%).

Однако самыми частыми последствиями травм теменно-височной области были гематома, серома, открытая рана, экструзия тела или магнита импланта.

Прямые травмы головы привели к разрыву кожного покрова и открытым ранам в 4,2% случаев, которые инфицировались в течение недели и в последующем привели к экструзии импланта.

Всего мы наблюдали 12 случаев сером и 41 случай гематом (24%). По нашим наблюдениям, серомы и гематомы склонны рецидивировать. Из 53 случаев 13 (24,5%) были рецидивами гематомы после травмы с образованием серомы теменно-височной области. Сроки от первого эпизода гематомы до рецидива составили от 1 мес до 1 года. В 8 случаях после первичной травматизации дети перенесли от 2 до 5 госпитализаций с интервалом в 1 год по поводу рецидива гематомы. 42 случая (80%) больным было проведено консервативное лечение: пункция гематомы над приемником-стимулятором, наложение давящей повязки, системная антибактериальная терапия. При обращении в профильный стационар в течение 7 дней имплантированные пациенты с гематомой/серомой теменно-височной области имели благоприятный прогноз. Операция потребовалась в 11 случаях (20%) и включала иссечение капсулы гематомы, контроль положения приемника-стимулятора в ложе и положения электродной решетки.

Рана теменно-височной области наступила вследствие смещения приемника-стимулятора, истончения кожи над ним и проводом электродной решетки за счет трения о дужки очков, самовольное усиление магнита импланта наблюдали у 13 больных. Им была выполнена транслокация приемника-стимулятора, пластика дефекта тканей кожными лоскутами. В 23 случаях (33%) рана и серома/гематома над приемником-стимулятором потребовали реимплантации.

По нашим данным, спустя 1 месяц после формирования открытой раны и нагноения, закрытие дефекта встречными лоскутами через 6 месяцев бесперспективно. Следует удалить приемник-стимулятор, сохранив ЭР в улитке, и провести реимплантацию через 6 мес.

Абсцесс теменно-височной области наблюдался в 7 случаях после травмы, основной причиной абсцедирования было позднее обращение за медицинской помощью, данной категории больных проводилось ревизионное вмешательство.

Выводы. Частота ревизионных вмешательств после кохлеарной имплантации достаточно высока и может быть связана как с причинами, непосредственно связанными с неисправностью импланта, так и с сопутствующими приобретенными патологическими состояниями. Представленные алгоритмы действий для отоларингологов, сурдологов, педиатров позволят сохранить имплант и сохранить здоровье и качество жизни имплантированного глухого ребенка.

***

Эндоскопическая отохирургия у детей

И.В. Зябкин^{1, 2, 4}, Г.А. Полев³, А.М. Магомедова¹, А.Ю. Ковалев¹

¹ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России», Москва, Россия;

²ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия;

³АО «Ильинская больница»;

⁴ФГОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Эндоскопическая тимпанопластика в качестве малоинвазивного метода хирургического лечения становится все более популярной на протяжении последнего десятилетия. К преимуществам использования эндоскопа во время тимпанопластики можно отнести хорошую визуализацию благодаря большему углу обзора, меньшую травматичность в связи с особенностями хирургического доступа, возможность уменьшить количество или вовсе избежать послеоперационных перевязок. Все перечисленные преимущества особенно актуальны для пациентов детского возраста, поскольку для детей характерными являются предрасположенность к рубцеванию тканей, специфическая реакция на стресс во время медицинских манипуляций, в том числе смены асептических повязок, а также малые размеры операционного поля и анатомические особенности барабанной перепонки.

Материалы и методы. В период с 2021 по 2024 г. в ФНКЦ детей и подростков ФМБА выполнена эндоскопическая тимпанопластика 36 пациентам. Возраст 4—17 лет. Средний возраст — 9,7±2,5 лет. Всем пациентам выполнялась тональная пороговая аудиометрия до и через 3, 6 и 12 мес после операции.

Результаты. Костно-воздушный интервал по данным тональной пороговой аудиометрии до операции: 28,6±6,9 (10—41) dB, после операции — 16,9±7,4 (2—32) dB. Таким образом, у всех пациентов отмечалось улучшение слуха по данным контрольной аудиометрии. Катамнестический период: в среднем — 10 месяцев, min — 4 мес, max — 28 мес. Послеоперационные осмотры включали в себя обязательное проведение ото-эндоскопии. Частота рецидивов: 1 реперфорация у пациента с нарушение строения челюстно-лицевой области (расщелиной неба) в анамнезе.

Выводы. При соблюдении критериев отбора пациентов эндоскопическая тимпанопластика — это эффективный метод лечения перфораций барабанной перепонки у детей.

Эндоскопический подход позволяет обеспечить расширенную интраоперационную визуализацию, малую инвазивность, уменьшить травматичность вмешательства.

***

Пластическое закрытие перфорации перегородки носа у пациентов с системным васкулитом

И.В. Зябкин^{1, 2, 3}, А.Ю. Ковалев¹, В.Г. Пильников¹, С.Р. Родионовская⁴, В.Г. Винникова⁴, А.М. Магомедова¹

¹ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России», Москва, Россия;

²ФГОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия;

⁴ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России», Москва, Россия

Актуальность. Перфорация перегородки носа (ППН) — дефект, характеризующийся отсутствием всех слоев перегородки носа. Существует несколько наиболее часто встречающихся причин возникновения ППН, одной из которых является ряд ревматических заболеваний.

При гранулематозе Вегенера ППН чаще возникает в дебюте болезни. В случаях системной формы ювенильного артрита, системной красной волчанки, других системных васкулитов перфорация перегородки формируется постепенно, вследствие диффузно-очагового хронического воспаления в слизистой оболочке и надхрящнице, что приводит к частичному некрозу хряща и формированию перфорации.

Особенность пластического закрытия ППН — риск неудовлетворительного хирургического результата вследствие трофических нарушений слизистой оболочки полости носа. У пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями, получающих терапию глюкокортикоидами, риски многократно возрастают. Хирургическое вмешательство в этих случаях направлено на устранение или, по крайней мере, уменьшение жалоб, вызванных перфорацией носовой перегородки.

Пластическое закрытие перфорации перегородки носа у пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями следует выполнять только в случае ремиссии или минимальной активности основного заболевания [1, 2].

Цель исследования — представить 2 клинических случая успешного оперативного лечения ППН у пациенток с аллергической пурпурой Шейнлен—Геноха.

Материалы и методы. Рассмотрены два клинических случая пластики перфорации носовой перегородки у пациентов до 18 лет в условиях одного центра.

Пациентка А., 11 лет. Заболела остро, в возрасте 6 лет. Развитие болезни началось с кожных проявлений тромбоваскулита, ангионевротических отеков, полиартрита, гемоколита, нефрита Шенлейн—Геноха. Диагнозы: «гранулематоз с полиангиитом», системные заболевания кишечника были исключены. С дебюта получала терапию системными глюкокортикоидами (ГК) в режиме пульс-терапии — Преднизолон системно в начальной дозе 1 мг/кг, Азатиоприн 2 мг\кг\сутки. На фоне комплексной иммуносупрессивной терапии достигнута ремиссия.

Длительность терапии ГК составила два года. На 3 году заболевания появились жалобы на заложенность носа и образование корок в носу, наличие выделений из носа, шумное носовое дыхание. Консультирована оториноларингологом, выявлена перфорация размером около 12 мм в передних отделах перегородки носа.

В динамике в течение последующего года отмечалось увеличение размеров перфорации до 15×18 мм, рецидивирующие носовые кровотечения. Рекомендовано оперативное лечение. Выполнено пластическое закрытие перфорации по методике Paolo Castelnuovo — лоскутом на передней решетчатой артерии, с последующей фиксацией в полости носа силиконовых септальных шин на 3 недели.

Пациентка Н., 17 лет. Больна в течение 2,5 года. Клинический симптомокомплекс представлен типичной картиной тяжелого, рецидивирующего кожного тромбоваскулита, полиартритом. Рецидивирующий характер заболевания требовал применения повторных курсов терапии системными ГК. На первом году заболевания появились жалобы на заложенность носа, образование корок в носу, свистящее носовое дыхание. Диагностирована ППН, выполнена биопсия краев перфорации, диагноз «гранулематоз с полиангиитом» был исключен.

В период стойкой ремиссии по основному заболеванию выполнена пластика перфорации по методике Paolo Castelnuovo. Силиконовые септальные шины фиксированы интраоперационно к перегородке носа, удалены на 21-е сутки после операции.

Результаты. Контрольный осмотр обеих пациенток проводился с использованием ригидного энндоскопа 0* через 1, 6, 9 и 12 мес после операции. По данным осмотра, лоскут состоятелен, васкуляризирован. Целостность носовой перегородки не нарушена. Симптомы регрессировали.

Обсуждение. Метод пластического закрытия перфорации перегородки носа, разработанный Paolo Castelnuovo, неоднократно доказал свою эффективность с момента изобретения. По данным литературы, успешный результат отмечается в подавляющем большинстве случаев закрытия перфораций различной этиологии. У пациентов с системными аутоиммуными заболеваниями, сопряженными с формированием перфорации перегородки носа, хирургическое лечение допустимо только при достижении стойкой ремиссии [3, 4, 5].

Литература

1. Guntupalli L, Patel K, Faraji F, Brunworth JD. Autoimmune-Related Nasal Septum Perforation: A Case Report and Systematic Review. Allergy & Rhinology. 2017;8(1)

2. Sachse, Florian, and Wolfgang Stoll. “Nasal surgery in patients with systemic disorders.” GMS current topics in otorhinolaryngology, head and neck surgery vol. 9 (2010): Doc02.

3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Anterior ethmoidal artery septal flap for the management of septal perforation. Arch Facial Plast Surg. 2011;13(6):411-414.

4. Cassano, M. “Endoscopic repair of nasal septal perforation”. Acta otorhinolaryngologica Italica: organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale vol. 37,6 (2017):486-492.

Russo, Federico et al. “Pedicled nasal flaps in transnasal endoscopic surgery: review of indications and surgical techniques.” Acta otorhinolaryngologica Italica: organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale vol. 43,5 (2023):297-309.

***

Междисциплинарный подход хирургического лечения сочетанных травм средней зоны лица у детей

Д.И. Константинов¹, М.М. Полунин^{1, 2}, Е.Ю. Радциг¹, Ю.Л. Солдатский², А.Н. Радциг¹, Р.М. Раджабов^{1, 2}, И.И. Свирчевский^{1, 2}

¹Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: Konstdaniil@gmail.com

Актуальность. Особенности онтологического развития околоносовых структур у детей, рост дорожно-транспортного травматизма, трудности первичной диагностики при закрытых повреждениях приводят к несвоевременному выявлению переломов стенок верхнечелюстной пазухи и прилежащих анатомических структур, что является следствием ухудшения отдаленных результатов хирургического лечения. Использование междисциплинарного комбинированного подхода приводит к раннему выявлению повреждений и своевременному оказанию специализированной медицинской помощи.

Цель исследования — повышение эффективности лечения повреждений средней зоны лица с использованием междисциплинарного взаимодействия врачей смежных специальностей.

Материалы и методы. На базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» совместно с врачами-офтальмологами, челюстно-лицевыми хирургами наблюдалось 56 детей в возрасте от 5 до 17 лет, с повреждениями верхней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи. Из них мальчиков — 38 (67,8%), девочек — 18 (32,2%). Диагностический алгоритм включал сбор жалоб и анамнеза заболевания, оториноларингологический осмотр, эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, КТ лицевого скелета, стандартное офтальмологическое обследование, осмотр челюстно-лицевого хирурга. Лечение проводилось детям с выраженными костными дефектами, при сочетанных травмах, наличии офтальмологической симптоматики и включало в себя функциональную эндоскопическую синус-хирургию с использованием синус-катетера.

Из исследования были исключены 9 пациентов с хирургическим лечением с использованием эндопротеза.

Подход к операции включал функциональную эндоназальную эндоскопическую гайморотомию с использованием жесткой оптики.

После визуализации и полной санации пазухи определялся размер и точная локализация костного дефекта, объем пролабирующих в пазуху мягких тканей орбиты, дефекты дна пазухи и медиальной стенки, ринологическим микроинструментарием проводилась репозиция костного фрагмента. После чего для фиксации перелома использовался баллонный синус-катетер (ЯМИК), который вводился в просвет пазухи, затем заполнялся рентгенконтрастным веществом под эндоскопическим контролем. При наличии грыжевого выпячивания содержимого орбиты в просвет пазухи использовался трансконьюнктивальный доступ для низведения клетчатки в глазницу. При повреждении дна пазухи и сочетанных травм зубочелюстной системы, проводилась одномоментная экстракция поврежденных зубов, используя стандартный стоматологический доступ.

Результаты. В результате лечения у всех 47 детей происходила консолидация костных отломков, восстановлена геометрия верхнечелюстной пазухи на контрольных компьютерных томограммах. Ни у одного из них не было отмечено снижения остроты зрения или нарушений глазодвигательных функций. У 2 детей (4,2%) при пальпации костей глазницы была отмечена неровность ее стенок, видимых косметических дефектов не наблюдалось. Шесть пациентов (12,7%) продолжили наблюдение у челюстно-лицевого хирурга в связи с повреждениями коренных зубов и проходили этапное лечение, в том числе зубопротезирование.

Выводы. Использование междисциплинарного комбинированного хирургического подхода при сочетанных повреждениях средней зоны лица у детей существенно снижает травматичность и повышает эффективность хирургического лечения.

Своевременная диагностика и оперативное вмешательство в ранние сроки от получения травмы достоверно улучшало результат операции в виде отсутствия глазодвигательных и зрительных нарушений.

***

Назальная патология детского возраста

Е.Н. Котова, Э.О. Вязьменов, М.М. Полунин, К.К. Баранов

ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: enkotova@yandex.ru

Введение. Заложенность носа у детей может иметь множество краткосрочных и долгосрочных последствий, влияющих не только на дыхание, но и на сосание, рост и развитие лицевого скелета. Врожденная патология полости носа и носоглотки как причина нарушения носового дыхания у детей может длительное время оставаться нераспознанной, особенно при неполной или односторонней обструкции. Степень нарушения носового дыхания может варьировать от его полного отсутствия с развитием респираторного дистресс-синдрома в периоде новорожденности до незначительного затруднения носового дыхания с постоянными или периодическими выделениями из одной или обеих половин носа.

Цель исследования — оценить структуру причин назальной обструкции у новорожденных и грудных детей, структуру врожденной назальной патологии детского возраста.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 830 (100%) детей первого года жизни. Ведение пациентов осуществлялось амбулаторно и стационарно на клинических базах кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Всем детям была проведена оценка клинических проявлений нарушения дыхания: гипоназальный крик, шумное носовое дыхание, храп, учащенное дыхание, заложенность носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки или апноэ; циклический цианоз, проблемы с дыханием во время кормления. При физикальном осмотре оценивали асимметрию лица либо его деформации. На следующем этапе для определения этиологии и локализации причины назальной обструкции проведено стандартное оториноларингологическое обследование, а при наличии показаний и отсутствии динамики носового дыхания на фоне проводимой консервативной терапии — эндоскопическое обследование полости носа и носоглотки и лучевая диагностика. Также проведен анализ литературы и оценка нозологической структуры причин назальной обструкции врожденного генеза за 20-летний период работы на клинических базах кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Пирогова».

Результаты. Было определено, что у новорожденных и грудных детей (830 пациентов — 100%) в 805 случаях (97%) нарушение носового дыхания было связано с течением врожденного или приобретенного ринита, из них у 266 (32%) на фоне гастроэзофагального рефлюкса; у 19 детей (2,3%) — выраженным искривлением носовой перегородки (как правило в виде гребня в нижних отделах носовой перегородки); у 5 пациентов (0,6%) — стенозом полости носа и гипертрофией носовых раковин, у 1 ребенка (0,1%) — односторонней врожденной атрезией хоан.

В целом в структуре врожденных анатомических причин назальной обструкции превалировала врожденная атрезия хоан в 84,5% случаев, искривление перегородки носа определялось в 8% случаях, стеноз грушевидного отверстия, полости носа и врожденная гипертрофия нижних носовых раковин — в 4% случаях, в 3,5% — кисты или кистоподобные образования полости носа и носоглотки.

Выводы. Основной причиной нарушения носового дыхания у новорожденных и грудных детей является врожденный или приобретенный ринит, при этом анатомические причины нарушения носового дыхания составляют лишь 3%. Редкая встречаемость некоторых состояний определяет отсутствие настороженности врачей и сложность их диагностики особенно при неполной или односторонней обструкции. При этом, несмотря на редкую встречаемость, врожденная атрезия хоан является наиболее частым показанием к проведению оперативного вмешательства среди пороков развития носа и околоносовых пазух у детей. Своевременное, в ранние сроки проведение операции по формированию хоан является одним из необходимых условий для правильного развития ребенка и профилактики сопутствующих заболеваний ЛОР-органов у детей.

***

Динамика нарушения слуха у больных муковисцидозом

А.И. Крюков¹, А.Ю. Ивойлов¹, Н.А. Милешина¹, Н.С. Данилевская¹, О.И. Симонова², К.Л. Мещеряков², В.Н. Соколова², Н.Ю. Каширская³, В.В. Бариляк⁴

¹ГБУЗ «НИКИО им Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБНУ «МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова», Москва, Россия;

⁴Сурдоцентр «Доктор слух», Москва, Россия»

Введение. Несмотря на то что продолжительность жизни и ремиссии заболевания легких больных муковисцидозом (МВ) увеличиваются на фоне таргетной терапии (ТТ), у 25% пациентов детского возраста и у 43% взрослых пациентов наблюдаются обострения воспаления легких, в связи с чем остается острая необходимость в применении системных аминогликозидов (САГ) или ингаляционных (ИАГ). По разным данным, до 44% у больных МВ имеются нарушения слуха, возможные причины которых у больных МВ не ясны. Предположительно наличие митохондриального гена m.1555A>G в гене митохондриальной 12SpРНК является предрасполагающим фактором раннего развития сенсоневральной тугоухости, а также — рецептора P2X7 на волосковых клетках, длительная стимулиция которого приводит к изменению ионного гомеостаза, оксислительному стрессу и аппоптозу волосковых клеток.

Цель исследования — изучить причины и зависимость поражения слуха у детей с МВ, получающих АГ, ТТ, от генотипа больного МВ.

Материалы и методы. Были проанализированы анамнез, жалобы, данные ринофарингоскопии, отомикроскопии, задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ), тимпанометрии, тональной пороговой аудиометрии, КТ височных костей, теста Son-ar 227 больных МВ за 2012, 2022 и 2024 гг. Все пациенты имели диагноз: «муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение». Также в исследование вошло 23 ребенка с диагнозом: «врожденный порок развития бронхов: первичная цилиарная дискинезия (ПЦД)».

Результаты. В 2012 г. при исследовании 110 больных было выявлено 15 детей (13,6%) с нарушением слуха: 2 — сенсоневральной тугоухости, 3 — смешанной и 10 — кондуктивной тугоухости.

В 2022 г. было проведено обследование 98 детей больных МВ, среди которых было выявлено 4,08% случаев нарушения слуха: по кондуктивному типу — у 2,04% детей, по сенсоневральному и смешанному типам — по 1,0% соответственно. Среди 98 обследованных 28 детей получали лечение только антибиотиками группы АГ парентерально и/или ингаляционно, 18 — находились на таргетной терапии. У 39,0% детей был выявлен хронический полипозный риносинусит.

В ходе исследования за 2024 г. было обследовано 19 больных муковисцидозом. Было выявлено 35,6% случаев нарушения слуха: у 4 детей — сенсоневральной тугоухости (СНТ), у 2 — кондуктивной тугоухости. Среди пациентов 13 находились на таргетной терапии, АГ получали 10 пациентов. Лечение только АГ проведено 1 ребенку.

Сравнительный анализ генетического профиля больных с нарушениями слуха показал, что в 2012 г. у 9,1% пациентов было нарушение в гене F508del в гомозиготном состоянии, в 2022 г. 2,4% случаев нарушения слуха по сенсоневральному типу имели генотип F508del в гомозиготном состоянии. В 2024 г. из 4 больных с сенсоневральным характером нарушения слуха трое имели генотип F508del в гомозиготном состоянии и один — в гетерозиготном состоянии F508del. Все находились на таргетной терапии и проходили курсы лечения АГ. Три ребенка имели нарушение слуха по кондуктивному типу, их генотип был c.1521_1523delCTT, CFTR dele 2,3(21kb), 1677delTA/в гомозиготном состоянии. Указанные мутации (CFTR dele 2,3(21kb), 1677delTA) обусловливают более тяжелое течение МВ.

При исследовании 23 больных ЦД было выявлено 56,5% случаев нарушения слуха по кондуктивному типу, у 2 пациентов обусловленное хроническим двусторонним гнойным средним отитом, у 10 — двусторонним хроническим экссудативным средним отитом.

Вывод. По нашим данным, развитие сенсоневральной тугоухости у больных МВ связано с мутацией F508del в гомозиготном состоянии. Среди детей с МВ — носителей других мутаций в гомозиготном состоянии, с генами с нарушением синтеза протеина (более тяжелое течение МВ) диагностируется кондуктивная тугоухость, обусловленная средним отитом. Таргетная терапия косвенно влияет на течение воспалительного процесса в среднем ухе, уменьшая случаи кондуктивной тугоухости, но увеличивая число сенсоневральной, предположительно усиливая ототоксическое действие АГ.

Высокая частота экссудативного поражения среднего уха:

— у больных с ПЦД свидетельствует о недостаточной информированности

— у пульмонологов о возможности таких осложнений и отсутствии

— оториноларингологического наблюдения с аудиологическим контролем.

***

Диагностические критерии нарушения сна у детей с аллергическим ринитом

А.И. Крюков^{1, 2}, А.Ю. Ивойлов^{1, 2, 3}, И.И. Архангельская^{1, 2}

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Росия

e-mail: arkhangelskaya16@mail.ru

Актуальность. Нарушение сна при аллергическом рините является одним из распространенных симптомов, обусловливающих существенное снижение качества жизни как ребенка, так и их родителей. Больные с сезонным аллергическим ринитом жалуются на нарушение сна ночью, а также на симптомы пробуждения утром. Аллергический ринит — один из наиболее важных факторов риска привычного храпа у детей. Патогенетически и клинически аллергический ринит редко протекает изолированно, он тесно взаимосвязан с рядом коморбидных заболеваний, которые необходимо учитывать при ведении пациентов. Часто аллергический ринит сочетается с аденотонзиллярной гипертрофией, синдромом обструктивного апноэ сна, хроническим аденоидитом.

Цель исследования — изучить данные ночной компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии — индекс апноэ/гипопноэ у детей с аллергическим ринитом и нарушением сна.

Материалы и методы исследования. На базе ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского в научно-исследовательском отделе оториноларингологических заболеваний детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ был обследован 31 пациент с нарушением сна и аллергическим ринитом в возрасте от 3 до 15 лет. Дети были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 19 детей с сезонным аллергическим ринитом и аденотонзиллярной гипертрофией, во 2-ю группу — 12 детей только с сезонным аллергическим ринитом.

В качестве диагностического исследования нарушения дыхания во сне использовался прибор Wrist Pulse Oximeter MD300W с детским пульсоксиметрическим датчиком (Германия). Параметры прибора отображались на дисплее в виде SPO₂ (сатурация) и PR (частота пульса). Получаемые данные сохранялись в памяти пульсоксиметра автоматически. Применялась рефракционная (отражающая) технология регистрации сигнала во сне.

Комплекс обследования включал в себя тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания; осмотр ЛОР-органов (передняя, задняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия); эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки; лабораторные исследования: клинический анализ крови (эозинофилия) и определение титра специфических антител класса IgE.

Результаты. Кроме симптомов, непосредственно относящихся к аллергическому риниту (затруднение носового дыхания, ринорея, зуд в носу, чихание, нарушение сн) родители детей предъявляли жалобы еще и на головную боль, снижение дневной активности и концентрации внимания (синдром дефицита внимания) — у детей увеличивалось число пропущенных занятий, что приводило к снижению успеваемости в школе. Результаты комплексного обследования детей подтвердили наличие аллергического ринита (определение титра специфических антител класса Ig E) у всех обследованных. При эндоскопическом исследовании носоглотки диагностирована гипертрофия аденоидных вегетаций II степени у 7 детей и III степени — у 12 детей. При фарингоскопии гипертрофия небных миндалин III степени диагностирована у 9 пациентов, II степени — у 4 пациентов.

По индексу апноэ/гипопноэ детей 1-й группы распределили следующим образом: до 1эпиз./час — 2 пациента; от 1 до 5 эпиз./час — 11 пациентов; от 5 до 15 эпиз./час — 4 пациента, >15 эпиз./час –2 пациента. Во 2-ой группе все пациенты (12) имели до 1эпиз./час. По результатам ночной компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии в 1-ой группе выявлена легкая степень СОАС у 11 детей, средняя степень СОАС — у 4 детей, тяжелая степень СОАС — у 2 детей; во 2-ой группе отмечался первичный храп. Детям с аденотонзиллярной гипертрофией было проведено хирургическое лечение — аденотомия и аденотонзиллотомия.

Заключение. Для раннего выявления нарушений дыхания во сне и оказания своевременной эффективной специализированной помощи детям с аллергическим ринитом и аденотонзиллярной гипертрофией помимо аллергологического исследования рекомендуется скрининговая ночная компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия.

***

Использование баллонной тубопластики в лечении детей со стойкой дисфункцией слуховой трубы

Н.Л. Кунельская^{1, 3}, А.Ю. Ивойлов^{1, 2, 3}, В.В. Яновский^{1, 2, 3}

¹ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва, Россия;

²ГБУЗ «ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Несмотря на развитие современной оториноларингологии, дисфункция слуховой трубы (ДСТ) у детей остается актуальной проблемой. ДСТ той или иной формы страдают около 40% детей в возрасте до 10 лет, а рецидив связанных с ней заболеваний (экссудативный средний отит, ЭСО, катаральный и гнойныйсредний отит и др.) имеет стабильно высокий процент, что диктует необходимость поиска новых методов лечения пациентов.

Цель исследования — исследование эффективности применения баллонной тубопластики (БТ) у детей со стойкой ДСТ.

Материалы и методы. Обследовано и пролечено 48 детей с наличием стойкой ДСТ. У 36 из них диагностирован ЭСО на фоне стойкой ДСТ. Всем этим детям в различных стационарах ранее выполняли шунтирование барабанных полостей (по поводу ЭСО) с одномоментной или последующей аденотомией, а также проводили амбулаторный курс консервативного лечения ДСТ без положительной динамики. После экструзии или удаления шунтов заболевание рецидивировало. При обследовании детей патологии со стороны носоглотки не выявлено. При проведении тимпанометрии регистрировался тип «B» тимпанограммы с двух сторон. По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) 18 больных (18 детям в силу возраста ТПА не проводили) отмечено повышение порогов воздушного звукопроведения до 55 дБ. Всем 36 детям в условиях общего обезболивания нами проведено повторное шунтирование барабанных полостей с одномоментной БТ.

Двенадцать из 48 детей старшего школьного возраста предъявляли жалобы на периодически возникающую заложенность ушей в течение более 2 лет и частые катаральные средние отиты в анамнезе. Патологии со стороны носоглотки также не выявлено, при проведении тимпанометрии в течение всего периода наблюдения (более 1 года) регистрировался тип «C» тимпанограммы с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 daPa. При проведении ТПА определялось повышение порогов воздушного звукопроведения до 35 дБ. Проба Вальсальвы — положительная, Тойнби — отрицательная у всех пациентов. Амбулаторное консервативное лечение ДСТ эффекта не принесло. В условиях общего обезболивания этим детям была выполнена БТ с двух сторон.

Результаты. После проведения шунтирования барабанных полостей 36 пациентам с ЭСО на фоне стойкой ДСТ транстимпанально нагнетали лекарственные препараты, обладающие муколитической и антибактериальной активностью. Установлено, что при транстимпанальном введении лекарства (до проникновения препарата в носоглотку), после операции в наружном слуховом проходе требовалось создать значительно меньшее давление, чем до оперативного вмешательства. У 12 детей в настоящее время произошла экструзия шунтов, жалоб нет, при проведении акустической импедансометрии регистрируется тип «A» тимпанограммы с обеих сторон, акустические рефлексы присутствуют. По данным ТПА слух в пределах возрастной нормы. Остальные 24 ребенка наблюдаются в нашей клинике по настоящее время.

У 12 детей со стойкой ДСТ, предъявлявших жалобы на заложенность ушей, положительная динамика была отмечена через 14—20 дней — отсутствие заложенности ушей и субъективная нормализация слуха. При проведении ТПА слух в норме, на тимпанограмме у 6 детей отмечен тип «A» с двух сторон, у 6 — тип «A» с одной стороны, тип «C» с другой, но с меньшим отклонением в сторону отрицательного давления (до 100) по сравнению с данными исследования до вмешательства. Простые качественные пробы положительные.

Вывод. БТ показывает свою эффективность, является перспективным направлением в лечении стойкой ДСТ и связанных с ней заболеваний и может быть рекомендована к дальнейшему использованию.

***

Слипэндоскопия в детской практике

Е.Н. Латышева¹, Ю.Ю. Русецкий^{1, 2}, У.С. Малявина¹, О.А. Спиранская¹

¹ФГАУ» НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

e-mail: e_latysheva@mail.ru

Актуальность. Слипэндоскопия заключается в последовательной оценке дыхательных путей от ноздрей до голосовой щели с помощью фиброскопа в состоянии медикаментозного сна при поддержании спонтанного дыхания. Впервые данный метод описали Croft и Pringle в начале 1990-х годов для определения места обструкции дыхательных путей во время сна у пациентов с обструктивным апноэ. Сейчас такое исследование активно используется у взрослых с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), позволяет сформировать тактику лечения, определить показания к операции. В детской практике слипэндоскопия стала применяться в последние 10—15 лет. На сегодняшний день актуальным остается изучение показаний к проведению слипэндоскопии, интерпретации полученных данных и формирование последующего лечебного алгоритма у детей с СОАС.

Цель исследования — определить результаты применения слипэндоскопии у детей с СОАС.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 70 детей с СОАС, которым была проведена слипэндоскопия перед хирургическим лечением. В группу 1 включено 40 детей, ранее не оперированных по поводу СОАС. В группу 2 вошло 30 детей с персистирующим апноэ после предыдущего хирургического лечения.

Результаты. В 1 группе основным уровнем обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) были аденоиды и небные миндалины (более 80%), что согласуется с данными литературы. У 8 детей выявлена обструкция за счет гипертрофии язычной миндалины (11,4%) и еще в 5 случаях диагностирована ларингомаляция (7,1%). У детей 2 группы в 57,1% случаев причиной обструкции являлись небные миндалины небольшого размера по данным фарингоскопии. Среди других причин СОАС выявлены: гипертрофия трубных валиков у 3 детей (10%), мягкое небо в 50% наблюдений, нижние носовые раковины у 4 пациентов (13,3%) и искривление перегородки носа еще у троих (10%). В большинстве случаев наблюдалась многоуровневая обструкция. Осложнений при проведении слипэндоскопии не было зарегистрировано ни у одного ребенка.

Заключение. Слипэндоскопия является безопасным и полезным методом диагностики уровней обструкции ВДП у детей с СОАС.

***

Длительный рецидивирующий полипозный риносинусит у подростка. (Клинический случай)

М.С. Майненгер, М.Е. Сарафанова

ГБУЗ «НПЦ СМПД им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: Maineger.maxim@yandex.ru

За период 2019—2022 гг. в ЛОР-отделении ГБУЗ «НПЦ спецмедпомощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ» было пролечено 8 детей от 13 до 17 лет с рецидивирующими полипозными риносинуситами, имевших аналогичные жалобы и анамнез.

Клинический случай. Девочка К., 16 лет, поступила на лечение в ЛОР-отделение в 2019, 2021 и 2022 гг. с диагнозом; «хронический полипозный полисинусит».

Первично ребенок поступил в 2019 г.у в ЛОР-отделение с диагнозом «полип полости носа слева». Выполнено МСКП пазух носа: в левой верхнечелюстной пазухе тотальное снижение пневматизации за счет выполнения ее объема мягкотканным содержимым плотностью +40ЕД с наличием жидкостного компонента и распространением в полость носа. Взят посев отделяемого из полости носа на флору, выделен Staphylococcus aureus обильный рост. После предоперационной подготовки (цефалоспорины II поколения, учитывая результат чувствительности к антибактериальной терапии и проведения системной гормональной терапии), выполнено хирургическое лечение в объеме эндоскопической гайморотомии с удалением патологической ткани, шейверная полипотомия полости носа. По данным гистологического исследования микроматериала: множественные полипозно измененные клетки. В собственной пластинке, на фоне выраженной воспалительной лимфоплазмоцитарной инфильтрации отмечается примесь большого количества эозинофильных гранулоцитов. Морфологическая картина хронического активного полипозного синусита. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и системная гормональная терапии, инстилляция полости носа антисептическими растворам. На 5-е сутки после хирургического лечения девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендована консультация аллерголога с последующим наблюдением.

В феврале 2021 г.ребенок поступил в ЛОР-отделение ГБУЗ «НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ» с диагнозом: «хронический полипозный гемисинусит слева» для оперативного лечения. Рекомендации, данные при выписке 2019 г. не были соблюдены. Состояние ребенка после первичной операции родители оценивали как удовлетворительное и к аллергологу не обращались. В сентябре 2020 г. начались проблемы с носовым дыханием и в феврале 2021 г. после предоперационной подготовки выполнено хирургическое вмешательство в объеме эндоскопической гайморотомии, этмоидотомии и фронтотомии слева. Результат посева отделяемого из полости носа: Staphylococcus aureus 10⁴. По данным гистологического исследования, фрагменты гипоклеточной волокнистой соединительной ткани, покрытой эпителием респираторного типа с распространенной воспалительной инфильтрацией и примесью полиморфноядерных лейкоцитов. Морфологическая картина хронического полипозного синусита. Девочка выписана на 7-е сутки хирургического лечения в удовлетворительном состоянии с рекомендациями консультации и наблюдения у аллерголога

В апреле 2022 г. в возрасте 17 лет ребенок госпитализирован в ЛОР-отделение с диагнозом: «хронический полипозный пансинусит». Заключение аллерголога: аллергический ринит персистирующий, легкое течение, обострение (бытовая, грибковая, эпидермальная, пыльцевая сенсибилизация). Атопический дерматит, распространенная форма, неполная ремиссия. Полипоз, рецидивирующее течение. Рекомендации аллерголога не выполнялись. Посев отделяемого из полости носа — Staphylococcus aureus 10⁵ . По данным компьютерной томографии: тотальное затемнение всех пазух носа с деструкцией медиальных стенок верхнечелюстных пазух с обеих сторон. После предоперационной подготовки выполнено хирургическое лечение в объеме эндоскопической двусторонней гайморотомии, этмоидотомии, фронтотомии и сфенотомии. Результат гистологического исследования: фрагменты гипоклеточной волокнистой соединительной ткани, покрытой эпителием респираторного типа с распространенной воспалительной инфильтрацией. Примесь большого количества полиморфноядерных лейкоцитов, также просматриваются фокусы клеточного детрита. Морфологическая картина хронического полипозного синусита. На 5-е сутки послеоперационного лечения девочка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение и лечение у аллерголога и оториноларинголога по месту жительства. Катамнез в течение 1,5 года: пациент наблюдается и получает лечение у аллерголога и оториноларинголога по месту жительства, рецидива полипозного синусита нет.

Заключение. Дети с полипозным риносинуситом должны наблюдаться и получать лечение у аллерголога, оториноларинголога. Системное десенсибилизирующее лечение, длительное применение местных глюкокортикостероидов, антисептиков и, при необходимости, антибактериальной терапии способствуют стойкой длительной ремиссии полипозного риносинусита и улучшению носового дыхания.

***

Клинический случай хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у ребенка с юношеским пауциартикулярным артритом, получающим иммуносупрессивное лечение

И.Ю. Мейтель^{1, 2}, Ю.Ю. Русецкий¹, З.Ш. Рамазанова³, Л.С. Сотникова², С.А. Рахимов⁴, О.В. Чернова⁵

¹ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

²ФГАУ» НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФКУЗ «ЦДП МВД России», Москва, Россия;

⁴ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

⁵ООО ССМЦ «Клиника Семейная», Москва, Россия

Проблема ревматических заболеваний в детском возрасте остается актуальной до настоящего времени в связи тенденцией роста заболеваемости и беспокоит медицинскую общественность во всем мире [L.G. Joanna 2020, Е.Л. Насонов 2017]. Преемственность и тесное взаимодействие со специалистами в области детской ревматологии и оториноларингологии является неотъемлемой частью комплексного лечения таких пациентов [Е.И. Алексеева 2019].

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — мультифакторное иммуновоспалительное заболевание, вызываемое взаимодействием генетических факторов и факторов окружающей среды и характеризующееся хронической и прогрессирующей деструкцией суставов [S. Alivernini 2022]. Патогенетический подход к консервативному лечению ЮРА основан на назначении длительной иммуносупрессивной терапии. Среди иммуносупрессивных препаратов на сегодняшний день различают биологические генно-инженерные агенты, цитостатики, глюкокортикоиды [Клинические рекомендации «Ювенильный идиопатический артрит» 2022].

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) остается до сегодняшнего дня одной из актуальнейших проблем современной отиатрии, особенно у пациентов детского возраста. Кроме снижения слуха эта патология может приводить к внутричерепным осложнениям, может служить причиной задержки речевого развития, что является социально значимой проблемой. Как описано в ряде исследований, ювенильный ревматоидный артрит и связанная с ним иммунная дисфункция на фоне иммуносупрессивной терапии, с одной стороны, являются предикторами развития хронических патологий ЛОР-органов, среди которых дисфункция слуховой трубы, рецидивирующие средние отиты и их осложнения. С другой стороны, хирургические вмешательства с использованием трансплантатов и графтов у таких детей часто оказываются недостаточно успешными [Е.И. Алексеева 2019, A.O. Ikiz 2007].

Приведем клинический пример хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у ребенка с юношеским пауциартикулярным артритом, получающим иммуносупрессивное лечение.

Пациент К., 7 лет, поступил в отделение оториноларингологии с хирургической группой заболеваний головы и шеи ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» МЗ РФ в мае 2022 года с жалобами на снижение слуха на оба уха, периодически гнойное отделяемое из ушей с 2018 года. По месту жительства ребенку была выполнена аденотомия в 2020 году, после которой в течение года гноетечение не наблюдалось. Однако жалобы на снижение слуха сохранялись. Ребенок также получал лечение и наблюдался в отделении ревматологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» МЗ РФ с диагнозом: «Пауциартикулярный юношеский артрит HLA-27 ассоциированный». На момент проведения операции получал генно-инженерную терапию ингибиторами ИЛ-17 (секукинумаб) в сочетании с терапией метотрексатом в течение 4 мес; на фоне данной терапии была достигнута стойкая ремиссия. Врачом-ревматологом не было выявлено противопоказаний к плановому хирургическому лечению, принято решение не отменять текущую иммуносупрессивную терапию.

При отоскопии с двух сторон — субтотальная перфорация барабанной перепонки, видимая часть слизистой барабанной полости бледная, отделяемого нет. В опыте Вебера латерализация по центру. Опыт Ринне отрицательный с двух сторон. Восприятие шепотной речи с обеих сторон около 1 м. Па данным тональной пороговой аудиометрии: двусторонняя кондуктивная тугоухость II ст. По данным компьютерной томографии височных костей цепь слуховых косточек сохранена с обеих сторон, значимого снижения пневматизации полостей среднего уха нет.

Был установлен диагноз: «двусторонний хронический средний гнойный отит, двусторонний мезотимпанит, ремиссия».

Принято решение выполнить этапное хирургическое лечение: тимпанопластику слева и справа. Первым этапом в мае 2022 года была выполнена тимпанопластика 3-го типа слева. Интраоперационно проведена ревизия цепи слуховых косточек — цепь несостоятельна, отмечается лизис длинной ножки наковальни. Проведена дезартикуляция наковальне-стремянного сочленения, тело наковальни смещено в антрум. Из межхрящевого разреза взят хондропедихондрий с козелка для использования в качестве пластического материала. Хондро-перихондральный лоскут уложен под рукоятку молоточка на головку стремени. Меатотимпанальный лоскут расправлен.

В 1-е и 7-е сутки после оперативного лечения жалоб у пациента не было, тампонада уха состоятельна, продолжал получать иммуносупресивное лечение. На 14-е сутки удалена тампонада наружного слухового прохода, при осмотре: неотимпанальная мембрана лежит на месте, васкуляризована достаточно, реактивные явления стихают.

При исследовании в катамнезе через полгода: субъективных жалоб со стороны оперированного уха нет. При оториноларингологическом осмотре: неотимпанальная мембрана состоятельна и без особенностей.

В феврале 2023 года была выполнена тимпанопластика 1 типа справа под контролем эндоскопа. Послеоперационный период без особенностей, результаты осмотров на 1-е, 7-е и 14-е сутки аналогичны.

При исследовании в катамнезе в феврале 2024 года: субъективных жалоб со стороны оперированных ушей нет. При оториноларингологическом осмотре: неотимпанальная мембрана состоятельна и без особенностей с обеих сторон. По данным тональной пороговой аудиометрии — норма слуха с обеих сторон. По данным МРТ в режиме non-EPI DWI-данных за холестеатому не получено.

Учитывая, что основными показателями клинической эффективности тимпанопластики являются целостность неотимпанальной мембраны, отсутствие гноетечений из ушей после операции и восстановление слуха, вмешательство у данного пациента можно считать эффективным.

Данный клинический пример демонстрирует возможности эффективного планового хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей, получающих иммуносупрессивное лечение генно-инженерными биологическими препаратами при достижении стойкой ремиссии основного заболевания.

***

Сравнение эффективности эндоскопической тимпанопластики у детей с использованием хондроперихондрия козелка и фрагмента фасции височной мышцы

И.Ю. Мейтель^{1, 2}, Ю.Ю. Русецкий¹, В.С. Бабкина¹

¹ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

²ФГАУ» НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Тимпанопластика (ТП) под эндоскопическим контролем эффективна, менее травматична и экономически более выгодна по сравнению с операциями с использованием микроскопа.

Цель исследования — сравнить эффективность эндоскопической тимпанопластики у детей с использованием хондроперихондрия козелка и фрагмента фасции височной мышцы.

Методы. В исследование вошло 28 детей, которым в период с декабря 2018 по декабрь 2022 года была проведена эндоскопическая тимпанопластика I типа. 1-я группа включала 22 ребенка, 2-я группа — 14 детей. В обе группы были включены дети с ревматическими болезнями, получающие иммуносупрессивную терапию, в стадии стойкой ремиссии и при отсутствии противопоказаний со стороны основного заболевания. Группы были однородны. Оценку функционального результата вмешательства проводили на основе сравнения данных акуметрии (ШР) на визитах №1 (до операции) и №3 (через 3 мес) и аудиометрии на визитах №1 и №3. Анатомический результат операции оценивался посредством сравнения целостности неотимпанальной мембраны на визите №3. Дополнительным критерием была оценка времени операции.

Результаты. До операции данные ШР и среднего КВИ, а также по возрасту группы были однородны.

По данным акуметрии через 3 мес восприятие ШР в 1-й группе составило в среднем 5,7±0,5 м, во 2-й группе — 5,7±0,3 м (p>0,05). По данным аудиометрии средний КВИ через 3 мес в первой группе был в среднем 10,6±4,6 дБ, во 2-ой — 13,1±7,7 дБ (p>0,05). Через 3 мес неотимпанальная мембрана имела резидуальную перфорацию у 13,6% 1-й группы и у 21,4% пациентов 2-й группы. Среднее время операции в 1-й группе составило 78,2±29,1 мин, во 2-й группе — 101,8±30,4 мин (p>0,05).

Выводы. Функциональные результаты эндоскопической ТП у детей не показали достоверной разницы между группами, где использован хондроперихондрий козелка и фрагмент фасции височной мышцы. Однако лучшую целостность неотимпанальной мембраны показал хондроперихондрий козелка по сравнению с фасцией височной мышцы (13,6 и 21,4% рецидивов перфорации соответственно). Несмотря на это, сопоставив с данными мировой и отечественной литературы, оба материала можно считать подходящими для использования эндоскопически при ТП у детей.

***

Хирургическая тактика при хронических стенозах гортани

А.Ю. Миронов, П.Д. Пряников, С.И. Сидоренко, М.О. Сагателян, Н.А. Миронова, В.А. Мушенко, Т.В. Сладкова

РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Рубцовый стеноз гортани — это частичное сужение или полное отсутствие просвета дыхательных путей, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании. Такая патология очень часто является жизнеугрожающей и может требовать экстренного хирургического вмешательства. На данный момент существуют различные подходы к хирургическому лечению хронических рубцовых стенозов гортани.

Целью исследования является определение оптимальных методов хирургического лечения в зависимости от степени сужения и возраста пациента.

Материалы и методы. В работе проведено ретроспективное исследование различных методик хирургического лечения рубцовых стенозов у детей всех возрастных и половых групп. Всем детям проведено хирургическое вмешательство на базе отделения оториноларингологии РДКБ.

Выводы. Анализ анамнестических данных, сопутствующая патология, возраст пациента и степень рубцового сужения могут определить критерии выбора хирургической тактики и прогноз для пациента.

***

Психоэмоциональные расстройства под маской ЛОР-болезней

Н.А. Миронова, Е.А. Коновалова, П.Д. Пряников, А.Ю. Миронов, С.И. Сидоренко, М.О. Сагателян, В.А. Мушенко, Т.В. Сладкова, Ж.А. Чучкалова

РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель работы — оценка психоэмоционального состояния пациентов при дифференциальной диагностике заболеваний ЛОР-органов и исключение аггравации.

Выявление взаимосвязи психоэмоционального состояния с качеством жизни пациентов.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ клинических случаев с подозрением на нарушение психоэмоционального состояния пациентов, находящихся на лечении в отделении оториноларингологии РДКБ.

Выводы. При подозрении на наличие нарушения психоэмоцинального состояния, схожего по клинической картине с ЛОР-патологией, важным аспектом является исключение психогенного характера заболевания. Пациенты из этой группы обязательно должны быть консультированы психологом и, при необходимости, врачом-психиатром.

***

Кисты головы и шеи

В.А. Мушенко, П.Д. Пряников, Н.А. Миронова А.Ю. Миронов, Т.В. Сладкова

РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. По данным литературных источников, кисты головы и шеи являются актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, вызывают интерес ученых относительно источников их развития и клинико-морфологических особенностей строения. Открытым вопросом остаются показания к операции и методы хирургического лечения врожденных кист различной локализации. В нашем докладе описан ряд клинических случаев различной локализации кистозных новообразований с подробным описанием метода хирургического лечения.

Цель работы — рассказать про случаи врожденных кист различной локализации; определить показания к оперативному лечению; найти оптимальный метод оперативного лечения кист различной локализации.

Материалы и методы. Для данной статьи отражены клинические случаи в различных отделениях РДКБ.

Результаты и выводы. Открытым вопросом остаются показания к операции и методы хирургического лечения врожденных кист различной локализации. В нашем докладе описан ряд клинических случаев различной локализации кистозных новообразований с подробным описанием метода хирургического лечения.

***

Исследование первичной и вторичной цилиарной дискинезии: что нового?

И.В. Озерская¹, М.И. Еронова², Д.В. Телышев¹, У.С. Малявина³

¹ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия;

³ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: ozerskaya@inbox.ru

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) — редкое врожденное нарушение двигательной активности ресничек вследствие генетического дефекта, что влечет за собой снижение эффективности мукоцилиарного клиренса. Клинически проявляется рецидивирующими респираторными инфекциями, хроническим влажным кашлем, хроническим риносинуситом, полипозом носа, рецидивирующими отитами со снижением слуха, формированием бронхоэктазов. Респираторные симптомы отмечаются, как правило, с рождения или на первом году жизни. В среднем у половины пациентов с ПЦД отмечается обратное расположение внутренних органов.

Диагноз ПЦД в РФ устанавливается примерно в 4—8 лет и позже, что связано со сложностью диагностики (малодоступное дорогостоящее оборудование и расходные материалы, мало экспертов) и недостаточной информированностью врачей о заболевании. Диагностика ПЦД основана на сочетании различных методик: определении назального оксида азота, световой видеомикроскопии нативного цилиарного эпителия для определения двигательной активности ресничек, электронной микроскопии цилиарного эпителия для выявления ультраструктурных дефектов ресничек, генетическом тестировании.

Исследования последних лет показывают, что дисфункция цилиарного эпителия отмечается и при других заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей (ОРВИ, острые и хронические риниты и синуситы, бронхиальная астма, муковисцидоз и др.) и играет важную роль в их патогенезе и прогрессировании. В таком случае можно говорить о вторичной цилиарной дискинезии. Изучение цилиарного эпителия может помочь в понимании патогенеза и разработке новых подходов к терапии, в дифференциальной диагностике, в оценке влияния назальных препаратов на эпителий. Представляется целесообразным более широкое внедрение в практику анализа функционального статуса цилиарного эпителия у пациентов с острой и хронической патологией верхних и нижних дыхательных путей.

Образцы цилиарного эпителия можно получить из носа (соскоб с нижней или со средней носовой раковины) или из бронха. Соскобы назального эпителия получают без применения местной анестезии, у пациентов любого возраста. На данный момент нет консенсуса об оптимальном инструменте для забора клеток, нет стандартизированных протоколов получения, обработки и хранения образцов. Для получения образцов назального цилиарного эпителия чаще всего используются обычные цитологические щетки. Они доступны по цене, однако имеют ряд недостатков: большой диаметр (не менее 5 мм), что особенно неудобно у детей, особенно раннего возраста ввиду узости носовых ходов, забор материала болезненный (производится при достаточно глубоком погружении щетки в носовой ход и совершении нескольких вращательных движений и движений вперед-назад), невозможен забор с конкретного участка слизистой. Альтернативой является использование узких цитощеток из бронхоскопических наборов. Они имеют подходящий диаметр (2—3 мм), однако их использование существенно ограничено из-за высокой цены.

Наименее инвазивным и менее болезненным является способ получения соскобов с помощью специальной пластиковой кюретки. Она имеет рабочую поверхность в виде ложечки диаметром 2 мм, что позволяет практически безболезненно получить соскоб из конкретного участка слизистой. До настоящего времени такие кюретки производились лишь в США и Европе, поэтому помимо высокой цены существуют сложности с оплатой и доставкой, что делает актуальным разработку отечественного инструмента. Такой инструмент был разработан сотрудниками Института бионических технологий и инжиниринга Сеченовского Университета (директор — д.т.н. Д.В. Телышев) совместно с сотрудниками кафедры детских болезней КИДЗ Сеченовского Университета (заведующая кафедрой — проф. Н.А. Геппе).

Наиболее доступным и изученным методом для оценки двигательной активности ресничек эпителия является высокоскоростная световая видеомикроскопия. Однако на сегодняшний день отсутствует стандартизированная методика, фактически каждое учреждение использует свою модификацию оборудования, программного обеспечения и способ оценки. Суть метода заключается в видеофиксации движения ресничек в нативном образце цилиарного эпителия с последующим анализом с помощью специализированного программного обеспечения, например, MMC MultiMeter (MMC Софт, С.-Петербург, РФ), SAVA — Sisson-Ammons Video Analysis (США), CiliaFA (Великобритания), CiliarMove (Португалия), Cilialyzer (Швейцария), PCD HSVMA (РФ).

Важно оценивать не только частоту биения ресничек (что относительно нетрудно и может быть посчитано в том числе с использованием специальных программ), но и характер движения ресничек (что гораздо сложнее и требует, как правило, экспертной оценки «вручную» или высокоспециализированных программ).

В настоящее время продолжаются разработки новых подходов к оценке двигательной активности ресничек цилиарного эпителия. Так, изучаются возможности лазерной спекл-контрастной визуализации (исследование in vivo во время эндоскопии, не нужен биоптат) и микрооптической когерентной томографии («оптическая биопсия»).

***

Трахеостома: от простого к сложному

Е.В. Паршкова, П.Д. Пряников, С.И. Сидоренко, Н.А. Миронова, А.Ю. Миронов, М.О. Сагателян, Т.В. Сладкова, В.А. Мушенко

РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Трахеостомия является самой часто выполняемой операцией в экстренной лор-хирургии. Также это оперативное вмешательство может выполняться планово. Очень важны правильные показания к плановой трахеостомии, адекватное обучение родителей уходу за трахеостомической трубкой. Также очень важным моментом является этапность деканюляции во избежание развития дыхательной недостаточности.

Цель работы — рассказать про сложные случаи наложения трахеостомы у пациентов с новообразованиями шеи (опыт РДКБ); сформулировать показания для плановой и экстренной трахеостомии; сформулировать правила ухода за трахеостомической трубкой; определить показания и этапы деканюляции.

Материалы и методы. Для данной статьи отражены клинические случаи в различных отделениях РДКБ.

Результаты и выводы. Очень важно уметь правильно определять показания к трахеостомии и в дальнейшем уделять должное внимание пациентам трахеоканюрам. Довольно часто в практике приходится сталкиваться с неправильным уходом за трахеостомической трубкой, что в последствии может приводить к различным осложнениям. Несвоевременная деканюляция также может стать причиной развития жизнеугрожающих состояний, требующих экстренной медицинской помощи.

***

Врожденная холестеатома у детей. (Собственные клинические наблюдения)

А.С. Полубатонова, М.Е. Сарафанова, М.С. Майненгер, А.И. Крапивкини

ГБУЗ «НПЦ СМПД им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: suni-89@mail.ru

Введение. Холестеатома — это доброкачественное новообразование, которое содержит в себе клетки ороговевшего эпидермиса (кожи) и возникает как осложнение хронического гнойного перфоративного среднего отита. Холестеатома может быть врожденной и приобретенной. Врожденная холестеатома — редкая патология, которая встречается примерно в 2—5% случаев всех холестеатом. Врожденная холестеатома появляется из эмбриональных включений или остатков эпителиальных клеток, происхождение до сих пор неизвестно. Единого механизма развития врожденной холестеатомы нет, есть теории возникновения.

Холестеатому височной кости принято считать врожденной, если есть следующие условия: холестеатома находится медиальнее барабанной перепонки и не связана с ней; барабанная перепонка интактна; в анамнезе нет хронических заболеваний уха и оперативного лечения на височной кости. По классификации врожденной холестеатомы, описывающей локализацию и степень распространения (M. Nelson и соавт. (2002)) выделяют три типа врожденной холестеатомы по степени ее распространения: 1-й тип — ограничена в барабанной полости; 2-й тип — есть вовлечение цепи слуховых косточек и аттика; 3-й тип — холестеатома с поражением клеток сосцевидного отростка. Лечение врожденной холестеатомы хирургическое. Диагностика и предполагаемый объем хирургического лечения определяется с помощью КТ и МРТ височной кости.

Цель работы — описание 2 клинических случаев пациентов наблюдавшихся на базе ГБУЗ НПЦ спецпомощи детям ДЗМ с диагнозом: «врожденная холестеатома».

Клинический случай 1. Пациент Т. 4 лет поступил в ЛОР-отделение НПЦ спецпомощи детям 19.10.2023, активно жалоб не предъявлял. Из анамнеза: после перенесенного острого отита наблюдался ЛОР-врачом по месту жительства, после купирования острого процесса было выявлено при отоскопии образование в барабанной полости слева. Выполнено КТ височных костей. КТ-картина может соответствовать холестеатоме среднего уха слева (согласно класификации 1-й тип). Выполнена аудиометрия — слух в пределах нормы. При поступлении: клинический анализ крови, коагулограма, биохимический анализ крови — в пределах нормы. Выполнено КТ височных костей. КТ-картина среднего отита слева: в мезотимпануме определяется патологическое содержимое с неровными контурами, прилежащее к медиальной стенке барабанной полости и молоточку, в эпитимпануме — патологическое содержимое, прилежащее к верхней стенке барабанной полости. Признаков деструкции костных структур не выявлено.

При осмотре: УШИ — AD заушная область визуально не изменяна, безболезненна при пальпации и перкуссии. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контурируется. AS — заушная область визуально не изменена, безболезненна при пальпации и перкуссии. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, за ней в проекции аттика визуализируется белый субстрат, выбухает. По другим ЛОР-органам без патологии.

Под общей анестезией выполнена санирующая операция с удалением холестеатомы с тимпанопластикой слева. Результат гистологического исследования — холестеатома. Интраоперационно деструкции слуховых косточек не выявлено, лицевой нерв в кости. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки. Через 9 мес после операции выполнено КТ височных костей — патологии височных костей не выявлено. Жалоб не предьявляют.

Клинический случай 2. Пациент И., 3 года 8 мес, поступил в ЛОР НПЦ спецпомощи детям 16.12.2023. Из анамнеза: при плановом осмотре у ЛОР-врача было выявлено новообразование среднего уха справа. Средних отитов у пациента не отмечалось. Направлены на КТ височных костей. КТ-картина холестеатомы среднего уха справа. Аденоиды 2ст. Выполнена тимпанометрия — тип C с обеих сторон. Аудиотест пройден справа и слева. Нарушений слуха нет.

При поступлении: клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови — в пределах нормы.

При осмотре: УШИ — AS заушная область визуально не изменена, безболезненна при пальпации и перкуссии. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контурируется. AD — заушная область визуально не изменена, безболезненна при пальпации и перкуссии. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, втянута, за ней визуализируется белый субстрат около рукоятки молоточка, перфорации нет.

Эндоскопия полости носа и носоглотки: слизистая оболочка полости носа розовая, чистая. Перегородка носа по средней линии. Нижние носовые раковины не гипертрофированны. Глоточная миндалина представлена скоплением лимфоидной ткани, больше 3\4 высоты сошника. Устья слуховых труб частично прикрыты. По другим ЛОР- органам без патологии.

Под общей анестезией выполнена санирующая операция с удалением холестеатомы с тимпанопластикой справа, аденотомия. Интраоперационно: слуховые косточки сохранены, подвижны, костной деструкции нет (согласно класиффикации 1-й тип). Послеоперационный период без особенностей, протекал гладко. Пациент выписан на 5-е сутки.

В отдаленном послеоперационном периоде наблюдения рецидива холестеатомы через год наблюдения нет. Слух в норме. По данныи КТ височных костей через год — патологии височных костей нет.

Заключение. При ограниченной холестеатоме среднего уха без деструкции костных структур среднего уха и сосцевидного отростка выполнение хирургического вмешательства с деликатным полным удалением врожденной холестеатомы возможно без рецидива в последующем наблюдении. Нарушений слуха нет.

***

Риногенные орбитальные осложнения у детей первого года жизни

Р.М. Раджабов^{1, 2}, М.М. Полунин^{1, 2}, Е.Ю. Радциг², Ю.Л. Солдатский, И.И. Свирчевский¹, Д.И. Константинов²

¹ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва, Россия;

²Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: radgabov94@mail.ru

Актуальность. Осложнения острого синусита продолжают оставаться на высоком уровне несмотря на значительный прогресс в профилактике, диагностике и лечении этого заболевания. Известно, что осложнения острого синусита наиболее стремительно развиваются у детей и, по данным разных авторов, составляет от 3—15%.

Цель работы — изучить частоту встречаемости, особенности течения и лечения риносинусогенных осложнений синусита у детей первого года жизни.

Материалы и методы. Нами проанализированы орбитальные симптомы, сезонность заболевания,пол, изменения в лабораторных анализах, результаты бактериологического исследования из пораженной пазухи, особенности клинической картины, изменения на КТ ОНН и эффективность проводимой терапии у детей первого года жизни, поступивших для стационарного лечения с орбитальными осложнениями риносинусита.

Результаты и обсуждение. За период с 01.09.2019 по 01.06.2024 гг. в ЛОР-отделение Морозовской ДГКБ находилось 74 ребенка первого года жизни (мальчики — 54 (72,9%), девочки — 20 (27,1%) с различными риногенными осложнениями, что составило 19,3% от числа детей с осложненным течением острого синусита и 2,57% от общего числе госпитализированных пациентов с острым синуситом. Пациенты поступали в течение года: 23 ребенка в зимний период (31,5%), 21 — в осенний (28,3%), 11 — в летний(14,8%), 19 — в весенний (25,6%). Основные жалобы при поступлении в стационар: отечность и покраснение век одного из глаз — 74 пациента (100% случаев), повышение температуры отмечали 58 (78,3%) пациентов, на «заложенность носа» жаловались чуть более половины — 43 (58,1%). Верификация диагноза и определение наличий для экстренного оперативного вмешательства проводилась на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, данных лабораторного и инструментального дообследования, а так же консультаций узких специалистов. Из анамнеза заболеваний было выявлено, что практически у половины детей (36 пациентов, 48,6%) реактивный отек век появился в течение 4—7 дней от момента заболевания, у 21 (28,3%) — в течение 8 –14 суток, у 11 (14,8%) — после 2 недель и у 6 (8%) — после 3 недель заболевания. В структуре орбитальных осложнений превалировали пресептальные(негнойные) осложнения– 48 (64,8%), гнойные осложнения (постсептальные) диагностированы у 26 (35,1%). В зависимости от характера поражения пазух по данным КТ — 58 (78,3%) пациентов имели картину полисинусита и 16 (21,6%) гемисинусита. При негнойных осложнениях орбиты детей лечили консервативно — 32 (43%). При отсутствии положительной динамики в течение 24—48 ч на фоне консервативной терапии проводилась эндоскопическая эндоназальная синусотомия — 11 пациентов (14,8%). При гнойных заболеваниях орбиты нами проводилась эндоскопическая эндоназальная синусотомия пораженной пазухи в срочном порядке — 41 пациент (55%). Орбитальную часть в нашем отделении выполняет также врач-оториноларинголог. В полученных результатах бактериологического посева превалировал рост Staphylococcus aureus — 7 (17%), Streptococcus pneumonia — 6 (14,6%). Исходом заболевания всех пациентов было полное выздоровление. Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 6,13±2,1 дней.

Заключение. Несмотря на широкое применение новых методов диагностики и лечения, частота осложнений острых синуситов у детей остается на высоком уровне и представляет одну из самых сложных проблем в оториноларингологии, нейрохирургии и офтальмологии вследствие тяжести их течения, трудности диагностики и порой высокой летальности. Незрелость иммунной системы, перенесенные инфекционные заболевания, рост устойчивой микрофлоры, анатомические особенности ОНП у детей способствуют более быстрому развитию осложнений именно у детей раннего возраста. Особенности клинической картины, когда назальные симптомы могут отсутствовать или проявляться позже, чем орбитальная симптоматика, являются причиной того, что дети первично наблюдались амбулаторно другими специалистами(педиатр, аллерголог, офтальмолог) и к профильному специалисту попадали позже.

***

Узелки голосовых складок у детей и подростков

Е.Ю. Радциг^{1, 2}, Я.Е. Булынко¹, М.М. Полунин^{1, 2}

¹ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: radtsig_e@rsmu.ru

Голос является важнейшим инструментом коммуникации, особенно важно это проявляется в детском и подростковом возрасте. В этот же период происходит физиологическое изменение голоса в процессе роста, что важно для ребенка не испытывать дискомфорт при общении с окружающими. Голосообразование тесно связано с функцией дыхания, слуха, нервной и эндокринной системами — все это может сказаться на его качестве. Нарушения голоса характерны как для взрослых, так и для детей, и во все периоды жизни могут быть органическими и функциональными и проявляться как изменениями тембра, высоты, громкости и резонанса. Наиболее часто встречаются нарушения тембра голоса, ведущей причиной которых в педиатрической популяции являются узелки голосовых складок. Изменения голоса как таковое не влечет за собой соматических нарушений, поэтому порой остается незамеченным как родителями, так и врачами. Установление диагноза и лечение часто откладываются в результате недостаточной осведомленности относительно ранних изменений голоса.

Цель работы — определить основные жалобы и причины формирования узелков голосовых складок у детей и подростков.

Материалы и методы. Обследовано 134 пациента с узелками голосовых складок в возрасте от 9 мес до 17 лет (84 мальчика (62,7%) и 50 девочек (37,3%)). План обследования включал сбор жалоб и анамнеза, анкетирование, слуховую оценку голоса с применением балльных шкал, определение времени максимальной фонации (с учетом возрастных особенностей), стандартный ЛОР-осмотр и фиброларингоскопию.

Результаты исследования. Узелки голосовых складок встречались во все периоды детства, в том числе и у детей раннего возраста, не владеющих речью (3 детей; 2,2% случаев). В период от 2 до 9 лет (102 ребенка; 76,1%) такая патология была отмечена наиболее часто и преобладала среди мальчиков (62,7%). По данным анамнеза, большинство пациентов (47,8%) отмечало изменение качества голоса от 3 мес до 1 года, но 26,1% — в течение 3—5 лет.

Доминирующей жалобой была охриплость пациента — 106 (79,1%), реже беспокоила повышенная утомляемость — 6 (4,5%) или недовольство качеством голоса — 4 (3%), кашель беспокоил 4 (3%) пациентов) или дискомфорт в горле 2 (1,5%) пациентов. В 12 (8,9%) случаях узелки голосовых складок были выявлены у обратившихся на прием по поводу заложенности носа и/или гнусавости.

У обследованных нами детей мы установили спектр этиологических факторов, способствующих формированию узелков голосовых складок у детей, и наиболее часто (70 случаев, 52,3%) причиной явилось перенапряжение голоса (крик, громкий плач, подражание голосам животных); у 27 (20,1%) детей охриплость появилась после перенесенных острых респираторных вирусных инфекций, у 20 (14,9%) возникла на фоне длительного кашля, у 17 (12,7%) пациентов была связана с повышенной вокальной и/или речевой нагрузкой (в музыкальной школе или театральной студии).

Выводы. Узелки голосовых складок наиболее часто встречались среди пациентов, владеющих речью, а именно в возрасте от 2 до 9 лет (76,1%). Основной жалобой пациентов с узелками голосовых складок была охриплость (79,1%), присутствовавшая у большинства пациентов до обращения на прием в период от 3 мес до 1 года (47,8% случаев). Причины развития узелков голосовых складок среди обследованных нами пациентов были достаточно разнообразны, однако все они ассоциированы с повышенной голосовой нагрузкой (вокальной и/или речевой).

***

Особенности лечения ЛОР-патологии у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

М.Е. Сарафанова, М.С. Майненгер, А.Б. Сулейманов, А.Г. Притыко

ГБУЗ «НПЦ СМПД им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: Marina_sara@mail.ru

Введение. Врожденная расщелина верхней губы и неба (ВРВГиН) —, самый распространенный врожденный порок развития лица. Патология ЛОР-органов занимает лидирующее место в заболеваниях, свойственных этому врожденному пороку. В настоящее время хирургические операции по восстановлению функциональности верхней губы и неба способствуют снижению патологии со стороны ЛОР-органов. Но патологические изменения среднего уха у детей с таким врожденным дефектом сохраняются и приводят к тяжелым осложнениям. Особенности лечения ЛОР-патологии у пациентов с ВРВГиН имеют свою специфику.

Цель работы — оптимизация лечения патологии ЛОР- органов у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Материалы и методы. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 400 детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба от 0 до 14 лет в период 2017—2024 гг. С рождения дети наблюдались челюстно-лицевым хирургом и ЛОР-врачом, выполнялось хирургическое лечение врожденного порока в ГБУЗ «НПЦ спец.мед.помощи детям ДЗМ». Наблюдение детей ВРВГиН позволило нам сделать вывод, что проблемы со стороны среднего уха сохраняются у такого контингента детей, несмотря качество оперативного лечения врожденного порока.

Результаты. Выявлено, что у 386 (96%) детей с ВРВГиН в течение первого года жизни отмечалась различная патология со стороны среднего уха. При проведении акустической импедансометрии выявлялась тимпанограмма B, тест ЗВОАЭ не регистрировался. При контрольном исследовании среднего уха через 2—3 мес после хирургического лечения неба только 178 (44%) пациентов имели патологию среднего уха, из которых у 164 (41%) пациентов определялась стойкая кондуктивная тугоухость 1—2 степени. Связано это с недоразвитием мышцы, напрягающей небную занавеску, которая в норме прикрепляется к латеральной стенке хрящевого отдела слуховой трубы и отвечает за открытие ее устья. При выявлении экссудативного среднего отита у детей ВРВГиН в первые 2 года жизни необходимо применять только консервативные методы лечения. Терапия должна быть направлена на купирование отека и воспалительных симптомов со стороны носоглотки (местная топическая терапия), на применение муколитическойя терапим с целью уменьшения вязкости секрета в среднем ухе, на физиотерапевтическое лечение. После двухлетнего возраста, когда начинается социализация, у 344 (82%) детей вновь возрастает количество патологии со стороны среднего уха. Причиной этой патологии являются гипертрофия глоточной миндалины с блоком устьев слуховых труб, а также небно-глоточная недостаточность. При гипертрофии аденоидных вегетаций с блоком глоточных устьев слуховых труб необходимо выполнение аденотомии. Мы рекомендуем выполнять эндоскопически ассистированную парциальную (частичную) аденотомию, которая дает возможность избирательно удалять фрагменты лимфоидной ткани в области глоточных устьев слуховых труб и сохранить основной объем ткани в средней зоне носоглотки. Это условие крайне важно для детей с ВРВГиН с патологическими изменениями мышечного каркаса мягкого неба, чтобы предотвратить развитие небно-глоточной недостаточности.

При длительном (дольше 4 мес) течении экссудативного среднего отита, сопровождающегося кондуктивной тугоухостью, неэффективности консервативного лечения, показано шунтирование и дренирование барабанных полостей. Детям с небно-глоточной недостаточностью результативны занятия с логопедом под наблюдением челюстно-лицевого хирурга.

У 305 (80%) пациентов с ВРВГиН имеется искривление перегородки носа в сторону расщелины. В зависимости от типа ВРВГиН перегородка носа может быть резко искривлена в одну сторону (при односторонней сквозной расщелине верхней губы и неба) или иметь S-образное искривление (при изолированной расщелине неба или при двусторонней сквозной расщелине верхней губы и неба). В 100% случаев у детей с ВРВГиН имеется врожденное укорочение сошника со стороны носоглотки из-за недоразвития небной кости. Такой признак является дифференциальной диагностикой врожденной субмукозной расщелины неба.

Заключение. При выявлении экссудативного среднего отита у детей с ВРВГН необходимо применять комплексную длительную консервативную терапию. Шунтирование и дренирование барабанных полостей выполняются только при стойких (от 4 мес и дольше) патологических клинических и аудиологических проявлениях. У 80% детей с ВРВГиН имеется искривление носовой перегородки, как правило в сторону расщелины, а в 100% случаев отмечается врожденное недоразвитие сошника. Аденотомия у детей с ВРВГиН должна проводиться парциально с освобождением от лимфоидной ткани глоточных устьев слуховых труб и незначительной коррекцией центральных отделов глоточной миндалины, с целью предотвращения развития небно-глоточной недостаточности.

***

Интракраниальные и интраорбитальные осложнения острых фронтитов у детей

И.И. Свирчевский¹, М.М. Полунин², Е.Ю. Радциг³, Ю.Л. Солдатский⁴, О.А. Денисова^5,

¹ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва, Россия

e-mail: svir4ek@bk.ru

Введение. Число больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух сохраняется на высоком уровне.

Воспаление лобной пазухи у детей, по литературным данным, составляет от 2,5 до 13% от заболеваний всех околоносовых пазух.

Воспалительный процесс в лобной пазухе нередко протекает значительно тяжелее, чем процессы в других околоносовых пазухах.

Внутричерепные и интраорбитальные осложнения при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух представляют весьма грозную патологию даже на современном этапе развития медицины. Летальность при них по-прежнему остается высокой.

Диагностика и дифференциальная диагностика, несмотря на высокую техническую оснащенность, представляет собой трудную задачу, из-за чего оказание помощи больным нередко запаздывает. Кроме того, часто распространение процесса в орбиту остается без должного внимания ввиду относительно низкого процента встречаемости.

Цель исследования — оценить частоту и тяжесть течения, а также частоту осложнений острых синуситов с вовлечением лобных пазух у детей.

Материалы и методы исследования. Мы провели анализ особенностей анамнеза, клиники, диагностики и лечения детей, госпитализированных в Морозовскую ДГКБ с 01.01.2022 по 31.12.2022 гг. по поводу острых полисинуситов.

Результаты. В период с 01.01.2022 по 31.12.2022 гг. в ЛОР-отделение МДГКБ было госпитализировано 6867 детей, по экстренным показаниям — 4062, планово — 2805.

Острые синуситы различной локализации являлись причиной госпитализации у 723 детей (17,8% от 4062 детей, госпитализированных по экстренным показаниям):

— острый синусит с вовлечением лобных пазух — 170 детей (23,5% от 723 ребенка с синуситами);

— изолированный фронтит отмечался у 28 детей (4% от 723 детей с синуситами);

— из 170 детей с осложненным течением наблюдалось 97 детей (13,4% от 723, преимущественно интраорбитальные осложнения);

— с интракраниальными осложнениями наблюдалось 12 детей (12,3% от 97).

Выводы. При осмотре ребенка важно комплексно подходить к вопросу диагностики. При подозрении на интраорбитальные осложнения показано проведение компьютерной томографии носа и околоносовых пазух.

При наличии минимальных клинических признаков, указывающих на возможность развития внутричерепных осложнений, показано проведение компьютерной томографии головного мозга и околоносовых пазух с внутривенным контрастированием и привлечение к наблюдению пациента смежных специалистов.

***

Новые аспекты в лечении ювенильного папилломатоза гортани

С.И. Сидоренко, П.Д. Пряников, А.Ю. Миронов, Н.А. Миронова, М.О. Сагателян

РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Введение. Ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП) — самое распространенное, склонное к рецидивированию опухолевое заболевание дыхательных путей (преимущественно гортани) у детей. При любом способе удаления папиллом гортани возникают рецидивы заболевания. В связи с этим предпочтение отдается комбинированной методике лечения, когда проводится хирургическое удаление папиллом и назначается противорецидивная терапия

Цель работы. Проанализировать современные подходы к лечению ЮРП.

Материалы и методы. Для лечения ЮРП применяется множество иммуностимулирующих, иммуномодулирующих, противовирусных препаратов, а также препараты, направленные на нивелирование симптомов ГЭРБ/ФЛР.

Вывод. Комбинированный подход к лечению позволяет не только восстановить просвет дыхательных путей за счет хирургических методов, но и направлен на звенья патогенеза ЮРП.

***

Случаи сенсоневральной тугоухости у детей с муковисцидозом

В.Н. Соколова, О.И. Симонова, К.Л. Мещеряков, У.С. Малявина

ФГАУ» НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия

e-mail: sokolova.vn@nczd.ru

Муковисцидоз — частое мультисистемное наследственное заболевание. Течение болезни характеризуется эпизодическими обострениями бронхолегочного воспаления и прогрессирующим снижением функции легких, что может приводить к сенсоневральной тугоухости вследствие гипоксии. Вовлечение всех отделов дыхательной системы и необходимость использования высоких доз антибиотиков, в том числе кохлеотоксичных, также обусловливает риск развития сенсоневральной тугоухости у этой группы пациентов. Биохимические и молекулярные механизмы повреждающего действия аминогликозидов на волосковые клетки внутреннего уха сложны и до конца не изучены, употребление аминогликозидных антибиотиков особенно критично и провоцирует быстрое и необратимое развитие тугоухости при мутациях A1555G и C1494T в митохондриальной ДНК.

Цель исследования — определить уровень поражения и степень снижения слуха у пациентов с муковисцидозом, соотнести с данными анамнеза, лечения и другими отологическими факторами.

Материалы и методы. В отделении восстановительного лечения детей с болезнями ЛОР-органов и челюстно-лицевой области ФГАУ «НМИЦ Здоровья детей» Минздрава России было проведено исследование слуха 25 пациентам детского возраста с муковисцидозом. Проведено: отоскопия, тональная пороговая аудиометрия, импедансометрия, исследование ЗВОАЭ, ретроспективное изучение анамнеза. Также на базе отделения проходит реабилитацию ребенок с муковисцидозом и двусторонней сенсоневральной тугохостью IV степени после последовательной бинауральной кохлеарной имплантации.

Результаты исследования. Снижение слуха выявлено у 4 детей из 25 (4 уха (8%), учитывая односторонние потери). Односторонняя кондуктивная тугоухость I степени диагностирована у 1 ребенка дошкольного возраста с сопутствующей гипертрофией аденоидов. Односторонняя сенсоневральная высокочастотная тугоухость выявлена у 3 пациентов. У пациента 14 лет с генотипом F508del гетерозигота, получающим таргетную терапию с 2023 г. У ребенка 10 лет с тяжелым течением муковисцидоза и у пациентки 17 лет 8мес (генотип F508del гомозигота), при этом скрининг слуха ЗВОАЭ в этих двух случаях был пройден на оба уха. Из всех обследованных детей парентерально аминогликозиды применялись у 14 детей (56%), из группы подростков с выявленным снижением слуха парентерально ототоксичные антибиотики применялись у 1 ребенка. Также в дневном стационаре наблюдается ребенок С., 2017 г.р., у которого муковисцидоз диагностирован при неонатальном скрининге, генотип delF508/delF508, ребенок наблюдается у пульмонолога по месту жительства. Аудиологический скрининг в роддоме был пройден на оба уха. В 2 года мама заметила сниженную реакцию на звуки, обращенную речь, девочка перестала говорить. Обследована сурдологом, был установлен диагноз: «двусторонняя сенсоневральная тугоухость III степени». Слухопротезирована бинаурально. В дальнейшем, в связи с ухудшением слуха, проведена кохлеарная имплантация справа в 2022 г., слева в 2024 г. Проходит курсы слухоречевой реабилитации.

Выводы. Обследование слуха у детей с муковисцидозом показало сравнимую с общей популяцией распространненность кондуктивной тугоухости у детей дошкольного и старшего детского возраста. Риск развития сенсоневральной тугоухости в старшем детском возрасте у пациентов с муковисцидозом сохраняется, что требует учета у сурдолога и наблюдения пациентов взрослого возраста с использованием тональной пороговой аудиометрии. Необходимо биобанкирование крови пациентов с муковисцидозом и глубокими нарушениями слуха с целью дальнейших молекулярно-генетических исследований.

***

Особенности клинического статуса у детей с бронхолегочной дисплазией, нуждающихся в трахеостомии

Ю.Л. Солдатский, Д.Н. Никитина, Д.Ю. Овсянников

ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва, Россия

Достижения неонатологии в области выхаживания недоношенных детей и новорожденных с экстремально низкой массой тела, успехи неонатальной хирургии значительно снизили показатели смертности у детей первых месяцев жизни. Поэтому, несмотря на профилактические меры, частота респираторных заболеваний, в частности бронхолегочной дисплазии, поддерживается на высоком уровне.

Бронхолегочная дисплазия — хроническое заболевание легких, развивающееся у недоношенных новорожденных в исходе РДС и/или недоразвития легких, диагностируемое на основании кислородозависимости в возрасте 28 суток жизни и/или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ), стойкого паренхиматозного поражения легких, подтверждаемого при исследовании газов крови (гипоксемия, гиперкапния) и проведении рентгенографии органов грудной клетки, опасное развитием осложнений (хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, белково-энергетическая недостаточность, легочная гипертензия, легочное сердце), характеризующееся регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка, в тяжелых случаях — персистенцией морфологических изменений легочной ткани и нарушений функции внешнего дыхания, по Овсянникову Д.Ю.) В развитых странах БЛД — наиболее часто встречающееся хроническое заболевание легких у детей первого года жизни и второе по частоте хроническое заболевание легких после бронхиальной астмы у детей старше года.

С 2001 г. тяжесть БЛД определялась степенью зависимости от респираторной поддержки в возрасте 36 недель ПКВ. Выделяли легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Предполагается, что частота тяжелых форм БЛД обратно пропорциональна сроку беременности. С 2019 г. предложена новая классификация, учитывающая современные способы респираторной поддержки. Степени тяжести были разделены на первую, вторую и третью.

Выделяют «новую» форму БЛД, которая развивается у детей с экстремально низкой массой тела при рождении, гестационным возрастом 24—28 недель.

БЛД является многофакторным заболеванием и развивается вследствие воздействия первичного респираторного заболевания, агрессивной респираторной поддержки и системной воспалительной реакции на незрелые легкие новорожденного. Основным фактором, способствующим развитию БЛД, является незрелость легочной ткани недоношенного новорожденного.

Антенатальное введение кортикостероидов и сурфактанта снижает потребность в искусственной вентиляции легких, но не приводит к снижению частоты развития БЛД, вероятно, из-за увеличения выживаемости большего числа недоношенных детей с более высоким риском развития БЛД (в то время как у более зрелых детей частота развития БЛД может быть ниже). Однако, поскольку имеются убедительные доказательства того, что неинвазивная респираторная поддержка сопоставима, если не лучше, в профилактике БЛД по сравнению с интубацией и введением сурфактанта и что неинвазивная респираторная поддержка, включая постоянное повышение давления в дыхательных путях (CPAP), неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением (NIPPV) снижает частоту развития БЛД, все большее внимание уделяется отказу от искусственной вентиляции легких.

Поскольку БЛД является хроническим респираторным заболеванием и может оказывать мультисистемное воздействие, лечение пациентов с БЛД требует комплексного междисциплинарного подхода. Первоначальной целью лечения детей, имеющих риск развития БЛД, является применение мер, направленных на уменьшение повреждения легочной ткани. У новорожденных с диагностированной БЛД необходимо определить фенотип БЛД (эндотип заболевания). Эндотипы БЛД включают заболевания центральных дыхательных путей, мелких дыхательных путей, дистальных дыхательных путей и сосудов легких. Для младенцев с выраженным поражением центральных дыхательных путей можно рассмотреть возможность выполнения трахеостомии в короткие сроки. Трахеостомия может снизить потребность в респираторной поддержке и седативных препаратах.

Недоношенные дети с БЛД зачастую имеют тяжелый коморбидный фон, что требует длительного стационарного лечения и респираторной поддержки, что, в свою очередь, является показанием к трахеостомии. В отличие от взрослых пациентов, у которых трахеостомия производится обычно в течение первой недели интубации, у новорожденных и грудных детей зачастую длительность интубации составляет несколько недель и даже месяцев. В настоящее время пик трахеостомий у детей приходится на первый год жизни.

Показаниями к трахеотомии у детей являются: длительная зависимость от искусственной вентиляции легких и/или невозможность экстубации, нарушение разделительной функции гортани (псевдобульбарный и бульбарный синдромы), обструкция верхних дыхательных путей при пороках развития челюстно-лицевой области, новообразования глотки, гортани и трахеи, необходимость в санации трахеобронхиального дерева и др. В детской практике подавляющее большинство пациентов, требующих наложения трахеостомы, — дети с врожденными или приобретенными заболеваниями ЦНС.

Уровень смертности у детей с трахеостомой высокий, однако нередко это связано с тяжелой сопутствующей патологией, а не с осложнениями канюленосительства.

Наложение трахеостомы обеспечивает стабильность респираторной поддержки, необходимую для улучшения результатов реабилитации и раннего развития ребенка.

Цель работы — изучить особенности клинического статуса детей, страдающих БЛД и нуждающихся в трахеостомии.

Материалы и методы. По больничной базе данных нами были проанализированы истории болезни детей с бронхолегочной дисплазией, госпитализированных в Морозовской детской городской клинической больнице в период с 2020 по 2023 гг. Среди этой группы детей проанализированы особенности клинического статуса пациентов, которым была произведена трахеостомия. Кроме того, проанализированы истории болезни детей первого года жизни, которым была выполнена трахеостомия в нашей клинике за тот же временной промежуток.

Результаты и обсуждение. За 2020—2023 гг. в Морозовской детской городской клинической больнице наблюдалось 76 детей с диагнозом: «БЛД». Возраст пациентов от 3 дней до 12 месв, из них 29 девочек, 47 мальчиков. Масса тела при рождении от 580 до 3220 г (Me 1353 г). Все дети с рождения получали респираторную поддержку (ИВЛ либо CPAP).

Всего в указанный период было выполнено 270 трахеотомий. Из них детям первого года жизни (возраст от 1 дня до 11 мес 28 дней) — 75 (27,8%).

Детей с БЛД и трахеостомой было 17, т.е. 22,67% от числа детей, нуждающихся в трахеостостомии на первом году жизни, 22,37% от числа детей с БЛД и 6,3% среди всех детей, нуждающихся в трахеостомии.

Заболевания, приведшие к необходимости трахеостомии на первом году жизни представлены в Табл. 1.

Таблица 1. Заболевания, приведшие к трахеотомии у детей первого года жизни в общей группе

Фоновые патологии детей, включенных в исследование:

Из общего числа детей первого года жизни (75 пациентов), о которых известны данные катамнеза, паллиативный статус был присвоен 36 больным, умерло до 1 года жизни 37 детей. Деканюляция была выполнена одному пациенту, 7 детей потеряны в катамнезе, выписаны в паллиативные отделения других медицинских учреждений 10 пациентов, продолжают лечение в паллиативном отделении МДГКБ- 6.

Всем рассматриваемым пациентам с БЛД была наложена трахеостома на первом году жизни в возрасте от 1 до 8 мес (средний возраст на момент трахеостомии ± 1 мес.). Гестационный возраст этой группы пациентов от 25 до 37 недель (Me 32,3), масса тела при рождении от 580 до 2900 грамм (Me 1785,9). Все дети получали респираторную поддержку (CPAP или ИВЛ) с первых суток жизни.

Средний возраст на момент тарахеотомии — 3,5 мес. Сроки проведения трахеотомии крайне вариабельны и зависят от многих факторов, особенно у детей первых месяцев жизни. Трахеостомия зачастую выполняется как первый этап в подготовке к абилитации.

По полу среди рассматриваемых нами пациентов значимого различия не было: 7 девочек (41,2%) и 10 мальчиков (58,8%).

У 14 детей отмечались врожденные или приобретенные нарушения центральной нервной системы, бульбарный/псевдобульбарный синдром, что определяло тяжелое состояние пациента и неблагоприятный прогноз.

У 100% детей трахеотомия была выполнена в связи с наличием дыхательной недостаточности и, как следствие, в связи с необходимостью проведения продленной искусственной вентиляции легких.

Тринадцати детям был присвоен паллиативный статус. В течение года после трахеостомии умерло 16 пациентов с БЛД, нуждавшихся в трахеостомии. Деканюляция не выполнена ни одному пациенту. У всех детей смертельный исход был связан с развитием декомпенсации по основному заболеванию.

При благоприятном исходе решение о деканюляции принимается после возможности отказа от инвазивной респираторной поддержки у детей без нарушений глотания, после адекватной тренировки дыхания с закрытой трахеостомической трубкой в течение суток. Наиболее оптимальным является проведение полисомнографии.

Также была рассмотрена группа пациентов с бронхолегочной дисплазией, состояние которых не требовало трахеостомии. Гестационный возраст в этой группе был от 25 до 37 недель (Me 32,3), масса тела при рождении от 580 до 2900 грамм (Me 1785,9). В этой группе также все пациенты получали респираторную поддержку с первых суток жизни, от которой в последствии удалость уйти; в среднем ИВЛ проводилась в течение 13 дней.

Выводы. В группу хронических трахеоканюляров на фоне бронхолегочной дисплазиии не попали пациенты без тяжелой сопутствующей патологии. Не смотря на наличие дыхательной недостаточности и необходимости в длительной респираторной поддержке у детей с БЛД, неблагоприятный исход был связан с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. А исключительно бронхолегочная дисплазия имеет благоприятный прогноз и не требует длительной инвазивной респираторной поддержки — наложения трахеостомы.

***

ПринцИпы септопластики у детей

О.А. Спиранская^1*, Ю.Ю. Русецкий², У.С. Малявина¹, Е.Н. Латышева¹, А.П. Спиранская²

¹ФГАУ» НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ ДПО «ЦГМА» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

e-mail: olgaospy2008@rambler.ru

Актуальность септопластики у детей связана с тем, что, несмотря на то, что она систематически выполняется на протяжении многих десятилетий в детском возрасте, ее влияние на рост лица все еще остается спорным.

Идея о том, что следует избегать септопластики у детей, родилась в начале прошлого века на основе клинических случаев и в основном исследований на животных с использованием деструктивной и агрессивной септопластики.

Позже были опубликованы другие исследования на животных с использованием консервативных методов, в которых сообщалось об отсутствии или минимальном повреждении роста средней части лица.

Согласно проведенному обзору литературы усовершенствованная септопластика у детей начала проводиться после 70-х годов прошлого столетия.

В систематическом обзоре, проведенноым C. Calvo-Henriquez и соавт. (2020), ни в одной из восьми отобранных работ не было обнаружено серьезных нарушений роста лица после септопластики у детей.

Цель исследования — проанализировать современные концепции выполнения септопластики в детском возрасте.

В детском носу есть две основные зоны роста — это сфенодорзальная и сфеноспинальная зоны. Считается, что эти зоны увеличивают длину и высоту носа вместе с ростом верхней челюсти соответственно. Несмотря на то что все авторы сходятся во мнении о необходимости избегать травмирования этих областей во время операции, но стандартизации хирургических методов не существует, и результаты зависят от хирурга.

Мы в своей работе попытались изучить возрастное строение перегородочного хряща с определением активности хондроцитов в различных отделах перегородки носа (15 детей, средний возраст 13 лет 6 мес). В зависимости от места забора биоматериала четырехугольный хрящ условно был поделен на зоны: верхняя, нижняя, передняя, задняя и центральная. В результате мы не увидели какую-то специфичность, закономерность организации активности хондроцитов.

Материалы и методы. Цель септопластики — улучшение функции носа и одновременное создание оптимальных условий для дальнейшего роста и развития лицевого скелета. Однозначно септопластика у детей должна быть малотравматичная, малоинвазивная и ограничена патологической областью. Следует относиться более бережно к мукоперихондрию. Избегать рассечения и иссечения опорных и растущих зон, не рассекать в задне-верхнем отделе соединение между перегородочным хрящом и перпендикулярной пластинкой — эта область очень важна для роста в длину и ширину перегородки и спинки носа.

Спереди lig. septospinali прочно прикрепляет четырехугольный хрящ к передней носовой ости верхней челюсти. Рекомендуется не рассекать эту связку при выполнении септопластики у детей. Резекция гребня и сошника возможна. Важно бережное отношение к детской премаксилле. Резицированный перегородочный хрящ может быть реимплантирован. Проводить хирургическую профилактику образования перфорации перегородки носа. Разрыв слизистой оболочки, возникший во время выполнения септопластики, необходимо ушивать. При проведении нами сравнительного анализа в группе пациентов, где выполнялась хирургическая профилактика образования перфорации перегородки носа в послеоперационном периоде, ятрогенной перфорации не было выявлено. В группе, где разрыв слизистой оболочки во время септопластики не ушивался в послеоперационном периоде, у 3 (2,7%) пациентов возникла ятрогенная перфорация.

Таким образом, в настоящее время каких-либо специальных техник септопластики у детей не существует, есть общие принципы. Хирург сам выбирает технику коррекции перегородки носа с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей. Выполняя септопластику у ребенка, нужно помнить, что в первую очередь мы добиваемся функционального результата минимальными действиями, а не стремимся к идеально ровной перегородке носа.

***

Полиэтиологическое нарушение проходимости верхних дыхательных путей у ребенка с синдромом дауна. (клиническое наблюдение)

С.Э. Фариков*, Л.С. Сотникова

ФГАУ» НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия

*e-mail: seitmurat.f@mai.ru

Введение. Уменьшение диаметра верхних дыхательных путей в настоящее время является основной причиной храпа и синдрома обструктивного апноэ сна у детей. Можно выделить следующие уровни обструкции дыхательных путей. Так, верхний уровень включает в себя полость носа и носоглотки, где ведущими причинами могут быть гипертрофированные аденоиды, носовые раковины, деформация носовой перегородки, врожденные аномалии строения структур полости носа (например, атрезия хоан), новообразования. На среднем уровне — нарушения мышечной регуляции мягкого неба, гипертрофия язычка мягкого неба, гипертрофия небных миндалин, конституциональная узость ротоглотки. На уровне гортаноглотки наиболее частыми элементами обструкции бывают аномалии развития и патологии надгортанника, гипертрофия язычной миндалины, новообразования гортаноглотки. Распространенным у детей считается блок на уровне носа и носоглотки, сужение просвета ротоглотки за счет гипертрофированных небных миндалин. Это состояние обусловливает дыхание во сне через рот и появление храпа.

Клиническое наблюдение. Ребенок Н., 13 лет, с жалобами на затруднение дыхания (в том числе через рот), задержки дыхания во сне, храп, усиление храпа и задержек дыхания в горизонтальном положении, сон с возвышенным головным концом, шумное дыхание при физической нагрузке, дневная сонливость.

Затруднение дыхания, остановки дыхания во сне и храп более восьми лет. Пять лет назад ребенок перенес эндоскопическую аденотомию и тонзиллотомию, после чего значимого изменения жалоб не отмечалось. В течение года отмечается значительное усиление храпа, удлинение интервалов задержки дыхания во сне и учащение эпизодов. Осмотрен оториноларингологом, ребенку выполнена фиброларингоскопия, выявлена гипертрофия язычной миндалины — лимфоидная ткань практически полностью скрывает преддверие гортани. Пациенту выставлен диагноз: «гипертрофия небных миндалин 3 степени, гипертрофия язычной миндалины, синдром обструктивного апноэ сна».

Также ребенок наблюдается у педиатра с диагнозом: «синдром Дауна, функциональные изменения в сердце. Ожирение II степени».

Проведена консультация сомнолога и выполнена полисомнография. Индекс апноэ/гипопноэ 70,6 эпизодов в час, индекс десатураций 51,1 эпизодов в час, средняя сатурация за 7 ч 12 мин исследования 92%, минимальная 75%. Регистрировался храп в любом положении тела. Структура сна нарушена за счет снижения доли глубокого сна. Заключение сомнолога: синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени. Хроническая ночная гипоксемия.

В условиях оториноларингологического стационара ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» ребенку проведена двусторонняя тонзиллэктомия, эндоскопическая резекция язычной миндалины.

Через 6 недель после хирургического лечения жалобы на храп во сне на боку отсутствуют, сон в горизонтальном положении комфортен, отсутствие дневной сонливости. Мать пациента отмечает заметное улучшение самочувствия и более стабильное психоэмоциональное состояние ребенка.

Выполнена полисомнография, повторно консультирован сомнологом. Средняя сатурация — 93%, минимальная 82%. Положительная динамика в виде значительного снижения индекса апноэ/гипопноэ до 46,9 эпизодов, индекса десатураций до 38,8.

Полученные результаты можно интерпретировать как положительный эффект от хирургического лечения. Сохраняющиеся показатели обструктивного апное можно объяснить ожирением II степени и макроглоссией, которая присуща для пациентов с синдромом Дауна. Пациент продолжает наблюдаться у оториноларинголога, направлен на обследование к челюстно-лицевому хирургу и диетологу.

Выводы. Важно помнить, что хроническая обструкция верхних дыхательных путей имеет многоуровневую и многофакторную природу, где устранение обструкции на одном из уровней не бывает эффективным. Полисомнография является объективным методом исследования, который может помочь в оценке результатов проведенного лечения, особенно в случаях полиэтиологического нарушения проходимости верхних дыхательных путей.

***

ФМСКТ слуховых труб при рецидивирующих экссудативных отитах у детей

Ж.А. Чучкалова¹, П.Д. Пряников¹, М.О. Сагетелян¹, И.В. Бодрова²

¹Российская детская клиническая больница (РДКБ) — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Введение. Экссудативный средний отит (ЭСО) — это вялотекущий патологический процесс, характеризующийся скоплением в барабанной полости и клетках сосцевидного отростка серозно-слизистого отделяемого, снижением слуха и минимальными клиническими проявлениями, что затрудняет его своевременную диагностику и отрицательно сказывается на развитии и социальной адаптации ребенка. Сочетание ЭСО с патологией лимфоидной ткани является актуальной проблемой детского возраста.

Материалы и методы. Наиболее информативными методами диагностики ЭСО и причин его развития у детей является отоскопия, отомикроскопия, отоэндоскопия, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, тимпанометрия, аудиометрия, компьютерная томография височных костей, функциональная мультиспиральная компьютерная томография слуховых труб (ФМСКТ). Лечение ЭСО зависит от стадии заболевания, на всех стадиях показана санация верхних дыхательных путей, на разных стадиях может включать консервативную терапию, физиотерапию, миринготомию, шунтирование барабанных полостей, баллонную дилятацию слуховых труб.

Результаты. С 2018 по сентябрь 2024 г пролечено 19 пациентов в возрасте от 3 до 16 лет с односторонним и двусторонним экссудативным средним отитом, имеющих неоднократные рецидивы ЭСО после санации верхних дыхательных путей, аденотомии. Всем детям выполнена ФМСКТ слуховых труб, выявлена патология хрящевой части слуховой трубы (отсутствие раскрытия или неполное раскрытие), выполнена баллонная дилятация слуховых труб. В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика функции слуховой трубы по данным тимпанометрии.

Заключение. ФМСКТ слуховых труб является неинвазивной, низкодозовой, позволяет наглядно и объективно выявить уровень дисфункции слуховой трубы, установить показания к операции, определить объем и тактику хирургического вмешательства. Использование новых малоинвазивных методов, таких как балонная дилятация слуховых труб, повышает эффективность хирургического лечения детей с рецидивирующим экссудативным средним отитом.

***

Способ хирургического доступа при пороках развития носовой ости и премаксиллы

А.С. Юнусов, Е.В. Молодцова, Л.К. Бижоева, М.А. Дуцаева, М.А. Юнусова

ФГБУ «НМИЦО ФМБА России», Москва, Россия

Введение. Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) лидируют среди патологий верхних дыхательных путей [1]. По данным литературы, у 74% детей в возрасте до 14 лет выявлена девиация носовой перегородки [2]. Хирургическое вмешательство на искривленной носовой перегородке эволюционировало от радикального удаления хряща до современных методов септопластики [3].

Цель — разработка способа пластики деформированной перегородки с учетом параллельного расположения премаксиллы и носовой ости относительно дна полости носа.

Материалы и методы. Основным материалом работы явились пациенты с диагнозом: «искривление перегородки носа», госпитализированные в ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» для оперативного лечения, у которых по результатам КТ носа и околоносовых пазух выявлялась особенность, значительно усложняющая визуализацию операционного поля и ход оперативного вмешательства.

В ходе просмотра КТ носа и околоносовых пазух пациентов было выявлено отклонение переднего участка задне-нижнего края четырехугольного хряща, ведущее за собой отклонение премаксиллы и передней носовой ости в сторону девиации перегородки носа. Интересно отметить, что перегородка носа, премаксилла и передняя носовая ость располагались параллельно дну полости носа и раздавливали нижнюю носовую раковину. Такая патология вела за собой стойкое нарушение носового дыхания и требовала хирургического лечения. Однако перед оперативным вмешательством был рассмотрен вопрос о подборе максимально щадящего разреза с учетом анатомических особенностей дефекта хрящевого и костного отдела перегородки носа. Так, в отделении детского возраста ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» был разработан способ хирургического доступа к носовой ости и премаксилле, заключающийся в особом Т-образном разрезе и технике проведения септопластики в три этапа, целью которого является восстановление архитектоники перегородки носа.

Первый этап включает в себя Z-образный разрез. На втором этапе производим «обнажение» носовой ости премаксиллы для последующей отсепаровки дна полости носа и костного гребня. Получается «перевернутый» Т-образный разрез от верхней апикальной части до основания носовой ости и рассекаем мукопериост. На завершающем, третьем этапе, продолжаем разрез от основания влево и вправо, по краю грушевидного отверстия и рассекаем периост.

Результаты. Осуществление доступа к четырехугольному хрящу через предлагаемый разрез обеспечивает возможность полного обзора и подхода к деформированному переднему костному отделу перегородки носа и угла переднего носового клапана, что является необходимым для последующего удаления искривленных костных элементов премаксиллы и носовой ости, для восстановления архитектоники перегородки носа. Результат — это свободное носовое дыхание как необходимое условие для правильного психофизического развития ребенка.

Вывод. Использование указанных приемов обеспечит полный обзор передних отделов перегородки носа для дальнейших манипуляций в области деформированной части премаксиллы и носовой ости, а также уменьшит риск излишнего травмирования слизистой оболочки перегородки носа.

Литература

1. Балясинская Г.Л., Эдгем С.Р. Опыт лечения острых риносинуситов у детей топическими препаратами.

2. Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002.

Piskunov SZ. Clinical Rhinology. Moscow: Miklosh, 2002 (In Russ.).

3. Юнусов А.С., Дайхес Н.А., Рыбалкин С.В. Реконструктивная ринохирургия детского возраста. М.: Триада Лтд, 2016.

Yunusov AS, Daikhes NA, Rybalkin SV. Pediatric Reconstructive Rhinosurgery. Moscow: Triada Ltd, 2016 (In Russ.).

***