Введение

Спонтанный пневмомедиастинум (СПМ) — редкое клиническое явление, с которым могут столкнуться врачи неотложной помощи [1]. Это заболевание также называют синдромом Хаммана, поскольку Луи Хамман был первым, кто сообщил о серии таких случаев [2]. Частота выявления этого синдрома в популяции, по данным разных авторов, варьирует от 1:3578 до 1:44 511 [3]. В возрасте от 5 до 34 лет частота составляет 1:25 000. В 70% случаев СПМ встречается у мужчин, однако частота может быть выше, поскольку не все пациенты обращаются за медицинской помощью [2, 4]. Кроме того, в связи с низкой осведомленностью врачей этот синдром диагностируется не всегда, а неспецифическая симптоматика приписывается миалгии или психосоматической патологии [4, 5].

Синдром Хаммана характеризуется наличием свободного воздуха в средостении, не связанным с травмой [6]. В настоящее время наиболее распространенным является мнение, что спонтанная эмфизема средостения возникает в результате разрыва терминальных альвеол, локализующихся в корне сегмента легкого и прилежащих к охватывающей сегментарные сосуды и бронхи рыхлой клетчатке [3, 7]. Воздух, поступающий из поврежденной альвеолы, распространяется по градиенту давления вдоль сосудов и бронхов в сторону ворот легких, а затем в средостение [8, 9]. Распространение воздуха именно в направлении от поврежденных альвеол в сторону средостения (эффект Маклина) происходит потому, что давление в последнем ниже, чем на периферии легких. Проникнувший в средостение воздух может распространяться в клетчаточные пространства шеи, мягких тканей грудной клетки, в полость перикарда, а в некоторых случаях (в зависимости от его количества) даже в забрюшинное клетчаточное пространство [2].

Разрыву стенки альвеолы способствует повышение внутриальвеолярного давления, что может наблюдаться при бронхоспазме, в том числе рефлекторном, кашле, дефекации, физической нагрузке. Кроме того, разрыву альвеолярной стенки могут способствовать изменения, возникающие при интерстициальных заболеваниях легких [10].

К предрасполагающим факторам относятся такие легочные заболевания, как бронхиальная астма [10—12], воспалительные заболевания верхних дыхательных путей [10, 11], идиопатические фиброзирующие заболевания легких, хронические обструктивные заболевания легких [12]. Некоторые авторы полагают, что курение служит предрасполагающим фактором к развитию заболевания [2, 10].

Для эмфиземы средостения характерна триада симптомов: боль в грудной клетке, затруднение дыхания и одутловатость шеи, обусловленная эмфиземой мягких тканей (в 70% случаев) [3, 13]. В клинической картине пациента с пневмомедиастинумом могут выявляться одышка, рвота, лихорадка, дисфагия, охриплость и отек шеи, тахикардия, тахипноэ и беспокойство. Однако при СПМ эта симптоматика может отсутствовать [4, 14, 15]. M. Gerazounis и соавт. (2003) описали наличие ринолалии у 5 пациентов, которая отмечалась совместно с эмфиземой мягких тканей шеи и развивалась вследствие расслоения воздухом тканей ретрофарингеального клетчаточного пространства [16]. В редких случаях данный симптом служит не только первым проявлением СПМ, но и основным клиническим признаком заболевания [3].

Для диагностики может быть использована рентгенография органов грудной клетки [4, 17], чувствительность которой составляет 70% [18]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки показана в случаях подозрения на СПМ, если на рентгенограмме органов грудной клетки патология не выявлена или есть необходимость оценить объем свободного воздуха в мягких тканях [10, 16]. Фибробронхоскопию (ФБС) и фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) выполняют редко [17, 19, 20]. Исследование пищевода с контрастным усилением показано только при подозрении на разрыв пищевода [18]. Иногда ФЭГДС также используют для исключения повреждения пищевода, что актуально в тех случаях, когда перед появлением СПМ производились эндоскопические манипуляции либо больные отмечали многократные эпизоды рвоты или обращались к врачу по поводу инородных тел пищевода [3]. Дальнейшие инвазивные исследования играют минимальную роль в диагностике СПМ [21].

С учетом множества причин, вызывающих боль в груди, дифференциальную диагностику проводят между острым коронарным синдромом, перикардитом, пневмотораксом, перфорацией пищевода, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и тромбоэмболией легочной артерии [10].

Обычно лечение неосложненного СПМ консервативное, требующее по большей части покоя пациента с применением анксиолитиков, анальгетиков, а также обеспечения кислородом [4, 22, 23].

При подозрении на присоединение бактериальной инфекции с развитием гнойного медиастинита необходимо применение антибактериальной терапии. Обоснован мультидисциплинарный подход с привлечением торакального хирурга [2, 20, 22]. Чаще всего требуется медицинское наблюдение в течение нескольких дней для контроля осложнений и исключения разрыва внутренних органов, а также необходима оценка рентгенологической картины в динамике. У большинства пациентов наблюдается полное разрешение пневмомедиастинума к 8-м суткам с момента его возникновения в зависимости от симптомов и тяжести состояния [2, 4].

При СПМ основные показатели жизненно важных функций организма, как правило, не страдают, а общее состояние пациентов остается относительно удовлетворительным, что отражает доброкачественную природу этого заболевания [10, 24]. Осложнения возникают редко и в большинстве случаев разрешаются самостоятельно [18], поэтому СПМ имеет благоприятный прогноз. Однако большое скопление воздуха в средостении может привести к сдавлению магистральных сосудов шеи и трахеи [4, 14, 15, 19]. В таких случаях требуется видеоассистированное торакальное хирургическое вмешательство или даже торакотомия. При обширной подкожной эмфиземе требуется проведение хирургического вмешательства в виде разреза кожи и установки дренажных трубок. После выписки пациента из стационара во всех случаях рекомендуется наблюдение [4, 20, 25]. Рецидив заболевания наблюдается крайне редко, описываются единичные случаи [26].

Клинический случай

Пациент А., 31 года, самостоятельно обратился в приемное отделение СПб ГБУЗ «ГБ №26» (Санкт-Петербург), являющееся клинической базой ФГБУ СПБ НИИ ЛОР Минздрава России и кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, в октябре 2023 г. с жалобами на гнусавость, боль и ощущение инородного тела в ротоглотке и гортаноглотке, периодически возникающее ощущение нехватки воздуха, боль в области шеи. Жалобы возникли внезапно, за несколько часов до осмотра. Инвазивные методы исследования, такие как ФБС и ФЭГДС, отрицал. Инородные тела глотки и пищевода, травмы и эпизоды рвоты, а также хронические заболевания отрицал. Температуру тела не измерял. Лечения не получал. В анамнезе курение в течение 15 лет.

Объективно: состояние пациента удовлетворительное. Артериальное давление 125/85 мм рт.ст. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительных свойств. Кожные покровы чистые. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, сатурация 98%.

Температура тела 36,6 °C. При мезофарингоскопии слизистая оболочка ротоглотки розовая, влажная, небные миндалины I степени, рубцово изменены, с гипертрофированными нижними полюсами, без признаков острого воспаления. Зев симметричен. Задняя стенка глотки несколько выбухает, слизистая оболочка ее инъецирована (рис. 1), при дотрагивании шпателем создается впечатление о флюктуации. Инородные тела не визуализируются.

Рис. 1. Мезофарингоскопия. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, влажная, небные миндалины I степени, рубцово изменены, без признаков острого воспаления. Зев симметричен. Задняя стенка глотки несколько выбухает, слизистая оболочка ее инъецирована.

При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортаноглотки и гортани розовая, влажная, голосовые складки серые, симметрично подвижны. Голосовая щель не изменена. Грушевидные синусы свободны. Подскладковое пространство не изменено. Боковые стенки гортаноглотки не изменены, инфильтрации нет. Задняя стенка гортаноглотки также несколько выбухает, покрыта неизмененной слизистой оболочкой. Инородные тела не визуализируются.

Визуально кожный покров шеи не изменен, пальпация шеи умеренно болезненная; инфильтрация, подкожная эмфизема пальпаторно не определялись. Шейные лимфатические узлы не увеличены.

В клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз 16×10⁹/л (гранулоцитов 79,9%). В биохимическом анализе крови незначительное повышение уровня C-реактивного белка до 8,3 мг/л. В остальном лабораторные показатели, в том числе уровень фибриногена, не выходили за пределы референсных значений.

По данным электрокардиографии, ритм синусовый, частота сердечных сокращений 80 в 1 мин, без признаков ишемических изменений.

Учитывая фарингоскопическую картину и нейтрофильный лейкоцитоз, у пациента заподозрили заглоточный абсцесс, однако отсутствие гипертермии, изменений слизистой оболочки ротоглотки, незначительное повышение уровня C-реактивного белка и нормальные значения фибриногена свидетельствовали против данного диагноза.

Пациенту выполнена рентгенография шеи (рис. 2) и органов грудной клетки (рис. 3).

Рис. 2. Рентгенограмма шейного отдела пищевода в боковой проекции. Rg-контрастные инородные тела в проекции шейного отдела пищевода не выявлены. В предпозвоночном пространстве на уровне C_II—C_VII определяется участок просветления — свободный газ.

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях. Свежие очаговые и инфильтративные изменения в легочной ткани не выявлены. Корни легких структурны, не расширены. Тень сердца не расширена, аорта без особенностей. Купол диафрагмы с ровным четким контуром. Синусы свободны. Визуализируется пневмомедиастинум.

При ультразвуковом исследовании мягких тканей шеи инфильтративные изменения не выявлены. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография шеи и верхнего средостения (рис. 4—6). Rg-контрастные инородные тела в проекции шейного отдела пищевода не выявлены, инфильтративные изменения и объемные образования не определялись, предпозвоночное пространство расширено до 6 мм, определялся участок просветления (свободный газ).

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томограмма шеи, сагиттальная проекция. Rg-контрастные инородные тела в проекции шейного отдела пищевода не выявлены. В предпозвоночном пространстве определяется участок просветления — свободный газ. Предпозвоночное пространство расширено до 6 мм.

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томограмма шеи, аксиальная проекция. В заднем шейном, каротидном и ретрофарингеальном пространствах визуализируется газ в большом количестве. Инфильтративные изменения и объемные образования не определяются.

Рис. 6. Мультиспиральная компьютерная томограмма верхнего отдела органов грудной клетки, аксиальная проекция. В верхнем отделе переднего, среднего и заднего средостения визуализируется свободный газ в большом количестве. Инфильтративные изменения и объемные образования не определяются.

У пациента заподозрен СПМ. При детальном изучении анамнеза выяснено, что за 1 нед до возникновения жалоб пациент отмечал надсадный кашель, после чего его несколько часов беспокоил дискомфорт в верхней трети грудной клетки.

Установлен диагноз: СПМ, эмфизема глубоких клетчаточных пространств шеи на фоне обострения хронического бронхита курильщика.

Пациент госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения, проведения антибактериальной, муколитической, противовоспалительной и обезболивающей терапии.

Через 7 сут на контрольной рентгенографии органов грудной клетки определялся регресс пневмомедиастинума, субъективно пациент отмечал улучшение общего состояния и исчезновение жалоб. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение, рекомендовано обследование у врача-пульмонолога, отказ от курения.

Обсуждение

Врачи-оториноларингологи должны быть осведомлены о такой редкой нозологической единице, как синдром Хаммана, поскольку основные жалобы пациента, как в данном клиническом случае, могут указывать на нарушение оториноларингологических структур. Подробный сбор анамнеза поможет установить верный диагноз и выбрать правильную тактику ведения пациента.

Выполнение диагностической пункции или разреза слизистой оболочки задней стенки глотки при подозрении на заглоточный абсцесс в данном случае могло бы привести к возможному инфицированию заглоточного пространства и беспрепятственному распространению инфекции в средостение.

Всем пациентам молодого возраста с внезапно возникшей гнусавостью необходимо выполнять рентгенографию органов грудной клетки. По данным многих авторов, этот метод исследования оказался информативным у абсолютного большинства больных СПМ [16, 23, 27]. Подчеркнута необходимость выполнения исследования в двух проекциях — прямой и боковой, поскольку при небольшом скоплении газа в средостении на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции пневмомедиастинум может быть не выявлен [10, 23].

Заключение

Клинический случай спонтанного пневмомедиастинума у пациента с длительным стажем курения представляет научный и практический интерес. Показана возможность успешной диагностики и выбора правильной тактики ведения этого состояния в условиях городского многопрофильного стационара.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.