Введение

Эндоскопический эндоназальный доступ впервые применил M. Wigand в 1981 г. для пластики ликворных фистул передних отделов основания черепа. При использовании эндоскопического трансназального доступа можно осуществить подход практически ко всему основанию черепа (по средней линии) и краниовертебральному переходу [1, 2]. Хирургические вмешательства с использованием данной методики успешно применяются для диагностики и лечения назальной ликвореи, хронических воспалительных заболеваний и мукоцеле околоносовых пазух, синоназальной области, основания черепа, а также ряда патологических процессов, локализованных в орбите, крылонебной ямке и смежных анатомических областях [2, 3].

В настоящее время эндоскопическая хирургия признана лучшим вариантом вмешательств на передней черепной ямке, позволяющим избежать нейрохирургического наружного подхода. Однако, несмотря на то что в настоящее время данная методика не применяется рутинно для дренирования внутричерепных абсцессов, она имеет потенциальные преимущества перед стандартными методиками, поскольку является минимально инвазивной процедурой, обеспечивающей визуальный контроль хирургического вмешательства [2—4]. В отечественной литературе крайне скудно описаны возможности лечения риносинусогенных абсцессов головного мозга (АГМ) с применением эндоскопического эндоназального подхода.

Как правило, лечение абсцессов головного мозга комплексное, требуется массивная антимикробная терапия с последующим нейрохирургическим дренированием абсцесса или аспирацией под визуальным контролем, санация первичного очага инфекции в синусах или среднем ухе [4, 5]. Санация очага первичной инфекции должна быть проведена в максимально короткие сроки. Нередко во время этих операций при обнажении твердой мозговой оболочки происходит опорожнение эпидурального абсцесса в операционную рану [2, 3, 6].

Первые предложенные операции предусматривали тотальное удаление абсцесса вместе с капсулой. В настоящее время доказано, что удаление капсулы абсцесса в большинстве случаев смысла не имеет, поскольку влечет за собой дополнительную травматизацию мозга, а при адекватном лечении капсула рассасывается в течение нескольких месяцев [5, 7].

На сегодняшний день применяются следующие методы хирургического лечения АГМ. Пункционная аспирация — основной способ хирургического вмешательства, особенно подходит при множественных или глубокорасположенных абсцессах. Хирургическое иссечение — предотвращает рецидивы и уменьшает срок антибактериальной терапии, применяется при травматических абсцессах, в случаях необходимости удаления инородных фрагментов и при грибковых абсцессах в связи с относительной устойчивостью к антимикотическим и антибактериальным препаратам, однако данный метод высокотравматичен [5, 7, 8].

Дренирование абсцессов головного мозга лобной доли с применением эндоназального доступа возможно при внутримозговых и эпидуральных абсцессах, если они имеют толстую оболочку и соприкасаются с основанием черепа. Процедура малоинвазивна и относительно проста. Это позволяет быстро идентифицировать микроорганизмы и эффективно производить дренирование [7—9]. Данная методика позволяет избежать внутримозгового проникновения инфекции и повреждения стенки абсцесса. Этот доступ позволяет сохранить нетронутой оболочку абсцесса, избегая сообщения с паренхимой головного мозга, а также снижает риски возникновения назальной ликвореи. Обычно пластика основания черепа после проведения данного вмешательства не требуется [9, 10].

Эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа имеет ряд преимуществ: во-первых, снижение рисков, связанных с проведением трепанации черепа, выполняемой у тяжелого больного, которая может усугубить общее состояние пациента; во-вторых, возможность проведения хирургической санации первичного очага, локализованного нередко в околоносовых пазухах. Данный вид хирургического вмешательства легче выполним, чем другие подходы, при локализации абсцесса головного мозга близко к основанию черепа, в проекции передних клеток решетчатого лабиринта [11—13].

Выбор оптимального, безопасного и эффективного доступа при хирургическом лечении АГМ остается предметом дискуссий и основан на индивидуальном подходе, зависит от объема, локализации абсцесса и первичного очага инфекции, клинического состояния больного.

Описание клинического случая

Пациент Б., 59 лет, поступил с жалобами на боль и припухлость в области мягких тканей левой щечной области, повышение температуры тела, отек и покраснение век правого глаза, снижение зрения.

Считает себя больным в течение нескольких недель, когда впервые отметил появление болезненности и припухлости в области верхней челюсти слева, обратился в районную больницу, где установлен диагноз: «Флегмона верхней челюсти слева. Полисинусит». В условиях стационара пациенту проведено хирургическое лечение в виде периостотомии в проекции верхней челюсти слева — без положительного эффекта. Появились выраженный отек и покраснение век правого глаза.

При поступлении. Состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,0°C. Менингеальной симптоматики нет.

Локальный статус. Глазная щель справа сужена за счет опущения верхнего века до нижнего края зрачка. При внешнем осмотре — асимметрия лица за счет умеренно выраженного отека левой щечной области, болезненность при пальпации. Флюктуации нет. Открывание рта свободное. По переходной складке в области металлокерамического моста от 24 до 27 зубов слизистая оболочка гиперемирована, отечна, определяется послеоперационная рана, дренаж, по дренажу гнойное отделяемое в большом количестве. Риноскопия: слизистая оболочка гиперемирована и отечная, в общих носовых ходах гнойное отделяемое со зловонным запахом, носовая перегородка искривлена, носовое дыхание затруднено с двух сторон. Детализация области средних и верхних носовых раковин и ходов визуально не представлялась возможной ввиду выраженного воспалительного процесса. Другие оториноларингологические структуры без особенностей.

При дополнительном обследовании отмечено ускорение СОЭ до 42 мм/ч, остальные показатели общего анализа крови в пределах нормы. Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, цитоз 30 кл./мкл, лейкоциты 5—10 в поле зрения, лимфоциты 14,0 кл./мкл, нейтрофилы 16,0 кл./мкл, глюкоза и белок в пределах нормы. Спинномозговая жидкость и кровь взяты на бактериологическое исследование.

По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и околоносовых пазух выявлены признаки полисинусита, абсцесса правой лобной доли с умеренно выраженным перифокальным отеком, масс-эффектом. Признаки образования в левой верхнечелюстной пазухе с наличием уровня жидкостного компонента (радикулярная киста), образования в правой верхнечелюстной пазухе (более вероятно, ретенционные кисты) (рис. 1).

Рис. 1. Результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга: паренхиматозный абсцесс с четкой капсулой в правой лобной доле и затемнение правой верхнечелюстной пазухи.

а — сагиттальная проекция; б, в — аксиальная проекция; г — компьютерная томограмма, аксиальная проекция, видны ячейки решетчатой пазухи, заполненные содержимым, утолщение слизистой оболочки основной пазухи.

По итогам консилиума врачей в приемном отделении установлен клинический диагноз: «Абсцесс правой лобной доли головного мозга, острый гнойный полисинусит, нагноившаяся одонтогенная киста левой верхней челюсти с прорастанием в левую ВЧП. Птоз верхнего века III степени справа, сужение темпоральной половины поля зрения справа».

Пациент экстренно госпитализирован в нейрохирургическое отделение, начато консервативное лечение: парентеральная антибактериальная терапия цефтриаксоном 4,0 г в сутки. Проведен консилиум с участием врачей: нейрохирурга, оториноларинголога, невролога, рентгенолога, клинического фармаколога и анестезиолога-реаниматолога для оценки тяжести состояния больного, уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике.

Учитывая локализацию абсцесса, который прилегал к основанию передней черепной ямки в проекции крыши решетчатого лабиринта, участники консилиума приняли решение о выполнении экстренного хирургического вмешательства в объеме эндоскопической трансназальной гаймороэтмоидотомии с последующим дренированием абсцесса головного мозга под контролем навигационной системы (рис. 2а, 2б на цв. вклейке).

Рис. 2. Предоперационные компьютерные томограммы, демонстрирующие определение хирургического доступа к месту предлежания абсцесса головного мозга с помощью навигационной системы.

а — 3D-визуализация; б — аксиальная проекция; в — коронарная проекция; г — сагиттальная проекция.

Под контролем жесткого эндоскопа 0° выполнено вскрытие клеток решетчатого лабиринта справа с последующим удалением гнойно-некротического детрита. Слизистая оболочка решетчатого лабиринта изменена, серого цвета, с явлениями гнойного некроза, в клетках решетчатого лабиринта сформировалась эмпиема. Костные структуры ячеек удалены до основания черепа, расширено соустье основной пазухи с ревизией ее полости для исключения наличия гнойного очага инфекции. Далее через соустье верхнечелюстной пазухи справа обратным выкусывателем выполнено вскрытие с последующей резекцией части медиальной стенки гайморовой пазухи. Сформировано сообщение носовой полости и верхнечелюстной пазухи справа, в которой обнаружен гной, пазуха промыта до чистых промывных вод.

Навигируемым зондом в носовой полости определено место предлежания абсцесса мозга и ворот контактного распространения гнойной инфекции в полость черепа. Локально на основании черепа в проекции передней черепной ямки удалена измененная кость, видна твердая мозговая оболочка, спаянная с костными структурами. Щипцами Блексли 30° выполнено вскрытие капсулы абсцесса, получено гнойно-некротическое содержимое. Наконечником навигируемого аспиратора выполнено расширение краев капсулы абсцесса с последующей аспирацией гнойного детрита абсцесса (рис. 2в, 2г на цв. вклейке). Ликвореи во время оперативного вмешательства не было. Установлен резиновый выпускник в полость абсцесса, сообщающегося с носовой полостью, выполнена тампонада носовой полости тампонами «Мероцель», кровотечение минимальное.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения продолжена интенсивная терапия с участием специалистов междисциплинарной бригады. Проводилась системная антибактериальная терапия препаратами цефтриаксон 4,0 г, меропенем 6,0 г, ванкомицин 2,0 г в сутки. На 2-е сутки после выполненного оперативного вмешательства пациент переведен в нейрохирургическое отделение для дальнейшего лечения. Послеоперационный период протекал гладко, носовые тампоны удалены, проводилась санация носовой полости с использованием растворов антисептиков и сосудосуживающих препаратов.

Культуральное исследование содержимого из полости абсцесса выявило массивный рост Pseudomonas aeruginosa. По результатам исследования при участии клинического фармаколога проведена коррекция антибактериальной терапии, назначено: метронидазол 1,5 г, имипенем+циластатин 2 г, цефепим 4 г в сутки. В результате культурального исследования крови и ликвора микроорганизмы не выделены.

Для оценки состояния пациента в динамике выполнена МРТ головного мозга на 10-е сутки после оперативного вмешательства (рис. 3). В лобной области справа, базальнее, обнаружен участок отека и ишемии. Определены атрофические изменения головного мозга, дефект основания черепа.

Рис. 3. Результаты послеоперационной магнитно-резонансной томографии головного мозга: капсула абсцесса в правой лобной доле (указана стрелками) и затемнение правой верхнечелюстной пазухи, а также место хирургического доступа в полость абсцесса с дефектом основания черепа.

а — аксиальная проекция; б — сагиттальная проекция.

В дальнейшем отмечена положительная динамика. Пациент переведен из нейрохирургического отделения в отделение челюстно-лицевой хирургии на 14-е сутки с улучшением для дальнейшей санации ротовой полости, поскольку проведение одномоментной интраоперационной санации одонтогенного очага не представлялось возможным.

Обсуждение

Внутричерепной абсцесс — это ограниченное скопление гноя либо в веществе мозга, либо над или под твердой мозговой оболочкой [1]. По происхождению абсцессы делятся на контактные, метастатические, гематогенные, травматические и криптогенные.

Контактные абсцессы головного мозга чаще имеют отогенную и риносинусогенную этиологию, развиваются в результате воспалительного процесса в лобной, решетчатой пазухах и при хроническом гнойном среднем отите [11, 12]. Абсцессы височной доли головного мозга и мозжечка чаще всего являются осложнением отита, лобной доли — воспалительного процесса в лобной и решетчатой пазухах [13].

По данным литературы, одонтогенные абсцессы головного мозга, возникающие гематогенным путем, являются множественными, глубоко залегающими и относительно плохо инкапсулированными. Одним из диагностических признаков одонтогенного абсцесса головного мозга является отсутствие других потенциальных очагов инфекции [14].

В данном клиническом случае причиной формирования абсцесса головного мозга, по-видимому, стал одонтогенный верхнечелюстной синусит, развившийся в процессе нагноения радикулярных кист с последующим периоститом и флегмоной верхней челюсти слева. Результатом одонтогенного верхнечелюстного синусита явился полисинусит, который стал источником контактного распространения инфекции в правую лобную долю головного мозга. Флегмона челюсти послужила причиной обращения за медицинской помощью.

В связи с прилеганием абсцесса к основанию черепа в проекции крыши решетчатого лабиринта принято решение о трансназальной гаймороэтмоидотомии с последующим дренированием абсцесса головного мозга под контролем навигационной системы. При данной локализации абсцесса в представленном клиническом случае эндоскопический эндоназальный метод явился предпочтительным. Прежде всего, удалось избежать открытого нейрохирургического вмешательства и возможного разрыва верхней стенки абсцесса с распространением инфекции, а также проведена одномоментная санация риносинусогенного очага.

В настоящее время в отечественной литературе данных о дренировании абсцессов головного мозга с использованием трансназального доступа нет. В зарубежной литературе описано несколько случаев применения эндоназального доступа для санации абсцессов головного мозга, которые, как правило, были риногенными осложнениями [12, 13, 15, 16].

Заключение

Залогом успешного лечения больных с риногенными гнойно-воспалительными внутричерепными осложнениями является междисциплинарный подход с участием врачей: нейрохирурга, оториноларинголога, невролога, рентгенолога, клинического фармаколога и анестезиолога-реаниматолога.

При локализации абсцесса у основания черепа и в проекции крыши решетчатого лабиринта дренирование очага может быть выполнено с помощью эндоскопического эндоназального доступа, особенно при необходимости одновременной санации первичного очага, что позволяет избежать нейрохирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.