Введение

Проблема оптимизации ведения пациентов после ринохирургических вмешательств до настоящего времени не теряет своей актуальности. В медицинском сообществе активно обсуждаются вопросы продолжительности пребывания в стационаре, вида и объема лекарственной поддержки, способов и методов курации таких больных в послеоперационном периоде [1—3]. Чрезвычайно важным остается аспект применения антибактериальных препаратов в периоперационном периоде, особенно в течение 5—10 дней после хирургического вмешательства. Согласно стратегии контроля антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи, всем пациентам рекомендовано получение первой дозы антибиотика периоперационно, таким образом, чтобы максимальная концентрация лекарственного препарата совпадала с первым разрезом [4]. Такую схему принято называть профилактической, а не лечебной, так как речь идет об условно «чистых» операциях [4—8]. Однако в большинстве лечебных учреждений системная антибактериальная терапия проводится в течение 5—7 дней после операции. Необходимость и эффективность такого профилактического лечения являются предметом дискуссии с учетом роста резистентности патогенов и негативного влияния системных антибиотиков на организм пациента, включая непрямую, опосредованную микробиотой иммуносупрессию [9].

Несомненно, что на фоне роста полирезистентности патогенов, аллергической сенсибилизации к лекарственным веществам и коморбидности пациентов показания к системной антибактериальной терапии должны быть четко определены [10]. Нарастающая устойчивость возбудителей к антибактериальным препаратам затрагивает не только медицинскую, но и экономическую сферу, обусловливает бóльшую длительность пребывания пациента в стационаре, увеличивает затраты на лечение [11]. Кроме того, официально зарегистрированы случаи неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с предшествующими курсами системной антибиотикотерапии [12]. В научной литературе описано значительное количество наблюдений более высокой эффективности и безопасности топической антибактериальной терапии по сравнению с системной после ряда ринохирургических вмешательств [13—15]. У многих пациентов отсутствуют показания к применению системных антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде [16]. В этой связи представляется актуальным четко определить стратегию антибактериальной терапии после ринохирургических вмешательств, отдавая предпочтение топическим формам.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения топических антибактериальных препаратов у пациентов после ринохирургических вмешательств.

Материал и методы

Исследование проведено в клинике болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. В исследование включены 60 пациентов (38 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 18 до 55 лет, которым выполнено хирургическое вмешательство под общим обезболиванием (эндотрахеальным наркозом) по поводу негнойной патологии полости носа и околоносовых пазух. У пациентов, включенных в исследование, диагностированы хронический риносинусит (полипозный (исключение — триада Самтера), пристеночно-гиперпластический), кисты околоносовых пазух, нарушение архитектоники полости носа (искривление перегородка носа), хронический ринит (вазомоторный, смешанный, медикаментозный, гипертрофический). Диагноз во всех случаях устанавливался на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, стандартного оториноларингологического осмотра, эндоскопии полости носа, данных компьютерной томографии и результатов лабораторных исследований.

Критерии включения в исследование: наличие показаний к ринохирургическому вмешательству, подписанное информированное добровольное согласие пациента, возраст от 18 до 55 лет.

Критерии невключения в исследование: наличие активного воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах, сочетанная назальная и стоматологическая патология и другие коморбидные состояния, тяжелое течение сопутствующей соматической патологии, отягощенный аллергологический анамнез, отсутствие/отзыв пациентом или его представителем подписанного информированного добровольного согласия. Выборка была сплошной, методом случайных чисел все пациенты разделены на две группы по 30 человек — основную и контрольную, каждая состоит из двух подгрупп по 15 человек, различающихся объемом хирургического вмешательства. Характеристика пациентов и способы их ведения представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение наблюдаемых пациентов в зависимости от объема хирургического вмешательства и вида антимикробной терапии

Согласно стратегии контроля антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи, пациенты обеих групп получали антибактериальный препарат цефтриаксон 1,0 г внутримышечно за 30—50 мин до начала операции [4]. В 1-е сутки после операции пациентам основной и контрольной групп удаляли тампоны из общих носовых ходов (при вмешательствах на носовой перегородке), на 2-е сутки — из средних носовых ходов (при вмешательствах на околоносовых пазухах). В послеоперационном периоде всем наблюдаемым пациентам дополнительно к антибактериальным препаратам проводилась ирригационно-элиминационная терапия официнальными изотоническими растворами 2—3 раза в день, анемизация слизистой оболочки 0,1% раствором ксилометазолина и туалет полости носа. Пациенты контрольной группы (12 человек) начиная за сутки перед операцией принимали курсом пробиотический препарат «Сахаромицеты буларди» (Saccharomyces boulardii).

Оценку жалоб и оториноларингологического статуса проводили ежедневно, на протяжении 5 дней. В рамках исследования фиксировались жалобы и клинические данные в 1-е, на 3-и и 5-е сутки после операции. Степень затруднения носового дыхания, дискомфорт в полости носа и количество раневого отделяемого в полости носа пациент отражал с помощью десятибалльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), в которой 1—3 балла соответствуют минимальным проявлениям, 3—7 баллов — умеренным проявлениям, 8—10 баллов — значительным проявлениям. Врач при проведении передней риноскопии отмечал следующие показатели: отек и гиперемию слизистой оболочки, характер и количество раневого отделяемого в полости носа с помощью трехбалльной ВАШ, в которой отсутствие признака оценивается как 0 баллов, 1 балл соответствует минимальным проявлениям, 2 балла — умеренным проявлениям, 3 балла — значительным проявлениям. Все наблюдаемые пациенты выписаны из стационара на 5-е сутки после операции, на 10-е сутки у всех больных амбулаторно взят материал со слизистой оболочки носа для микробиологического и цитологического исследования и оценена скорость мукоцилиарного транспорта (МЦТ) с помощью сахаринового теста. В течение 3 мес после выписки все пациенты ежемесячно опрашивались врачом (по телефону) с целью выявления эпизодов острой респираторной вирусной инфекции, в том числе с развитием бактериальных осложнений.

Статистический анализ полученных данных проведен в программе Statistica 10. Данные для количественных признаков приведены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки среднего, для бинарного признака (частота ОРВИ в течение 3 мес после операции) — в виде частоты и долей. Сравнение количественных и порядковых признаков выполняли с помощью критерия Манна—Уитни, сравнение бинарных признаков — с помощью точного теста Фишера.

Результаты

В ходе проведения исследования ни у одного из наблюдаемых пациентов не зафиксированы повышение температуры тела и признаки инфицирования раневой поверхности в полости носа. На 5-е сутки всем пациентам после вмешательства на околоносовых пазухах последние промыты физиологическим раствором, во всех случаях промывная жидкость содержала небольшое количество кровянистых сгустков. Нежелательных явлений у пациентов основной группы (назальный спрей «Изофра») в период наблюдения не было, у 3 из 18 пациентов контрольной группы (системный антибиотик цефтриаксон), не получавших пробиотик, зарегистрированы эпизоды диареи, которые были купированы в течение 3—7 дней приемом адсорбентов и пробиотического препарата «Сахаромицеты буларди» (Saccharomyces boulardii).

Характеристика интенсивности субъективных и объективных симптомов в разные сроки послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп приведена в табл. 2, 3.

Таблица 2. Динамика субъективной выраженности (по 10-балльной шкале) клинических симптомов у пациентов основной и контрольной групп после хирургического вмешательства

Таблица 3. Динамика объективной выраженности (по 3-балльной шкале) клинических симптомов у пациентов основной и контрольной групп после хирургического вмешательства

Для лучшей визуализации полученных данных в послеоперационном периоде с помощью ВАШ представлена динамика субъективной и объективной выраженности симптомов (рис. 1, 2).

Рис. 1. Динамика субъективной выраженности (по 10-балльной шкале) клинических симптомов у пациентов основной и контрольной групп после хирургического вмешательства.

а — дискомфорт в полости носа; б — затруднение носового дыхания; в — раневое отделяемое в полости носа.

Рис. 2. Динамика объективной выраженности (по 3-балльной шкале) клинических симптомов у пациентов основной и контрольной групп после хирургического вмешательства.

а — гиперемия слизистой оболочки; б — количество раневого отделяемого; в — отек слизистой оболочки.

Статистически значимых различий выраженности жалоб и клинических признаков в 1-е сутки после операции у пациентов основной и контрольной групп не было (критерий Манна—Уитни, p>0,05). Однако в целом пациенты контрольной группы отмечали более выраженное затруднение носового дыхания по сравнению с пациентами основной группы. Очевидно, данный эффект обусловлен более быстрой и целенаправленной доставкой антимикробного препарата (назального спрея «Изофра») в область раневой поверхности и, соответственно, эффективным контролем роста патологической микрофлоры.

Статистически значимых различий выраженности субъективных и объективных симптомов у пациентов основной и контрольной групп на 3-и сутки после операции не было. На 5-е сутки выявлены статистически значимые различия в выраженности назальной обструкции: у пациентов основной группы носовое дыхание восстановилось более выраженно по сравнению с пациентами контрольной группы (критерий Манна—Уитни для подгрупп с хирургическим вмешательством, не затрагивающим околоносовые пазухи, p=0,023; для подгрупп с вмешательством на околоносовых пазухах p=0,00).

Результаты микробиологического исследования материала со слизистой оболочки из полости носа на 10-е сутки после хирургического вмешательства представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты микробиологического исследования слизистой оболочки полости носа

В целом по результатам микробиологического исследования материала со слизистой оболочки полости носа выявлены представители нормобиоты, в частности бактерии типа Actinobacteria (Corynebacteriaceae spp., Propionibacterium spp.) и Firmicutes (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis). В норме коринебактерии преобладают над стафилококками, именно такое соотношение обеспечивает «здоровый» микробиом полости носа [17]. В нашем исследовании стафилококки выявляли несколько чаще, однако во всех случаях значение КОЕ было небольшим.

МЦТ у всех пациентов оценивали с помощью сахаринового теста на 10-е сутки после операции. Согласно данным литературы, нормальные значения МЦТ у здорового человека при проведении сахаринового теста составляют от 7 до 15 мин (по некоторым источникам, до 20 мин). При проведении хирургического вмешательства в полости носа скорость МЦТ ожидаемо увеличивается, в некоторых случаях до 30—40 мин, что обусловлено повреждением мерцательного эпителия [18—22]. В нашем исследовании статистически достоверные различия значений МЦТ у пациентов основной и контрольной групп не отмечены. После применения топического и системного антибактериального препарата диапазон времени сахаринового теста колебался от 7 до 40 мин, при этом бóльшая часть наблюдений попадала в диапазон от 7 до 20 мин (73% пациентов основной группы, 70% пациентов контрольной группы). Следует отметить, что время МЦТ 25 мин и более отмечалось у 8 пациентов основной группы и у 9 пациентов контрольной группы. Результаты исследования МЦТ представлены на рис. 3.

Рис. 3. Скорость мукоцилиарного транспорта у пациентов основной и контрольной групп на 10-е сутки после ринохирургического вмешательства.

Цитологическое исследование позволяет выявить степень воспалительной реакции, выраженность регенеративных процессов и характер иммунного ответа. В нашем исследовании на 10-е сутки у всех пациентов основной и контрольной групп выявлены признаки активной регенерации слизистой оболочки, в частности незрелые и реактивно измененные клетки респираторного эпителия, элементы плоскоклеточной метаплазии. У 21 (70%) пациента каждой группы в умеренном количестве определялись фибробласты и элементы гиперкератоза, что также является признаком регенеративной фазы воспалительного процесса. Иммунный ответ характеризуется степенью выраженности лейкоцитарной реакции. Умеренно выраженная лейкоцитарная реакция наблюдалась у 21 (70%) пациента основной группы, у 6 (20%) пациентов выявлены единичные лейкоцитарные клетки в препарате, в 3 (10%) случаях отмечена ярко выраженная лейкоцитарная реакция. Аналогичные показатели были соответственно у 20 (66,7%), 7 (23,3%) и 3 (10%) пациентов контрольной группы. Выраженность лейкоцитарной реакции свидетельствует об активности местного иммунитета, результаты у пациентов основной и контрольной групп сопоставимы между собой. Таким образом, топический препарат «Изофра» не оказывает отрицательного влияния на местный иммунитет.

Все пациенты основной и контрольной групп опрашивались по телефону на предмет перенесенной ОРВИ, в том числе с бактериальными осложнениями, в течение 3 мес после проведенного хирургического лечения. Через 2 мес 2 (6,67%) пациента основной группы перенесли однократно ОРВИ, которую купировали симптоматически; 2 (6,67%) пациента контрольной группы также перенесли ОРВИ, но у одного из них (состояние после септопластики) развился бактериальный процесс в верхнечелюстной пазухе, в связи с этим потребовалось назначение системной антибактериальной терапии.

Таким образом, применение топического назального спрея «Изофра» в послеоперационном периоде у пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу негнойной патологии носа, по сравнению с системным антибиотиком способствует:

— более раннему уменьшению степени назальной обструкции;

— быстрому восстановлению нормального микробиома и местного неспецифического иммунитета;

— раннему и практически полному восстановлению мукоцилиарного транспорта;

— активации репаративных процессов в эпителии слизистой оболочки полости носа при отсутствии системных и местных побочных эффектов.

Заключение

Применение назального спрея «Изофра» в послеоперационном периоде у пациентов после хирургического лечения по поводу негнойной патологии носа и околоносовых пазух является эффективным и безопасным. Данный способ профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде позволит минимизировать использование системных антибактериальных препаратов, уменьшить риск нежелательных явлений системной антибактериальной терапии и будет способствовать снижению темпов роста и распространения антибиотикорезистентных штаммов патогенов в человеческой популяции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.