Введение

Дисфагия встречается в общей популяции примерно у 3% людей, в возрастной группе старше 50 лет этот показатель возрастает до 22% [1]. Причиной глоточной дисфагии и других симптомов нарушения проходимости верхних дыхательных путей могут быть дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника, при которых патологический процесс локализуется в межпозвоночных дисках, телах позвонков и связочном аппарате [2, 3]. Нарушение глотания встречается при синдроме фасеточных суставов, остеофитах (костных экзостозах) на передней поверхности тел шейных позвонков, диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе, межпозвоночных грыжах, остеохондрозе, остеоартрозе, а также при ревматоидном артрите и остеоартрите [1, 4—6]. Объемные остеофиты являются редкой причиной дисфагии, ранее опубликовано описание всего нескольких случаев у пациентов с анкилозирующим спондилитом [7]. Частота выявления дисфагии при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (болезни Форестье) колеблется в диапазоне 0,1—33% [8].

При локализации патологического процесса на уровне C_IV—C_VII одновременно с дисфагией может развиваться обструкция верхних дыхательных путей [9]. В систематическом обзоре литературе P. Cherfane и соавт. проанализированы 236 случаев сочетания болезни Форестье с дисфагией или симптомами нарушения проходимости верхних дыхательных путей [10]. Описания этих случаев опубликованы в англоязычной литературе за 10-летний период.

В данной статье представлен случай глоточной дисфагии и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника с образованием объемных костных экзостозов.

Клинический случай

Пациент А., 76 лет, сообщил, что около 20 лет назад у него изменился тембр голоса, появилось периодическое поперхивание пищей, в основном сыпучими продуктами. Примерно 15 лет назад обратился к оториноларингологу, который диагностировал хронический ларингит, а 3 года назад появилось не исчезающее ощущение кома в горле. Жалобы пациента расценены оториноларингологом как проявление хронического фарингита и ларингита на фоне курения. Дискомфорт в горле постепенно нарастал, что стало причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью в августе 2023 г. Другими жалобами были дневная сонливость, громкий храп и эпизоды остановки дыхания во сне на фоне приема алкоголя. По шкале Эвпорта (Epworth) установлена средняя степень дневной сонливости (6 баллов). Со слов родственников, в последнее время храп не сопровождался остановкой дыхания, глотание пищи не затруднено. На протяжении 10 лет у пациента на фоне физической нагрузки в полусогнутом состоянии появлялись боли в спине.

Пациент имеет избыточную массу тела (индекс массы тела 28,7 кг/м²) и констатирует факт курения на протяжении 50 лет. Сопутствующие заболевания и травмы, которые могли повлиять на течение заболевания, отрицает. Витамины A и D длительное время не принимал.

Под местной анестезией 2%-м раствором лидокаина выполнена фибротелеэндоскопия (рис. 1). Полость носа и носоглотка без особенностей. Надгортанник смещен, по его верхнему краю выявлена гемангиома размером 3×1 мм. Складки преддверия умеренно отечны, голосовые складки тусклые, при фонации сохраняют подвижность в полном объеме. Желудочки гортани облитерированы. Ямки надгортанника заполнены слизью и не деформированы. Слизистая оболочка корня языка без видимых изменений. Выявлены ларингоскопические признаки гастрофарингеального и гастроларингеального рефлюкса — умеренная гиперемия слизистой оболочки задних отделов гортани, а также наличие слизи в ямках надгортанника. В области задней стенки гортанной части глотки, на протяжении от уровня черпаловидных хрящей до верхних отделов надгортанника, определяется полусферическое образование, на 20—25% обтурирующее просвет органа, безболезненное при дотрагивании эндоскопом. Края выбухания ровные, без некроза и изъязвления, покрывающая его слизистая оболочка умеренно цианотична и слегка гиперемирована, так же как и на протяжении остальных отделов глотки и гортани. Гортань развернута влево, за счет чего грушевидные карманы асимметричны (см. рис. 1).

Рис. 1. Сужение гортанной части глотки. Данные фиброларингоскопии.

1 — выбухание на задней стенке глотки; 2 — голосовая щель; 3 — надгортанник; 4 — ямка надгортанника.

Результаты стандартизованного скринингового тестирования функции глотания: оценка аспирации по критериям Rosenbek (PAS) 2 балла (пища попадает в дыхательные пути, остается выше голосовых связок и откашливается); оценка тяжести дисфагии по федеральной эндоскопической шкале (FEDSS) 1 балл; суммарная оценка тяжести: легкая дисфагия. От определения индекса апноэ пациент отказался.

Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ): выявлены МРТ-признаки остеохондроза, спондилоартроза, грубого спондилеза, полисегментарные выпячивания межпозвоночных дисков шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника; дегенеративный стеноз позвоночного канала.

На КТ-сканах (рис. 2) визуализируются массивные остеофиты на передней поверхности тел позвонков C_III—C_VI протяженностью 43 мм в вертикальном направлении, выступающие кпереди максимально на 17 мм, шириной около 24 мм. Остеофиты деформируют заднюю стенку гортанной части глотки и вызывают асимметрию грушевидных карманов (D>S). Снижена высота межпозвоночных дисков, обнаружены краевые остеофиты тел позвонков, в том числе в заднебоковых отделах по ходу протрузии дисков (диско-остеофитные комплексы). Остеосклероз в сочетании с артрозом дугоотростчатых суставов вызвал сужение позвоночного и межпозвоночных отверстий. В грудном отделе позвоночника также визуализируются разновеликие остеофиты по передней поверхности тел позвонков, преобладающие на вершине кифоза, в сегментах Th_V—Th_VII.

Рис. 2. Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника. Данные компьютерной томографии.

Крупный костный остеофит (*) на уровне C_III—C_VI. Заднебоковой остеофит тел позвонков (диско-остеофитный комплекс, стрелка белого цвета). Субхондральные дегенеративные изменения (кистозно-склеротическая перестройка) тел позвонков (стрелки черного цвета). а — трехмерная реконструкция; б — сагиттальная реконструкция.

Получено информированное добровольное согласие пациента на публикацию результатов обследования.

Обсуждение

В описанном клиническом случае у пациента выявлены признаки СОАС и дисфагия. Признаками СОАС являются сильный храп, эпизоды остановки дыхания во сне и средняя степень дневной сонливости по шкале Эвпорта. От проведения полисомнографии пациент на момент обследования отказался. На фоне субъективного ощущения кома в горле легкая дисфагия подтверждена результатами стандартизованного скринингового тестирования.

Глоточная дисфагия у пожилых людей обычно обусловлена нервно-мышечными расстройствами, такими как инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, миастения, или структурными нарушениями. Опухоли, воспалительные процессы и дивертикул Ценкера также могут вызывать нарушение глотания [11].

В представленном случае клинические симптомы связаны с объемными остеофитами на передней поверхности тел шейных позвонков, которые выявлены при рентгенологическом исследовании. Костные экзостозы на телах позвонков могут формироваться при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (болезни Форестье). Тремя классическими признаками этой патологии считаются кальциноз и оссификация передней продольной связки на протяжении не менее четырех тел позвонков, сохранение высоты межпозвоночного диска и отсутствие анкилоза межпозвоночных суставов [12]. В описанном случае при КТ-исследовании кроме образования костных экзостозов отмечены рентгенологические проявления других дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника на всем его протяжении, а также стеноз позвоночного канала. Сходные изменения в шейном отделе позвоночника в сочетании с оссификацией передней и задней продольной связок, образованием костных мостиков и сужением позвоночного канала описаны J.G.A. Mendonça и соавт. у 82-летнего пациента с дисфагией. Авторы рассматривают их как проявления диффузного идиопатического скелетного гиперостоза [13].

Значительно реже встречаются сообщения о сочетании скелетного гиперостоза с синдромом ночного апноэ сна. D.K. Ribeiro и соавт. по состоянию на 2018 г. обнаружили всего три подобные публикации на английском языке [14].

Известно, что СОАС связан с изменениями анатомии верхних дыхательных путей. При избыточной массе тела жировые отложения на боковых стенках глотки становятся причиной их коллапса во время сна [15]. В представленном случае обструкции верхних дыхательных путей во время сна способствуют костные экзостозы, вызывающие окклюзию гортанной части глотки.

В литературе обсуждаются возможные механизмы описанных у пациента клинических симптомов, обусловленных присутствием костных остеофитов на телах шейных позвонков. Такими механизмами исследователи считают нарушение нормального наклона надгортанника над входом в гортань и ограничение его подвижности; прямую механическую компрессию глотки и трахеи; воспаление и фиброз мягких тканей; неполное смыкание голосовой щели из-за ограничения подвижности голосовых связок; нейропатию, связанную с поражением возвратного гортанного нерва, а также рефлекторный спазм перстнеглоточной части нижнего констриктора глотки [8, 10, 16, 17]. Сдавление или раздражение нервов, лежащих в межпозвоночных отверстиях и рядом с органами шеи, не только приводит к нарушению глотания, но также сопровождается болью в шее и затруднением вращения головы [18].

Формирование костных остеофитов на телах шейных позвонков происходит постепенно и не сопровождается клинической симптоматикой до тех пор, пока какое-то триггерное событие не подавляет пограничные резервы глотания. Это может произойти после незначительной травмы шеи или инфекции верхних дыхательных путей, приводящей к отеку гортани и последующей декомпенсации [19].

Заключение

Дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника у лиц пожилого возраста с ожирением могут сопровождаться дисфагией и обструкцией верхних дыхательных путей. Причиной этих симптомов являются массивные костные экзостозы на передней поверхности тел шейных позвонков, вызывающие компрессию соседних органов шеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.