Тенденция к росту числа пациентов с хроническими формами риносинусита отчетливо прослеживается в последние 10—15 лет [1—3]. Не является исключением и изолированный сфеноидит, количество наблюдений которого в реальной клинической практике, в том числе на фоне активного распространения лучевых и эндоскопических методов диагностики, растет [4, 5]. Интерес отечественных и зарубежных исследователей к данной проблеме также вырос в последние два десятилетия [6]. Доля изолированного сфеноидита в общей структуре заболеваний околоносовых пазух составляет 1—3%, при этом от 80% до 90% всех поражений обусловлены воспалительной патологией, более трети наблюдений составляют так называемые латентные формы [7, 8]. Эпидемиологические данные о распространенности весьма скудные: в структуре статистической отчетности стационаров и поликлиник сфеноидит как самостоятельная нозологическая форма отражается крайне редко. Относительно невысокая распространенность нередко обусловливает пассивную позицию специалистов в лечении изолированного сфеноидита [6]. Качество жизни пациентов с данной патологией существенно снижается, а в структуре заболеваемости все больше резистентных, устойчивых к лечению форм изолированного сфеноидита [9]. В процессе верификации патологии клиновидной пазухи (КП) возникают сложности, обусловленные полисимптомностью и неспецифичностью клинических проявлений изолированного сфеноидита, в связи с чем сохраняется достаточно высокий уровень диагностических и лечебных ошибок [4].

В литературе описаны различные тактические подходы к лечению изолированных поражений КП. Некоторые авторы считают, что хирургическое лечение следует проводить при неэффективности медикаментозного лечения, другие авторы рекомендуют начинать с хирургического вмешательства. Эндоскопический метод является стандартом в хирургическом лечении изолированного сфеноидита, описаны различные доступы и модификации [10—12]. При этом важно не только проведение эффективного хирургического лечения, но и достижение стойкого безрецидивного результата в долгосрочной перспективе, а количество рецидивов, несмотря на разработанность хирургических методик, остается высоким [6, 13].

С учетом наличия различных подходов к хирургическому лечению изолированного сфеноидита мы сочли необходимым сделать актуальный обзор методов как в историческом аспекте, так и тех, которые применяют в настоящее время.

В 1905 г. F. Krause впервые описал трансфронтальный доступ к клиновидной пазухе, Scloffer (1907) — трансназальный, H. Cushing (1910) — сублабиальный транссептальный, J. Hardy (1960) — транссептальный [14]. Предложенные в XIX—XX вв. методы наружного доступа (транспалатальный, трансантральный, инфратемпоральный, переднелицевой, транскраниальные) и трасназальный доступ (без применения эндоскопа) к клиновидной пазухе (методы Гайека, Галле, Бокштейна, Воячека, Хирша, Пьетрантони де Лима) сопровождались значительной хирургической травмой и не отвечали принципам функциональности, безопасности и эстетики [15]. Альтернативные хирургическому вмешательству методики слепого зондирования пазухи также потеряли свою актуальность [16, 17].

В ставшей стандартом эндоназальной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (в том числе и клиновидной) традиционно противопоставляются две базисные техники: W. Messerklinger и M.E. Wigand [18]. Сфенотомия по методике M.E. Wigand (1990) заключается в резекции заднего конца средней носовой раковины для обнажения клиновидно-решетчатого углубления, широком вскрытии передней стенки клиновидной пазухи, а затем всех задних клеток решетчатого лабиринта. Недостатком данного способа является излишняя радикальность, не всегда соответствующая цели операции, в то же время широкий доступ облегчает визуализацию структур основания черепа, решетчатых артерий, орбиты, что позволяет проводить операцию в более безопасных условиях. Методика, базирующаяся на концепции W. Messerklinger (1978), которую развивал в дальнейшем H. Stammberger [19], отличается более щадящим подходом. H. Stammberger и W. Pozawetz (1990) рекомендовали по возможности сохранять среднюю носовую раковину [20]. Удалению подлежит только необратимо измененная слизистая оболочка. Целью операции является восстановление дренажа «больших» пазух.

J.N. Palmer предлагал при доступе к клиновидной пазухе в качестве ориентиров вначале использовать анатомические структуры, в идентичности которых хирург уверен, и лишь затем переходить к тем, идентификация которых по каким-либо причинам затруднена или невозможна [21]. При планировании операции хирург должен быть готов изменить ход вмешательства и выбрать альтернативный доступ, если цели операции не могут быть достигнуты при первоначально запланированном доступе [22]. При ревизионных операциях и в сложных случаях возможно применение интраоперационной навигации [23].

В литературе описаны парасептальный, трансэтмоидальный, транссептальный, транскрыловидный доступы и их модификации: доступ через основную пластинку средней носовой раковины (Bolger Box), расширенная трансназальная сфенотомия, методика «назализации» (drill-out), ретроградный трансназальный-транссфеноидальный, геми-транссептальный доступ [12, 24—28].

H.U. Kim (2001) предложил достаточно простую и удобную классификацию сфенотомии, выделив 3 типа: типы 1 и 2 относятся к парасептальным доступам, тип 3 соответствует трансэтмоидальному доступу [29].

Наиболее широко в литературе освещены вопросы парасептального доступа, который применяется авторами при поражениях клиновидной пазухи в тех случаях, когда нет необходимости широкой ревизии и для купирования воспаления достаточно расширить соустье [30, 31]. По данным J.N. Palmer, эффективность эндоскопической сфенотомии составляет до 90% при катамнестическом наблюдении в течение 4 лет [21]. Если говорить о технических прикладных нюансах этого доступа, то при достаточно широком обзоре области сфеноэтмоидального углубления резекции и излишней мобилизации как средней, так и верхней носовой раковины (ВНР) не требуется. Но на практике такая ситуация не всегда достижима, поэтому парциальная или полная (значительно реже) резекция ВНР иногда бывает необходима, особенно при планировании расширенных трансназальных доступов. Избыточная резекция ВНР может быть причиной нарушения функции обоняния, однако такие наблюдения являются редкостью [32, 33]. После визуальной идентификации соустья либо его зондирования производится расширение соустья при помощи щипцов Гаека или бора в нижнемедиальном направлении (тип 1 по T.H. Kim). При расширении соустья кверху операция относится к типу 2. Далее выполняют ревизию пазухи и манипуляции в ней, исходя из целей операции. При резекции в направлении книзу возможно повреждение задней носовой ветви крылонебной артерии (a. posterior septi nasi). Топографию данных сосудов следует учитывать при проведении сфенотомии [34]. При широком удалении всей передней стенки обеих пазух с частью клюва операцию относят к типу 3.

Предложено несколько модификаций парасептального доступа. Как правило, основная цель модификаций — это предотвращение рубцевания и стенозирования вновь создаваемого или расширяемого соустья. Один из вариантов — сфенотомия с выкраиванием П-образного лоскута, локального аналога назосептального лоскута по методу Hadad—Bassagasteguy [35]. Производится выкраивание короткого (5—10 мм) назосептального лоскута слизистой оболочки ниже и медиальнее соустья пазухи на ножке с питанием от задней септальной вестви крылонебной артерии с широким обнажением и резекцией передней стенки пазухи. Данный способ, с одной стороны, упрощает задачу в том случае, если естественное соустье не визуализируется и технически недоступно и/или есть необходимость широкого открытия пазухи, с другой стороны, может использоваться для закрытия широкого костного дефекта, что теоретически способствует его дальнейшей эпителизации и минимизирует развитие остеита [36]. М.А. Лапин и соавт. предложили методику формирования соустья с выкраиванием двух П-образных лоскутов, получающих питание от a. posterior septi nasi, которыми укрывается костное окно сформированного соустья. Предполагается, что на лоскуте сохраняется физиологический мукоцилиарный транспорт, что улучшает функционирование синуса в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, минимизирует развитие «эффекта застоя секрета в синусе и остеита обнаженного участка кости, что, в свою очередь, должно уменьшить риск стенозирования и рецидивирования» [37]. По данным Е.В. Сапроновой (2016), предложена модификация этого способа с выкраиванием Т-образных встречных лоскутов [38].

M. Zachary и соавт. описывают модификацию Draf3-like, или «назализацию», при при рецидивирующем сфеноидите (аналог модифицированной эндоскопической операции Lothrope). Метод является более масштабным по сравнению с обычной методикой расширенной сфенотомии (тип 3 по T.H. Kim) и заключается в широком открытии обеих клиновидных пазух и удалении межпазушной перегородки. Метод применялся авторами при рецидивирующем сфеноидите, когда рецидив был вызван стенозом соустья, также при инвертированной папилломе, мукоцеле, грибковом, опухолевом поражении. При впервые развившемся сфеноидите метод применялся редко, также авторы указывают на отсутствие данных о преимуществе данной методики по сравнению с базовыми доступами. Данный метод считается оптимальным при инвазивном грибковом сфеноидите [39, 40].

Трансэтмоидальный доступ чаще выполняется как этап полисинусотомии, но и при изолированных поражениях КП возможно применение данного доступа, когда есть необходимость более широко открыть центральные и латеральные отделы пазухи. Осуществляется стандартное последовательное вскрытие передних и задних решетчатых клеток, затем резецируется передняя, «хирургическая», стенка КП. При этом желательно визуализировать такие важные образования, как бумажная пластинка орбиты, передняя и задняя решетчатая артерии. Это необходимо как с целью минимизации возможной травмы этих образований, так и для лучшей трехмерной ориентации хирурга в операционном поле (особенно при ревизионных вмешательствах) [41—43]. При планировании трансэтмоидального доступа необходимо уточнить наличие сфеноэтмоидальной клетки Оноди и высоту крыши решетчатого лабиринта, которая в большинстве случаев уменьшается в направлении спереди назад. В литературе можно встретить аббревиатуру CLOSE (Cribriform plate, Lamina papyracea, Onodi cell, Sphenoid sinus pneumatization, posterior Ethmoid artery), то есть анатомические образования и варианты строения, идентификация которых носит облигатный характер при трансэтмоидальных доступах [44]. Модификации трансэтмоидального доступа в отличие от трансназального не пестрят разнообразием. Метод Bolger Box (по имени автора W.E. Bolger) позволяет сохранить верхнюю носовую раковину. Доступ осуществляется в поле (Box), которое представляет собой параллелограмм, ограниченный медиально ВНР, снизу горизонтальным отделом основной пластинки средней носовой раковины, сверху крышей решетчатого лабиринта, латерально бумажной пластинкой. Диагональ, проведенная от верхнемедиального к нижнелатеральному углу фигуры, делит ее на две части. В нижнемедиальном углу нижнего треугольника будет проецироваться естественное соустье клиновидной пазухи, доступ к которой нужно осуществлять ниже и медиальнее диагонали [32]. M. Al-Qudah описывает методику Bulla down sphenoidotomy с резекцией решетчатой буллы и временной латерализацией средней носовой раковины [45]. V.S. Sunkaraneni и соавт. предлагают 2 вида доступа в зависимости от варианта прикрепления верхней носовой раковины (всего авторы выделяют 4 типа) к различным участкам передней стенки КП (в англоязычной литературе для обозначения этой структуры иногда используется термин Parson ridge — гребень Парсона, Г.З. Пискунов называет эту часть клиновидной пазухи «хирургической» стенкой): трансэтмоидальный при типе A, B, комбинированный парасептальный/трансэтмоидальный при типе C, D (ВНР прикрепляется к орбите, встречается в 1% наблюдений) [46].

Транссептальный доступ (по Хиршу) в модификации с применением эндоскопической визуализации разработан и применяется в основном для транссфеноидальной хирургии гипофиза [47]. Некоторые авторы применяют его при двухстороннем грибковом поражении и мукоцеле, в том числе в случаях поражения межпазушной перегородки и при некоторых локализациях ликворной фистулы [48, 49]. Основным недостатком данного доступа является снижение качества жизни пациентов вследствие грубых анатомических и функциональных нарушений в полости носа. В доступной литературе есть единичные сообщения о применении данного доступа при изолированном поражении клиновидной пазухи. О.А. Станчева рекомендует трансептальный доступ при смещении перегородки, гипопневматизации синуса и локализации процесса в передненижнем отделе клеток Оноди [28, 50].

Транскрыловидный доступ в настоящее время применяется при патологии латерального углубления клиновидной пазухи: менингоцеле, назальной ликворее, энцефалоцеле. Этот доступ применяется при доступах к верхушке пирамиды височной кости, подвисочной ямке пещере Meckel [51, 52]. Метод является прикладным и может быть выполнен при наличии у хирурга определенного опыта и детальных знаний пространственной анатомии оперируемой области. M.N. El-Tarabishi описывает эндоназальный трансфеноидальный ретроградный доступ к латеральным отделам пазухи при энцефалоцеле как альтернативу транскрыловидному доступу [53].

В отношении размера вновь создаваемого соустья как основной цели операции на КП нет единого мнения. Техника может различаться — от зондирования и резекции только слизистой оболочки (small hole) до широких доступов с резекцией смежных костных структур [54—57]. Y.A. Nour и соавт. считают, что соустье должно быть расширено (диаметр не менее 5 мм). Создание более широкого сообщения, необходимого в случаях мукоцеле или грибкового поражения как профилактика рецидивов, требует, по мнению авторов, проведения трансэтмоидального доступа [57]. М.М. Магомедов и соавт., анализируя 20-летный опыт ринохирургии, считают оптимальным размер соустья при трансназальном доступе 1,5—2 см, что трудно назвать корректным для соустья клиновидной пазухи [58]. М.В. Нерсесян рекомендует при полипозных формах во избежание рецидива сразу раскрывать соустье достаточно широко (диаметр не менее 8 мм) [59]. По мнению N. Charakorn и K. Snidvongs, методика small hole при формировании соустья, как правило, несостоятельна [60], а С.З. Пискунов и соавт. рекомендуют расширять соустья только при наличии тотального поражения [5].

Сравнительная характеристика различных доступов и дифференциация их в зависимости от вида поражения скудно отражены в литературе. Исследования ряда авторов свидетельствуют о том, что трансэтмоидальный и парасептальный доступы могут с одинаковым успехом применяться при изолированном поражении пазухи [61]. Парасептальный доступ более безопасен, чем трансэтмоидальный, и является методом выбора при изолированном поражении пазухи при условии, что патологический процесс в пазухе не является показанием к широкой ревизии и/или созданию достаточного по объему сообщения в тех ситуациях, когда велик риск рецидива [62]. С.А. Карпищенко приводит результаты лечения 10 пациентов с изолированным сфеноидитом, когда в 4 случаях имел место локальный микотический процесс, в 3 — киста, еще в 3 — полипозный процесс. Всем пациентам выполнено вмешательство с применением парасептального доступа [50]. M.A. Tewfik и P.-J. Wormald считают предпочтительным трансэтмоидальный доступ, поскольку парасептальный подход может создать условия для нарушения стабильности и развития патологической подвижности средней носовой раковины [63]. A.S. Elhamshary и соавт. при лечении 392 пациентов с воспалительной патологией КП применяли парасептальный доступ в 40% наблюдений, трансэтмоидальный — в 50,4%, транскрыловидный — в 4,3%. Парасептальный доступ авторы считают методом выбора [64]. H. Yu и соавт. привели данные о сравнении сфенотомии с применением выкусывателей и силовых инструментов (шейвер, бор). Авторы отметили лучшие функциональные результаты, уменьшение частоты рецидива и образования синехий в группе пациентов, вмешательство у которых проводилось с применением силовых инструментов: 14% и 68% соответственно [65].

Одним из важнейших аспектов, отражающих уровень эффективности и обоснованности хирургического лечения изолированного сфеноидита, является уровень рецидивирования. Эпидемиологические данные о рецидивах изолированного сфеноидита и методах их профилактики практически не представлены в литературе. По данным J. Massoubre и соавт., частота рецидивов составляла до 10,2%, а повторные (ревизионные) вмешательства выполнялись в срок до 16 мес [49]. N. Villemure-Poliquin и S. Nadeau [13], О.А. Станчева [28], S. Karpishchenko и соавт. [33] и другие наблюдали рецидивы в сроки 8—26 мес, чаще всего при грибковом процессе и мукоцеле. Наиболее распространенные причины рецидива, указанные в исследованиях, это стеноз сформированного соустья, гиповентиляция синуса, синехии в верхнем носовом ходе, явления остеита костного окна [7, 9, 30]. В литературе нет данных о причинах развития рецидивов, протекающих при функционирующем соустье. При рецидивирующих формах выявлено снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшение количества секреторного иммуноглобулина A [49]. Наличие эозинофильного муцина, выявленное при гистологическом исследовании, может быть предиктором рецидивирующей формы грибкового процесса [36]. По данным T. Van Zele и соавт., цилиарная дисфункция эпителия слизистой оболочки после сфенотомии приводит к развитию swamp effect (эффекта болота) в синусе, то есть к застою слизи с постоянным ее реинфицированием и обострениями синусита [66].

Методом выбора при лечении рецидивирующих форм сфеноидита, протекающих на фоне стеноза соустья, ряд авторов считают трансэтмоидальный доступ или расширенные парасептальные методы [56, 62]. М.А. Лапин и соавт. для профилактики стенозирования предложили методику формирования соустья с выкраиванием П-образного лоскута, получающего питание от a. posterior septi nasi, которым укрывается костное окно сформированного соустья [37].

Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время методики хирургического лечения хорошо разработаны, предложены различные прикладные модификации базовых доступов, однако вопросы их клинической и сравнительной эффективности, безопасности и отдаленные результаты, особенно в аспекте профилактики рецидивирования (уровень которого остается достаточно высоким), изучены недостаточно. Поскольку хирургический метод остается основным в лечении различных форм изолированного сфеноидита, дальнейшие исследования по этой теме не теряют своей актуальности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.