Введение

Основным фактором, определяющим состоятельность местных лоскутов при закрытии перфораций перегородки носа и дефектов основания черепа, считается состояние кровоснабжения и микроциркуляции в перемещаемых тканях после хирургического вмешательства [1—3]. Данные литературы свидетельствуют о важнейшей роли микроциркуляторных нарушений в сосудах слизистой оболочки носа в формировании эрозий и некрозов. В сосудах подэпителиального сплетения обнаружены признаки агрегации эритроцитов, сепарации плазмы, сладжирование крови, образование тромбов, при этом в некоторых случаях тромбоз сосудов подэпителиального сосудистого сплетения приводил к некрозу слизистой оболочки вплоть до железистого слоя [4—7]. Резкое четырехкратное повышение уровня D-димера в 1-е сутки после операции по сравнению с исходным и сохранение высоких его значений в последующем на протяжении почти 2 нед после операции свидетельствовало о формировании нерастворимых тромбов, состоящих из поперечносшитого фибрина [8]. Выявленный феномен, по мнению авторов, отражает развитие патофизиологического процесса в перемещенных мукоперихондриальных лоскутах и связан с нарушениями кровоснабжения в области вмешательства.

Исследование причин развития ишемических явлений мукоперихондрия полости носа затруднено в связи с отсутствием адекватных методов, позволяющих оценить in vivo состояние микроциркуляции в перемещенных лоскутах. Одним из известных способов является использование методики лазерной доплеровской флоуметрии микрососудов слизистой оболочки полости носа [9, 10]. Однако применение этой методики в раннем послеоперационном периоде невозможно в силу необходимости контакта аппаратуры с раневой поверхностью при зондировании, что может вызвать неблагоприятные для заживления эффекты. Кроме того, оценка доплерограммы по абсолютным величинам амплитуд колебаний не позволяет достоверно судить о состоянии кровоснабжения из-за невозможности определения вклада активных и пассивных механизмов микроциркуляции [10]. По мнению ряда авторов, интерпретация результатов применения этой методики затруднена ввиду некорректности формирования причинно-следственных отношений: констатируется следствие, а не причина возникшего патологического состояния [9, 10].

Одной из методик оптической биопсии является аутофлуоресцентная (АФ) эндоскопия, основанная на использовании эффекта собственной флуоресценции тканей организма. Эндогенные вещества (флуорофоры), которые содержатся в коллагене, флавинах и порфиринах, при освещении в коротковолновом диапазоне начинают излучать собственное свечение в спектре более длинных волн [11]. Различия в цвете отчетливо заметны при эндоскопическом АФ-исследовании и используются для определения повреждения в тканях при онкологическом процессе, а также оценки ее характеристик. Преимуществом АФ-исследования является возможность наблюдать в режиме реального времени за уровнем метаболизма (митохондриальной активностью) и оксигенацией как на клеточном, так и на тканевом уровне. Изменение в метаболизме клетки при неопластическом процессе с аэробного на анаэробный тип легло в основу дифференциации здоровых и измененных тканей при АФ-исследовании желудочно-кишечного тракта, гортани, шейки матки, легких [12—14]. Преимуществом этого метода явилась возможность установить диагноз in situ до клинических проявлений. АФ нашла применение в диагностике патологических изменений глазного дна, кожи [15]. С помощью АФ исследованы состояние метаболизма, изменения архитектоники ткани и клеточной структуры при различных патологических состояниях. Так, показаны различия во флуоресценции лимфоидных элементов при воспалении и при лимфопролиферативных заболеваниях [цит. по 16]. Предложенный D.C. Morgan (1999) способ мониторинга процесса приживления аллогенных сердечных трансплантатов в эксперименте на крысах показал высокую чувствительность и специфичность, сравнимые с гистологическими методами оценки [16]. Таким образом, АФ-эндоскопия области перфорации перегородки носа в послеоперационном периоде может быть рассмотрена как способ, позволяющий мониторировать процесс заживления in situ при этом варианте хирургического вмешательства. Биомаркерами наблюдаемых процессов (воспаления, рубцевания, отторжения и проч.) выступают различные флуорофоры, в зависимости от спектрального излучения которых можно будет судить о состоянии заживления перемещенных лоскутов.

Цель исследования — оценить возможность применения аутофлуоресцентной эндоскопии для контроля над состоянием лоскутов слизистой оболочки полости носа после хирургических вмешательств.

Материал и методы

Проведена оценка процессов биологической деструкции с помощью эндоскопической техники («Karl Storz GmbH & Co. KG», Германия) в режиме аутофлуоресценции с длиной волны 415 нм.

На первом (экспериментальном) этапе исследованы фрагменты слизистой оболочки нижней носовой раковины, полученные при внутриносовых вмешательствах — конхотомии (9 фрагментов), а также слизистой оболочки перегородки носа, иссеченной в ходе формирования лоскута на питающей ножке (передней решетчатой артерии) для закрытия дефекта перегородки носа при плановом хирургическом вмешательстве (6 фрагментов). Размеры оцениваемых фрагментов: 1,2 [1; 1,5] × 1,5 [1,2; 2,3] см. Сроки наблюдения: 2 ч после взятия, 1 сут, 3 сут, 5 сут и 7 сут. В режиме световой эндоскопии оценивали гомогенность цветовой палитры, при ее отсутствии — участки с измененной окраской, их оттенок, площадь, расположение (периферия/центр), тенденцию к изменению исследуемых параметров. Гистологическое исследование выполнялось на тех же фрагментах слизистой оболочки нижней носовой раковины и перегородки носа сразу после операции и на 7-е сутки после операции в патолого-анатомической лаборатории ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (Санкт-Петербург). Окрашивали препараты гематоксилином и эозином. При микроскопии с помощью микроскопа для лабораторных исследований Axio Imager A2 («Carl Zeiss MicroImaging GmbH», Германия) мы совместно с патологоанатомом оценивали строение слизистой оболочки, описывали выявленные изменения На втором этапе (клинической апробации) проводили аутофлуоресцентную эндоскопию на 14-е, 30-е сутки, а также через 3 мес и 12 мес после оперативного лечения. По оттенку тканей в аутофлуоресцентном режиме оценивали степень приживления местных лоскутов. Спектральный анализ оттенков оцениваемых участков проводили визуально. Полученные результаты соотносили с данными спектральной оценки изображений посредством программного обеспечения — графического редактора Paint («Microsoft Corporation», США). Визуальная шкала и соответствующая ей графическая палитра оттенков отвечали общепринятому набору цветов (красный — оранжевый — желтый — зеленый — голубой — синий — фиолетовый). Отсутствие определенного цвета обозначали как «белесоватый оттенок».

Результаты и обсуждение

В ходе анализа эндоскопических изображений фрагментов слизистой оболочки на экспериментальном этапе отмечены следующие закономерности (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фрагменты слизистой оболочки нижней носовой раковины в разные сроки наблюдения: 2 ч, 1 день, 3 дня, 5 дней, 7 дней.

При эндоскопическом исследовании в обычном световом режиме фрагменты слизистой оболочки не претерпевали каких-либо значимых изменений. При оценке в аутофлуоресцентном режиме через 2 ч и 1 сут фрагменты имели зеленовато-синеватый оттенок, равномерно распределенный по всей площади. На 4 фрагментах отмечена микроциркуляторная сеть (капилляры) (№3, №5, №6, №14). Начиная с 3-х суток обнаружена тенденция к изменению оттенка слизистой оболочки по периферии образцов: зеленоватый оттенок менялся на белесоватый (в 13 фрагментах). У всех образцов на 5-е сутки отмечено изменение аутофлуоресцентного сигнала по всей площади на белесоватый, в одном образце (№4) имелся участок оранжевого оттенка. Эта тенденция подтверждена во всех образцах на 7-е сутки и расценена как протекание процессов аутолиза (некроза).

При гистологическом исследовании участков всех фрагментов слизистой оболочки непосредственно после операции получена нормальная картина слизистой оболочки (рис. 2 на цв. вклейке). При гистологическом исследовании участков всех фрагментов слизистой оболочки через 7 сут после операции получена картина биодеструкции слизистой оболочки (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 2. Нормальная слизистая оболочка нижней носовой раковины через 2 ч после операции.

Окраска гематоксилином и эозином: слева — малое увеличение (×10); справа — больше увеличение (×40).

Рис. 3. Некротизированная слизистая оболочка нижней носовой раковины через 7 дней после операции.

Окраска гематоксилином и эозином: слева — малое увеличение (×10); справа — больше увеличение (×40).

Гистологическое исследование подтверждает данные аутофлуоресцентной эндоскопии.

На этапе клинической апробации с 2016 по 2020 г. прооперированы 84 пациента в возрастном диапазоне от 18 до 63 лет с хроническими и интраоперационными дефектами перегородки носа. Среди всех обследуемых пациентов 33 женщины и 51 мужчина. АФ-оценка всем пациентам проведена на 14-е, 30-е сутки, а также через 3 мес после оперативного лечения. Отдаленные результаты хирургического вмешательства оценивали через 12 мес. Корреляция АФ-предикторов в раннем послеоперационном периоде и формирования повторных дефектов перегородки носа в отдаленном периоде позволила рассчитать чувствительность метода (92,3%) и его специфичность (95,8%) при общей точности 95,4% (таблица).

Корреляция АФ-предикторов в раннем послеоперационном периоде и формирования повторных дефектов перегородки носа в отдаленном периоде

Примечание. АФ-предикторы — предикторы, выявленные при аутофлуоресцентной эндоскопии; Б — белесоватый оттенок; О — оранжеватый оттенок; С — синевато-пурпурный оттенок; З — зеленоватый оттенок; ЛП — ложноположительный результат; ЛО — ложноотрицательный результат; ДП — достоверноположительный результат; ДО — достоверноотрицательный результат.

У 5 пациентов через 14 сут после операции выявлено появление участков оранжеватого или белесоватого оттенков. У 3 из 5 пациентов сформировалась реперфорация перегородки носа через 1 мес после операции, у 2 пациентов оказался ложноположительный результат. У 3 пациентов появление участков оранжевого или белесоватого оттенков зафиксировано через 30 сут. Через 3 мес у 2 из этих 3 пациентов выявлен повторный дефект перегородки носа, у 1 пациента дефект не сформировался и расценен как ложноположительный результат. У 4 пациентов через 3 мес обнаружили участки белесоватого оттенка в зоне хирургического вмешательства. При осмотре через 12 мес все эти пациенты имели рецидив перфорации перегородки носа. У большинства пациентов (54 человека, 64,3%) на 14-е сутки после операции в области закрытого дефекта перегородки носа выявлены участки синевато-пурпурного оттенка, свидетельствующие о полной васкуляризации лоскутов.

Заключение

Таким образом, описанные преимущества аутофлуоресцентной эндоскопии полости носа могут быть использованы для повышения эффективности диагностики отдаленных результатов ринохирургических вмешательств при оценке жизнеспособности местных лоскутов слизистой оболочки полости носа. Изменение аутофлуоресцентного сигнала на белесоватый и оранжевый оттенки может свидетельствовать о процессах ишемии и некроза. Данный способ является перспективным для прогнозирования отдаленных результатов хирургического лечения перфораций перегородки носа в отношении риска формирования повторных перфораций, а также для оценки функциональной состоятельности местных лоскутов при пластике дефектов переднего основания черепа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.