В лечебной практике врача, несмотря на широкий спектр имеющихся диагностических возможностей, порой возникают ситуации, когда ответ на клиническую задачу приходит только во время оперативного вмешательства. В качестве одного из таких случаев мы приводим наше наблюдение.

В начале декабря 2021 г. на кафедру оториноларингологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «БГМУ» Минздрава России, в оториноларингологическое отделение ГБУЗ «РКБ им. Г.Г. Куватова», обратилась пациентка Р. 32 лет с жалобами на наличие отека и объемного уплотнения на скате носа справа.

Анамнез заболевания. В марте 2021 г. появилась сильная боль в левой теменной области, где позже образовалось уплотнение под кожей. Пациентка описывает его как отек. Уплотнение с апреля по август постепенно смещалось и в августе локализовалось под правым глазом. Смещение уплотнения сопровождалось нарастанием отека, жаром, ощущением шевеления под кожей. Пациентке в разных клиниках выставляли следующие диагнозы: новообразование слезного мешка справа, остеома носослезной области, острый отечно-катаральный этмоидит с отеком мягких тканей, верхнечелюстной синусит.

Анамнез жизни. Росла и развивалась согласно возрасту и полу. Живет в частном доме. Есть домашний кот и собака, живущая во дворе. За всю жизнь за пределы Республики Башкортостан не выезжала.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., температура тела 36,6°C. Оториноларингологический статус. Нос: форма наружного носа изменена за счет отечности правого бокового ската; при пальпации на правом боковом скате определяется подвижное, безболезненное подкожное уплотнение размером около 1,5 см; слизистая оболочка полости носа розовая, отделяемого нет, носовые раковины не увеличены. Глотка, гортань и уши без особенностей.

Дополнительные методы обследования. Эндоскопия полости носа не выявила никаких особенностей. Магнитно-резонансная томография головы от 10.09.21: в аксиальной проекции в Т-2 режиме визуализируется участок гиперинтенсивного сигнала, окруженный капсулой с гипоинтенсивным сигналом, размером 1,2 см под кожей щечной области справа. Мягкие ткани правой щеки отечны по сравнению с левой (рис. 1). Компьютерная томография головы от 03.11.21: в мягкотканном окне в аксиальной проекции визуализируется участок гиперденсивного сигнала округлой формы в щечной области справа (рис. 2). Общий анализ крови от 08.11.21: лейкоциты 7,3∙10⁹/л, эритроциты 4,66∙10¹²/л, тромбоциты 317∙10⁹/л, гемоглобин 140 г/л, СОЭ 3 мм/ч.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головы пациентки от 10.09.21.

В аксиальной проекции в Т-2 режиме визуализируется участок гиперинтенсивного сигнала, окруженный капсулой с гипоинтенсивным сигналом, размером 1,2 см под кожей щечной области справа (стрелка). Мягкие ткани правой щеки отечны по сравнению с левой щекой.

Рис. 2. Компьютерная томография головы пациентки от 03.11.21.

В мягкотканном окне в аксиальной проекции визуализируется участок гиперденсивного сигнала округлой формы в щечной области справа (стрелка). Мягкие ткани правой щеки отечны по сравнению с левой щекой.

Установлен предварительный диагноз: киста правого бокового ската носа; назначено хирургическое лечение — иссечение кисты.

02.12.21 под местной анестезией эндоназально образование вылущено в полость носа, округлое, плотное, серого цвета. При извлечении из полости носа оно опорожнилось, его содержимое — гельминт белого цвета, круглый, длиной 10 см, диаметром 1 мм, подвижный. Помещен в формалин, после чего поменял окрас на красный цвет (рис. 3). Стенки кисты и гельминт отправлены на исследование. Послеоперационный период протекал без особенностей. Результат паразитологического исследования: нематода рода Dirofilaria, а именно Dirofilaria repens. Таким образом, нами выявлен очень редкий случай дирофиляриоза.

Рис. 3. Клиническое наблюдение.

а — D. repens, извлеченный у пациентки Р.; б — D. repens после помещения в формалин.

Дирофиляриоз — паразитарное заболевание диких плотоядных животных, а также собак, кошек и иногда человека, вызываемое нематодами D. repens и D. immitis и передающееся при укусе комаров. В просторечии данный гельминтоз называют «белая злая нить». Заражение D. repens характеризуется образованием подвижной подкожной опухоли на разных участках тела. По данным официальной регистрации Роспотребнадзора, с 2006 г. отмечается тенденция к увеличению числа случаев этого заболевания среди населения [1]. Эндемичными по дирофиляриозу считаются южные районы России, но в последние десятилетия он обнаруживается и в других регионах, в том числе в Республике Башкортостан [2].

Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые оплодотворенные самки рождают в кровь дефинитивного хозяина микрофилярии, длительно циркулирующие в кровеносной системе и попадающие в организм комаров. Далее, при последующем кровососании насекомого, они внедряются в кожу животного и развиваются до половозрелой стадии [3]. Клиника зависит от локализации гельминта: появляется уплотнение, расположенное подкожно или подслизисто, сопровождающееся локальным жжением, зудом, покраснением и иногда болью. В некоторых случаях развивается регионарный лимфаденит, появляются общее недомогание, головная боль, слабость. Часто дирофиляриоз проходит под такими диагнозами, как фиброма, дермоидная киста [4—7]. При инвазии D. repens в дооперационной диагностике можно эффективно использовать ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ определяют изоэхогенное образование с четкими контурами, без кровотока, неоднородное за счет наличия жидкостного компонента и подвижных линейных структур, с гиперэхогенными контурами и гипоэхогенной центральной частью [8]. Анализы крови неспецифичны. Паразитологический метод диагностики основан на идентификации возбудителя по специфическим морфологическим признакам (для D. repens характерно наличие кутикулярных шипов) [5]. Диагноз дирофиляриоза обычно устанавливается ретроспективно при извлечении гельминта врачом-хирургом или самим больным (при самопроизвольном выходе гельминта). Консервативная терапия не разработана. Дополнительное лечение не требуется.

Данные литературы говорят об учащении случаев распространения дирофиляриоза и позволяют предположить, что данное заболевание представляет собой еще одну нозологическую единицу в практике врача-отоларинголога и других смежных специальностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.