Частичная секвестрация лабиринта у ребенка с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой

Холестеатома среднего уха является деструктивным эпителиальным образованием [1—3]. Вследствие клинического полиморфизма, несмотря на повышение качества диагностики, холестеатома все еще остается сложной проблемой для оториноларингологов. Несвоевременное выявление и лечение холестеатомы может привести к серьезным последствиям, включая потерю слуха, разрушение височной кости и внутричерепные осложнения [1]. В литературе крайне мало информации о таком редком осложнении хронического среднего гнойного отита с холестеатомой, как секвестрация лабиринта, в том числе у детей [4—8].

Лабиринт хорошо защищен от инфекции вследствие глубокого расположения и наличия твердой капсулы. Инфекция может распространяться в лабиринт тремя путями: из среднего уха (тимпаногенный путь), через мозговые оболочки и кровь (гематогенный путь) [8]. Секвестрация лабиринта — редкая форма лабиринтита, является следствием хронического воспаления среднего уха. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, данных компьютерной томографии (КТ) височных костей или интраоперационно [9]. Лечение состоит в удалении холестеатомы, санации среднего уха, а также удалении секвестра лабиринта в период ремиссии заболевания [6—8].

В данной статье нами рассмотрен редкий клинический случай секвестрации переднего (фронтального) и латерального (горизонтального) полукружных каналов лабиринта у ребенка с холестеатомой среднего уха.

Ребенок М., 16 лет, поступил в оториноларингологическое отделение НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева 24.02.21 с жалобами на длительное гноетечение из левого уха и выраженное снижение слуха на стороне поражения. Из анамнеза известно, что с 3 лет ребенок наблюдался у оториноларинголога по поводу левостороннего хронического гнойного среднего отита. В возрасте 7 лет проведена радикальная операция на левом ухе. Через год после операции возобновилось периодическое гноетечение из левого уха, появился неприятный запах, снизился слух. В возрасте 14 лет в течение 2 нед отмечались приступы сильного головокружения, рвота, шум в левом ухе и головная боль. Постепенно эти симптомы самостоятельно прекратились. Ребенок наблюдался у оториноларинголога, периодически проводились курсы консервативного лечения.

Направлен на плановое оперативное лечение.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Ребенок ходит самостоятельно, походка без особенностей. Спонтанного нистагма нет. В позе Ромберга устойчив.

Отоскопическая картина слева. Ушная раковина не изменена, в заушной области послеоперационный рубец, в наружном слуховом проходе гнойные массы, в барабанной полости холестеатома, распространяющаяся в зашпорную область, слизистая медиальной стенки барабанной полости эпидермизирована. При проведении прессорной пробы отмечается положительный фистульный симптом.

КТ височных костей от 25.02.21 выполнена на мультиспиральном компьютерном рентгеновском томографе Aquilion 16 (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония): слева определяется послеоперационная полость, субтотально выполненная патологическим субстратом с бугристыми контурами, лабиринтная стенка на уровне горизонтального и переднего полукружных каналов значительно разрушена с образованием крупных фистул и секвестров. Заключение: картина левостороннего хронического гнойного среднего отита, состояние после санирующей операции, рецидив холестеатомы, секвестрация лабиринта (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография левой височной кости.

а, б — аксиальная проекция; в — коронарная проекция. Крупная послеоперационная полость, выполненная холестеатомными массами (1), деструктивные изменения лабиринтной стенки с формированием фистул на уровне переднего (2) и латерального (3) полукружных каналов, а также секвестров (4).

При тональной пороговой аудиометрии от 24.02.21, выполненной на медицинском аудиометре для определения порогов слуха в нормируемом диапазоне частот GSI-61 (Diagnostic Group LLC dba Grason-Stadler Inc., США), выявлена левосторонняя кондуктивная тугоухость III степени.

На основании результатов обследования установлен диагноз: левосторонний хронический гнойный средний отит, холестеатома.

Ребенку с применением микрохирургической и эндоскопической техники проведена санирующая операция на левом среднем ухе с удалением секвестра лабиринта, тимпанопластикой III типа.

Интраоперационно. Задняя костная стенка наружного слухового прохода отсутствовала, мастоидальная и тимпанальная полости заполнены холестеатомой. Агрессивными и алмазными борами мастоидальная полость расширена в пределах здоровой кости, удалена холестеатома, сглажена шпора. Удалена холестеатома из барабанной полости, цепь слуховых косточек отсутствовала. При ревизии выявлен умеренно подвижный костный фрагмент (секвестр), включавший латеральный, передний полукружные каналы и костную стенку тимпанальной части канала лицевого нерва, а также определялось распространение холестеатомы под секвестр. Проведено удаление секвестра единым фрагментом и холестеатомы под ним (рис. 2). В результате удаления секвестра обнажен тимпанальный отдел лицевого нерва, визуально без нарушения целостности. Обнаружен дефект в области перехода ампулярных ножек латерального и переднего (фронтального) полукружных каналов в преддверие, истечения эндо- и перилимфы не отмечено. В просвете костного дефекта преддверия визуализировалась мембрана, которая смещалась кнаружи при пальпации основания стремени. Медиальная стенка барабанной полости эпидермизирована.

Рис. 2. Секвестр лабиринта, объединяющий латеральный и передний полукружные каналы.

В завершение санирующего этапа проведена эндоскопическая ревизия труднодоступных для микроскопического обзора отделов среднего уха. Далее, после поднятия эпидермиса с медиальной стенки барабанной полости, проведена тимпанопластика III типа, на основание стремени установлен тотальный титановый протез слуховых косточек. Фрагментом фасции височной мышцы укрыт дефект канала лицевого нерва, костный дефект преддверия и полукружных каналов, создана редуцированная тимпанальная полость.

В течение первых суток после операции у ребенка отмечалась вестибулопатия: в положении сидя или стоя возникал приступ головокружения со рвотой. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений. При проведении камертональной пробы Вебера отмечена латерализация звука в оперированное ухо. В послеоперационном периоде ребенок получал системную антибактериальную терапию (цефтриаксон в возрастной дозе), гормональную (дексаметазон из расчета 0,1 мг на 1 кг массы тела) и дегидратационную (фуросемид из расчета 1 мг на 1 кг массы тела) терапию. Ребенок выписан на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При осмотре на 3-й месяц и через 1 год после операции отоскопическая картина без признаков воспаления, жалоб на головокружение пациент не предъявлял, вестибулярных нарушений не было, фистульный симптом отрицательный. Проведена тональная пороговая аудиометрия на 3-й месяц после операции (02.06.21) и на 12-й месяц (01.03.22) — левосторонняя кондуктивная тугоухость I степени.

Данный клинический случай представляет интерес в связи с редким выявлением описанной патологии и отсутствием публикаций о секвестрации лабиринта у детей в отечественной литературе. Поскольку образование секвестра лабиринта при хроническом гнойном среднем отите связано с прорастанием холестеатомы, то всегда необходимо его удаление с ревизией пространства под ним. Решающую роль в установлении диагноза и определении объема операции сыграли результаты КТ височных костей, коррелировавшие с интраоперационными данными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.