Применение аллогенной твердой мозговой оболочки (брефоткань твердой мозговой оболочки) при хирургическом лечении ретракционных карманов барабанной перепонки

Тактика лечения пациентов с ретракционными карманами барабанной перепонки до сих пор является предметом дискуссии, что связано с мало выраженной симптоматикой заболевания и непредсказуемостью его перехода в хронический аттико-антральный средний отит с образованием холестеатомы [1—3]. Большое внимание, уделяемое данной патологии, обусловлено еще и тем, что патофизиологические аспекты возникновения ретракционных карманов недостаточно изучены [3]. В ряде случаев втяжение барабанной перепонки связано с нарушением вентиляционной функции слуховой трубы, лечение которого может приводить к разрешению патологического процесса или его стабилизации [4—8]. Однако в большинстве (до 80%) случаев заболевание прогрессирует с образованием холестеатомы среднего уха [3]. По другим данным, семилетнее контрольное наблюдение показало разрешение ретракционных карманов ненатянутой части барабанной перепонки в 23% случаев, переход в более тяжелые стадии в 16% случаев и отсутствие каких-либо изменений у 61% пациентов [9]. Наиболее уязвимыми зонами для формирования ретракционных карманов являются ненатянутая часть барабанной перепонки и задневерхний квадрант из-за отсутствия или недостаточного развития фиброзного слоя в этих областях [10]. Кроме нарушения вентиляции важную роль в формировании ретракционных карманов играют вторичные факторы в виде хронических воспалительных процессов среднего уха. При воспалении повышается ферментативная активность структурных элементов данной анатомической области, вырабатывающих эластазу и коллагеназу, что снижает эластичность и прочность фиброзного слоя барабанной перепонки [11]. Ретракционные карманы проявляются неспецифической симптоматикой (периодическими болями в ухе и снижением слуха), но могут протекать и бессимптомно.

На современном этапе подход к лечению больных с ретракционными карманами барабанной перепонки представляется сложной задачей. Консервативное лечение в большинстве случаев недостаточно эффективно. Опубликованные материалы показали отсутствие доказательств преимущества различных методов хирургического вмешательства, а также эффективности тактики выжидания и динамического наблюдения [3]. Высокой остается частота рецидивов ретракционноых карманов. Многие врачи-оториноларингологи придерживаются мнения о необходимости хирургической коррекции ретракционных карманов. При выборе оперативного лечения предпочтение отдается удалению (санации) ретракционного кармана с одновременной реконструкцией задневерхней стенки наружного слухового прохода (области ретракции) хрящевым или фасциальным трансплантатом, аутокостью или комбинацией перечисленных тканей [12]. Фасция височной мышцы, максимально приближенная по строению к среднему слою барабанной перепонки, имеет ряд недостатков, что связано с ее низкой плотностью, значительной растяжимостью и, таким образом, высоким риском рецидива заболевания, в особенности при недостаточной функции слуховой трубы. Использование аутокости редко упоминается в литературе в связи с ригидностью костной ткани, сложностью ее моделирования и трудностями фиксации в нужном положении. Применение аутохрящевых пластинок в настоящее время используется наиболее часто. К положительным свойствам хряща относится достаточная жесткость, что важно для предупреждения рецидива заболевания. В то же время тонкие хрящевые пластины незначительно нарушают звукопроведение. К недостаткам можно отнести необходимость дополнительного хирургического доступа для получения хрящевой ткани, что удлиняет операцию и в ряде случаев может привести к развитию хондроперихондрита. При использовании хряща козелка ушной раковины возможна его деформация, воспринимаемая как эстетический дефект. Существуют единичные сообщения о возможности использования твердой мозговой оболочки плода (брефоткань твердой мозговой оболочки) при тимпанопластике [12]. Брефоткань обладает хорошими пластическими свойствами, устойчивостью к инфицированию, проста в заготовке, хранении и дешевле многих аллотрансплантатов.

Цель исследования — оценить возможности применения брефоткани твердой мозговой оболочки при хирургическом лечении пациентов с ретракционными карманами барабанной перепонки.

В исследование включены 52 пациента в возрасте от 24 до 53 лет, из них 41 женщина и 11 мужчин, которым выполнена операция по устранению ретракционного кармана барабанной перепонки в области pars flaccida. Критерии включения: наличие «чистого» ретракционного кармана (I—II стадия по M. Tos и G. Poulsen); отсутствие перфорации барабанной перепонки; незначительное (в пределах 10—15 дБ на речевые частоты) снижение слуха; 0—2-я степень нарушения функции слуховой трубы (под визуальным контролем); сохранение целостности цепи слуховых косточек, выявленное в процессе операции; отсутствие на компьютерной томограмме (КТ) признаков холестеатомы и деструкции височной кости. Критерии исключения: распространение патологического процесса на слуховые косточки с необходимостью оссикулопластики; кариес костной части латеральной стенки барабанной полости и других отделов височной кости; наличие патологии носоглотки (аденоидные вегетации, новообразования), врожденная патология мягкого и/или твердого нёба, тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, системные заболевания соединительной ткани); возраст старше 60 лет.

В процессе вмешательства подсчитывалось время, затраченное на подготовку и установку трансплантата. Через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес для оценки анатомического результата вмешательства всем пациентам выполняли отомикроскопию. В те же сроки с целью определения функционального результата проводили аудиометрию с подсчетом усредненного показателя звукопроведения по речевым частотам 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц. Перед вмешательством и через 12 мес пациентам выполнена КТ височных костей.

У пациентов контрольной группы (n=25) для уплотнения расслабленной части барабанной перепонки использовали хрящ ушной раковины, у пациентов основной группы (n=27) — брефоткань твердой мозговой оболочки.

Брефоткань использовали следующим образом: с помощью ножниц формировали трансплантат овальной формы, который с целью удаления консерванта промывали в физиологическом растворе, а затем укладывали в заданное положение с упором на костную стенку слухового прохода. Хрящ для укрепления ретракционного кармана брали в области ладьи ушной раковины и укладывали по той же схеме, что и брефоткань.

В процессе проведения операции у пациентов контрольной группы были затруднения в установке хрящевой пластинки в 9 (36%) случаях в связи с анатомической особенностью верхнезадней стенки наружного слухового прохода, что потребовало дополнительного использования фибринового клея для лучшей фиксации. У пациентов основной группы в 4 (15%) случаях с той же целью пришлось прибегнуть к изменению конфигурации аллопланта: брефоткань изгибали и делали насечки по ее краю для удобного расположения в области перехода с плоскости барабанной перепонки на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Средняя длительность установки трансплантата составила у пациентов контрольной группы 8±0,5 мин, у пациентов основной группы при установке брефоткани — 2±0,3 мин.

В послеоперационном периоде отомикроскопия (рисунок) показала стабильный морфологический результат у 26 (96%) пациентов из числа тех, у кого использована брефоткань: отсутствие смещения, западения лоскута, повторного формирования ретракционного кармана. В одном случае произошло смещение трансплантата и углубление задневерхнего квадранта барабанной перепонки, что привело к затруднению визуальной оценки при отоскопии без применения специальной техники (микроскоп, эндоскоп). Смещение хрящевой пластинки выявлено у 4 (16%) пациентов контрольной группы, еще в 1 (4%) случае произошло скручивание хрящевого трансплантата и тем самым образование хода в аттик, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Стабильный результат достигнут только у 20 (80%) пациентов контрольной группы.

Внешний вид барабанной перепонки при отомикроскопии через 1 год после операции по устранению ретракционного кармана с применением брефоткани твердой мозговой оболочки.

Степень нарушения функции звукопроводящей системы в предоперационном периоде у пациентов обеих групп была незначительной, что связано, видимо, с сохранностью цепи слуховых косточек. Средние показатели костно-воздушного интервала на речевых частотах до операции составили 10±5,1 дБ у пациентов с применением хрящевой ткани и 13±4,3 дБ у пациентов с применением брефоткани. Следует отметить, что у пациентов с применением брефоткани в раннем послеоперационном периоде произошло увеличение костно-воздушного интервала, через 1 мес после операции средние показатели повысились на 10±0,5 дБ. Через 12 мес после операции указанные параметры вернулись к дооперационному уровню (таблица).

Средние показатели тональной пороговой аудиометрии по звукопроведению после хирургического лечения ретракционных карманов с применением различных трансплантатов

Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и среднего квадратичного отклонения (M±σ).

По данным КТ височных костей, у 3 пациентов контрольной группы и у 2 пациентов основной группы выявлены склеротические изменения в клетках сосцевидного отростка. Через 12 мес результаты КТ не показали существенных изменений.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что брефоткань, обладающая достаточной прочностью, удобная для придания ей заданной формы и установки в нужном положении, может быть с успехом использована при хирургическом лечении пациентов с ретракционными карманами барабанной перепонки. Кроме этого, данный материал уменьшает частоту смещений трансплантата и тем самым количество реопераций у пациентов с ретракционными карманами. Снижение показателей звукопроведения в первые месяцы после операции с применением брефоткани связано, вероятно, с ее первоначальной жесткостью. Восстановление происходит в течение года, о чем необходимо информировать пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов Ф.В.

Сбор и обработка материала — Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов Ф.В.

Статистический анализ данных — Банашек-Мещерякова Т.В.

Написание текста — Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов Ф.В.

Редактирование — Семенов Ф.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.