Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита (ХГСО) включает санирующий и реконструктивный этапы операции. Современный период развития этого раздела хирургии сопровождается дискуссиями о преимуществах и недостатках двух основных способов удаления очага инфекции: открытого типа операции, включающего удаление задней костной стенки наружного слухового прохода (НСП), и закрытого типа, предполагающего ее сохранение. В последнее время все большее число оториноларингологов приходят к заключению, что оптимальным методом выполнения хирургического вмешательства является комбинированная методика, которая подразумевает восстановление архитектоники уха путем проведения мастоидопластики после удаления пораженных тканей [1]. Однако до сих пор нет единого мнения по поводу наилучшего пластического материала для пластики полости сосцевидного отростка. С точки зрения совместимости тканей неоспоримыми преимуществами обладает аутологичный костный материал, но в то же время имеется проблема его получения в достаточном количестве для полноценного заполнения образующейся полости. В связи с этим активно ведется поиск новых биосовместимых материалов для реализации пластического этапа операции, исследуется их безопасность [2, 3].

Традиционно результаты хирургического вмешательства при ХГСО оцениваются по приживаемости трансплантата, отсутствию рецидива заболевания и улучшению слуха после операции. Зарубежные авторы приводят наблюдения, свидетельствующие о том, что применение пластики полости сосцевидного отростка значительно снижает частоту возникновения резидуальной холестеатомы и ее рецидива [4, 5].

C.A. Hellingman и соавт. указывают на то, что до начала применения мастоидопластики в условиях стационара резидуальная холестеатома встречалась в 24,4% случаев, а рецидив холестеатомы — в 39,7%. После введения облитерации в рутинную практику эти показатели уменьшились до 7,1% в обеих группах [6]. В работе J. Westerberg и соавт. учитывались пациенты, которым в ходе операции в период с января 1994 г. по декабрь 2009 г. выполнено восстановление задней стенки НСП с пластикой полости сосцевидного отростка. При повторном исследовании частота резидуальной холестеатомы составила 1%, рецидива холестеатомы — 8% [7]. Полученные данные коррелируют с результатами российских исследователей А.И. Крюкова и соавт. В отдаленном периоде после хирургического лечения отмечен рецидив холестеатомы (рекуррентной и резидуальной) при закрытых санирующих операциях в 31% случаев, а при открытом типе с тимпанопластикой и мастоидопластикой — в 1,2% случаев [8].

Вместе с тем существует мнение, что разница между частотой возникновения резидуальной холестеатомы при использовании открытой техники и техники, включающей реконструкцию задней стенки НСП, статистически незначительна [9]. Однако при проведении пластики отохирурги отмечают редкую частоту возникновения резидуальной холестеатомы с локализацией в барабанной полости, в 100% случаев она обнаруживалась только в области аттика. S. Patil и соавт. проводили анализ результатов облитерации мастоидальных полостей у детей и взрослых в ходе 15-летнего наблюдения [10]. Критерии оценки включали наличие «сухого» уха через 5 лет после операции. Из 223 ушей, доступных для оценки, 209 (93,7%) достигли состояния сухости, 6 (2,7%) имели периодические выделения, в 6 (2,7%) обнаружился некроз лоскута (потребовалось его удаление) и в 1 (0,4%) случае развился стеноз наружного слухового прохода.

Что касается улучшения слуха, ряд зарубежных авторов указывает на то, что, несмотря на качественное улучшение слуха у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство с использованием открытой техники и последующей мастоидопластики, не было статистически значимых различий с пациентами группы, в которой облитерация не проводилась [11]. Однако S. Geerse и соавт. делают акцент на возможности успешной реабилитации слуха у пациентов после ревизионной хирургии и пластики полостей сосцевидного отростка [12]. Несмотря на то что доля пациентов с показаниями к слухопротезированию была одинаковой до и после операции (67% как до, так и после операции), способность использовать слуховые аппараты улучшилась с 3% до операции до 57% после операции.

Большое значение в работах современных авторов придается оценке аэрации воздушных полостей среднего уха. Выбор тактики хирургического лечения M. Komori и соавт. проводили в зависимости от аэрации среднего уха по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) [13]. Авторами предложена классификация аэрации: 0 — отсутствие аэрации; 1 — аэрация только мезотимпанума; 2 — аэрация всей барабанной полости; 3 — аэрация как барабанной, так и сосцевидной полостей. Пациентам с аэрацией 3-й степени проводилась пластика стенок сосцевидного отростка костным «паштетом» (bone pâté), в остальных случаях выполнялась полная облитерация полости костным «паштетом» с гидроксиапатитом, aditus ad antrum заблокирован с помощью кусочков нарезанного хряща раковины. Через 5 лет после оперативного вмешательства у пациентов группы с аэрацией 3-й степени, которым проводилась пластика стенок полости, а также у пациентов группы с аэрацией 2-й степени, которым проведена облитерация, не обнаружен рецидив холестеатомы — в отличие от пациентов остальных групп.

В последнее время все большее значение стала приобретать оценка качества жизни после перенесенного оперативного вмешательства. В работе S. Uluyol и соавт. у пациентов, перенесших ранее мастоидэктомию открытой методикой по поводу ХГСО с холестеатомой и согласившихся на проведение реконструктивного этапа операции в ходе повторного вмешательства, изучена эпителиальная миграция в наружном слуховом проходе, проведены калорические пробы с определением скорости медленного компонента нистагма и оценены результаты опросника Glasgow Benefit Inventory [14]. В ходе калорических проб установлено, что среднее значение скорости медленного компонента нистагма у пациентов основной группы составило 27,11±19,7% до операции и 13,33±5,36% после выполнения мастоидопластики, что говорит о крайне благоприятном влиянии пластики на раздражение полукружных каналов, снижение риска развития головокружения и улучшение качества жизни. У пациентов контрольной группы, которым не проводилась мастоидопластика, обнаружено полное отсутствие миграции эпителия в области трепанационных полостей, что являлось основным предрасполагающим фактором для накопления патологических тканей и заставляло пациентов регулярно обращаться к врачу с целью проведения туалета уха. Средняя оценка по опроснику Glasgow Benefit Inventory, который отражает удовлетворенность пациентов оперативным вмешательством, составила +33,93 балла в основной группе и –7,21 балла в контрольной группе. Результаты коррелируют с данными N.M. Weiss и соавт., которые использовали опросник Zurich Chronic Middle Ear Inventory (ZCMEI-21) у пациентов до и после облитерации сосцевидного отростка аутологичными материалами. Средняя оценка по шкале ZCMEI-21 изменилась с 31,7 балла до операции до 17,4 балла после операции, что говорит о значительном и клинически важном улучшении качества жизни после мастоидопластики [15].

Аутологичные материалы

Не теряет актуальности использование аутологичных материалов, однако изучению подвергаются более узкие их характеристики.

Так, В.А. Сайдулаев и соавт. проводили сравнение эффективности использования для мастоидопластики крупнодисперсной и мелкодисперсной костной муки по данным компьютерной томографии (КТ) и гистологического исследования через 12 мес после операции [16]. Крупнодисперсную стружку получали с использованием агрессивного бора диаметром 6—7 мм, мелкодисперсную стружку — с помощью алмазного или агрессивного бора меньшего диаметра. Предпочтительным оказалось применение крупнодисперсного материала, так как он отличается лучшей остеоинтеграцией. В.А. Сайдулаев и соавт. указали на оптимальное место взятия костной стружки для мастоидопластики при повторных оперативных вмешательствах — область linea temporalis [17]. Чаще всего она остается нетронутой в ходе предыдущих операций, при этом имеет наибольшую толщину кортикального слоя по данным МСКТ. A.D. Tan и соавт. предлагают использовать комбинацию лоскута средней височной артерии и нижнего мышечно-надкостничного лоскута для облитерации сосцевидного отростка после мастоидэктомии [18]. H.J. Lee и соавт. применяют сочетание двойного мышечно-надкостничного лоскута (лоскут Palva и нижний мышечно-надкостничный лоскут) и кусочков хряща ушной раковины [19].

Ряд оториноларингологов отдают предпочтение костному «паштету», совмещая его с использованием хряща, а также лекарственных средств, в частности комбинированного препарата софрадекс [20—22]. Некоторые авторы применяют хрящ ушной раковины и/или козелка в качестве пластического материала, объясняя это его жесткостью и устойчивостью к инфекциям [23]. N. Kaur и соавт. провели сравнительный анализ метода пластики мастоидальной полости с помощью васкуляризированного височного миофасциального лоскута и глубокого височно-надкостничного лоскута, получив лучшие результаты у пациентов с точки зрения эпителизации полости на 90-й день после операции [24].

Одним из перспективных направлений пластики полости сосцевидного отростка является использование обогащенной тромбоцитами плазмы, получаемой из цельной крови пациента путем центрифугирования в специальных пробирках, что позволяет разделить ее на фракции. Обогащенная тромбоцитами плазма содержит факторы роста, которые способны стимулировать клеточную пролиферацию и ангиогенез, способствуя регенерации тканей. S.M. Askar и соавт. предлагают метод облитерации сосцевидного отростка обогащенной тромбоцитами плазмой, смешанной с костным «паштетом» из кортикального слоя височной кости [25]. Другой коллектив авторов рекомендует помимо обогащенной тромбоцитами плазмы и костного «паштета» использовать титановую сетку, объясняя это биосовместимостью материала, неограниченным его количеством и возможностью придавать ему нужную форму, исходя из имеющегося у пациента дефекта [26]. В обоих исследованиях не отмечены осложнения, отторжение материала, не обнаружены рецидивы холестеатомы при проведении КТ в послеоперационном периоде.

В исследовании J. Zang и соавт. обсуждается проблема нехватки кожи наружного слухового прохода для покрытия реконструированной задней стенки. Для решения проблемы авторы предлагают применять ксеногенный бесклеточный дермальный матрикс [27]. Материал предложен еще в 80-х годах XX века для лечения ожогов, представляет собой лиофилизированную матрицу соединительной ткани, свободную от эпителия и клеточных компонентов, содержащую пучки эластичных и коллагеновых волокон I и III типов [28]. В данной работе ксеногенный бесклеточный дермальный матрикс использован для восстановления дефекта кожи наружного слухового прохода у 28 пациентов. Отторжения материала и сопутствующих осложнений не было, время послеоперационной эпителизации составило 5,8±1,6 нед. M. Faramarzi и соавт. изучали возможность использования амниотической мембраны в качестве биологической повязки, которую помещали поверх нижнего мышечно-надкостничного лоскута для профилактики образования грануляционной ткани и ускорения эпителизации полости сосцевидного отростка. По сравнению с контрольной группой, у пациентов которой для данных целей использовалась фасция височной мышцы, установлено значительно меньшее время полной эпителизации [29].

Биосовместимые материалы

Продолжается изучение костнозамещающих материалов, способных восполнить дефект тканей височной кости.

В статье Ф.В. Семенова и соавт. проведено сравнение трех материалов: «КоллапАн» (композитный костно-пластический материал), ChronOS putty (β-ТКФ) и «Биосит-Элкор» (биостекло) [30]. С точки зрения удобства моделирования автор отдает предпочтение ChronOS putty, синтетическому материалу группы β-трикальцийфосфатов, который благодаря своему пористому строению создает оптимальные условия для васкуляризации и миграции остеокластов и остеобластов. Гранулы материалов «КоллапАн» и «Биосит-Элкор» смещаются относительно друг друга во время работы, а также вызывают реакцию окружающих тканей. При использовании костнозамещающего материала «Биосит-Элкор» в 2 из 10 случаев в трепанационной полости обнаружено незначительное количество препарата за пределами трансплантатов, прикрывающих зону облитерации.

В работе Н.Ф. Скибицкой и Ф.В. Семенова данная проблема решена добавлением к материалу «Биосит-Ср-Элкор» биоклея на основе цианоакрилата — сульфакрилата, который подвергается постепенному рассасыванию [31]. Клей наносили на поверхность костнозамещающего вещества после пластики. Далее осуществляли изоляцию материала с помощью укладки тонких пластинок аутохряща для предотвращения врастания соединительной ткани и предотвращения нарушения процесса остеоинтеграции.

Ю.Ю. Русецкий и соавт. впервые описали свой опыт применения остеопластического материала у детей в возрасте от 6 до 17 лет с ХГСО и холестеатомой, которые ранее перенесли санирующие вмешательства на среднем ухе [32]. Искусственный гидроксиапатит с коллагеном и антимикробным средством дает возможность рыхло укладывать материал в костное ложе благодаря его форме в виде гранул, а также создает асептический фон продолжительностью до 20 сут. В течение максимального периода наблюдения 1,5 года по данным КТ не отмечены рецидивы холестеатомы.

Большое количество исследований направлено на изучение использования биоактивного стекла для пластики мастоидальной полости, что объясняется его доступностью при отсутствии достаточного количества аутологичных материалов, антибактериальной активностью и снижением рецидивов холестеатомы [33]. Чаще всего отохирурги используют биоактивное стекло S53P4, состоящее из смеси оксидов (53% SiO₂, 23% Na₂O, 20% CaO, 4% P₂O₅), а также 45S5 (45% SiO₂, 24,5% CaO, 25,5% Na₂O, 6% P₂O₅) [34]. Гомогенность и остеоинтеграция гранул биостекла подтверждаются данными КТ, а отсутствие остаточной холестеатомы — данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) в Т1-взвешенном и Т2-взвешенном режимах, данными диффузионно-взвешенной МРТ через 1 год после операции. Холестеатома или другие потенциальные осложнения могут быть легко обнаружены из-за специфического радиологического внешнего вида гранул биостекла [35]. В ходе наблюдения от 12 до 36 мес коллективом авторов установлено отсутствие грануляций, реакции на инородные тела, экструзии и/или смещения материала, пареза лицевого нерва [36]. Подчеркивается безопасность и эффективность данного материала при проведении первичных и ревизионных оперативных вмешательств, пациенты отмечают улучшение качества жизни по результатам опросника Glasgow Benefit Inventory [37, 38]. F. Remangeon и соавт. проводили анализ возможности использования биоактивного стекла для закрытия дефекта крыши височной кости. Наиболее распространенной причиной его возникновения является хронический средний отит (с холестеатомой или без нее), также дефект кости может быть вызван предыдущими хирургическими вмешательствами и/или самой патологией. Биостекло показало себя как надежный пластический материал в подобных клинических случаях. Авторы пришли к выводу, что подход через среднюю черепную ямку является методом выбора в случае большого костного дефекта, интактной цепи слуховых косточек, при расположении дефекта в передних отделах барабанной полости; в остальных случаях может быть использован трансмастоидный подход [39].

Высокопористая гидроксиапатитовая керамика в качестве пластического материала подвергается критике в работе N.M. Weiss и соавт., так как по данным КТ и МРТ при повторном обследовании (в среднем через 88 мес) наблюдалась слабая облитерация полости, отмечены сложность дифференциации рецидивирующей холестеатомы и грануляционной ткани, высокая частота ревизионных операций [40].

Таким образом, в настоящее время продолжается поиск подходов и материалов для проведения мастоидопластики, что позволяет надеяться на разработку оптимального стандартизированного метода, который будет отвечать всем требованиям облитерации мастоидальной полости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.