Введение
Известно, что в РФ рак гортани диагностируют ежегодно у 6,5—7,0 тыс. человек. Чаще болеют мужчины старше 55 лет [1]. Гортань является жизненно и социально важным органом, выполняющим дыхательную, голосовую и защитную функции. Поэтому органосохраняющие подходы являются приоритетным направлением в лечении этих больных.
Согласно клиническим рекомендациям [2, 3], при карциноме in situ методами лечения являются эндоларингеальная резекция или лучевая терапия. Если распространенность опухоли соответствует Т1, Т2, N0, а в некоторых случаях T3N0, редко N+ (не требуется ларингэктомия), рекомендована лучевая терапия, химиолучевая терапия или резекция органа в сочетании с операцией на лимфопутях шеи. При неблагоприятных прогностических факторах (НПФ), например при микроскопически остаточной опухоли в крае резекции, показана реоперация, при невозможности ее — адъювантная лучевая терапия. Показанием для проведения послеоперационной лучевой терапии также является наличие следующих НПФ: pT3—4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN2—3. Показанием к проведению послеоперационной химиолучевой терапии является наличие экстранодального распространения (ENE+), изолированно или в комплексе с другими НПФ [2, 3].
При рецидивах заболевания или остаточной опухоли проводят хирургическое или химиолучевое лечение [2, 3].
В настоящее время принято считать, что лучевая терапия, трансоральная лазерная микрохирургия и открытые резекции могут обеспечить высокие показатели местного контроля у пациентов с ранней карциномой гортани в сочетании с сохранением функции органа [4].
Лучевая терапия является основным методом лечения ранних стадий рака гортани в большинстве онкологических центров США и достигает 63,2%, в РФ — 22% [1, 5]. Одним из преимуществ лучевой терапии является возможность избежать временной или постоянной трахеостомы, обычно связанной с открытыми резекциями гортани. Однако сравнительные исследования показали, что, несмотря на то что временные трахеостомы применяли чаще после резекций органа, частота постоянной трахеостомы (у пациентов, которые не могли быть деканюлированы после лучевой терапии и открытых резекций после первоначального лечения) составила 28,1% и 23,3% соответственно. Таким образом, при рассмотрении постоянной трахеостомы как основного негативного функционального последствия при лечении пациентов с раком гортани в настоящем исследовании не установлена существенная разница между этими методами лечения [6, 7].
Применение лучевой терапии в лечении ранних стадий рака гортани и при местнораспространенных опухолях обеспечивает местный контроль у 84% и 64% соответственно [8].
Тем не менее P. Pontes и соавт. (2011) отметили высокую частоту (30,2%) рецидивов после полной дозы лучевой терапии у пациентов при Т1а и Т1b, невысокий местный контроль этой методики при снижении подвижности голосовой складки и распространении опухоли на гортанный желудочек [9].
Кроме того, лучевая терапия и химиолучевое лечение приводят к развитию у ряда больных лучевых реакций, хондроперихондрита, постлучевых дисфагий (которые выражены в 2,5 раза сильнее, чем после хирургического лечения), хронической аспирации с развитием пневмонии (соответственно 9,3% и 10,1%), нефункционирующей гортани [4, 10, 11].
Так, по данным Е.Н. Новожиловой и соавт. (2021), нефункционирующая гортань без рецидивов и метастазов после проведенного химиолучевого лечения выявлена у 25 (11,5%) из 217 оперированных больных [10].
Поэтому разработка и усовершенствование операций, позволяющих сохранить функции органа, несомненно, являются актуальными.
Эндоларингеальная хирургия рака гортани
Вопросы эндоларингеальной хирургии рака гортани обсуждаются в течение многих лет. Первые исследования этой проблемы представлены O. Kleinsasser в 1968 г. [12]. В нашей стране и за рубежом в 60—80 годах прошлого века применяли эндоларингеальные операции при хроническом гиперпластическом ларингите, доброкачественных опухолях, предраковых заболеваниях, а у ряда больных при инвазивном раке голосовой складки выполняли хордэктомию [13—16]. На основании проведенных исследований за рубежом вопрос о целесообразности этих операций при раке гортани оставался открытым, так как отсутствовала полная уверенность в их онкологической адекватности [15, 16]. В связи с развитием новых технологий эти операции получили дальнейшее развитие.
C.M. Chiesa-Estomba и соавт. (2019) на основании данных метаанализа 100 работ по эндоларингеальной хирургии показали преимущества этой методики, выполненной по показаниям, по сравнению с открытыми резекциями и лучевой терапией [17]. Кроме адекватного онкологического результата хороший функциональный результат является второй основной целью этих операций.
Эндоларингеальная хирургия носит более щадящий характер, поскольку здоровые ткани значительно меньше подвергаются воздействию по сравнению с открытыми резекциями, что позволяет у подавляющего числа больных избежать выполнения трахеостомии. Трансоральная лазерная микрохирургия в ранних стадиях сокращает сроки лечения, повышает экономичность, сохраняет возможность повторной операции в случае рецидива [18—21].
M.T. Greulich и соавт. (2015) провели метаанализ результатов восстановления голосовой функции после лучевой терапии и эндоларингеальной хирургии у больных с Т1а. Авторами установлено отсутствие различий функциональных результатов голоса в зависимости от методов лечения [22]. Исследования показали, что трансоральная лазерная микрохирургия наиболее эффективна при Т1а, локальный контроль составляет 88—90% [17, 23]. Местный контроль границ резекции ниже при T1b—T2 с вовлечением передней комиссуры и при Т3 [24—28].
По данным D. Forner и соавт. (2019), 5-летние показатели местного и локального контроля после эндоларингеальной резекции гортани статистически значимо различались у пациентов с Т2 и Т2b (соответственно 75,2% и 57,0%) [28].
Вовлечение передней комиссуры одни авторы рассматривали как фактор риска рецидива [29—31], а другие считали, что распространение опухоли на эту область не ухудшает онкологические результаты [32, 33].
По данным G. Peretti и соавт. (2016), при выявлении опухоли в передней комиссуре важно оценить распространение ее в горизонтальной или вертикальной плоскостях, поскольку новообразования с исключительно горизонтальным распространением являются показанием к эндоларингеальной хирургии [34].
Основной риск ухудшения местного контроля возникает из-за опухолей с вертикальным расширением из передней комиссуры в преднадгортанниковое пространство и подскладочный отдел. Важную роль в этом играет связка Бройля, которая образована щитонадгортанной связкой и зоной прикрепления голосовых складок. В литературе эта структура рассматривается некоторыми авторами как слабое место, где опухоль может проникать в хрящ, изменяя распространенность опухоли с Т1 в Т4 [25]. И наоборот, другие авторы считают, что связка Бройля защищает хрящ и это является причиной того, что опухоли с поверхностным распространением в переднюю комиссуру, особенно в горизонтальной плоскости (Т1), редко приводят к инфильтрации щитовидного хряща [35].
Известно, что трансоральная лазерная микрохирургия (TLM) является методом выбора для лечения плоскоклеточного рака гортани Tis—T2, однако луч лазера СО2 вызывает изменения и повреждения тканей, что затрудняет гистологическую оценку краев резекции, являющуюся «золотым стандартом» подтверждения радикального оперативного вмешательства [20, 26, 30].
С целью более точного определения границ резекции при эндоларингеальной операции E. Allegra и соавт. (2020) применяли окрашивание опухоли и пограничных тканей толуидиновым синим. В исследование включены 44 пациента (основной и контрольной групп). По данным авторов, 5-летняя безрецидивная выживаемость больных составила 95,6% и 80,9%, что указывает на эффективность этих методик [21].
А.П. Поляков и соавт. (2017) для оценки распространения опухоли проводили видеоларингоскопию с флюоресцентной диагностикой, при которой выявляли очаги с поглощением препарата аласенс. На основании этих данных определяли границы резекции [36].
Важнейшими аспектами эндоларингеальных операций кроме функциональных и эстетических результатов являются онкологическая адекватность и тактика хирурга в зависимости от гистологической картины краев резекции.
B. Verro и соавт. (2021) проанализировали 17 исследований по этой проблеме. Показано, что общей стратегии не существует, хотя в большинстве исследований авторы проводили повторно операцию в случае положительных границ резекции и тщательное наблюдение в случае отрицательных. Основное разногласие касалось близких или неопределенных границ резекции, т.е. некоторые авторы выполняли повторно операцию, а другие — тщательное наблюдение или лучевую терапию [37].
Известно, что метод ригидной эндоларингеальной хирургии имеет определенные ограничения, к которым относятся особенности анатомического строения, короткая шея, тугоподвижность шейных позвонков, ригидность нижней челюсти, надгортанника, большой язык и т.д. [38].
Ряд авторов для лечения больных предраком и раком гортани применяли метод эндоларингеальной хирургии с использованием гибкой видеоэндоскопической техники, Nd:YAG-лазерной термоабляции, электрорезекции и фотодинамической терапии с проведением многочисленных клинических исследований. Рецидивы выявлены в 6,2—9% наблюдений [38, 39].
Систематические обзоры, в которых сравнивали лечение рака гортани с применением трансоральной хирургии или лучевой терапии, демонстрируют сходство онкологических результатов, в основном при Tis—T1a. Так, L. Warner и соавт. (2017), анализируя 48 исследований, сравнили результаты 5-летнего локального контроля плоскоклеточного рака гортани с распространением опухоли Т2 у больных, которым проведена трансоральная лазерная микрохирургия (1156 пациентов) и лучевая терапия (3191 пациент) [40]. Пятилетние результаты локального контроля оказались аналогичными: 75,8% для лучевой терапии и 77,3% для трансоральной лазерной хирургии.
Осложнения при эндоларингеальной хирургии могут развиваться как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Трахеостомию редко выполняли после этих операций. Однако ее необходимость показана при больших размерах опухоли, затрудненной интубации, после расширенной резекции, при возникновении одышки, массивном кровотечении, аспирации, подкожной эмфиземе, хондроперихондрите, рубцовых стенозах.
По данным G. Motta и соавт. (2005), общее количество трахеотомий составило 1% [41]. Наиболее опасные осложнения связаны с послеоперационными кровотечениями (у 8% из 275 пациентов) и аспирационными пневмониями (у 5%), чаще при надскладочных опухолях [42, 43]. Интраоперационные осложнения выявлены в 14,8% случаев после трансоральной лазерной микрохирургии [17].
Рецидивы после эндоларингеальных операций составляют от 5,3% до 23% при наблюдении больных в течение 5 лет в зависимости от распространенности опухоли и объемов выполненных операций [19, 20, 26]. Этим больным по показаниям проводили повторные эндоларингеальные операции, открытые резекции, ларингэктомию или лучевую терапию.
Таким образом, эндоларингеальная хирургия наиболее эффективна при распространенности опухоли, соответствующей Т1а, позволяет получить хороший онкологический и функциональный результат. Местный контроль границ резекции ниже при T1b, особенно с вовлечением передней комиссуры, и при Т2—Т3. При планировании этих операций кроме локализации и распространенности опухоли необходимо учитывать анатомические особенности шеи, языка, надгортанника; при невозможности выполнения эндоларингеальных операций хирурги должны быть готовы к проведению открытых резекций.
Открытые резекции гортани
В нашей стране и за рубежом в 60—80-х годах XX века разработаны и внедрены в практику открытые резекции гортани как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскости, позволяющие сохранить основные функции органа [44—49]. Однако часто эти операции заканчивались формированием ларингостомы.
Важнейшими аспектами выполнения открытых резекций гортани являются онкологическая адекватность и восстановление функций органа. Резекцию выполняют единым блоком под визуальным и морфологическим контролем границ резекции в неизмененных тканях, что повышает важность срочного гистологического исследования и обеспечивает локальный контроль у 92% пациентов [50—52].
В последние годы обсуждаются вопросы показаний к этим операциям в зависимости от локализации и распространенности опухоли, сопутствующих заболеваний, необходимости предоперационной или послеоперационной лучевой терапии, реконструкции оперированного органа, их место в функционально-органосохраняющем лечении рака гортани [53—56].
I. Ganly и соавт. (2009) после выполнения 150 фронтолатеральных резекций гортани у 11% выявили стенозы [57].
На основании проведенных исследований A. Graciano и соавт. (2016) и O. Jurek-Matusiak и соавт. (2018) установили наличие стенозов гортани после открытых резекций у 23,3% и 24% пациентов соответственно, что препятствовало деканюляции этих больных [4, 56].
По данным R. Jadeed и M. Westhofen (2021), фронтолатеральные резекции при T1b выполнены у 39 человек, интраоперационная оценка границ резекции показала, что достигнута R0 у всех больных [51]. Послеоперационные осложнения в виде образования грануляций и синехий установлены у 33,3%. Безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 82,1%, сохранность гортани — 94,8%.
G. Succo и соавт. (2015) и A. Graciano и соавт. (2016) показали в своих исследованиях, что пациенты с ранними карциномами гортани имеют сходные онкологические результаты после лучевой терапии и эндоларингеальных резекций [4, 58]. Однако отмечено, что открытые резекции превосходят лучевую терапию и эндоларингеальные резекции с ограниченной или фиксированной подвижностью голосовых складок (Т2 и Т3), особенно при распространении опухоли в гортанный желудочек, переднюю комиссуру. Открытые резекции позволяют обеспечить высокий контроль границ резекции и длительное сохранение гортани.
При планировании и выполнении открытых резекций гортани необходим системный подход к этой проблеме. Кроме точной диагностики и выбора вида и объема хирургического вмешательства необходимо выполнение одномоментной реконструкции органа с использованием силиконовых эндопротезов, послеоперационной эндоскопической реконструкции с коррекцией просвета органа, ранней дыхательной и логопедической реабилитацией, что позволяет восстановить дыхательную функцию у 92,8% больных, голосовую функцию — у 91,2% больных с акустическими характеристиками, сопоставимыми с нормой [50, 52].
По данным литературы, вертикальные резекции гортани выполняли при локализации опухоли в области голосовой и вестибулярной складок, передней комиссуре, подскладочном пространстве, гортанном желудочке. При этом удаляли большие фрагменты щитовидного хряща, что влекло за собой необходимость проведения одномоментной реконструкции органа. Расширенные фронтолатеральные резекции включали резекцию части перстневиднего хряща или фиксированного отдела надгортанника. При выполнении этих операций проводили реконструкцию оставшихся элементов гортани с формированием голосовых и вестибулярных складок и стенок органа с использованием наружной надхрящницы, тонких лоскутов передних мышц шеи [50, 54, 59, 60].
С целью повышения функционального резерва после вертикальных резекций выполняли различные реконструктивные операции с применением протезов (временных или постоянных) или стентов [50, 54, 59—61]. Полимерный эндопротез в виде трубки на основе винилпирролидона и акрилатов, пропитанный антисептиком и регенератором для создания просвета органа, устанавливали на 4 нед при выполнении фронтолатеральных резекций гортани [59]. Этот протез имел жесткий каркас, вызывал явления хондроперихондрита и расслаивался при его удалении.
Л.Г. Кожанов и соавт. (2017) для реконструкции гортани после фронтолатеральной резекции использовали силиконовый эндопротез оригинальной конструкции в виде полой трубки длиной 75 мм, толщиной 1,5 мм, наружным диаметром 15 мм [50]. У верхнего конца трубки находилась крыша в виде «шатра» и двух боковых отверстий для дыхания (7×7 мм). Протез устанавливали в просвет органа на заключительном этапе операции на 2—3 нед и фиксировали тремя трансдермальными лигатурами, одну из которых выводили через трахеостому. Явления хондроперихондрита выявлены у 9,5% больных. В ранние сроки после операции просвет оперированного органа составлял 15 мм. Дыхательная функция восстановлена у 92,8% больных.
J.P. Shah и соавт. (2016) при выполнении вертикальной резекции гортани для восстановления передней комиссуры и предотвращения передней спайки устанавливали киль из силастика между резецированными краями щитовидного хряща, который фиксировали кетгутовыми швами к щитовидному хрящу и удаляли через 3—4 нед [54].
Другие авторы для создания каркаса гортани использовали аутоткани [51, 60]. Для замещения удаленного фрагмента щитовидного хряща при выполнении фронтолатеральных резекций некоторые авторы использовали биоадаптивные имплантаты на основе никелида титана или аллогенных биоимплантатов [53, 61, 62].
Фронтолатеральные резекции гортани с установкой титановых эндопротезов Y.H. Fu и соавт. (2019) выполнили 10 пациентам [62]. Деканюлированы через 2—4 нед 9 из 10 человек. Стеноз гортани выявлен у 10% больных.
Горизонтальные резекции гортани показаны при локализации опухоли в области надгортанника, вестибулярных складок, валлекул, корня языка при интактности черпаловидных хрящей и подвижности голосовых складок. При этом виде резекций гортани удаляли верхние отделы щитовидного хряща, вестибулярные складки, надгортанник, при необходимости проводили резекцию корня языка и ротоглотки. Переднебоковую стенку органа формировали за счет корня языка и передних мышц шеи [50, 52, 63, 64].
Эти операции можно выполнять пациентам в возрасте до 55 лет в отсутствие хронических заболеваний легких. При этой операции сохраняется голос хорошего качества, но у ряда больных (6,7%) нарушается защитная функция гортани [50].
Л.Д. Сушанло и соавт. (2011) представили результаты модифицированной расширенной горизонтальной резекции у 53 больных с местнораспространенным раком надгортанника [65]. Осложнения наблюдались у 15,1%, метастазы — у 30,2%. Живы 58% больных при сроке наблюдения от 2 до 17 лет. Акт глотания и голосовая функция восстановлены у всех пациентов.
При раке гортани III стадии разработан метод субтотальной резекции [52, 54, 66—68]. Методика этой операции заключается в удалении большей части гортани, перстневидного хряща и подшивании трахеи к подъязычной кости или корню языка. Для улучшения защитной функции реконструированной гортани авторы предлагают сохранение свободного отдела надгортанника, если он не поражен опухолью. Однако восстановление всех функций реконструированной гортани наблюдалось только у 25—46% больных [67]. Кроме того, эта операция не может быть выполнена при распространении опухоли на надгортанник, корень языка, подскладочный отдел [58].
Заключение
Таким образом, открытые резекции гортани наиболее эффективны по сравнению с лучевой терапией и эндоларингеальной хирургией при ограниченной подвижности или фиксации голосовой складки, так как эти операции принято выполнять единым блоком под визуальным и морфологическим контролем в неизмененных тканях, что значительно повышает локальный контроль. Однако при этих операциях подлежат удалению большие фрагменты щитовидного хряща, мягких тканей, что ведет к сужению просвета органа и необходимости формирования трахеостомы. Системный подход к реконструкции оставшихся элементов органа, использование различных временных или постоянных стентов, протезов, эндоскопической коррекции просвета оперированной гортани, ранней реабилитации позволяет восстановить дыхательную функцию у 89—92,8% пациентов, а голосовую функцию — у 91,2% пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.