Введение
Хирургическая реабилитация пациентов с тугоухостью, обусловленной отосклерозом (ОС), может быть выполнена посредством стапедопластики. В ходе операции при удалении арки стремени сухожилие стременной мышцы (ССМ) пересекают или в редких случаях сохраняют [1]. Нарушение функции этой мышцы (при параличе Белла, после стапедопластики) приводит к более громкому (дискомфортному) восприятию звуков умеренной интенсивности и снижению разборчивости речи. Кроме того, пересечение ССМ может быть причиной нарушения кровоснабжения длинного отростка наковальни и нестабильности протеза стремени [2, 3]. Сохранение ССМ при операции возможно только в случае определенной анатомии его крепления, однако это затрудняет манипуляции в нише окна преддверия [4]. В связи с высокой функциональной эффективностью стапедопластики (костно-воздушный интервал (КВИ) ≤10 дБ через 1 год после операции в 58—98% случаев) при реабилитации пациентов с тугоухостью, обусловленной ОС [5—11], восстановлению ССМ редко придают значение.
Цель исследования — анализ эффективности тендопластики при стапедопластике металлизированным протезом стремени у больных ОС.
Материал и методы
За период с 2015 по 2018 г. в научно-исследовательском отделе микрохирургии уха ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» обследованы и прооперированы 122 больных ОС. В исследование включены пациенты от 23 до 68 лет (средний возраст 44,2±7,9 года), из них женщин — 81, мужчин — 41. Все пациенты обследованы на дооперационном этапе. Обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, стандартный оториноларингологический осмотр, отомикроскопию, комплексное аудиологическое исследование (тональную пороговую аудиометрию (ТПА), импедансометрию, рефлексометрию) и высокоразрешающую мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) височных костей. МСКТ височных костей выполняли на компьютерных томографах LightSpeed RT16 и DISCOVERY CT750 HD (GE Medical Systems, LLC, США) с толщиной среза 0,625 мм в аксиальной и коронарной проекциях с последующей мультипланарной реконструкцией в костном режиме и денситометрией. Проведение МСКТ височных костей на дооперацонном этапе позволило исключить пациентов, плотность отосклеротических очагов у которых была менее 1000 ед HU, что соответствует активной форме заболевания. Показаниями к проведению стапедопластики являлись жалобы на снижение слуха, неактивная форма заболевания и достаточная величина КВИ по данным ТПА (≥25 дБ) в речевом диапазоне частот (0,5—4 кГц).
Первый этап исследования заключался в анализе данных МСКТ височных костей с целью определения среднего значения расстояния от пирамидального выступа до лентикулярного отростка наковальни у больных ОС. На основании результатов этого измерения подбирали оптимальный размер трансплантата для проведения тендопластики ССМ.
Второй этап исследования заключался в изучении восстановления акустического рефлекса после тендопластики ССМ по разработанной методике (патент РФ на изобретение № RU 2612982 C1 от 14.03.17) во время проведения стапедопластики [12]. С этой целью пациенты были распределены в две группы: первую группу составили 74 пациента, которым была проведена тендопластика в процессе стапедопластики; вторую (контрольную) группу составили 48 пациентов, которым восстановление ССМ не проводили. Группы сопоставимы по полу, возрасту и дооперационным аудиологическим характеристикам.
Всем пациентам проводили ТПА в диапазоне от 0,125 до 8,0 кГц за день до операции, а также в динамике в послеоперационном периоде: на 3-и и 7-е сутки, через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес. При этом оценивали изменения как порогов костного звукопроведения (КП), так и величины КВИ. Импедансометрию с акустической рефлексометрией проводили за одни сутки до операции и далее через 3 мес и 12 мес после операции. В более раннем послеоперационном периоде это исследование не проводили в связи с тем, что подаваемые звуковые сигналы свыше 80 дБ могли нанести акустическую травму и стать причиной возникновения кохлеовестибулярных расстройств. Для проведения ТПА использован аудиометр модели MA-31 (MAICO Diagnostic GmbH, Германия), откалиброванный по международному стандарту ISO-64; импедансометрию с акустической рефлексометрией выполняли с помощью импедансометра Titan 5500 Middelfart (Interacoustics A/S, Дания) с модулем IMP 440. Ипсилатеральный акустический рефлекс (АР), отражающий реакцию стременной мышцы, определяли на частотах 0,5 кГц, 1 кГц, 2 кГц и 4 кГц при громкости сигнала 80 дБ, 85 дБ, 90 дБ, 95 дБ и 100 дБ.
Хирургическое лечение всем пациентам проведено под местной инфильтративной анестезией с применением интрамеатального доступа с использованием ушной воронки. После выполнения тимпанотомии и частичного удаления «навеса» над стременем серповидным ножом или микрокрючком пересекали ССМ, а затем разъединяли наковальне-стременной сустав. При этом важным для последующего проведения тендопластики являлось пересечение ССМ максимально близко к месту его прикрепления к стремени. После удаления арки стремени при помощи бесконтактной CO2-лазерной установки (λ=10,6 мкм) в суперимпульсном режиме с помощью микроманипулятора AcuSpot (AcuPulse 30C, Lumenis Ltd, Израиль) выполняли фенестрацию подножной пластинки стремени.
Титаноплатиновый протез размером 0,5×4,25 мм устанавливали на венозный аутотрансплантат. У всех пациентов использованы идентичные по размеру, типу и составу искусственные протезы стремени. Протезы сертифицированы в России для применения у больных по показаниям. Венозный аутотрансплантат с тыльной поверхности стопы пациента размером 3×4 мм готовили перед стапедотомией. Из него формировали трансплантат 3×3 мм для закрытия отверстия в основании стремени и полоску 1×4 мм для тендопластики.
Тендопластику ССМ мы проводили следующим образом: после установки и фиксации протеза стремени на длинном отростке наковальни полоску венозного аутотрансплантата укладывали от пирамидального возвышения с отсеченным ССМ до длинного отростка наковальни. В некоторых случаях длина полоски позволяла сделать тендопластику и укрыть место контакта петли протеза стремени с длинным отростком наковальни (рис. 1). Возможен вариант использования двух полосок, при котором первой укрывают созданный контакт с протезом, а вторую укладывают от пирамидального возвышения с отсеченным сухожилием стремянной мышцы к длинному отростку наковальни. После укладки меатотимпанального лоскута мы проводили интраоперационное тестирование слуха методом разговорной речи. Операцию завершали укрыванием области разреза латексными протекторами и тампонадой наружного слухового прохода.
Рис. 1. Схема тендопластики венозным аутотрансплантатом при методике установки протеза стремени на венозный аутотрансплантат.
1 — протез стремени, закрепленный на длинном отростке наковальни; 2 — сухожилие m. stapedius; 3 — полоски аутовены, окутывающие созданный контакт с протезом и уложенные от пирамидального возвышения с отсеченным сухожилием стремянной мышцы к длинному отростку наковальни; 4 — венозный аутотрансплантат, закрывающий окно преддверия.
Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Excel и SPSS 17.0.
Результаты
Исследование данных МСКТ височных костей выполнено всем пациентам на дооперационном этапе. В результате анализа выявлено, что расстояние от пирамидального до лентикулярного отростков наковальни варьирует от 2,0 до 2,9 мм, среднее значение составило 2,38±0,02 мм. Соответственно полученным данным длина аутотрансплантата 3 мм является адекватной для выполнения тендопластики ССМ.
До проведения хирургического лечения у всех пациентов обеих групп ипсилатеральные АР были отрицательными на оперируемой стороне. Через 3 мес ипсилатеральные АР выявлены у 42 (56,8%) пациентов первой группы. Впоследствии, через 1 год, измеряемые АР зафиксированы лишь у 40 (54,1%) больных. Исследование порогов КП продемонстрировало повышение средних значений на 3-и и 7-е сутки после операции и снижение их в дальнейшем периоде наблюдения. При этом статистически значимые различия в сравниваемых группах не выявлены (p<0,05). Динамика изменения средних значений КВИ на 7-е сутки, а также через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции не имела статистически значимых различий у пациентов обеих групп (p<0,05). Через 1 год после стапедопластики у 92% всех пациентов достигнут КВИ ≤10 дБ в диапазоне разговорных частот. Осложнений, связанных с применением оригинальной методики тендопластики ССМ, и рецидива тугоухости вследствие лизиса длинного отростка наковальни или смещения протеза стремени за период наблюдения не было.
Клинический пример
Пациентка М., госпитализирована в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» для проведения стапедопластики (ранее выявлен ОС). Хирургическое лечение проведено на правом ухе, установлен титаноплатиновый протез типа Piston 0,5×4,25 мм на венозный аутотрансплантат с последующим выполнением тендопластики ССМ. Через 3 мес при контрольном проведении аудиологического исследования средняя величина КВИ в речевом диапазоне частот составила 15 дБ, зарегистрированы положительные ипсилатеральные АР (рис. 2).
Рис. 2. Акустическая импедансометрия правого уха пациентки М. через 3 мес после операции.
Через 4 мес после стапедопластики на фоне простуды у пациентки развился правосторонний острый средний перфоративный отит. После медикаментозной терапии, включающей местные антибактериальные препараты, перфорация сохранялась. Попытки выполнения консервативной мирингопластики при помощи гемостатической губки оказались неэффективными. Пациентке рекомендовано проведение тимпанопластики. Через 8 мес после стапедопластики выполнена тимпанопластика I типа (по Wullstein) хрящевым и фасциальным аутотрансплантатами. При ревизии барабанной полости выявлено правильное положение протеза стремени и восстановленное по авторской методике ССМ, которое крепилось к длинному отростку наковальни (рис. 3 на цв. вклейке). При этом был различимым проходящий по сухожилию кровеносный сосуд, способствующий лучшей трофике наковальни.
Рис. 3. Результат восстановления сухожилия стременной мышцы через 8 мес после тендопластики.
1 — длинный отросток наковальни; 2 — петля протеза; 3 — сухожилие стременной мышцы; 4 — пирамидальный отросток; 5 — поршневая часть протеза; 6 — мыс.
Обсуждение
В 1899 г. P. Ostmann одним из первых описал сокращение стременной мышцы в ответ на звуковой раздражитель [13]. Дальнейшее изучение анатомо-физиологических особенностей работы слухового аппарата человека привело к формированию понятия АР, обусловленного содружественным сокращением мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и стременной мышцы. По мнению многих авторов, АР призван защитить внутреннее ухо от звуков высокой громкости, а также повысить восприятие звуков и речи в шумной обстановке [14—16]. Однако именно стременная мышца играет большую физиологическую роль в звукопроведении и импедансе среднего уха, а также в кровоснабжении длинного отростка наковальни [2].
Зная об этом, некоторые хирурги сохраняли ССМ при операции или подводили его к протезу стремени [4]. Однако при использовании инородных протезов стремени восстановление ССМ с помощью его подведения к протезу или к длинному отростку наковальни после пересечения признано невозможным из-за недостаточной длины ССМ. Причем многие авторы для его пересечения в целях уменьшения риска мобилизации стремени используют лазеры, что резко сокращает его длину. Единственной методикой, которая позволяет подвести ССМ к протезу стремени, является стапедопластика с использованием аутотканей, где в качестве протеза стремени применяется аутохрящ ушной раковины пациента, установленный на венозный аутотрансплантат, изолирующий жидкости преддверия. Но при этом для его установки необходимо выполнить частичную стапедэктомию, что увеличивает сложность операции [4, 5, 7, 17—19].
В литературе редко встречаются работы об анатомии, физиологии, важности сохранения или восстановления ССМ в процессе стапедопластики [3, 16, 20—24]. На основании измерений, выполненных при диссекции кадаверного материала, авторы определили длину ССМ, равную приблизительно 2 мм [24]. Это подтверждает наши результаты, полученные с помощью метода МСКТ височных костей. Проведение сравнительного биомеханического исследования показало, что пересечение ССМ в процессе стапедопластики приводит к нарушению равновесия цепи слуховых косточек за счет избыточной подвижности длинного отростка наковальни [3]. А это вместе с нарушением трофики длинного отростка наковальни может служить причиной развития некроза длинного отростка наковальни, который встречается в 5—25% случаев при ревизионных операциях у больных ОС [25, 26].
Исследование, проведенное J. Causse и соавт., показало, что по результатам речевой аудиометрии у пациентов с восстановленным во время стапедопластики ССМ разборчивость речи в шумной обстановке лучше, чем у пациентов, которым восстановление не проводили. При этом авторы указывают на то, что единственным объективным методом, доказывающим эффективность восстановления ССМ, является акустическая импедансометрия в послеоперационном периоде. Положительный АР авторы выявили в 73% случаев после разработанной тендопластики [27].
Визуализация сосудистого русла на ССМ при ревизии барабанной полости у пациентки в приведенном клиническом примере является не только свидетельством состоятельности тендопластики, а еще и доказательством сохранения трофики длинного отростка наковальни, что, в свою очередь, снижает риск некроза или атрофии длинного отростка как одного из отсроченных осложнений стапедопластики металлизированным протезом стремени.
Выводы
По данным исследований с помощью мультиспиральной компьютерной томографии височных костей, средняя длина сухожилия стременной мышцы составила 2,38±0,02 мм, что объясняет необходимость применения для тендопластики венозного аутотрансплантата длиной 3 мм. Инновационная методика тендопластики при стапедопластике позволяет восстановить акустический рефлекс у 54,1% больных отосклерозом при использовании искусственных протезов стремени, не оказывая негативного функционального влияния на слуховую функцию уха в послеоперационном периоде. Сохранение сосудистого русла в толще восстановленного сухожилия может способствовать улучшению трофики длинного отростка наковальни и снижать риск его дистрофических изменений в послеоперационном периоде. Кроме того, полученные результаты исследований подтверждают важность стременной мышцы в формировании акустического рефлекса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.