Введение
Общепризнанным является симптоматическое и местное лечение острого вирусного риносинусита. При установлении диагноза «острый бактериальный риносинусит» (ОБРС) может быть показана антибактериальная терапия [1]. Однако следует констатировать, что применение антибиотиков далеко не всегда приводит к выздоровлению. Глобальная проблема резистентности к антибиотикам и побочные эффекты их применения — гепатотоксичность, аллергические реакции, дисбиоз — диктуют необходимость пересмотра отношения к существующим методам лечения [2, 3].
Исследования показывают, что системная антибактериальная терапия (САБ) способствует росту частоты нежелательных побочных явлений и повышению антибиотикорезистентности [4, 5]. В клинической практике зачастую происходит гипердиагностика ОБРС, которая приводит к тому, что до 60% пациентов получают курс антибиотиков уже в 1-й день заболевания [6—8]. По другим данным, частота назначения антибиотиков при подозрении на острый риносинусит (ОРС) составляет от 67 до 100% [9—11]. При этом раннее назначение антибиотиков мало влияет или не влияет на развитие осложнений ОРС [12—14]. В исследовании, проведенном в Великобритании, 88% консультаций по поводу риносинусита привели к назначению антибиотиков, в то же время эксперты сочли это целесообразным только в 11% случаев [15].
Несмотря на существование рекомендаций не использовать рутинно антибиотики в лечении банального ОРС, их используют неоправданно часто, что способствует распространению антибиотикорезистентных штаммов бактерий [16]. Одним из вариантов решения проблемы чрезмерного применения антибиотиков в этой ситуации является поиск альтернативных методов лечения риносинусита, которые позволили бы вылечить инфекцию и контролировать симптомы.
Вообще в лечении ОБРС важны два момента: адекватное подавление бактериальной инфекции с параллельным восстановлением дренажной функции естественных соустий пазух. Все существующие методы лечения острых и хронических синуситов, такие как медикаментозная терапия, пункция, дренирование, хирургические вмешательства, направлены на решение именно этой проблемы. Когда не удается обойтись медикаментозной терапией, необходимо воздействовать непосредственно на очаг воспаления. С этой целью широко применяется пункция верхнечелюстного синуса, что подробно рассмотрено в первой части публикации. Мы помним, что это инвазивный и травматичный метод, имеющий высокую вероятность развития осложнений, также нельзя не учитывать мнение и комфорт лечения пациента и необходимо соблюдать разумный баланс эффективность—безопасность. Все это создало предпосылки для развития неинвазивных методов дренирования пазух, при которых дренаж содержимого осуществляется без такого «страшного» и для многих очень неприятного прокола костной стенки пазухи. К инструментальным методам неинвазивного дренирования относятся метод перемещения раствора по Proetz, применение различных назальных катетеров, общепризнанным из которых является изобретение отечественных специалистов-оториноларингологов Г.И. Маркова и В.С. Козлова, а также применение баллонной дилатации и способов дренирования пазух через соустья.
Неинвазивным и неинструментальным способом дренирования пазух может быть применение официальных фитопрепаратов. Растительные лекарственные средства впервые вызвали интерес врачей-клиницистов в 90-х годах прошлого века, что запустило процесс их клинического изучения [17]. До этого времени клинические данные об использовании растительных препаратов для лечения ОРС были в основном бессистемными и носили спорадический характер. Однако за последние 20 лет проведены рандомизированные контролируемые исследования эффективности лечения риносинусита с применением ряда растительных лекарственных средств [18—20].
Неинвазивные методы дренирования пазух
Метод перемещения по Proetz
В 1926 г. A. Proetz предложил ирригацию околоносовых пазух (ОНП) методом перемещения жидкостей из одной половины носа в другую под действием отрицательного давления [21]. Процедура позволяет ввести раствор в клиновидные пазухи и задние клетки решетчатого лабиринта. Метод перемещения раствора по Proetz в нашей стране применяют до сих пор практически в первоначальном виде.
Большинство исследований данного метода проведено много лет назад, и современные исследования практически отсутствуют [22—24].
Y. Filgueira и соавт. в 1992 г. проводили лечение 30 детей с синуситом методом Proetz. В результате у всех пациентов значительно улучшилось клиническое состояние по данным визуальной аналоговой шкалы, пикфлоуметрии и опросника SNOT-22 [25]. В данной работе авторы не указывали, какой именно синусит они лечили, хронический или острый.
В 2011 г. Н.В. Тарасова и соавт. сравнивали метод перемещения и назальный катетер в лечении ОБРС у 330 пациентов от 20 до 69 лет [26]. В группе лечения методом перемещения выздоровление наступило у 92% пациентов через 10 дней после начала лечения, а в группе с назальным катетером 98% пациентов выздоровели через 7 дней после начала лечения.
В работе, в которой оценивали субъективные ощущения при промывании по Proetz, отмечено, что 4 из 35 человек испытывали неприятные ощущения, у 5 наблюдали поперхивание [27]. Последнее, вероятно, связано с невозможностью полной изоляции носоглотки или интенсивным вливанием большого объема раствора в нос.
Среди осложнений манипуляции В.В. Быкова и В.Н. Колесников описали случаи возникновения кровоизлияний в слизистую оболочку в лобных (4 случая) и клиновидной (1) пазухах, в 3 из которых возникла необходимость хирургического лечения [28].
Процедура дренирования ОНП методом перемещения по Proetz, или «кукушка», получила, пожалуй, самое большое распространение в нашей стране, хотя она и не входит в клинические рекомендации по острому синуситу [29]. При этом она выполняется не только при синуситах, но и при большом спектре заболеваний верхних дыхательных путей: ринитах, назофарингитах, аденоидитах. К сожалению, исследований эффективности метода недостаточно, при этом процедуру зачастую выполняют технически неправильно.
Назальные катетеры
Применение техники эвакуации патологического содержимого из околоносовых пазух путем создания отрицательного давления предложили в 1899 г. O. Seifert и L. Rethi [30, 31]. A. Proetz в 1926 г. описал ирригацию ОНП методом перемещения жидкостей из одной половины носа в другую путем создания отрицательного давления [21]. Квинтэссенцией предшествующих методов стала разработка В.С. Козловым и Г.И. Марковым в 1980 г. метода создания в полости носа управляемого давления для эвакуации гноя из пазух и введения в них раствора с помощью латексного устройства, которое получило название синус-катетер ЯМИК [32]. В 2014 г. в Японии O. Tsukada разработал силиконовую модель катетера ENT-DIB, принципиально не отличающуюся от синус-катетера ЯМИК-3 [33]. Последней на момент обзора является модель, разработанная В.С. Козловым и С.Е. Кудряшовым в 2018 г. на кафедре оториноларингологии ФГБУ ДПО «ЦГМА», которая получила название РИНКО [34]. Более подробный обзор данного метода и устройств мы представили в отдельной работе.
Баллонная дилатация
В 2002 г. инженеры из Калифорнии адаптировали систему баллонной дилатации, используемую в интервенционной кардиологии, для выполнения расширения соустий околоносовых пазух. В 2005 г. технология одобрена FDA и внедрена в медицинскую практику для лечения хронического синусита. Методика заключается во введении специального баллона в естественное соустье и его последующем раздувании, что приводит к восстановлению оттока из целевой пазухи. Данная технология наряду со всеми достоинствами имеет ряд недостатков, ограничивающих ее использование. Прежде всего, это высокая стоимость, которая начинается от $2000 и не оправдывает себя при единичных или редких пункциях синуса. В литературе в последнее время все чаще описывают случаи интракраниальных и интраорбитальных осложнений после проведения данной процедуры [35—37]. Однократного выполнения процедуры зачастую недостаточно, а для каждой последующей нужен новый одноразовый баллон, что еще больше повышает стоимость лечения.
Ретроспективный анализ результатов >2800 дилатаций показал, что частота осложнений, возникающих при данной процедуре, составляет 5,26%. Среди осложнений встречаются такие грозные, как ликворея, пневмоцефалия, орбитальные осложнения и сильное послеоперационное кровотечение. Поскольку >80% баллонных дилатаций проводятся в амбулаторных условиях без соответствующего реанимационного обеспечения, подобные осложнения могут быть фатальными [38]. Кроме того, существует вероятность попадания баллона в добавочное соустье, что делает процедуру неэффективной.
Другие методы дренирования пазух
В 1950 г. M. Unger разработал специальную изогнутую канюлю для ирригации верхнечелюстной пазухи (ВЧП) через естественное соустье [39]. В 1958 г. M. Myerson описал технику ирригации ВЧП через средний носовой ход [40]. А.И. Извин проводил лечение 86 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет с синуситами посредством зондирования и промывания пазух через естественные соустья [41]. Выраженность боли, дискомфорта и неприятных ощущений была в 2 раза ниже, чем при пункционном лечении, при этом длительность оставалась такой же.
Ю.С. Петрова и соавт. предложили метод активного дренирования ОНП при ОРС, основанный на законе Бернулли [42]. В исследовании участвовали 180 больных в возрасте от 20 до 55 лет. Пациенты всех групп получали базовое лечение: САБ, деконгестанты, мирамистин в нос и Эреспал внутрь. Больным первой группы проводили только указанную терапию. Больным второй группы выполняли следующую процедуру: под передний конец средней носовой раковины устанавливали канюлю и интенсивно подавали 10 мл Мирамистина вдоль среднего носового хода, после чего больной высмаркивался. Промывание повторяли до прекращения гнойных выделений. Больным третьей группы проводили процедуры с катетером ЯМИК с введением в ОНП Мирамистина. Больным четвертой группы выполняли пункции ВЧП с введением Мирамистина. У пациентов второй, третьей и четвертой групп клиническое выздоровление наступало на 3—5 дней быстрее, чем у пациентов первой группы.
Консервативное лечение
В соответствии с последними международными и российскими клиническими рекомендациями в лечении ОРС в зависимости от его формы используют САБ, местные и системные глюкокортикостероиды и деконгестанты, антигистаминные и противовоспалительные препараты, ирригационную терапию, мукорегуляторы и фитопрепараты [1, 29, 43, 44].
С одной стороны, использование САБ и топических глюкокортикостеродидов при ОРС многократно исследовалось и обсуждалось, при этом получены данные об их эффективности [45—50].
С другой стороны, учитывая уже описанные данные о гипердиагностике бактериальных форм, назначении САБ без показаний, отсутствие влияния на осложнения, рост антибиотикорезистентности, целесообразность назначения САБ следует рассматривать в каждом конкретном случае индивидуально.
Эффективность применения фитопрепаратов при ОРС описана в небольшом систематическом обзоре немецких авторов [51], в котором анализируются данные об исследованиях основных растительных лекарственных средств, используемых в лечении ОРС: это экстракт пеларгонии сидовидной (EPs 7630, Pelargonium sidoides extract), миртол стандартизованный (Myrtol standardized), BNO 101/1016 (Синупрет/Синупрет экстракт), экстракт клубней цикламена европейского (Cyclamen europaeum) и комплексный препарат на основе эхинацеи Эсберитокс (Esberitox). Некоторые из этих препаратов, благодаря проведенным исследованиям, оценивающим их эффективность и безопасность, присутствуют и в современных рекомендациях европейского общества ринологов EPOS2020 [1]. Среди системных фитопрепаратов, эффективность которых подтверждена в контролируемых исследованиях, для лечения острого вирусного риносинусита у взрослых и детей в EPOS2020 рекомендуются цинеол (эвкалипт), экстракт андрографиса метельчатого SHA-10 и комбинированный растительный экстракт BNO-1016 (корень горечавки, цветки первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены), а из фитопрепаратов, показанных для лечения острого поствирусного риносинусита у взрослых, EPOS-2020 рекомендует использовать только комбинированный растительный экстракт BNO-1016, пелларгоний сидовидный (Pelargonium sidoides) и миртол стандартизованный. Обращает на себя внимание, что из всех рекомендованных средств только растительный экстракт BNO-1016 (Синупрет экстракт) рекомендован для лечения как ОРС у взрослых и детей, так и поствирусного ОРС у взрослых. Синупрет — это растительный лекарственный препарат, оказывающий комплексное секретолитическое, секретомоторное, противовоспалительное, противоотечное, умеренное антибактериальное и противовирусное действие. Используется в лечении острых и хронических синуситов у взрослых и детей с 2 лет. В качестве средства для разжижения назальной слизи применение препарата рекомендуется российскими руководствами по лечению острого синусита у взрослых. Эффективность препарата показана во многих клинических исследованиях, включая и двойные слепые плацебоконтролируемые [52—55].
R. Jund и соавт. провели два двойных слепых плацебо-контролируемых исследования с оценкой эффективности и переносимости BNO-1016 (Синупрет экстракт) у 589 пациентов с вирусным ОРС. Показано значительное улучшение по результатам опросника SNOT-20, уменьшение выделений из носа, постназального затека, головной и лицевой боли [52, 53].
В исследовании В.В. Вишнякова 25 пациентов с вирусным ОРС получали Синупрет в течение 8 дней вместе с антибиотиком. В данной группе отметили более быстрое купирование головной боли, затруднения носового дыхания, выделений из носа и обонятельных расстройств и более быструю нормализацию риноскопической картины [54].
В исследовании 184 детей с ОРС, которые получали Синупрет (сироп), отметили значительно более быстрое снижение выделений из носа, уменьшение лицевых и головных болей на 5—8-й день по сравнению с группой плацебо [55].
Из растительных лекарственных средств следует отдельно упомянуть фитопрепарат на основе экстракта цикламена европейского, применяемый в форме назального спрея. Данный препарат обладает ярко выраженным местным рефлекторным секретолитическим действием. По данным исследований [56, 57], препарат эффективно уменьшает лицевую боль, снижает отек слизистой и заложенность носа, превосходит плацебо по скорости нормализации прозрачности пазух по данным компьютерной томографии, но никак не влияет на остальные симптомы ОРС, включая характер слизисто-гнойного отделяемого и воспаление, обладая при этом не очень хорошей переносимостью и вызывая неприятные нежелательные явления в виде жжения в носовой полости, слюно- и слезотечения, а также умеренного носового кровотечения. Кроме того, в одном из исследований [57] препарат назначали совместно с антибиотиком, а в другом исследовании группа пациентов составляла 29 человек [56], что могло повлиять на результат.
В РФ очень популярно использование физиотерапевтических процедур при ОРС, хотя отсутствует доказательная база их эффективности. В одном исследовании в дополнение к основному лечению САБ при остром гнойном верхнечелюстном синусите пациентам выполняли процедуру флюктуоризации, что означает воздействие синусоидальным переменным током малой силы и низкого напряжения, беспорядочно меняющимся по амплитуде и частоте в пределах 100—2000 Гц [58].
В другом исследовании пациентам с ОБРС на фоне комплексной терапии, включавшей системные антибактериальные препараты, применяли локально низкочастотный ультразвук при помощи струйно-кавитационного аппарата Фотек АК 101, используя 0,9% физиологический раствор для промывания полости носа [59]. Проведено исследование методики создания постоянного положительного давления в полости носа при помощи аппарата WEINMANN SOMNO comfort 2E при ОРС [60].
Описан метод низкочастотной ультразвуковой терапии, который заключается в промывании полости носа и ОНП с помощью устройства, состоящего из ультразвукового волновода с полусферическим рабочим концом, и обработке полости носа 1% ионизированным раствором Диоксидина, подаваемым в виде факела из частиц заданной дисперсности высотой 150 мм в режиме акустических течений [61].
Заключение
Базовое лечение как острого риносинусита, так и острого бактериального риносинусита без активного дренирования околоносовых пазух приводит к выздоровлению, однако в некоторых случаях этот процесс идет дольше и не позволяет быстро облегчить состояние больного. Приемы активного дренирования пазух могут быть полезны и даже незаменимы в лечении острого бактериального риносинусита. При этом применение растительных лекарственных средств позволяет обойтись без инструментального или пункционного дренирования и повысить эффективность лечения бактериального синусита, сократив количество пункций. Комплексное, в том числе секретолитическое и противовоспалительное, действие ряда растительных препаратов, из которых наиболее изученным является лекарственный препарат Синупрет, с учетом доказанной клинической эффективности может быть с успехом использовано в лечении как вирусного риносинусита, так и бактериального синусита в сочетании с антибиотиками и методами активного дренирования пазух.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.