«Ком в горле» — это разновидность парестезии верхних дыхательных путей, которая ухудшает качество жизни около 45% людей [1, 2]. Симптом «кома в горле», впервые описанный Гиппократом около 2500 лет назад, в настоящее время представляет собой сложную мультидисциплинарную проблему [3].
«Ком в горле» не является патогномоничным симптомом для какого-либо заболевания. Этиология его может иметь органический или функциональный генез [4]. В отсутствие видимой воспалительной патологии в глотке и гортани пациенты с данной жалобой обращаются за помощью к различным специалистам: оториноларингологам, гастроэнтерологам, неврологам, онкологам, эндокринологам [5].
В практике невролога дискомфорт в горле в виде «кома», чувства инородного тела является симптомом остеохондроза шейного и верхнегрудного отделов позвоночника. При этом патологическая импульсация из пораженных позвоночно-двигательных сегментов формирует в зоне их иннервации симптомокомплекс миофиксации [6]. Органы шеи, расположенные в зоне патологической импульсации, дают адекватный ответ в виде смещения их по отношению друг к другу и позвоночнику, изменяя конфигурацию. Выраженность субъективных ощущений, особенно «кома в горле», зависит от распространенности миофиксации [7].
В гастроэнтерологии ощущение «кома в горле» относят к числу внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вследствие нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера соляная кислота попадает на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительной системы, приводя к ее воспалению и вызывая спазм глотки [8]. Однако ряд авторов, опираясь на результаты клинических проявлений, измерения кислотности в пищеводе, ларингоскопии и отсутствие достаточного эффекта от традиционной терапии, пришли к выводу, что гастроэзофагеальный рефлюкс не связан с «комом в горле» [9—11]. Некоторыми исследователями отмечено также частое сочетание проявлений дискинезии пищевода и «кома в горле», что объясняется дисфункцией вегетативной нервной системы, проявляющейся значительным снижением симпатической функции и увеличением парасимпатической функции [12, 13].
Узловые образования щитовидной железы, тиреоидит и диффузный токсический зоб также приводят к жалобам на «ком в горле» [14].
По данным статистики, 76% пациентов, обращающихся к фониатру, предъявляют жалобы на «ком в горле» [15]. Эта жалоба может быть обусловлена хроническими заболеваниями глотки и/или гортаноглотки, такими как хронический ларингит, тонзиллит, фарингит, постназальный синдром, парез/паралич голосовых складок, функциональная дисфония по гипо/гипертоническому типу. Опухолевые процессы глотки, носоглотки и гортани, сдавливая вход в гортань или саму гортань, также могут вызывать ощущение «кома в горле» [16].
Симптом «кома в горле» психогенного генеза — психогенная дисфагия, по данным исследователей, выявляется у 45% людей [17, 18]. В этих случаях объективные методы исследования не позволяют выявить органической причины жалобы пациента. Однако значение психоэмоционального состояния в развитии «кома в горле» до конца не определено.
Дифференциальная диагностика при наличии данного симптома требует мультидисциплинарного подхода и исключения органической патологии органов шеи.
В настоящее время диагностика и лечение пациентов с жалобой на «ком в горле» остается одной из нерешенных проблем современной оториноларингологии. По данным ряда исследователей, у 60% пациентов отмечается уменьшение проявления «кома в горле» на фоне лечения [19, 20]. Однако примерно у 30% больных жалоба на «ком в горле» не купируется, несмотря на проведенное лечение, что делает необходимым поиск дополнительных лечебных мероприятий.
Цель исследования — повышение качества диагностики и лечения пациентов с жалобой на «ком в горле».
Материал и методы
На базе РГБЛПУ «КЧРКБ» проведено комплексное обследование и лечение 47 больных в возрасте от 28 до 75 лет с жалобой «на ком в горле». Мужчин было 15 (31,9%), женщин — 32 (68,1%). Критерий включения пациентов в исследование: наличие жалобы на «ком в горле», сохраняющейся, несмотря на проведенное патогенетическое лечение. Критерии исключения: злокачественные новообразования в анамнезе, гипертиреоз, узлы щитовидной железы, доброкачественные образования кожи на местах расположения электродов, соматическая патология, при которой низкочастотная импульсная электротерапия противопоказана.
Всем пациентам выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование, которое мы разделили на следующие этапы: сбор анамнеза, оториноларингологическое исследование, стробоскопия, видеофиброларингоскопия.
Для выполнения поставленной цели исследования использовали видеоларингоскоп — аппарат Karl Storz (Германия) и одноканальный аппарат для электростимуляции VocaSTIM-master («Physiomed», Германия). Он генерирует токи низкой и средней частоты, постоянный ток, проводит диагностику чувствительности нервно-мышечной ткани. С помощью данного аппарата можно получить эффекты аналгезии, стимуляции кровообращения и нервной ткани для восстановления сенсорнодвигательных функций (в случаях периферического или центрального паралича мелких мышц), улучшения трофики, мышечной релаксации и снятия спазмов [21]. С целью определения коэффициента аккомодации оценивали отношение интенсивности треугольных импульсов к интенсивности прямоугольных импульсов, которые вызывали минимальное сокращение мышц гортани. На экране монитора это отображалось как непроизвольные медианные симметричные или асимметричные смещения черпаловидных хрящей.
Затем проводили нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию при помощи аппарата одноканальной электростимуляции гортани. Электроды площадью 12 см2 располагали по поперечной методике в проекции гортани. Силу тока подбирали индивидуально на основании ощущений больного. Пациент слушал комплексы фонопедических упражнений; в момент фонации с помощью ручного ключа мы подавали ток на электроды. Стимуляция мышц гортани проводилась в режиме «Дисфагия» по стандартной методике. Вначале проводилась импульсная гальванизация (IG 50) в течение 7 мин, затем 20-минутное воздействие экспоненциального тока с регулируемыми параметрами. Стандартное занятие включало от 3 до 6 фонопедических упражнений, входящих в программное обеспечение прибора. Курс лечения состоял из 20 сеансов (в среднем 30 мин каждый сеанс, по 2 сеанса в день в течение 10 дней).
До и после лечения пациенты проходили психологическое тестирование — тест на самочувствие, активность, настроение (оценку психической активности, напряжения и комфортности). Тестируемых просили соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала состоит из индексов (3 2 1 0 1 2 3) и располагается между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение). Испытуемый должен отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. Оценки пациентов для обработки полученных результатов перекодировали следующим образом: индекс 3, соответствующий неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимался за 1 балл; следующий за ним индекс 2 — за 2; индекс 1 — за 3 балла — и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимался за 7 баллов. Положительные состояния всегда получали высокие баллы, а отрицательные — низкие.
Статистическую обработку проводили стандартными методами вариационной статистики с определением статистической значимости различий по параметрическим и непараметрическим критериям (Стьюдента и Спирмена).
Результаты и обсуждение
Оториноларингологическое обследование с применением видеоэндоскопической техники выявило наличие патологии, которая может иметь связь с жалобой на «ком в горле»: это вазомоторный ринит — у 5 (10,6%) пациентов; хронический тонзиллит — у 21 (44,7%); хронический гипертрофический фарингит — у 13 (27,7%); хронический гипертрофический ларингит — у 4 (8,5%); функциональная дисфония по гипотоническому типу — у 16 (34,1%); нейрогенный односторонний парез голосовых складок — у 3 (6,3%).
Патология желудочно-кишечного тракта выявлена у 23 (48,9%) больных: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — у 14 (29,8%), из них у 6 — эндоскопически негативная стадия, у 8 — стадия неэрозивного эзофагита; у 9 (19,1%) — дискинезия пищевода.
Согласно результатам исследования, неврологическая патология выявлена у 18 (38,3%) пациентов: остеохондроз позвоночника в стадии компенсации — у 14 (26,4%), в стадии субкомпенсации — у 2; мышечно-тонический синдром в стадии компенсации — у 4 (3,6%).
Оценка эмоционального состояния и вегетативного статуса свидетельствовала об отсутствии их нарушения лишь у 4 (8,5%) больных. Пациенты с расстройством тревожно-депрессивного спектра отмечали плаксивость, чувство страха и нехватки воздуха, снижение трудоспособности, канцерофобию, а также усиление степени выраженности «кома в горле» при ухудшении психоэмоционального статуса. На момент исследования все пациенты консультированы психиатром. Их состояние оценивалось как тревожно-депрессивное расстройство в стадии ремиссии, что не требовало проведения лечебных мероприятий.
Результаты исследования коэффициента аккомодации нервно-мышечного аппарата гортани у пациентов до и после лечения представлены в табл. 1. У >70% наблюдаемых пациентов коэффициент аккомодации снижен, что свидетельствует о нарушении нервно-мышечной передачи в гортани. К концу лечения у 68,1% больных исследуемый показатель находился в пределах нормальных значений.
Таблица 1. Оценка коэффициента аккомодации нервно-мышечного аппарата гортани у больных до и после лечения
| Коэффициент аккомодации | Пациенты | |||
| до лечения | после лечения | |||
| n | % | n | % | |
| α=1,0—1,5 | 5 | 10,6* | 1 | 2,1 |
| α=1,6—2,1 | 29 | 61,7 | 14 | 29,8* |
| α≥2,2 | 13 | 27,7* | 32 | 68,1 |
Примечание. * — статистически значимые различия между показателями (p<0,05).
Таким образом, динамика коэффициента аккомодации у пациентов с жалобами на «ком в горле» указывает на наличие нейростимулирующего лечебного эффекта нейромышечной электрофонопедической стимуляции.
Оценка эффективности проведенного курса терапии осуществлялась на основании анализа субъективных ощущений пациента до начала и после лечения (табл. 2).
Таблица 2. Анализ субъективных ощущений пациентов до и после лечения
| Степень выраженности симптома | Пациенты | |||
| до лечения | после лечения | |||
| n | % | n | % | |
| Отсутствие симптома | — | — | 33 | 70,2* |
| Легкая выраженность | 8 | 17,0* | 14 | 29,8 |
| Умеренная выраженность | 23 | 49,0* | — | — |
| Максимальная выраженность | 16 | 34,0 | — | — |
Примечание. * — статистически значимые различия между показателями (p<0,05).
Сравнительный анализ степени выраженности «кома в горле» до и после лечения показал, что к концу электрофонопедической терапии 70,2% пациентов отметили отсутствие данного симптома. Дальнейшая тактика ведения 29,8% больных, которые отметили уменьшение выраженности «кома в горле», направлена на диагностический поиск, возможно, нераскрытых причин данного симптома.
Всем пациентам до и после лечения проведено психологическое тестирование — тест на самочувствие, активность, настроение (табл. 3).
Таблица 3. Показатели психофизиологического состояния пациентов до и после лечения
| Оцениваемые показатели | Сумма баллов | Пациенты | |||
| до лечения | после лечения | ||||
| n | % | n | % | ||
| Психическая активность | 1,0—2,5 | 5 | 10,6 | 3 | 6,4* |
| 2,6—4,0 | 31 | 66,0* | 23 | 48,9 | |
| 4,1—7,0 | 11 | 23,4* | 21 | 44,7 | |
| Напряжение | 1,0—2,5 | 4 | 8,5* | 2 | 4,3 |
| 2,6—4,0 | 29 | 61,7 | 12 | 25,5* | |
| 4,1—7,0 | 14 | 29,8* | 33 | 70,2 | |
| Комфортность | 1,0—2,5 | 6 | 12,8 | 2 | 4,3* |
| 2,6—4,0 | 32 | 68,1* | 4 | 8,5 | |
| 4,1—7,0 | 9 | 19,1 | 41 | 87,2* | |
Примечание. * — статистически значимые различия между показателями (p<0,05).
Результаты тестирования до лечения установили, что у >60% пациентов показатели психической активности, напряжения и комфортности умеренно изменены. После курса нейромышечной электрофонопедической стимуляции у всех обследуемых отмечалась положительная динамика в виде восстановления психической активности, уменьшения напряжения и повышения комфортности. Это свидетельствует о положительном влиянии уменьшения выраженности симптома «ком в горле» на психофизиологическое состояние пациентов.
Выводы
1. Симптом «ком в горле» является междисциплинарной проблемой, требующей исключения его органической, в том числе опухолевой, этиологии, а в алгоритм обследования пациентов данной категории должно быть включено фониатрическое обследование.
2. Динамика изменения коэффициента аккомодации нервно-мышечного аппарата гортани у больных с жалобами на «ком в горле» позволяет сделать заключение о наличии взаимосвязи между нарушением нервно-мышечной проводимости гортани и патогенетическими звеньями данного симптома.
3. Применение нейромышечной электрофонопедической стимуляции в лечении данного контингента пациентов позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики, что приводит к улучшению психофизиологических показателей больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.