Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: особенности клинической картины и их влияние на выбор тактики врача

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — самое частое заболевание внутреннего уха, проявляющееся вращательным головокружением [1, 2]. ДППГ относится к эпизодическому вестибулярному синдрому. Клинически заболевание протекает в виде приступов, сменяющихся светлыми бессимптомными периодами. Длительность приступа ДППГ составляет от нескольких десятков секунд при поражении заднего полукружного канала (ПК) до нескольких минут при поражении горизонтального ПК, а особенностью клинической картины является провокация приступов изменением положения головы в проекции пораженного ПК. Приступы ДППГ приводят к значительной дезадаптации пациентов: 86% обращаются к врачу из-за головокружения, снижения или временной утраты работоспособности. Только 8% пациентов получают эффективное лечение [3].

На этапе сбора жалоб и анамнеза заподозрить ДППГ позволяет именно выявление приступообразного течения заболевания и основного триггера симптомов — поворотов головы. При проведении клинического отоневрологического осмотра особое внимание уделяют наблюдению нистагменных реакций во время позиционного теста Dix—Hallpike для выявления отолитиаза заднего и переднего ПК и roll-теста для выявления отолитиаза горизонтального ПК [4]. Критерии достоверного клинического диагноза ДППГ включают наблюдение специалистом характерного для пораженного ПК нистагма в провокационной пробе и одновременное возникновение у пациента субъективного ощущения вращательного головокружения [5, 6]. При соблюдении обоих критериев назначение дополнительных методов обследования не требуется и можно устанавливать диагноз достоверного ДППГ, после чего рекомендовано переходить к проведению лечебных репозиционных маневров [7].

Несмотря на простоту выполнения позиционных тестов, которые не требуют сложного диагностического оборудования и могут быть проведены непосредственно на первичном приеме пациента с головокружением, диагностика ДППГ, особенно при дебюте симптомов, представляет сложность для врачей разных специальностей [3, 8]. Одной из возможных причин диагностических ошибок при обследовании пациента с головокружением является преимущественная ориентация специалистов на жалобы и анамнез пациента, а также включение ДППГ в диагностический поиск только при наличии характерной клинической картины (позиционного пароксизмального головокружения) без выраженных сопутствующих вегетативных проявлений.

Цель исследования — выявить особенности клинической симптоматики и проводимого лечения пациентов с ДППГ до установления правильного диагноза.

В исследование включены 640 пациентов с диагнозом «достоверное ДППГ», получавших лечение в стационаре или амбулаторно, из них 504 (78,8%) женщины и 136 (21,2%) мужчин в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст 56,43±0,54 года). Диагноз установлен в соответствии с критериями международного общества Барани и Американской ассоциации оториноларингологии и хирургии головы и шеи на основании проведения позиционных тестов и исключения других заболеваний, проявляющихся позиционным головокружением (нарушение мозгового кровообращения, новообразований ствола мозга, мозжечка, вестибулярной мигрени и др.) [4, 5]. Из 640 пациентов с ДППГ 144 (22,5%) находились на лечении в различных отделениях ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы» (преимущественно в оториноларингологическом и неврологическом отделениях), а 496 (77,5%) пациентов получали лечение в амбулаторном порядке. Предварительный диагноз при поступлении включал острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне или транзиторную ишемическую атаку.

Проводили тщательный опрос пациентов, включавший описание особенностей дебюта заболевания (первых нескольких дней возникновения симптомов), характера головокружения, наличия провоцирующих факторов, вегетативной симптоматики. В анамнезе уточняли, имелись ли подобные приступы ранее, устанавливался ли при этом диагноз ДППГ и какое назначалось лечение. Уточняли специальности врачей, к которым обращался пациент за первичной помощью по поводу своих жалоб на головокружение. Оценивали срок от появления первых симптомов до постановки правильного диагноза. Проведено сравнение клинической симптоматики пациентов с ДППГ, получавших лечение в стационаре в связи с экстренной госпитализацией и лечившихся амбулаторно.

Для оценки достоверности различий частот выявления отдельных признаков в сравниваемых группах пациентов использовали статистический непараметрический критерий точный критерий Фишера. Использованы программы Excel 2010 и Statistica 7.0.

При опросе пациенты жаловались на головокружение как вращательного, так и невращательного характера. В дебюте заболевания 248 (38,8%) пациентов описывали постоянное, непрекращающееся вращательное головокружение, а 388 (60,9%) — указывали на возникновение вращательного головокружения только при поворотах головы или изменении положения тела и отсутствие головокружения в покое и при движении без значительных наклонов головы.

В дебюте заболевания 138 (21,6%) пациентов отмечали тошноту и рвоту. В последующем тошноту различной степени выраженности отмечали большинство пациентов — 470 (73,4%). Значительное повышение уровня артериального давления (АД) в первый день возникновения симптомов отмечали 86 (13,4%) пациентов. В последующем абсолютное большинство пациентов — 470 (73,4%) — указывали на постоянную шаткость и неустойчивость при ходьбе разной степени выраженности. Только 164 (25,6%) пациента отмечали возникновение симптомов головокружения при определенных условиях, связанных с изменением положения головы (при укладывании, вставании с постели, наклонах и запрокидывании головы), и их отсутствие в остальное время при обычной ежедневной активности.

Большинство пациентов отмечали возникновение первых симптомов либо утром при вставании с кровати (318 (49,7%)), либо при повороте с боку на бок в постели ночью или утром (160 (25%)). Только 88 (13,8%) пациентов впервые почувствовали головокружение при укладывании в постель вечером, а 16 (2,5%) — днем. Некоторые пациенты — 58 (9,1%) — не смогли указать обстоятельства появления первых симптомов головокружения. Большинство пациентов (524 (81,9%)) ни с чем не связывали развитие заболевания. В качестве возможных провоцирующих факторов 14 (2,2%) пациентов указали эмоциональный стресс, 12 (1,9%) — нетипичную физическую нагрузку накануне дебюта заболевания, связанную с наклонами или поворотами головы, 44 (7%) пациента отметили возникновение симптомов либо сразу, либо на следующий день после легкой травмы головы, проведения стоматологического лечения, массажа или мануальной терапии, при которых пришлось длительное время находится в положении с запрокинутой назад головой или без подушки; 8 (1,3%) пациентов связывали возникновение заболевания с переносимым в это время общесоматическим или инфекционным заболеванием, при котором большую часть времени соблюдали постельный режим; 38 (5,9%) пациентов связывали головокружение с возникновением или обострением другого заболевания внутреннего или среднего уха (острая сенсоневральная тугоухость, средний отит, болезнь Меньера и т.д.). В последующем при подробном расспросе о сопутствующих заболевания, проведении клинического обследования и выявлении имеющихся заболеваний среднего и внутреннего уха ДППГ расценивалось как идиопатическое у 455 (71,1%) пациентов, как вторичное — у 185 (28,9%).

Подобные приступы головокружения раньше отмечали 254 (39,7%) пациента, но только у 62 (9,7%) установлен диагноз ДППГ. Из них 52 пациентам проводилось лечение репозиционными маневрами, остальным 10 — медикаментозное лечение. По меньшей мере 1 раз госпитализированы по поводу головокружения и проходили лечение в неврологическом отделении стационара 190 (29,7%) пациентов. При госпитализации во всех случаях пациенты получали сосудисто-метаболическую терапию, оказывающую антиоксидантное, антигипоксантное, мембранопротекторное, ноотропное действие и улучшающую микроциркуляцию головного мозга.

При возникновении симптомов заболевания 482 (75,3%) пациента первично самостоятельно обращались к неврологу или госпитализированы в неврологическое отделение, 142 (24,1%) — первично обращались к оториноларингологу или госпитализированы в оториноларингологическое отделение, 4 (0,6%) — первично обращались за амбулаторной помощью к терапевту.

Срок от возникновения первых симптомов позиционного головокружения до установления диагноза ДППГ варьировал в широких пределах. Только 196 (30,6%) пациентам диагноз установлен в течение 1-й недели от дебюта заболевания, 234 (36,6%) — в течение 2—4 нед, 182 (28,4%) — позднее 1 месяца, но не позднее полугода, и 28 (4,2%) — через полгода и более от начала заболевания.

Из 640 пациентов с ДППГ 144 (22,5%) находились на лечении в различных отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (преимущественно в оториноларингологическом и неврологическом отделениях), а 496 (77,5%) — получали лечение в амбулаторном порядке. Предварительный диагноз при поступлении включал острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне или транзиторную ишемическую атаку.

Таким образом, значительное число пациентов с ДППГ получали лечение в стационаре, хотя ДППГ не является жизнеугрожающим заболеванием, не требует пребывания пациента под постоянным наблюдением врача, а основное лечение включает физическую реабилитацию в виде репозиционных маневров. Для определения особенностей клинической картины госпитализированных пациентов мы сравнили клиническую симптоматику у исследуемых, получавших лечение в условиях стационара и амбулаторно. Результаты сравнения характеристик пациентов и клинических симптомов при дебюте ДППГ у пациентов, получавших лечение в стационаре и амбулаторно, представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, получавших лечение в стационаре и амбулаторно

Примечание. ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

Таблица 2. Клиническая характеристика дебюта доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения у пациентов, получавших лечение в стационаре и амбулаторно

Примечание. ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; АД — артериальное давление.

Полученные данные свидетельствуют о том, что госпитализация обусловлена более выраженной клинической симптоматикой при дебюте заболевания. Госпитализированные пациенты жаловались на постоянное, непрекращающееся головокружение, повышение уровня АД выше привычных значений и выраженную вегетативную симптоматику (тошноту и рвоту). Большинство госпитализированных пациентов с ДППГ отмечали внезапный дебют утром после пробуждения и попытки встать с кровати. Таким образом, клиническая картина при дебюте заболевания у этой группы пациентов во многом соответствовала острому вестибулярному синдрому, требующему проведения дифференциальной диагностики с центральной вестибулопатией, а именно острым нарушением мозгового кровообращения и транзиторной ишемической атакой. Возможной предпосылкой к решению вопроса о необходимости госпитализации служил возраст до 45 лет примерно у 30% пациентов, что вызвало подозрение на возникновение острого нарушения мозгового кровообращения, а также наличие в анамнезе заболеваний внутреннего и среднего уха у такого же числа пациентов, что могло указывать на развитие лабиринтита или прогрессирование имеющейся патологии, требующей экстренной госпитализации и хирургического лечения. Госпитализированные пациенты реже указывали на наличие подобных приступов в анамнезе и чаще — на возможные триггеры заболевания, что могло трактоваться как манифестация нового быстропрогрессирующего заболевания. По полу и наличию сопутствующих заболеваний исследуемые группы не различались.

Несмотря на то что доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение относится к патологии внутреннего уха, абсолютное большинство (75,3%) пациентов первично обращались к неврологу, расценивая свои симптомы как признак поражения центральной нервной системы. При этом диагностика доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения остается сложной задачей как для неврологов, так и для оториноларингологов: только 30,6% пациентов правильный диагноз установлен в течение 1 нед после дебюта заболевания. Это объясняется разнообразной клинической картиной при дебюте заболевания, отличающейся от привычного описания в виде коротких приступов вращательного головокружения, провоцируемых поворотами головы, как правило, не сопровождающихся вегетативной симптоматикой. По нашим данным, при дебюте заболевания 38,8% пациентов жаловались на постоянное головокружение, усиливающееся при поворотах головы; 21,6% — отмечали тошноту и рвоту; 13,4% — значительное повышение уровня артериального давления. Более 70% пациентов указывали на постоянную шаткость и головокружение при ходьбе. У пациентов, получавших лечение в стационаре, чаще отмечались жалобы на постоянное, непрекращающееся головокружение, повышение уровня артериального давления, выраженную тошноту и рвоту, дебют симптомов утром при вставании с кровати (p<0,05). Эти клинические проявления затрудняли правильную диагностику дебюта симптомов доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, поэтому ошибочно расценивались как проявления острого вестибулярного синдрома в виде острого нарушения кровообращения в системе вертебробазилярной артерии или развития лабиринтных или внутричерепных осложнений при наличии сопутствующих заболеваний среднего и внутреннего уха.

Клиническая картина дебюта доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения может напоминать другие заболевания. Основной акцент в диагностике головокружения на анализе жалоб и анамнеза приводит к частым диагностическим ошибкам, необоснованной госпитализации и удлинению срока лечения пациентов. С целью исключения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения требуется не только тщательный сбор жалоб и анамнеза, но и проведение позиционных тестов в рамках клинического обследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.