Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология» утвержден приказом Минздрава России от 12.11.12 №905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология». Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология» утвержден приказом Минздрава России от 09.04.15 №178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология». Оториноларингология и сурдология-оториноларингология (далее — сурдология) являются различными специальностями1, при лицензировании же выделяется не два, а три вида работ/услуг2: оториноларингология (за исключением кохлеарной имплантации), оториноларингология (кохлеарная имплантация), сурдология-оториноларингология.
Виды и условия оказания перечисленных лицензируемых работ/услуг указаны в приказе Минздрава России от 11.03.13 №121н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».
В соответствии с ч. 2 ст. 37 Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» порядки оказания медицинской помощи должны включать этапы, правила, стандарты оснащения, рекомендуемые штатные нормативы; могут включать иные положения. Таким образом, сразу два лицензионных требования при осуществлении медицинской деятельности корреспондируют к порядкам оказания медицинской помощи [1, 2]:
— наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке;
— соблюдение порядков оказания медицинской помощи.
Цель исследования — провести анализ эффективности формализованного механизма актуализации Порядков оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология», утвержденных приказами Минздрава России.
Материал и методы
Ключевым для данного исследования является понятие «обязательное требование». Данный термин использовался и ранее, определяя те положения нормативных актов, которые подлежали обязательному исполнению и контролю. В настоящее время принят Федеральный закон от 31.07.20 №247-ФЗ «Об обязательных требованиях в Российской Федерации», вступающий в силу с 2021 г. Часть положений (например, начало действия нормативных актов 2 раза в год — 1 марта и 1 сентября) не распространяется на Порядки оказания медицинской помощи. Данный акт иллюстрирует подход, при котором документы органов власти четко разграничиваются на (1) положения, обязательные к исполнению и подлежащие контролю, и (2) иные положения. К «иным» могут относиться положения как рекомендательного характера («Рекомендуется предусмотреть комнату приема пищи»), так и декларативные («Медицинская помощь должна быть оказана в максимально короткий срок») и прочее.
В данной работе проведен анализ, при котором положения нормативных актов порядков оказания медицинской помощи дополнительно к вышеуказанным свойствам обязательности исследовались на предмет дублирования. К примеру, п. 2 Правил (приложение №1 к приказу №905н) не содержит нового требования, исходя из своего содержания: Оториноларингологический кабинет медицинской организации (далее — Кабинет) создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи по профилю «оториноларингология». П. 2 тех же Правил, содержащий требование наличия сертификата специалиста у врача-оториноларинголога, также нового требования не содержит, так как оно уже имеется в номенклатуре работников и лицензионных требованиях [1—4].
При анализе порядков оказания медицинской помощи автором настоящей статьи определялись положения (пункты, подпункты), которые являлись бы обязательными для исполнения (т.е. подлежащие контролю исполнения со стороны государства) и не дублировали иные положения.
Наличие штатных нормативов, являющихся рекомендуемыми [5—8], оценивалось по их наличию.
В исследовании также проведен анализ 72 актов проверок государственного контроля в отношении медицинских организаций, осуществляющих помощь (имеющих лицензию) по «оториноларингологии».
Результаты и обсуждение
В табл. 1 приведены результаты анализа положений порядков оказания медицинской помощи, применяемых при болезнях уха и сосцевидного отростка, горла и носа. Прочерк означает, что данный раздел не выделен, соответственно какие-либо требования отсутствуют. Ноль означает, что требования имеются, но не одно из них не является обязательным и недублирующим. Число от единицы сообщает о количестве обязательных уникальных требований.
Таблица 1. Количество обязательных требований
| Вид медицинской помощи | Условия | Лицензируемая работа/услуга | Этапы оказания медицинской помощи | Правила оказания медицинской помощи | Стандарт оснащения | Рекомендуемые штатные нормативы |
| Первичная медико-санитарная помощь | Амбулаторные условия | Оториноларингология (за исключением кохлеарной имплантации) | 0 | 1 | 19 | да |
| Сурдология-оториноларингология | 1 | 2 | 9 | да | ||
| Дневной стационар | Оториноларингология (за исключением кохлеарной имплантации) | 0 | 1 | 18 | да | |
| Сурдология-оториноларингология | — | — | — | — | ||
| Специализированная медицинская помощь | Оториноларингология (за исключением кохлеарной имплантации) | Полностью соответствует дневному стационару в рамках первичной медико-санитарной помощи | ||||
| Сурдология-оториноларингология | — | — | — | — | ||
| Круглосуточный стационар | Оториноларингология (за исключением кохлеарной имплантации) | 0 | 1 | 28 | да | |
| Сурдология-оториноларингология | 1 | 2 | 20 | да | ||
| Высокотехнологичная медицинская помощь | Оториноларингология (за исключением кохлеарной имплантации) | Полностью соответствует круглосуточному стационару в рамках специализированной медико-санитарной помощи | ||||
| Оториноларингология (кохлеарная имплантация) | Полностью соответствует круглосуточному стационару в рамках специализированной медико-санитарной помощи | |||||
| Санаторно-курортное лечение | Оториноларингология (за исключением кохлеарной имплантации) | 0 | 0 | 1 | 0 | |
| Сурдология-оториноларингология | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
Анализ стандартов оснащения позволил выявить наличие «дополнительного оснащения» в случае оказания медицинской помощи «больным с заболеваниями голосового аппарата». При этом данные требования являются факультативными: какие заболевания включены в данную категорию, и как оценивать необходимость данного оснащения у соискателя на получение лицензии, не уточнено. В широком понимании термина ларингит, часто встречающийся при острой респираторной вирусной инфекции, является заболеванием голосового аппарата. При этом сама лицензия не будет содержать ограничений или различий в случае соблюдения или несоблюдения указанных дополнительных условий.
В Порядке по сурдологии-оториноларингологии вводится понятие «Центр реабилитации слуха» (центр слухопротезирования), который, исходя из содержания штатных нормативов, включает в себя амбулаторное и стационарное оказание медицинской помощи. Подлежит ли данный раздел использованию в случае наличия стационарного отделения по данной специальности, в нормативном документе не установлено, как и отсутствуют положения относительно дневного стационара.
В части формирования доступности медицинской помощи перечисление «этапов» медицинской помощи, повторяющее положения приказа №121н, не несет дополнительной информации, а единственным выдвигаемым Порядком по сурдологии требованием является следующее: «замена речевого процессора системы кохлеарной импланатции» производится в «медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти», что исключает возможность оказания этих услуг медицинскими организациями государственной системы субъектов РФ и частной формы собственности, даже при наличии соответствующей лицензии и выполнения всех требований.
В связи с отсутствием положений относительно санаторно-курортного лечения в Порядках, указанных выше, оценивался Порядок организации санаторно-курортного лечения, утвержденный приказом Минздрава России от 05.05.16 №279н «Об утверждении Порядка организации санаторно-курортного лечения», исходя из которого единственным требованием, специфичным для оториноларингологии, является наличие аппарата для гидромассажа полости рта. С учетом того, что требования для санаторно-курортного лечения являются общими в целом, то подлежать исполнению будет весь стандарт оснащения (79 позиций, в том числе «по требованию»): тренажеры и механоаппараты для мышц и суставов нижних конечностей, комплект приспособлений для упражнений в воде (плотики, поручни, стульчики), подъемники и гребной тренажер — все это не позволит организовать специализированное учреждение, например для детей после кохлеарной имплантации, в пользу создания профиля оториноларингологии в многопрофильных санаториях.
Как видно из представленного анализа (см. табл. 1), большинство требований относится к стандарту оснащения — перечню медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых как для получения лицензии, так и для ее осуществления.
Проведен анализ результатов проверок в рамках государственного контроля, среди прочего в рамках лицензионного контроля медицинской деятельности, имевших место в Москве и Московской области в 2017—2019 гг., который позволил выявить и обобщить нарушаемые положения Порядков оказания медицинской помощи (табл. 2). Данные нарушения также классифицированы по применимому Порядку и условию оказания медицинской помощи. Необходимо отметить, что по большинству строк табл. 1 нарушений не могло быть выявлено в принципе из-за отсутствия положений, содержащих обязательные требования.
Таблица 2. Количество выявленных нарушений
| Порядок (приказ) | №905н («оториноларингология») | №178н («сурдология-оториноларингология») | |
| Условия оказания медицинской помощи | Амбулаторный кабинет | Стационарное отделение | Амбулаторный кабинет |
| Количество выявленных нарушений | 48 | 9 | 5 |
В 8 из 9 проверенных стационарных отделений указано отсутствие следующего оборудования:
— микроскоп оториноларингологический операционный;
— аппарат искусственной вентиляции легких;
— аппарат для обработки костей и костной ткани;
— кресло вращающееся (Барани), (комплекс) для проверки и тренировки вестибулярного аппарата;
— pH-метр, иономер.
При этом перечисленное оборудование отсутствовало и при проведении повторных проверок в отличие от иных позиций, наличие которых подтверждено как при первой, так и при повторной проверке.
Подобная же ситуация выявляется в амбулаторных кабинетах — указанное в табл. 3 оборудование отсутствует сразу во многих учреждениях, в том числе при повторных проверках. Иные же нарушения, связанные с отсутствием позиций, выявляемым в 1—2 организациях (например, отсутствие 4 отоскопов), исправлялись по предписанию и не выявлялись вновь.
Таблица 3. Перечень отсутствующего оборудования в амбулаторных кабинетах
| Наименование | Количество случаев, абс. (%) |
| Сканер для носовых пазух (эхосинускоп) | 33 (68,7) |
| Аппарат электрохирургический высокочастотный | 19 (39,6) |
| Лупа бинокулярная | 16 (33,3) |
| Баллон для продувания ушей с запасными оливами | 6 (12,5) |
| Набор камертонов медицинских | 4 (8,3) |
| Негатоскоп | 11 (22,9) |
| Аудиометр | 10 (20,8) |
| Кресло вращающееся (Барани) | 13 (27,1) |
| Воронка Зигле | 9 (18,7) |
| Набор для трахеостомии с трахеостомическими трубками | 13 (27,1) |
Вероятно, что приведенные данные должны инициировать процесс пересмотра стандарта оснащения с привлечением экспертов (врачей-оториноларингологов) с определением роли каждой позиции в обеспечении безопасности и качества медицинской помощи:
— необходим ли негатоскоп в каждом кабинете и может ли он отсутствовать в случае наличия аппаратуры для цифровой рентгенографии и возможности визуализации снимков на компьютере посредством протокола DICOM;
— необходимо ли вращающееся кресло в каждом кабинете врача-оториноларинголога, либо такая необходимость появляется только в случае, если организация проводит предварительные и периодические осмотры.
Уже по результатам проведенного анализа можно констатировать, что отсутствие аппарата искусственной вентиляции легких и pH-метра, иономера в отделениях оториноларингологии не свидетельствует о снижении качества и безопасности медицинской помощи, а является дефектом нормативного регулирования, так как в проверяемых организациях имелись отделения анестезиологии-реаниматологии, в которых не было претензий по количеству аппаратов искусственной вентиляции легких и наличию газоанализаторов крови.
Выводы
Необходимо переосмысление содержания порядков оказания медицинской помощи с позиции обоснования каждого обязательного требования (в том числе позиции в стандартах оснащения) и их влияния на обеспечение доступности, качества и безопасности медицинской помощи. Вероятно, изменение и обновление стандартов оснащения оборудованием потребует введения дополнительных требований по маршрутизации пациентов.
Сегодня отсутствует формализованный механизм актуализации порядков оказания медицинской помощи. Одним из возможных триггеров, запускающих этот процесс, и направляющих его, видится анализ результатов государственного контроля:
— отсутствие хотя бы однократного выявления нарушений правил и этапов может насторожить с точки зрения формулировки требований — не относятся ли они к числу рекомендательных или декларативных;
— наличие повторяющихся нарушений в части отсутствия одинаковых позиций стандартов оснащения может свидетельствовать об избыточных требованиях и должно оцениваться и трактоваться экспертами с принятием решения об изменении положений порядка оказания медицинской помощи.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
1Приказ Минздрава России от 08.10.15 №707н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «здравоохранение и медицинские науки».
2Постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.12 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).