У детей проблема лечения хронического гнойного среднего отита (ХГСО) особенно актуальна в связи с тем, что в детском возрасте существуют анатомо-физиологические особенности, усложняющие течение воспалительного процесса, такие как узкий наружный слуховой проход (НСП), возрастная дисфункция слуховой трубы, недостаточная степень пневматизации сосцевидного отростка [1—3]. Кроме того, согласно данным R. Jackson и соавт., у детей развитие деструктивных процессов в сосцевидном отростке при холестеатоме происходит быстрее, ее рост более агрессивен, чем у взрослых, рецидивирование случается чаще [4].

Для эффективного лечения хронического отита необходимо хирургическое вмешательство, которое заключается в санации полостей среднего уха и восстановлении разрушенных патологическим процессом анатомических структур. Начиная с середины прошлого века и до сих пор основным лечебным принципом при ХГСО считается элиминация очага инфекции в среднем ухе при санирующей операции с удалением задней стенки наружного слухового прохода («открытого» типа) или с сохранением задней стенки наружного слухового прохода («закрытого» типа) [5—7].

К преимуществам санирующих операций «открытого» типа можно отнести наилучшие условия для интраоперационной ревизии всех отделов барабанной и мастоидальной полостей, возможность послеоперационного контроля наиболее опасных в плане рецидива холестеатомы участков, более высокую надежность в отношении предотвращения внутричерепных осложнений. Основными недостатками такого подхода являются излишнее удаление большого массива здоровой костной ткани сосцевидного отростка, формирование плохо вентилируемой трепанационной полости и возникновение специфических проблем — болезни «оперированного» уха, необходимость постоянного очищения уха и ухода за ним, ограничение и ухудшение качества жизни пациента, неудовлетворительные аудиологические показатели за счет изменения нормальной анатомии среднего уха [8, 9].

Применение «закрытых» методов позволяет минимально инвазивно санировать среднее ухо при изолированном воспалительном процессе. При таком подходе сохраняется способность кожи НСП к самостоятельному очищению, также отмечены высокие результаты уровня слуха и качества жизни пациента после оперативного лечения. Сохранение задней стенки НСП и нормальной анатомии среднего уха играет большую роль в детском возрасте. Большинство опубликованных исследований у детей описывает «закрытые» операционные методы [10—12].

Одним из наиболее серьезных недостатков операций «закрытого» типа является техническая сложность полноценной ревизии всех структур среднего уха с целью полной элиминации патологического содержимого. При таком вмешательстве риск рецидива холестеатомы достигает 20% у детей по сравнению с 4,1% при аналогичном подходе у взрослых [13, 14].

H. Takahashi и соавт. (1997) обнаружили прямую зависимость между функцией газообмена в паратимпанальных полостях и восстановлением аэрации сосцевидного отростка после санирующих операций на среднем ухе. Функция газообмена между слизистой оболочкой полостей среднего уха и кровеносной системой играет важную роль в поддержании воздушности всех клеток в сосцевидном отростке. Авторы отметили, что при хирургических вмешательствах на клетках сосцевидного отростка восстановление полной пневматизации происходит лишь в единичных случаях по причине частичного или полного удаления слизистой оболочки [15]. Этот факт показывает, что после хирургического лечения в паратимпанальных пространствах запускается процесс фиброзирования, чрезмерной секреции и нарушения пневматизации клеток, которые перестают участвовать в адекватном газообмене. Поэтому отохирурги стали модифицировать как «открытые», так и «закрытые» методы для уменьшения негативных последствий.

Одним из наиболее перспективных современных направлений хирургического лечения ХГСО у взрослых является костная облитерация полостей среднего уха. Концепция основывается на сочетании преимуществ «открытого» и «закрытого» методов и заключается в проведении аттикоантромастоидотомии с радикальным высверливанием всех клеток сосцевидного отростка, удалением всей слизистой оболочки и последующей облитерацией мастоидальной и эпитимпанальной областей заранее приготовленным костным «паштетом» (bone pâté) [16—18].

Первые упоминания об облитерации полостей уха в литературе появились в 1911 г. H. Mosher использовал поверхностный мышечный лоскут, но отметил, что со временем мышечная ткань атрофируется [19]. Это послужило толчком для поиска новых материалов. Так, F. Linthicum описал использование костных пластин и жировой ткани [20]. Наибольшее распространение и популярность модификация получила благодаря T. Palva в 1979 г. Он отметил преимущества использования костных чипсов и костной пасты в комбинации с мышечным лоскутом на питающей ножке [21].

Наряду с аутологичной костной тканью хирурги активно пытаются применять для облитерации альтернативные материалы, которые делятся на биологические и синтетические [22]. К биологическим относятся аутоткани (хрящевые фрагменты, кость, мышечные лоскуты, жир), аллогенные ткани (заготовленные путем многократного очищения ткани трупного происхождения) и ксеногенные материалы (высокоочищенные ткани крупного рогатого скота) [23]. К синтетическим относятся искусственные материалы, такие как биоактивное стекло, гидроксиапатит, титан и силикон [24].

Очевидно, что аутоткани являются «золотым стандартом» для мастоидопластики и реконструкции задней стенки НСП, но существует немало недостатков их применения. Большинство биологических материалов подвергаются резорбции, атрофии.

Так, T. Palva (1979) отмечает, что спрогнозировать поведение трансплантата в послеоперационном периоде проблематично. Степень рубцевания и фиброзирования, пластичность материала, устойчивость к ретракциям, способность к равномерной эпителизации у аутоматериалов в большинстве случаев является непредсказуемым процессом [21]. Кроме того, авторы в своих работах сообщают о косметических дефектах в зоне забора материала [25].

Одной из основных проблем при выполнении ревизионных санирующих вмешательств остается ограниченное количество аутоматериалов, которые максимально использованы в ходе предыдущих операций. Дефицит пластического материала приобретает особенную актуальность в раннем детском возрасте в связи с ограниченным количеством доступной для забора ткани.

В детской популяции техника костной облитерации имеет ряд ограничений, связанных с тонкостью и незрелостью костных структур, часто невозможностью забора большого количества костной стружки для изготовления bone pâté при повышенной пневматизации сосцевидного отростка [26].

Выходом из складывающейся ситуации может явиться применение современных остеопластических материалов, которые все более широко используются в различных областях хирургии и травматологии. Так, в 1991 г. S. Takahashi опубликовал данные об успешном использовании остеопластических гранул для облитерации сосцевидного отростка. Он также описал подробности экспериментальных исследований на морских свинках и отметил, что имплантированные гранулы не претерпевали морфологических изменений в течение длительного времени [27]. K. Ruhaimi (2001) сообщил об успешном экспериментальном исследовании на кроликах, в котором изучен остеогенный потенциал нескольких остеопластических материалов в области челюстно-лицевой хирургии. Автором отмечено, что костнопластические субстанции служат каркасом для образования капилляров, периваскулярной ткани и костных балок из ложа реципиента [28].

Из положительных сторон использования различных остеопластических материалов можно отметить их способность к стимуляции процесса неоостеогенеза. Пористая структура, гидрофобность, пластичность, биосовместимость — все эти качества благоприятно влияют на репаративные процессы в заполняемой полости [29].

Несмотря на очевидные перспективы применения описанных техник в детской отохирургии, в доступной литературе мы не встретили соответствующих исследований и рекомендаций.

Цель исследования — анализ первых результатов раздельной облитерации полостей среднего уха у детей с применением остеопластических материалов.

Материал и методы

На базе ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России за период с мая 2018 г. по ноябрь 2020 г. прооперированы с использованием костнопластической облитерации 28 детей в возрасте от 6 до 17 лет с ХГСО и холестеатомой, которые ранее перенесли санирующие вмешательства на среднем ухе.

Всем детям при поступлении в стационар (1-й визит) проводились стандартное оториноларингологическое обследование, отомикроскопия, отоэндоскопия, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия с расчетом среднего костно-воздушного интервала (КВИ) на речевых частотах и анализ компьютерных томограмм (КТ) височных костей (оценка степени распространения холестеатомного процесса, сохранность анатомических структур среднего уха). Состояние каждого пациента оценивалось по анкете качества жизни OMO-22, включающей 31 вопрос. OMO-22 является специфическим опросником для детей с хроническим средним отитом и позволяет оценить состояние и динамику заболевания при хирургическом лечении. Анкета ранее успешно адаптирована к русскоязычной языковой среде и валидирована [30]. На вопросы анкеты родители отвечали дважды — до и через 1 год после оперативного лечения.

Визит 2-й планировался через 6—12 мес после операции с проведением аналогичного обследования, как и при 1-м визите: отомикроскопия, отоэндоскопия, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия, анкетирование и повторная КТ височных костей.

Техника операции. У всех детей осуществлялась ревизионная санирующая операция с раздельной облитерацией паратимпанальных полостей остеопластическим материалом (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Интраоперационная подготовка остеопластического материала.

Мы применяли искусственный гидроксиапатит с коллагеном и антимикробным средством (линкомицина гидрохлорид, серебро коллоидное, гентамицина сульфат, метронидазол, клафоран, рифампицин, диоксидин, изониазид — в зависимости от профилактики различной микробной флоры существуют разнообразные формы выпуска). Гранулы или костные пластины представляют собой остеопластический биокомпозитный материал для восстановления костной ткани. Оптимальной формой для заполнения трепанационных полостей среднего уха являются гранулы, которые рыхло укладываются в жизнеспособное костное ложе. Из положительных свойств искусственного гидроксиапатита можно отметить полное замещение материала костной тканью без образования фиброзной прослойки, стимулирующие свойства к неоостеогенезу, усиление репаративных процессов. После укладки гранул за счет пролонгированного выделения антимикробного средства создается активный асептический фон продолжительностью до 20 сут. Использованный нами остеопластический материал разрешен к использованию в РФ и активно применяется в хирургии позвоночника и кисти, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии, стоматологии, торакальной хирургии, в том числе в детской практике.

Операция начинается отдельным от слухового прохода субпериостальным доступом к трепанационной полости. Под комбинированной эндотрахеальной анестезией производится разрез кожи по предыдущему рубцу в заушной области. Далее идентифицируется край трепанационной полости и, отступя 0,5 см от края, выполняется разрез мышечно-надкостничного лоскута с последующей его отсепаровкой от костной стенки мастоидальной полости единым блоком. Основная задача на этапе отделения лоскута от костных структур — сохранение целостности рубцово-эпидермального «чехла» для предотвращения контакта стерильной облитерируемой мастоидальной полости с бактериями в форме биопленок, населяющими оперированное среднее ухо.

Края полости сглаживаются алмазным наконечником высокоскоростного бора. Далее костное ложе рыхло заполняется остеопластическими гранулами до уровня предполагаемой задней стенки НСП. Уровень определяется путем введения в область формируемого слухового прохода стандартного ушного тампона Merocel (размер 12×24 мм), смоченного антибактериальным раствором, до барабанной перепонки. Весь костнопластический материал пропитывался кровью и дополнительно изолировался фасцией височной мышцы или пластинкой хряща ушной раковины для минимизации контакта с трепанационной полостью (рис. 2 на цв. вклейке). Ушивание раны производилось послойно.

Рис. 2. Этапы раздельной облитерации паратимпанальных полостей.

а — определение уровня края трепанационной полости; б — отсепаровка мышечно-надкостничного лоскута; в — фасция височной мышцы (TF) уложена под рубцово-эпидермальный слой трепанационной полости; г — укладка остеопластического материала (OPM), д — тампоны наружного слухового прохода.

Во всех случаях одномоментно с санирующим этапом хирургического лечения проведен слухоулучшающий этап (тимпанопластика и при необходимости оссикулопластика).

В послеоперационном периоде назначалось местное антибактериальное лечение.

Оптимальным, на наш взгляд, препаратом на данном этапе являются ушные капли Отофа, оказывающие выраженное антибактериальное действие на основных возбудителей отитов. Активное вещество в составе капель, рифамицин, помогает предотвратить гнойные послеоперационные осложнения у детей. Рифамицин активен в отношении Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (в том числе S. pneumoniae), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Proteus spp. и др. Еще один важный компонент в составе ушных капель Отофа — макрогол, действие которого направлено на увеличение продолжительности контакта активного вещества со слизистой оболочкой и обеспечение эффективности препарата даже в условиях наличия патологического отделяемого. Водная основа препарата исключает болезненные ощущения при его введении в ухо. Ушные капли Отофа безопасны для использования у детей, в том числе в раннем возрасте.

Мы имеем многолетний опыт успешного использования капель Отофа как для лечения хронического среднего отита, так и для местного использования в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде ушные капли назначали по 2—3 капли на тампон в наружный слуховой проход 2 раза в день. После удаления латексных резинок и тампона Merocel продолжалось введение лекарственного средства по 3 капли 3 раза в день до 7 сут.

Ближайшие результаты оценивались в раннем послеоперационном периоде по состоянию заушной раны и кожи НСП с 1-х суток после операции и до момента выписки.

Результаты и обсуждение

Максимальный период наблюдения пациентов составил 1,5 года. За это время ни у одного из пациентов не было клинических признаков рецидива холестеатомы. Не обнаружены признаки холестеатомы и при контрольной КТ височных костей, проведенной через 1 год после операции (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерные томограммы височных костей после костнопластической облитерации паратимпанальных полостей — правое ухо (см. описание в тексте).

а — до операции; б, в — через 1 год после операции.

В типичном случае на КТ по программе спирального сканирования с толщиной среза 0,625 мм визуализировалась послеоперационная полость, объединенная с НСП, антрум и тимпанум, стенки полости четкие, задние и верхние отделы заполнены субстратом высокой костной плотности, отмечалось улучшение пневматизации остальных отделов полости (см. рис. 3).

При оценке качества жизни детей до оперативного вмешательства и после операции по субъективным ощущениям родителей при заполнении анкеты ОМО-22 выявлена статистически значимая разница по сравнению с дооперационными значениями. При оценке качества жизни детей с помощью анкетирования родителей среднее значение баллов до операции составляло 130,2±27,7, после операции — 61,5±21,1.

При повторном визите у 28 детей отмечено прекращение выделений из НСП, отсутствие признаков воспалительного процесса определено при отоэндоскопии и микроскопии. Функциональную эффективность оценивали по результатам аудиометрического исследования.

При оценке баллов среднего интервала КВИ через 1 год выявлено значительное сокращение показателя. Показатель КВИ до операции у пациентов составил в среднем 29,8±9,7 дБ, через 1 год после операции — 13,0±10,9 дБ (p>0,05). Подробнее значения результатов среднего КВИ и анкетирования (в баллах) представлены в таблице.

Результаты сравнительной оценки функциональной эффективности и качества жизни после раздельной костнопластической облитерации паратимпанальных полостей

Ни у одного ребенка не было отторжения костнопластического материала, его раздражающего или токсического действия.

Наряду с очевидной клинической эффективностью первый опыт остеопластической облитерации выявил и дополнительные преимущества. К ним можно отнести простоту и удобство использования техники, отсутствие необходимости дополнительного расширения зоны операции для поиска и забора аутоткани. В распоряжении хирурга всегда имеется достаточно материала для заполнения трепанационной полости любого размера.

Заключение

Разнообразие опубликованных вариантов хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей показывает, что ни один из ныне существующих методов не гарантирует полной элиминации очага хронического воспаления с холестеатомой.

Первый опыт использования остеопластических материалов для облитерации паратимпанальных пространств у детей показал высокую эффективность, простоту их использования и безопасность.

Для определения четких показаний и ограничений к их использованию необходимо проведение дальнейших исследований на большем клиническом материале с длительными сроками наблюдения. Применение в послеоперационном периоде антибактериальных ушных капель Отофа помогает предотвратить развитие гнойных послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.