Метод пластического формирования стомы при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии

Дакриоцисториностомия — хирургическое вмешательство, позволяющее создать стойкое сообщение между слезным мешком и полостью носа, минуя дистальные отделы слезоотводящих путей.

Впервые операцию на слезном мешке предложил A. Toti в 1904 г., и долгие годы большинство хирургических вмешательств при обструкции слезоотводящих путей проводилось только наружным доступом.

Эндоназальный подход при дакриоцисториностомии был представлен в начале XX века, однако современная его модификация была предложена только в 1989 г. M. McDonogh и J. Meiring [1]. Ввиду низкой эффективности широкое распространение данная методика получила не сразу: плохая визуализация, недостаточное понимание внутриносовой анатомии, неоптимальный хирургический инструментарий неизбежно снижали эффективность эндоскопической операции в сравнении с наружной методикой. Однако последующее развитие видеотехники и оптики кардинально изменили подход к хирургическому лечению хронических дакриоциститов.

Эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия (ЭЭДЦР) имеет ряд преимуществ: отсутствие кожного разреза и рубцов, сохранение насосного механизма круговой мышцы глаза, меньшее вмешательство в анатомию медиального угла глаза, укорочение времени операции, снижение интраоперационной кровоточивости, а также возможность одновременной коррекции патологии полости носа и околоносовых синусов.

К настоящему времени разработано множество эндоназальных хирургических методик и модификаций дакриоцисториностомии, эффективность которых варьирует от 79 до 96% и выше [2—5].

Основной проблемой в хирургии слезного мешка является формирование плохо функционирующей или нефункционирующей дакриоцистостомы, которая неспособна адекватно осуществлять пассаж слезы из конъюнктивального мешка.

При ЭЭДЦР многие хирурги не выявляли статистически значимых различий в эффективности модификаций формирования дакриостомы [6—10].

V. Ramakrishnan и соавт. предлагали удалять отсепарованный фрагмент слизистой оболочки полости носа и часть стенки слезного мешка. Положительный результат в их работе был достигнут в 93% случаев [11].

Д.А. Бобров выполнял коагуляцию участка слизистой оболочки латеральной стенки полости носа размером 1×1 см в области расположения слезного мешка. Затем серповидным скальпелем удалял фрагмент слизистой оболочки вместе с надкостницей [12].

Ряд хирургов сохраняли мукопериостальный лоскут латеральной стенки полости носа и использовали его для формирования дакриоцистостомы.

A. Tsirbas и соавт. [13] описали технику ЭЭДЦР, которая включает сохранение слизистой оболочки полости носа и формирование С-образного лоскута, сопоставленного с тканями стенки слезного мешка и прикрывающего края костного отверстия. Положительный результат был достигнут в 91% случаев. H. Jin и соавт. при применении сходной методики получили 83% положительных исходов операции, а F. Codere и соавт. [14] добились отсутствия симптомов заболевания у 98% пациентов.

Исследование L. Kansu и соавт. [15] показало, что закрытие оголенной кости слизистой оболочкой полости носа и сопоставление краев фрагментов слизистых оболочек слезного мешка и полости носа уменьшают образование грануляционной ткани.

A. Majumder и соавт. [16] при выполнении ЭЭДЦР фрагмент слизистой оболочки боковой стенки полости носа (с основанием по заднему его краю) рассекали на две неравные части: меньшую верхнюю, прикрывающую кость над дакриостомой, и большую нижнюю, сопоставляемую со свободным краем фрагмента медиальной стенки слезного мешка, откинутого кзади. Положительный результат достигался в 93,3% случаев.

Еще одна методика, предложенная P. Wormald [17], ЭЭДЦР с применением силовых инструментов, подразумевает создание дакриостомы большого размера. Суть методики — обширное удаление кости латеральной стенки полости носа в проекции слезной ямки и максимальная экспозиция слезного мешка. Для резекции большого объема костной ткани автор применял различные инструменты: костные выкусыватели и алмазные боры. Автор отмечал положительный эффект в 95,7% случаев при сроке наблюдения 11 мес после операции.

В.Г. Белоглазов и Ч.Д. Джарулла-заде [18] для предупреждения рецидива дакриоцистита после эндоназальной операции применяли пластическое формирование дакриостомы. Для этого авторы проводили разрез слезного мешка в виде буквы «С» по переднему, верхнему и нижнему краям костного «окна». Далее отворачивали образованный фрагмент медиальной стенки слезного мешка кзади наподобие створки, располагая его на обнаженном ранее участке кости, и фиксировали турундой.

По мнению В.Н. Красножена [19], создание фрагмента из медиальной стенки слезного мешка, по размерам соответствующего границам костного «окна», следует считать необходимым условием для создания стойкой дакриостомы.

Существуют варианты пластики дакриостомы с образованием двух фрагментов стенки слезного мешка: переднего и заднего, каждый из которых прикрывает соответствующий край костного «окна» [20, 21].

Большинство авторов проводили бесшовную пластику дакриостомы, не прибегая к дополнительной фиксации фрагментов слизистой оболочки друг к другу. По мнению N. Gupta [23], дислокация фрагментов слизистой оболочки в послеоперационном периоде может привести к закрытию дакриостомы.

С целью фиксации лоскутов были разработаны методики ЭЭДЦР с наложением швов на фрагменты стенки слезного мешка и слизистой оболочки полости носа. В.Н. Красножен [24] соединял фрагмент стенки слезного мешка и свободный край лоскута латеральной стенки полости носа двумя атравматическими швами с запасом ткани в 3—4 мм, однако отмечал, что это трудоемкая манипуляция, приводящая к увеличению продолжительности вмешательства. Кроме того, наложение швов травмирует ткани и сопровождается их повышенной кровоточивостью. Шовный материал может способствовать образованию грануляций в послеоперационном периоде [24].

С.Ф. Школьник [25] при выполнении ЭЭДЦР успешно применил способ пластики дакриостомы с «бесшовной» фиксацией фрагментов слизистой оболочки при помощи прибора для радиоволновой хирургии Сургитрон. Методика основана на эффекте «склеивания» раневых поверхностей под радиоволновым воздействием в режиме фульгурации со специально подобранными для этого вида тканей значениями мощности и частоты излучения.

Стоит отметить, что многие авторы после окончания операции по формированию дакриоцистостомы проводили временную интубацию слезных путей (моно- и биканаликулярную). Ряд авторов устанавливали специальные расширители дакриостомы для предотвращения ее стеноза [26—32].

В ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» разработан способ пластического формирования дакриоцистостомы с целью повышения эффективности ЭЭДЦР (получен патент №2722813 от 22.10.19).

На рис. 2 на цв. вклейке представлена схема формирования лоскута латеральной стенки носа в проекции слезной ямки; на рис. 3 на цв. вклейке — вскрытие передней клетки решетчатого лабиринта; на рис. 5 на цв. вклейке — отсепаровка слизистой оболочки латеральной стенки передней решетчатой клетки; на рис. 7 на цв. вклейке — вскрытие медиальной стенки слезного мешка с формированием большего заднего и меньшего переднего лоскутов; на рис. 9 на цв. вклейке — сформированная дакриоцистостома.

Рис. 1. Схема формирования лоскута латеральной стенки носа в проекции слезной ямки.

Рис. 2. Эндоскопическая DCR. Этап создания лоскута латеральной стенки полости носа.

1 — лоскут слизистой оболочки латеральной стенки полости носа; 2 — полость носа.

Рис. 3. Вскрытие передней клетки решетчатого лабиринта.

Рис. 4. Эндоскопическая DCR. Этап вскрытия клетки решетчатого лабиринта.

3 — слезный мешок; 4 — передняя клетка решетчатого лабиринта (Agger nasi cell).

Рис. 5. Отсепаровка слизистой оболочки латеральной стенки передней клетки решетчатого лабиринта.

Рис. 6. Эндоскопическая DCR. Этап отсепаровки слизистой оболочки латеральной стенки клетки решетчатого лабиринта.

3 — слезный мешок; 4 — передняя клетка решетчатого лабиринта (Agger nasi cell).

Рис. 7. Вскрытие медиальной стенки слезного мешка с формированием большего заднего и меньшего переднего лоскутов.

Рис. 9. Сформированная дакриоцистостома.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии проводится под общей анестезией. С помощью аппарата Curis («Sutter GMBH») или микроинструментов (распатора и микроножниц) выкраивается лоскут 1 слизистой оболочки латеральной стенки полости носа 2 в проекции слезного мешка 3, последний откидывается книзу. Далее при помощи долота и костного выкусывателя проводится остеотомия лобного отростка верхней челюсти и щипцами Блексли максимально удаляется слезная кость.

Следующим этапом всем пациентам обязательно проводится частичная этмоидотомия, вскрывается передняя клетка решетчатого лабиринта (Agger nasi cell). В нашем исследовании данная клетка разной степени выраженности присутствовала у всех пациентов. Аккуратным разрезом серповидного ножа рассекается слизистая оболочка передней решетчатой клетки (Agger nasi) 4, таким образом, чтобы полностью сохранить ее на своем месте. Далее, после введения зонда Боумена в слезный мешок 3 через нижнюю или верхнюю слезные точки, проводится вертикальное рассечение 5 слезного мешка 3, отступя примерно 1 мм от переднего костного края дакриостомы, при этом разрез слезного мешка выполняют со смещением кпереди с образованием большего заднего и меньшего переднего участков. После этого выполняют на большем участке медиальной стенки слезного мешка горизонтальные разрезы кзади на уровне дна слезного мешка и уровне перехода слезного мешка в носослезный проток с формированием большего заднего 6 и меньшего переднего 7 лоскутов.

Больший лоскут 6 укладывается под участок слизистой оболочки латеральной стенки передней клетки 4 решетчатого лабиринта, и данный анастомоз укрывается фрагментами гемостатической губки. Также участками губки укладывается весь периметр сформированного отверстия, а сохраненный передний лоскут 7 медиальной стенки слезного мешка надсекается горизонтально сверху и снизу и подтягивался к переднему костному краю стомы.

В заключение пластического формирования стомы на место возвращается мукопериостальный лоскут 1 слизистой оболочки латеральной стенки носа, сформированный на начальном этапе операции, который в нижних отделах хорошо фиксирует задний и передний лоскуты, прижимая их к латеральной стенке носа.

Создание пространства вокруг дакриостомы за счет вскрытия передней клетки решетчатого лабиринта позволяет уменьшить риск рубцевания, в результате чего формируется стойкая функционирующая стома.

Таким образом, формировалась стойкая дакриоцистостома, с хорошим пассажем слезы в послеоперационном периоде. Стоит отметить, что у большинства пациентов с хроническим дакриоциститом и обструкцией дистального отдела слезоотводящих путей слезный мешок значительно расширен и формирование большого костного отверстия в латеральной стенке носа с удалением слезной кости и вскрытием передних клеток решетчатого лабиринта мы считаем обязательным этапом ЭЭДЦР.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась через 1 год после операции по следующим критериям: опрос больных после операции на наличие слезотечения по шкале Мунка (см. таблицу), эндоскопия полости носа для визуального контроля дакриоцистостомы. Стандартные количественные показатели представлены в виде средних значений стандартного отклонения, качественные — в виде абсолютных чисел и относительных величин (%).

Шкала эпифоры Мунка

С 2010 по 2019 г. в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» по разработанной методике были прооперированы 32 пациента (32 глаза) с хроническим дакриоциститом (26 женщин и 6 мужчин). Диагноз подтверждался данными КТ слезных путей с контрастированием (рис. 8 на цв. вклейке). У всех женщин был диагностирован идиопатический первичный дакриоцистит, среди мужчин — вторичный посттравматический дакриоцистит. Средний возраст женщин составил 60,3 года, мужчин — 58,8 года.

Рис. 8. Эндоскопическая DCR. Этап вскрытия медиальной стенки слезного мешка с формированием большего заднего и меньшего переднего лоскутов.

3 — слезный мешок; 5 — линия рассечения слезного мешка; 6 — задний (больший) лоскут слезного мешка; 7 — передний (меньший) лоскут слезного мешка.

Рис. 10. Эндоскопическая DCR. Заключительный этап формирования дакриоцисториностомы.

Рис. 11. Эндоскопическая картина полости носа через 1 мес после операции.

Рис. 12. Эндоскопическая картина полости носа через 1 год после операции (другой пациент).

Рис. 13. КТ слезных путей с контрастом. Картина хронического левостороннего дакриоцистита с непроходимостью слезных путей на уровне перехода слезного мешка в носослезный проток.

При контрольном осмотре через 1 год после операции 30 (93,75%) пациентов по шкале Мунка набрали 0 баллов, 2 (6,25%) — 1 балл. У всех 32 пациентов при эндоскопическом осмотре полости носа зафиксирована хорошо сформированная дакриоцистостома.

По результатам, полученным в ходе работы, сделаны следующие выводы:

1. Формирование заднего слизистого анастамоза (Agger nasi flap) является новым хирургическим способом лечения хронического дакриоцистита, повышающим эффективность эндоназальной дакриоцисториностомии.

2. Методика не требует наложения швов и интубации слезных путей и/или установки дилататора дакриостомы в конце операции.

3. Применение вышеописанного метода позволило полностью избавить пациентов от слезотечения в 93,75% случаев и частично — в 6,25% случаев. Рецидивов заболевания за период наблюдения (1 год) не наблюдалось.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.