Сравнительная эффективность различных схем лечения детей 2—5 лет с симптоматикой острого вирусного риносинусита

Риносинусит — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа. Острый риносинусит (ОРС) у детей определяют как внезапное появление двух симптомов или более: 1) затруднение носового дыхания, заложенность носа, полная блокада носовых ходов; 2) или бесцветные выделения из носа; 3) или кашель (в дневное и ночное время). Длительность симптоматики <12 нед. При этом если заболевание носит рецидивирующий характер, то ОРС протекает с периодическими бессимптомными промежутками, а сам диагноз может быть установлен как по телефону, так и при осмотре пациента [1].

ОРС — воспалительное заболевание, поражающее слизистые оболочки носа и околоносовых пазух, обычно развивается на фоне острой респираторной инфекции [2]. У детей грудного возраста причиной длительного, торпидного течения ОРС может быть наличие хламидийной, микоплазменной или другой атипичной инфекции [3, 4]. Эпителиотропные вирусы вызывают нарушение мукоцилиарного транспорта и развитие воспаления в собственной пластинке слизистой оболочки полости носа, что приводит к блокаде устьев околоносовых пазух, увеличению продукции слизи с измененными реологическими характеристиками, вторичному нарушению местного иммунитета. В этих условиях бактериальная суперинфекция переводит течение острого катарального риносинусита в острый гнойный риносинусит [5].

Лечение ринусинусита должно происходить в соответствии с клиническим течением заболевания с учетом формы заболевания и предусматривает местное и общее лечение [6—8]. Вирусный ОРС обычно проходит за 7—10 дней, а терапия антибиотиками может лишь незначительно ускорить выздоровление и исчезновение симптоматики, при этом повышая риск развития нежелательных явлений [2, 5]. Неадекватная терапия ОРС является одной из причин формирования хронического воспалительного процесса. С другой стороны, нерационально назначенное лечение может привести также к возникновению местных и системных осложнений. В связи с тем, что антибиотики эффективны только при бактериальных, но не вирусных инфекциях, большинство людей при ОРС не нуждаются в их применении [2].

Однако ОРС — пятый по распространенности диагноз с выпиской антибиотиков даже в отсутствие подтверждения того факта, что такое лечение сокращает продолжительность заболевания [2]. Частое и ненужное лечение с использованием антибиотиков привело к развитию повышенной резистентности и, как следствие, к срочной необходимости в использовании альтернативных стратегий лечения, основанных на доказательствах [8]. Одним из возможных подходов является использование растительных лекарственных препаратов, среди которых хорошие результаты лечения продемонстрированы при применении фитопрепарата Синупрет у различных категорий пациентов [9—12].

Потенциальная роль фитотерапии особенно велика в эру антибиотикорезистентности и может снизить лекарственную нагрузку на развивающийся детский организм.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности различных схем лечения вирусного ОРС у детей 2—5 лет.

Исследование представляет собой открытое рандомизированное проспективное клиническое наблюдение в параллельных группах пациентов с диагнозом «острая респираторная инфекция, острый риносинусит».

В исследовании сравнивали эффективность лечения вирусного ОРС с использованием растительного лекарственного препарата Синупрет в форме капель для приема внутрь, стандартного лечения и стандартного лечения, дополненного топическими антибактериальными препаратами (табл. 1).

Таблица 1. Лечебные группы

Все дети, включенные в исследование, получали стандартную консервативную терапию в соответствии с Клиническими рекомендациями [13]. В зависимости от схемы лечения и вида применяемых лекарственных препаратов дети случайным образом, методом конвертов, были распределены на 3 исследуемые группы. Монотерапия растительным лекарственным препаратом Синупрет (1-я группа — 30 детей). Дети 2-й группы наблюдения (22) получали консервативную терапию: элиминационно-ирригационную терапию — промывание полости носа изотоническими солевыми растворами (натрия хлорид, морская вода) температуры тела 2 раза в сутки; топические деконгестанты в виде назального спрея (Ксилометазолин, 0,05% спрей, по 1—2 дозы в каждую половину носа 2 раза в сутки, 5—7 дней); а также местную антибактериальную терапию (Флуимуцил-антибиотик ИТ по 125 мг 1—2 раза в сутки через компрессорный ингалятор). Дети, включенные в 3-ю группу (30) получали только элиминационно-ирригационную терапию и топические деконгестанты (назальный спрей Ксилометазолин 0,05%, по 1—2 дозы в каждую половину носа 2 раза в сутки, 5—7 дней).

Наиболее физиологически и патоморфологически оправданным методом лечения при нетяжелом ОРС является применение муколитической терапии. Физиологически важное мукоцилиарное очищение носа и околоносовых пазух обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также их оптимальным качеством, количеством и текучестью слизи. Следствием ОРС является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного очищения [3].

Применение медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и улучшение функции ресничек позволяют восстановить нарушенную дренажную функцию. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.

Синупрет — фитофармацевтический препарат, применяемый для лечения острых и хронических синуситов. Препарат включает в себя экстракты из частей 5 лекарственных растений: корня горечавки (Gentiana lutea); цветков первоцвета (Primula veris), травы вербены (Verbena officinalis), травы щавеля (Rumex acetosa) и цветков бузины (Sambucus nigra) (1:3:3:3:3).

Все лекарственные препараты применялись по показаниям, в возрастных дозировках и лекарственных формах согласно действующей инструкции по применению препарата.

Хирургическое, физиотерапевтическое лечение либо прием системных антибактериальных препаратов в исследуемых группах не применялись.

Исследуемая популяция состояла из 82 детей, 39 мальчиков и 43 девочек, в возрасте от 2 до 5 лет (средний возраст 3,4 года) с острым вирусным риносинуситом на фоне ОРВИ. Основная группа включала 82 ребенка, контрольная — 25.

Во время исследования были проведены необходимые для диагностики ОРС и возможные в амбулаторных условиях процедуры.

При обращении больные жаловались на насморк, затруднение носового дыхания, обильное непрозрачное отделяемое из носа, плохой сон и аппетит, заложенность ушей, непродуктивный кашель, усиливающийся в ночные часы. Температура тела >38 °C в течение 2 дней на момент включения. Срок от начала заболевания до обращения составлял не более 3 сут.

При передней риноскопии при первом визите у больных исследуемых групп определялись гиперемия, отек слизистой оболочки полости носа, высокая степень сужения носовых ходов и отделяемое слизистого характера в носовых ходах, что свидетельствовало о вовлечении околоносовых пазух в воспалительный процесс у наблюдаемых пациентов.

Исследование проводили на базе консультативно-диагностической поликлиники «Клиника семейной медицины» ФГБОУ ВО ДВГМУ МЗ РФ в октябре—марте 2018 г.

Критерии включения в исследование:

— Возраст пациентов от ≥2 лет 2 мес до ≤5 лет 2 мес.

— Диагноз: острый риносинусит, легкое течение.

— Подписанное родителем пациента информированное согласие.

Критерии исключения:

— Возраст пациентов <2 лет 2 мес и >5 лет 2 мес.

— Тяжелая форма течения заболевания, имеющая показания для стационарного лечения (тяжелое клиническое течение ОРС; подозрение на осложнения; острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита; невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций, социальные показания).

— Индивидуальная непереносимость любых компонентов, входящих в состав исследуемого препарата.

Группы были сформированы равномерно и однородно по возрасту (Me=3,4 года), полу и начальным клиническим проявлениям ОРС, что допускало проведение сравнительной оценки и определения достоверности результатов наблюдения. Размер выборки был достаточным для сравнительного анализа эффективности указанных выше препаратов. Эффективность лечения оценивали на основании динамики жалоб, наличия изменений со стороны слизистой оболочки полости носа в течение 10 дней: при первичном обращении, через 3 дня, на 7, 10 и 14-е сутки после первичного осмотра (табл. 2).

Таблица 2. Схема наблюдения пациентов сравниваемых групп

Примечание. *В — номер визита пациента, Д — день исследования.

Контрольными точками наблюдения были:

— первичный целевой критерий оценки эффективности — динамика клинической симптоматики по оценке родителя и врача (уменьшение насморка, восстановление носового дыхания, сна и аппетита, исчезновение заложенности ушей и кашля, нормализация температуры тела), а также сопутствующей терапии через 3 (В2), 7 (В3), 10 (В4) или 14 (В5) дней по сравнению с исходным состоянием (В1);

— вторичные критерии эффективности — безопасность препарата: отсутствие нежелательных явлений (НЯ), в том числе аллергических реакций — оценка частоты НЯ на визитах 2, 3 и 4.

Статистическая обработка данных. Статистический анализ результатов проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета программ Statistica v. 6.0 («Statsoft Inc.», США). Рассчитывали относительный уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости принимали равным 0,05.

В 1-й группе у 28 (93%) больных на 7-й день от начала лечения (В3) диагностировано клиническое выздоровление, характеризующееся отсутствием жалоб, объективных симптомов, нормализацией риноскопической картины. У 2 (7%) пациентов этой группы клиническое выздоровление было зарегистрировано на 10-й день (В4). На фоне приема растительного препарата ни у одного ребенка не было зарегистрировано НЯ. Отмечалась настороженность родителей детей 1-й группы при назначении капель Синупрет детям, у которых в младенчестве регистрировались проявления атопического дерматита, однако подобные НЯ не были выявлены. Также не зарегистрировано случаев отказа детей принимать капли Синупрет из-за вкуса или запаха, так как согласно инструкции капли Синупрет перед приемом смешивались с соком, также отмечена хорошая комплаентность при лечении пациентов.

Во 2-й группе на момент В3 (день 7) улучшение наступило только у 16 (72,7%) пациентов — носовое дыхание улучшилось или восстановилось, при риноскопии отмечена положительная динамика. Клиническое выздоровление у них зарегистрировано на 10-й день лечения (В4), но у 6 (27%) пациентов 2-й группы были зарегистрированы НЯ в виде кожных аллергических реакций (сыпь) и реакции в месте применения препарата (отек, зуд), в связи с чем схема лечения была изменена и местный антибактериальный препарат отменен.

В 3-й группе у 21 (70%) пациента клиническое выздоровление было диагностировано на 10-й день лечения (В4), у 6 (20%) 3 детей к 4-му визиту отмечалось клиническое улучшение, а выздоровление достигнуто только на 14-й день (В5). Три (10%) пациента 3-й группы вынуждены были получать системную антибактериальную терапию на момент В3 по причине повторного повышения температуры тела (39 °C и выше) и ухудшения основной симптоматики.

При анализе динамики лечения пациентов с ОРС было установлено, что нормализация риноскопической картины и улучшение носового дыхания у пациентов, получавших Синупрет, наблюдались в среднем на 2—3 сут раньше, чем у не принимавших Синупрет.

При исходной оценке симптомов нарушения носового дыхания дети всех групп показывали сопоставимую выраженность симптомов на В1. На В2 заложенность носа была значительно ниже в 1-й и 2-й группах, чем в 3-й группе (p=0,05). С В3 по В4 заложенность носа в 1-й группе снизилась до нуля на В4. Во 2-й группе заложенность носа у части пациентов поддерживалась с сохранением отечности и появлением зуда и к В5, после отмены местного антибактериального препарата, снижалась, не купируясь полностью.

Кашель наблюдали у 62% от всех пациентов, при этом у пациентов 1-й и 2-й групп кашель купировался к В3, а в 3-й группе — к В4.

Таким образом, использование препарата Синупрет при комплексном лечении детей с ОРС вирусной этиологии позволило повысить эффективность терапии, что проявилось в снижении сроков лечения, более выраженной положительной динамике объективных данных и показателей риноскопии (табл. 3).

Таблица 3. Сроки купирования жалоб у пациентов исследуемых групп (сутки от начала исследования)

Примечание. 1 — различия между 1-й и 2-й группами достоверны; 2 — различия между 1-й и 3-й группами достоверны; 3 — различия между 2-й и 3-й группами достоверны.

Проанализировав результаты лечения пациентов с ОРС, мы пришли к выводу, что у всех пациентов 1-й группы в лечении преобладала отличная и хорошая эффективность по сравнению с больными 2-й и 3-й групп (см. табл. 3).

Низкая эффективность была отмечена у 16 пациентов 2-й группы и 6 детей 3-й группы в виде недостаточной положительной динамики в процессе лечения (В2—В4).

У 6 пациентов 3-й группы были зафиксированы НЯ в виде кожных аллергических реакций (сыпь) и реакции в месте применения препарата (отек, зуд), что явилось поводом для его отмены.

Со 2-го дня консервативного лечения у пациентов, получавших Синупрет в комплексной терапии, отмечалось уменьшение количества выделений, улучшение носового дыхания, нормализовалась температура тела.

Нормализация риноскопической картины у больных, в схему лечения которых был включен Синупрет, происходила достоверно раньше, чем у других (см. табл. 3). В процессе лечения Синупретом отмечалась более выраженная положительная динамика риноскопической картины: ликвидация отека и гиперемии слизистой оболочки полости носа, уменьшение количества отделяемого из носа, восстановление функции носового дыхания.

Ограничения: ограничения включают отсутствие вирусологической информации и данных лучевой диагностики.

Использование препарата Синупрет при лечении детей с вирусным ОРС способствует более выраженной положительной динамике симптомов по сравнению с детьми, не получавшими Синупрет. Прием препарата Синупрет устраняет мукостаз, что способствует более быстрому восстановлению и очищению слизистой оболочки носа и пазух, проявляющимся восстановлением носового дыхания, также восстанавливаются дренажная и вентиляционные функции слуховой трубы, что препятствует развитию осложнений, улучшает состояние и самочувствие детей.

Таким образом, на основании результатов проведенного анализа можно сделать вывод, что общепринятое комплексное лечение больных с ОРС без включения в него Синупрета менее эффективно, монотерапия муколитическим растительным препаратом Синупрет продемонстировала выраженный эффект в лечении вирусного ОРС у детей дошкольного возраста. Исследование показало, что терапия 14-дневным курсом соответствующими возрасту дозами растительного препарата Синупрет обеспечивала отчетливое уменьшение выраженности заложенности носа, уменьшение отделяемого, исчезновение кашля и более быстрое выздоровление при отсутствии НЯ и хорошей переносимости у всех пациентов. Синупрет как препарат, действующий на многие патогенетические звенья воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, способствует сокращению сроков лечения, снижает лекарственную нагрузку, хорошо переносится пациентами, способствует быстрому регрессу клинических проявлений вирусного ОРС у детей дошкольного возраста. Учитывая полученные данные, можно рекомендовать включение препарата Синупрет в перечень обязательных средств для лечения больных с вирусным ОРС.

Финансирование: все работы были проведены за собственные средства авторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.