На современном этапе развития медицинских технологий хирургию головы и шеи трудно представить без высококачественной визуализации. Это продиктовано малым размером анатомических структур уха и необходимостью высокой точности манипуляций из-за близости жизненно важных образований [1, 2]. Поэтому в оториноларингологии широко используются хирургические лупы и операционный микроскоп.

Лупы предоставляют хирургу значительную свободу движений, но не обеспечивают необходимого увеличения [1]. Более востребован микроскоп, который впервые был использован C. Nylén при операции на среднем ухе еще в 1921 г. Это событие обусловило появление микрохирургии и дало мощный толчок развитию не только оториноларингологии, но и других хирургических специальностей. Микроскоп стал «золотым стандартом» в хирургии, требующей обширного освещения и увеличения. С течением времени и ходом технического прогресса операционный микроскоп претерпел немало значительных конструкторских изменений [2]. Современные операционные микроскопы, которые используются в различных направлениях медицины, — это сложные оптические системы, либо смонтированные на тяжелом основании, либо жестко фиксированные, с встроенным компьютером и дополнительной системой контроля [1—4]. Но, несмотря на то, что микроскоп на высоком уровне выполняет задачи необходимого увеличения и освещения операционного поля, его применение имеет ряд недостатков. Конструкция и габариты заставляют хирурга оставаться в не всегда удобной эргономически позе, микроскоп занимает большое пространство в операционной, требует перенастройки и перефокусировки при работе в глубоких и узких хирургических полях [5].

Внедрение в медицинскую практику на протяжении последних 2 лет трехмерной экзоскопии открыло новый этап в микрохирургии [4]. В настоящее время трехмерная визуализация становится все более популярной в нескольких хирургических специальностях с впечатляющими начальными результатами. Положительные отзывы исследователей связаны с тем, что наряду с сохранением основных достоинств микроскопии — необходимого увеличения и стереоскопического изображения, методика имеет дополнительные преимущества [6—13].

В первую очередь следует отметить удобство использования новой технологии в связи с компактностью оборудования. Меньшие размеры по сравнению с микроскопом дают возможность хирургу легче управлять и настраивать оптику при выборе определенного угла обзора [3], испытывать меньшее напряжение в мышцах спины и шеи [3, 14]. Большее фокусное расстояние экзоскопа дает хирургу широкий и удобный диапазон движений для рук [12, 15, 16]. Иногда определенные этапы операций требуют смены наружной визуализации на эндоскопическую [17]. В этом случае экзоскоп также имеет явные преимущества перед микроскопом. Высокая эргономичность для медицинского персонала проявляется в легкости установки экзоскопа, освобождении критически важного пространства в непосредственной близости у операционного стола [12]. Используя 3D-очки, хирурги, ассистенты и медсестры могут иметь одинаковую визуализацию операционного поля на протяжении всего вмешательства [8]. Вероятно, именно сочетание этих преимуществ и отсутствие необходимости получения дополнительных навыков или изменения хода операции позволили сократить время некоторых вмешательств. Так, при паротидэктомии длительность операции была сокращена более чем на 32,3% [11], при трансоральной фарингэктомии — на около 8% [16]. Использование экзоскопа с трехмерной визуализацией при операциях на латеральном основании черепа не увеличило временных затрат [17].

В современных реалиях пандемии COVID-19 изменения противоэпидемических правил затронули порядок работы в операционной. Применение индивидуальных средств защиты, в частности очков или щитков, при использовании микроскопа затруднительно. Трехмерная экзоскопия позволяет хирургу носить различные средства индивидуальной защиты [10]. Кроме того, применение методики позволяет отдалить лицо хирурга от пациента.

Согласно исследованию, проведенному Y. Murai и соавт. [18], посвященному оценке применения экзоскопа VITOM 3D для нейрохирургических операций, по ряду критериев экзоскоп не уступает операционному бинокулярному микроскопу: по качеству изображения; стереоскопичности, уровню увеличения; маневренности, яркости, напряжению глаз, фокусировке.

Упоминания о недостатках, таких как недостаточность освещенности при большой глубине операционного поля, умеренная потеря разрешения при максимальных увеличениях, гомогенизация цветов при увеличении освещения, встречаются только в одной публикации, где исследователь имел технические затруднения в регулировке изображения [17]. В области хирургии головы и шеи всего на данном этапе в литературе описано использование трехмерной технологии визуализации в 12 зарубежных исследованиях: хирургия бокового основания черепа (4 статьи), трансоральная лазерная хирургия (2), хирургия околоушной железы (2), при лечении СОАС (1), реконструктивные вмешательства (3) [9—13, 15, 17, 19—23]. Тем не менее стоит отметить, что при наличии первых положительных отзывов исследований эффективности применения трехмерной визуализации в оториноларингологии крайне мало, а в отохирургии такие работы практически отсутствуют. При этом с учетом вышеупомянутых недостатков применения микроскопа пространственная экзоскопия представляется чрезвычайно перспективной для обеспечения визуализации при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита (ХГСО).

На базе отделения оториноларингологии с хирургической группой заболеваний головы и шеи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава РФ в сентябре 2020 г. под контролем экзоскопа VITOM 3D KARL STORZ была проведена серия операций на среднем ухе, среди которых две санирующих операции у детей с холестеатомой и ревизионная остеопластическая мастоидопластика в сочетании с тимпанопластикой III типа.

Подробная характеристика пациентов представлена в таблице.

Характеристика пациентов, оперированных под контролем экзоскопа VITOM 3D

Клинические примеры

В первом случае мальчику 7 лет с первичной холестеатомой среднего уха справа выполнена традиционная аттикоантротомия с формированием открытой полости. По результатам комьютерной томографии височных костей и интраоперационным данным, холестеатомные массы распространялись во все отделы барабанной полости, окутывали слуховые косточки, разрушая их. В сосцевидном отростке все клетки были заполнены участками холестеатомы, которая прорастала в заднюю стенку наружного слухового прохода (НСП), полностью заполняла вход в антрум. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом после инфильтрационной анестезии и разреза мягких тканей в заушной области осуществляли отсепаровку мягких тканей и обнажение площадки сосцевидного отростка. Далее под контролем экзоскопа VITOM 3D KARL STORZ выполнялась мастоидотомия в пределах треугольника Шипо с помощью высокоскоростного бора KARL STORZ. Также удалялась задняя стенка НСП до уровня канала лицевого нерва (см. рис. 1, а, на цв. вклейке). С помощью экзоскопа VITOM 3D осматривались вскрытые клетки сосцевидного отростка, полость антрума, аттик, барабанная полость, по возможности передний тимпанальный синус и лицевой карман. Холестеатома, грануляции и отделяемое были удалены (см. рис. 1, б, в, на цв. вклейке). Далее выполнены частичная мастоидопластика мышечным лоскутом на сосудистой ножке (см. рис. 1, г, на цв. вклейке) и тимпанопластика III типа.

Рис. 1. Этапы первичных санирующих операций.

а—г — этапы традиционной аттикоантротомии с формированием открытой полости (правое ухо, экзоскоп VITOM 3D): а — этап удаления задней стенки наружного слухового прохода (ЗС НСП) с помощью высокоскоростного бора; б — холестеатомные массы (ХМ) в аттике; в — удаление холестеатомы антрума; г — формирование мышечного лоскута (МЛ) для частичной мастоидопластики; д, е — этапы комбинированной экзоэндоскопической аттикоантротомии с сохранением задней стенки слухового прохода (левое ухо): д — (эндоскоп 300 длиной 11 см и диаметром 2,7 мм) — этап отсепаровки тимпаномеатального лоскута (ТМЛ); е —экзоскоп VITOM 3D — этап антротомии, визуализируется участок сигмовидного синуса (СС), не покрытый костью. ЛПК — латеральный полукружный канал; КЛН — канал лицевого нерва; ФК — фиброзное кольцо; ЗО НСП — задняя ость наружного слухового прохода.

Во втором случае девочке 12 лет с первичной холестеатомой среднего уха слева выполнена комбинированная экзоэндоскопическая аттикоантротомия с сохранением задней стенки слухового прохода. По результатам комьютерной томографии височных костей и интраоперационным данным, холестеатомные массы распространялись в мезотимпанум, эпитимпанум, окутывая слуховые косточки с их деструкцией. Входы в антрум, антрум и другие клетки сосцевидного отростка также были заполнены холестеатомой, визуализировался участок сигмовидного синуса, не покрытый костью. Операция начиналась трансканально эндоскопически и продолжалась санацией барабанной полости и аттика, далее выполнены антромастоидотомия и ревизия данных структур под контролем экзоскопа VITOM 3D.

Первым этапом под контролем эндоскопа с углом 30°, длиной 11 см и диаметром 2,7 мм круглым ножом проведен дугообразный разрез мягких тканей с отступом от фиброзного кольца. Выполнялась отсепаровка тимпаномеатального лоскута с помощью круглого ножа и диссектора Томассина (см. рис. 1, д, на цв. вклейке). Далее тимпаномеатальный лоскут был откинут кпереди и книзу. Под контролем той же самой оптики осуществлялись осмотр барабанной полости, промывание ее антисептиком. Далее с помощью костной ложки и высокоскоростного бора проведено удаление латеральной стенки аттика. Следующим этапом после заушного разреза мягких тканей проведена отсепаровка мягких тканей в области площадки сосцевидного отростка и выполнена мастоидотомия в пределах треугольника Шипо с помощью высокоскоростного бора под контролем экзоскопа VITOM 3D. Задняя стенка НСП сохранена. Через экзоскоп VITOM 3D по возможности осматривались вскрытые клетки сосцевидного отростка, обнаружен участок сигмовидного синуса, не покрытый костью (см. рис. 1, е, на цв. вклейке), полость антрума, вход в антрум, аттик. Холестеатома, грануляции и отделяемое были удалены. Проведена тимпанопластика.

После окончания основных этапов вмешательства у обоих пациентов на воссозданный меатотимпанальный лоскут были уложены силиконовые полоски, полностью закрывающие поверхность лоскута, поверх полосок — саморассасывающаяся коллагеновая губка, пропитанная антибактериальным препаратом, в просвет НСП был установлен тампон Мероцель на 48 ч. Также была наложена циркулярная повязка на 1 сут. Дети после экстубации и полного пробуждения были переведены в палату. В послеоперационном периоде была назначена антибактериальная терапия (препараты цефалоспоринового ряда). По показаниям назначались седативные и обезболивающие препараты, антибактериальные ушные капли наносились в НСП на уложенные во время операции гемостатические губки. Губки и силиконовые полоски были удалены на 14-е сутки после операции.

Третье наблюдение — мальчик 13 лет с жалобами на снижение слуха слева, постоянные выделения из левого уха, боль в затылочной и височной областях слева. В анамнезе несколько санирующих операций с удалением задней стенки НСП.

Под контролем VITOM 3D KARL STORZ нами была произведена ревизионная операция с отдаленной раздельной остеопластической облитерацией и тимпанопластикой III типа аутохрящевой пластиной.

Первым этапом была проведена ревизия барабанной полости отдельным циркулярным доступом по Розену кожи НСП.

Вторым этапом через отдельный доступ к трепанационной полости проведена отдаленная раздельная остеопластическая облитерация полостей среднего уха. Разрез кожи по предыдущему рубцу в заушной области. Далее идентифицируется край трепанационной полости и, отступя 0,5 см от края, разрез мышечно-надкостничного лоскута с последующей его отсепаровкой от мастоидальной полости единым блоком. Края полости сглаживаются алмазным наконечником высокоскоростного бора KARL STORZ.

Костное ложе было заполнено высокоочищенным костным матриксом с сохраненными коллагеновыми и минеральными компонентами до уровня предполагаемой задней стенки НСП (см. рис. 2 на цв. вклейке). Уровень определяется путем введения в канал НСП тампона Мероцель (размер 12×24 мм) до барабанной перепонки и смачивании его антибактериальным раствором. Весь остеопластический материал дополнительно изолируется фасцией височной мышцы для минимизации контакта с барабанной полостью.

Рис. 2. Этап заполнения полости остеопластическим материалом (правое ухо, экзоскоп VITOM 3D KARL STORZ).

Высокоочищенный костный матрикс (КМ) в трепанационной полости перед укладкой фасции височной мышцы.

Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не было во всех 3 случаях.

Результаты

В ходе выполненных нами оперативных вмешательств с использованием экзоскопа VITOM 3D на основании полученного первичного опыта можно уже выделить некоторые факты:

1. Высокое качество объемного изображения. Не только цифровое качество передачи, но и высокий диапазон увеличения наравне с хорошей освещенностью операционного поля позволяют хорошо дифференцировать анатомические структуры. Большее фокусное расстояние, чем у микроскопа, дало больше свободы действия инструментарием.

2. Хорошая эргономичная конструкция (рис. 3). Не требуется специальных знаний для настройки и установки оборудования. За счет малых размеров экзоскопа по сравнению с намного более громоздким операционным микроскопом взаимодействие хирурга и операционной бригады повысилось. Каждый хирург отметил уменьшение физического напряжения при использовании экзоскопа за счет более свободного положения тела, чем когда зрение было направлено через бинокуляр микроскопа.

3. Использование экзоскопа не потребовало изменения хода операции, дополнительных специфических навыков или подготовки пациента.

4. Время, которое было затрачено на операцию с экзоскопической трехмерной визуализацией, соотносится с временем вмешательства под микроскопом. Однако стоит заметить, что времени на предоперационную подготовку оборудования затрачено меньше. Учитывая, что это пилотные клинические наблюдения, мы предполагаем, что временной промежуток оперативного вмешательства будет сокращен за счет большего опыта интраоперационной настройки экзоскопа.

Рис. 3. Общий вид расстановки в операционной при отохирургическом вмешательстве под контролем экзоскопа VITOM 3D KARL STORZ.

1 — 3D-монитор; 2 — 2D-монитор (при комбинированном экзоэндоскопическом вмешательстве используется для выведения изображения через эндоскоп); 3 — эндоскопическая стойка KARL STORZ; 4 — экзоскоп VITOM 3D, установленный на кронштейне, прикрепленном к операционному столу на стороне, противоположной оперируемому уху; 5 — устройство управления экзоскопом, установлено аналогично п. 4; 6 — стол с инструментами; 7 — хирург в 3D-очках; 8 — ассистент; 9 — операционная медсестра.

Заключение

Данные клинические примеры являются первым детальным описанием применения экзоскопа VITOM 3D KARL STORZ для вмешательств при ХГСО с холестеатомой у детей, опубликованным в доступной мировой литературе.

Собственный первый опыт применения экзоскопа VITOM 3D при хирургии ХГСО у детей позволил нам сделать предварительные выводы, по крайней мере, о сопоставимости этого способа интраоперационной визуализации с микроскопом. Кроме того, мы выявили дополнительные преимущества экзоскопа.

Проведение дальнейших исследований позволит полнее адаптировать методику к особенностям отохирургии, и она должна занять свое место в арсенале ЛОР-хирургов наряду с микроскопией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.