Индивидуализация симптомов злокачественных новообразований ротоглотки в практике оториноларинголога

Эпидемиологические исследования демонстрируют увеличение заболеваемости плоскоклеточным раком ротоглотки: прирост заболеваемости с 2008 по 2013 г. у мужчин составил 0,9%, у женщин — 10,0%. Причем у 82,9% пациентов был выявлен местнораспространенный процесс в III—IV стадии [1]. Помимо общих факторов риска, для плоскоклеточного рака ротоглотки следует отметить носительство вируса папилломы человека (HPV) 16-го и 18-го подтипов [2, 3]. Типичный больной раком ротоглотки, ассоциированный с вирусом папилломы человека, — некурящий мужчина европеоидной расы средних лет с высоким социально-экономическим статусом, имеющий орально-генитальные половые контакты с несколькими половыми партнерами [4].

Большинство злокачественных новообразований ротоглотки имеет эпителиальную природу и представлено плоскоклеточным раком, который может возникать на фоне предраковых состояний (лейкоплакия, эритроплакия, красный плоский лишай и др.). Значительно реже встречаются железистый рак (исходящий из малых слюнных желез, чаще в области корня языка), меланома, различного вида саркомы, лимфопролиферативные заболевания. Наиболее частой локализацией рака ротоглотки является корень языка (до 58%), реже поражаются миндалина (28%), мягкое небо (10%) и крайне редко — задняя стенка ротоглотки (4%) [5].

Описанная эпидемиологическая ситуация подчеркивает актуальность проблемы своевременного выявления больных злокачественными опухолями ротоглотки. Практически все опухоли головы и шеи, в том числе опухоли орофарингеальной зоны, объединяет лимит методик лечения, особенно при местнораспространенном процессе. Это обусловлено инвазией окружающих опухоль структур (мышц, костей черепа и позвоночника, нервов, магистральных сосудов) и ранним регионарным метастазированием [6] что, в конечном итоге, ухудшает отдаленные результаты лечения этой категории больных.

Несмотря на доступность для визуального и мануального обследования челюстно-лицевой области, в частности ротоглотки, основными причинами несвоевременной диагностики злокачественных новообразований ротоглотки являются поздняя обращаемость, низкая онкологическая настороженность врачей общей практики, в частности стоматологов и оториноларингологов.

Цель настоящего исследования — определение возможных причин возникновения и особенностей диагностики злокачественных заболеваний ротоглотки для оптимизации лечения данной категории больных.

Этиология злокачественных новообразований ротоглотки до сих пор изучена мало. Однако определены наиболее характерные факторы риска:

— носительство определенных типов вируса папилломы человека [7];

— эпигенетические изменения [8];

— употребление крепких алкогольных напитков: ряд исследований подтверждает корреляцию между дозой употребляемого алкоголя и низкими отдаленными результатами лечения больных раком головы и шеи, в том числе ротоглотки [9];

— табакокурение [10]. Все формы табака являются канцерогенными, в том числе бездымный табак [11];

— пародонтоз. Зубные протезы, вызывающие травмирование слизистой оболочки полости рта и ротоглотки;

— профессиональные вредности (сварочные аэрозоли и пр.).

Ранние клинические проявления новообразований ротоглотки малоспецифичны, вместе с тем они доступны для визуального осмотра и пальпации. Чаще всего предопухолевые и опухолевые образования ротоглотки выявляются стоматологами и оториноларинголагами. Наиболее часто у данной группы пациентов определяется один или несколько приведенных ниже симптомов:

— дисфагия, чувство инородного тела в глотке;

— болевой синдром, затруднения при приеме пищи и глотании;

— при локализации опухоли в области мягкого неба возможен носовой оттенок голоса;

— визуально определяемые изменения цвета слизистой оболочки ротоглотки, бугристые новообразования, которые легко кровоточат;

— асимметрия зева, глотки за счет инфильтративных процессов (рис. 1);

— увеличение (одно- или двустороннее) шейных лимфатических узлов.

Рис. 1. Данные эндоскопического исследования ротоглотки. Опухоль поражает левую небную дужку.

Подозрение на опухоль ротоглотки должно сопровождаться совместным обследованием отоларингологом и онкологом. Стандартные диагностические процедуры включают:

— фарингоскопию (заднюю риноскопию, мезофарингоскопию, гипофарингоскопию);

— эндоскопическое обследование носоглотки (жестким или гибким эндоскопом), ротоглотки, гортаноглотки, корня языка.

При обнаружении минимальных изменений слизистой оболочки или тканей следует произвести их забор для морфологического и иммуногистохимического исследований. Доказанным диагностическим признаком является нарушение соотношения показателей количественного анализа паренхиматозного и сосудистого компонентов исследуемой ткани [12].

— В стандартный перечень диагностических манипуляций входит также ультразвуковое исследование, даже при отсутствии визуального и/или пальпаторного изменения контуров шеи. При изменении размеров и/или структуры лимфоузлов следует произвести их аспирационную биопсию. В своих публикациях мы отмечали, что метастатические узлы на шее симулируют воспалительную патологию. При внимательном осмотре обращает на себя внимание отсутствие гиперемии кожи, локальных болей, повышения температуры и признаков общей интоксикации [13]. Следует отметить, что в клинических рекомендациях EORTC отсутствуют указания на открытую биопсию шейных лимфоузлов до завершения «неинвазивного» этапа обследования в связи с тем, что подобные манипуляции могут стимулировать опухолевый рост, затрудняют проведение хирургического этапа лечения в последующем.

— Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием прочно вошла в диагностические и топометрические стандарты при опухолях головы и шеи независимо от гистологической принадлежности новообразования (см. рис. 2 на цв. вклейке). Для уточнения степени распространения опухоли необходимо выполнить спиральную рентгеновскую компьютерную томографию [14].

— В определенных клинических ситуациях диагностическую информацию можно получить с помощью магнитно-резонансной томографии [15].

— ПЭТ-КТ — современный метод, позволяющий определить субклинические опухолевые очаги, в том числе при плоскоклеточном раке головы и шеи, а также дифференцировать «доброкачественную» лимфаденопатию и метастатическое поражение лимфоузлов [16].

— Пациентов с длительной шейной лимфаденопатией, которая является единственным симптомом, необходимо консультировать совместно с врачом-гематологом на предмет выявления лимфопролиферативных заболеваний [13], возможно привлечение других узких специалистов (инфекционистов, паразитологов).

Рис. 2. Данные СКТ в коронарной проекции. Опухоль поражает левую стенку ротоглотки, распространяется на гортаноглотку.

Дифференциальный диагноз злокачественных новообразований ротоглотки следует проводить с неспецифическими воспалительными заболеваниями (лейкоплакия, эритроплакия, красный плоский лишай), доброкачественными новообразованиями носоглотки и полости носа (ангиофиброма, плоскоклеточная папиллома), лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы), инфекционными процессами. Отдельно стоит упомянуть так называемые экстрапищеводные симптомы, возникающие при длительно существующем гастроэзофагеальном рефлюксе. Они схожи с клиническими симптомами предопухолевых и опухолевых заболеваний ротоглотки.

Вместе с этим многонациональное популяционное ретроспективное когортное исследование доказало значительное снижение рисков развития аденокарциномы пищевода у пациентов после хирургического лечения по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [17]. Возможно экстраполирование этих данных в плоскость риска развития злокачественных опухолей ротоглотки, имеющей схожее строение слизистой оболочки и подвергающейся агрессивному химическому воздействию при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [18].

Таким образом, относительно редкая встречаемость злокачественных новообразований ротоглотки в сочетании с низкой специфичностью симптомов, которые могут иметь сходство с проявлениями воспалительных заболеваний орофарингеальной зоны, определяет низкую онкологическую настороженность врачей общей практики и последующий длительный период маршрутизации пациента в специализированное лечебное учреждение.

Знание факторов риска, выполнение в обязательном порядке всех рекомендуемых диагностических манипуляций позволит выявить предопухолевые и опухолевые поражения ротоглотки на ранних стадиях и обеспечить высокие результаты последующего лечения.

Важным остается минимизация потребления табака, умеренность потребления алкоголя.

Разработка и скрининговое применение опухолевых маркеров с высокой чувствительностью и специфичностью может способствовать раннему выявлению пациентов в группах риска.

Работа выполнена на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, на протяжении многих лет успешно сочетающей в своей работе экспериментальные исследования и их клиническое применение [19, 20].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.