Введение

Интраназальные синехии — частая находка в оториноларингологической практике. Для формирования рубцовых изменений в полости носа необходимы два условия: нарушение целостности слизистой оболочки (в результате травмы, как экстра, так и интраназальной) и наличие двух близко расположенных поверхностей мерцательного эпителия слизистой оболочки, находящихся друг против друга. Эти два фактора, как правило, характерны в период ранних послеоперационных или посттравматических изменений (реактивный отек, активация воспалительных процессов), особенно после предшествующей травматичной тампонады полости носа (см. таблицу). Дифференциальная диагностика причин, вызвавших образование синехий, так же важна, как и выбор способа хирургической коррекции данной патологии. В зависимости от степени стенозирования носового хода и уровня обтурации подбирается наиболее приемлемый способ хирургической эндоскопической коррекции (работа «холодным» инструментом, лазерная коррекция, микродебридер-ассистированная резекция) [1, 2]. Лечение данной патологии сложно и не имеет общепринятых стандартов.

Таблица. Классификация причин возникновения грануляционных и рубцовых процессов в полости носа, приводящих в конечном итоге к формированию синехий

Выделяют несколько групп причин, влияющих на слизистую оболочку полости носа, что в последующем может приводить к образованию грануляций, ульцераций и в конечном итоге рубцеванию с формированием синехий между структурами латеральной стенки полости носа и перегородкой носа [3].

Среди перечисленных причин, наиболее часто вероятна травма слизистой оболочки, которая может быть нанесена при выполнении различных оториноларингологических процедур и вмешательств, таких как септопластика, турбинопластика, репозиция костных отломков после травмы костей носа, назальная тампонада и функциональная эндоскопическая синус-хирургия (FESS) [4]. Несмотря на то что травматическое образование синехий обычно приводит к формированию нескольких непротяженных спаек и лечение в данном случае будет консервативным или ограничится амбулаторной процедурой их удаления, нельзя не отметить, что длительно существующие синехии в полости носа могут приводить к формированию стойких риносиноназальных симптомов и иметь тенденцию к рецидивированию после удаления [5]. В условиях хронического воспаления симптомы могут усиливаться, ухудшать качество жизни пациента и приводить к стойкой деформации слизистой оболочки, что лишает ее важных функциональных свойств. В конечном итоге рубцовая ткань может распространиться на всю полость носа и блокировать просвет хоан, затрудняя доступ воздушной струи и аэрацию околоносовых пазух, снижать эффективный дренаж [6].

Наш клинический пример описывает случай двусторонней синехиальной обструкции полости носа с довольно редко встречающейся локализацией синехий и выраженной протяженностью рубцового процесса, что привело к значимой обтурации просвета носовых ходов и выраженному затруднению носового дыхания как по субъективным характеристикам, так и по объективным данным передней активной риноманометрии. Интерес представленного случая заключается в редко встречающейся двусторонней тотальной обструкции рубцовым процессом полости носа и причине возникновения данного состояния. По данным большинства литературных источников, прослеживается тенденция возникновения синехий полости носа после риносинусохирургических вмешательств, что составляет, по мнению ряда авторов, меньше половины всех случаев синехиальной обструкции носовой полости. Также стоит отметить распространенность рубцового процесса в полости носа при отсутствии у пациентки соматически отягощающих факторов, системных заболеваний соединительной ткани, при которых в связи с хроническими аутоиммунными изменениями в слизистой оболочке верхних дыхательных путей рубцовые грануляционные процессы имеют большую протяженность, хуже поддаются лечению за счет сниженной репаративной способности тканей. Несомненно, стоит отметить, что общепринятых стандартов диагностики и лечения данной ринологической патологии в настоящее время не существует.

Клинический пример

В январе 2019 г. пациентка 61 года обратилась в оториноларингологическое отделение клиники НИИ хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова с жалобами на длительные слизистые выделения из носа, головную боль, стойкую заложенность носа и затруднение носового дыхания, а также явления постназального затека, скопления слизи в носоглотке. Из анамнеза известно, что в марте 2015 г., когда впервые стало беспокоить периодическое стекание слизи по задней стенке глотки, обратилась амбулаторно к врачу-оториноларингологу, где в рамках дифференциальной диагностики в условиях местной аппликационной анестезии был выполнен эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, обнаружена гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки, выполнена инцизионная биопсия образования (по результатам гистологического исследования ткани в биопсийном материале обнаружен полиповидный фрагмент фиброзной ткани с отеком и густой воспалительной инфильтрацией в строме; результат иммуногистохимического исследования от 2015 г. — изменения соответствуют реактивной гиперплазии лимфоидной ткани). На основании результатов обследования был выставлен диагноз «гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки» и рекомендовано удаление доброкачественного новообразовния носоглотки. В плановом порядке в условиях стационарного лечения в одном из городских медицинских учреждений в мае 2015 г. было выполнено удаление доброкачественного новообразования носоглотки (вмешательство выполнялось с помощью «холодных» инструментов и без использования эндоскопического оборудования, в условиях общей анестезии; по данным гистологического заключения, препарат представлен лимфоидной тканью с хроническим воспалением, без признаков наличия атипичных клеток). Через 2 ч после операции возник эпизод носового кровотечения, для остановки которого была выполнена передняя марлевая тампонада полости носа по Воячеку с двух сторон на 7 суток. Пациентка была выписана после удаления тампонов из полости носа, амбулаторно не наблюдалась, рекомендации по уходу за полостью носа не выполняла. Через полгода после выполненного оперативного лечения пациентка стала отмечать прогрессирующее двустороннее ухудшение носового дыхания.

Впервые диагноз синехии полости носа был поставлен в 2016 г. С 2016 по 2017 г. проводились неоднократные рассечения синехий между перегородкой носа и нижними носовыми раковинами с двух сторон без эндоскопического контроля и с использованием «холодного» инструментария (скальпель), без дальнейшего наблюдения в послеоперационном периоде.

В 2019 г. при поступлении в оториноларингологическое отделение клиники НИИ хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова был выполнен эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, обнаружены синехии полости носа между перегородкой носа и нижней носовой раковиной на всем протяжении, между средней носовой раковиной и перегородкой носа справа и слева; слизистая оболочка носа сухая, обильное коркообразование, скопление густого слизистого отделяемого в носоглотке.

Рис. 1. Эндоскопическая картина полости носа.

Массивный спаечный процесс в левой половине носа. ПН — перегородка носа, С — синехия, ННР — нижняя носовая раковина, Н — просвет носоглотки.

Была выполнена компьютерная томография околоносовых пазух: мягкотканное затенение в полости носа с двух сторон, блокирующее общий носовой ход. Искривление перегородки носа. Локальное утолщение слизистой оболочки носоглотки (наиболее вероятно, воспалительного характера).

Рис. 2. Компьютерная томография околоносовых пазух (коронарная и аксиальная проекции).

Визуализируются плотные, протяженные синехии между перегородкой носа и нижней носовой раковиной.

Также выполнялась объективная оценка носового дыхания методом передней активной риноманометрии. В представленных результатах передней активной риноманометрии обращает внимание, что суммарная скорость потока обеих половин носа на вдохе и на выдохе в реперной точке 150 Па составила 336 мл/c (при норме более 700 мл/с; скорость мукоцилиарного транспорта составила более 20 мин (при проведении сахаринового теста). На основании результатов обследования сформулирован диагноз: «...двусторонние синехии полости носа» (по МКБ-10 J34 — другие болезни носа и носовых синусов) и определены показания к операции; с учетом ранее выполненных рассечений синехий полости носа с помощью скальпеля и неэффективности данных манипуляций принято решение о лазерном рассечений синехий полости носа с двух сторон.

Рис. 3. Результаты предоперационной передней активной риноманометрии.

Принято решение об оперативном лечении в два последовательных этапа, на противоположных сторонах полости носа с целью предотвращения развития перфорации перегородки носа. В условиях местной аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа Sol. Lidocaini 10% 0,5 мл после предварительной анемизации Sol. Adrenalini 0,1% 0,1 мл было выполнено лазерное рассечение синехий полости носа справа. С помощью полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм в контактном режиме с мощностью излучения 5 Вт рассечены плотные синехии на всем протяжении нижней носовой раковины c перегородкой носа. Установлен силиконовый сплинт, подшит к перегородке в передних отделах. Гемостаз состоятельный. Вторым этапом, аналогично правой стороне, слева выполнено лазерное рассечение синехий полости носа.

В раннем послеоперационном периоде была назначена системная антибактериальная терапия с учетом значительного объема вмешательства для профилактики бактериальных осложнений, местная ирригационная и антибактериальная терапия (с первого дня после операции пациентка с установленными стентами сама производила интраназальное введение препарата с содержанием фрамицетина — Изофра в виде назального спрея 1,25% концентрации (производства «Лаборатории Бушара-Рекордати», Франция), по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 4 раза в сутки.

Рис. 4. Эндоскопическая картина полости носа слева после удаления силиконового стента через 10 дней после операции.

ПН — перегородка носа, ННР — нижняя носовая раковина, СНР — средняя носовая раковина.

Изофра — это антибиотик широкого спектра действия, предназначенный для местного применения в отоларингологии. Активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий. В спектр действия фрамицетина входят грамположительные бактерии Staphylococcus spp., некоторые штаммы Streptococcus spp., грамотрицательные бактерии P. aeruginosa, Klebsiella spp., M. catarrhalis, H. influenzae, Enterobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp. Кроме того, препарат оказывает бактерицидное действие и на резистентные к пенициллинам и другим антибиотикам штаммы стафилококка. Попадание назального спрея Изофра в системный кровоток и системное воздействие препарата практически исключено в связи с низкой степенью абсорбции. Длительность лечения составила 7 дней, выполнялся ежедневный туалет носа с анемизацией раневых поверхностей и обработкой их заживляющими мазями на основе гиалуроновой кислоты. Силиконовый сплинт был удален через 10 дней. В течение месяца после выполненного оперативного вмешательства, по данным передней активной риноманометрии, суммарный воздушный поток, проходящий через полость носа, увеличился до 786 мл/с.

Рис. 5. Результаты передней активной риноманометрии через 1 мес после оперативного лечения.

Наблюдение за пациенткой в отдаленном послеоперационном периоде продолжается; эндоскопические осмотры полости носа выполнялись через 1, 3 нед и через 3 мес.

На сегодняшний день рецидивирования рубцового процесса в полости носа не наблюдалось.

Рис. 6. Эндоскопическая картина полости носа слева через 1 мес после операции.

Для оптимизации выбора послеоперационного ухода за полостью носа с целью профилактики рецидивирования спаечного процесса следует отдавать предпочтение бестампонному способу ведения [7]. В данном случае септальное шинирование позволяет обеспечить максимально щадящий репаративный процесс для слизистой оболочки полости носа, экранируя друг от друга противоположные стороны; эпителизация послеоперационной раны возникает раньше в сравнении с классической тампонадой носа. Вентиляционная функция носа и функциональная активность слизистой оболочки восстанавливаются быстрее, что позволяет во время послеоперационного периода пациенту дышать носом и уменьшает дискомфорт, связанный с головными болями.

Заключение

Отсутствие послеоперационного ухода за полостью носа является одной из основных причин интраназального рубцевания. Необходимым условием для развития рубцового процесса в полости носа является травма слизистой оболочки, что в данном клиническом примере было вызвано передней тампонадой полости носа по поводу носового кровотечения в послеоперационном периоде. Также отсутствие эндоскопического контроля в период репарации слизистой оболочки послужило триггером к распространению синехиального процесса в полости носа, появлению жалоб на затруднение носового дыхания. В нашем клиническом примере рассечение синехий с применением контактной лазерной техники под эндоскопическим контролем и c последующей профилактикой послеоперационных бактериальных осложнений препаратом Изофра является оптимальным подходом с хорошими долгосрочными результатами и отсутствием рецидивирования рубцового процесса в полости носа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.