Результаты и обсуждение

V. Zingler и соавт. [5] указывают на большую долю (до 50%) пациентов с идиопатическим характером ДВ; по нашим статистическим данным, эта доля ниже (38,3%). Вероятно, это связано с проведением нами исследования на базе отоларингологических клиник и выявлением пациентов с ДВ среди уже диагностированных заболеваний внутреннего и среднего уха. При этом пациентов без выявленной лор-патологиии, но с характерными для ДВ жалобами не направляют на специальное отоневрологическое обследование, в связи с чем имеющаяся у них гипофункция обоих лабиринтов остается не диагностированной. Что касается выявленных причин ДВ, то наши данные согласуются с данными зарубежных авторов [6, 7], указывающими на болезнь Меньера, прием ототоксических препаратов и менингит как на наиболее частые причины Д.В. Достоверной разницы по полу и возрасту пациентов между группами выявить не удалось. Однако обращает внимание преобладание пожилых пациентов во всех группах, кроме групп идиопатической ДВ и ДВ вследствие менингита. Скорее всего, это связано с наиболее вероятным развитием ДВ при длительном течении заболеваний уха (болезни Меньера, двустороннего отита, невриномы слухового нерва), увеличением вероятности хронических заболеваний, требующих назначения ототоксических препаратов в старших возрастных группах.

При анализе длительности течения ДВ до постановки диагноза пациенты с идиопатической ДВ достоверно чаще по сравнению с пациентами из других групп отмечали возникновение и постепенное прогрессирование симптомов в течение более 3 лет (66,7% и 31% соответственно, p=0,05), в то время как пациенты, перенесшие менингит, достоверно чаще, чем пациенты из других групп, отмечали развитие характерной клинической картины в течение менее 1 года (80% и 11,9% соответственно, p=0,01).

Сопутствующее снижение слуха в 100% случаев наблюдалось при развитии ДВ на фоне заболеваний, поражающих различные уровни слуховой системы: орган Корти — при двусторонней болезни Меньера, двустороннем отите, нейроинфекции; слуховой нерв — при травмах лабиринта, двусторонней невриноме VIII пары черепных нервов. В то же время в группе пациентов с идиопатической ДВ снижение слуха достоверно чаще отсутствовало по сравнению с группой пациентов с ДВ другой этиологии (50% и 17,2% соответственно, p=0,02), тем не менее у 16,7% пациентов с идиопатической ДВ была выявлена односторонняя сенсоневральная тугоухость, а у 33,3% — двусторонняя. Снижение слуха разной степени также наблюдалось при ДВ с аутоиммунной патологией (в 25% случаев), при предполагаемых ототоксических воздействиях (в 50% случаев) и отсутствовало у пациента с перенесенным вестибулярным нейронитом. Вероятно, это связано со сложным патогенезом ДВ при идиопатической, аутоиммунной и ототоксической ДВ и, возможно, в ряде случаев с доминирующим поражением вестибулярных рецепторов внутреннего уха при этих патологиях.

Тест ДОЗ показал потерю более 2 строчек при его проведении у всех пациентов с Д.В. Проведенные ранее исследования уже показали его высокую чувствительность для выявления ДВ, что позволило рекомендовать его в качестве скрининга при проведении клинического обследования пациентов с головокружением и подозрении на ДВ [8]. В последующем таким пациентам с патологическими результатами теста ДОЗ необходимо проводить дополнительные инструментальные тесты для подтверждения ДВ.

Для идиопатической ДВ и ДВ, развившейся на фоне аутоиммунных заболеваний, характерна наибольшая гетерогенность клинических проявлений. Наблюдается клиническое течение как с односторонним, так и с двусторонним снижением слуха или без него. Показатели Gain снижены в разной степени: у части пациентов отмечается двусторонний Gain менее 0,2, а у части — более 0,4. При идиопатической ДВ в половине случаев и во всех случаях аутоиммунной ДВ выявлена асимметрия Gain более 7%, что указывает на двустороннее прогрессирующее, но неоднородное поражение вестибулярных рецепторов с двух сторон.

Пациенты с ДВ после менингита достоверно чаще по сравнению с другими пациентами указывали на резкое развитие клинических проявлений ДВ сразу после перенесенной нейроинфекции (75% и 14,3% соответственно, p=0,02). Также у всех пациентов этой группы отмечалась двусторонняя сенсоневральная тугоухость выраженной степени. Показатели Gain всех каналов при vHIT были менее 0,4, а в тесте ДОЗ у всех пациентов определялась потеря более 8 строчек, что указывает на выраженную декомпенсацию ВОР.

При ДВ, развившейся вследствие двусторонней болезни Меньера, пациенты достоверно чаще по сравнению с другими пациентами жаловались на возникающие приступы головокружения (83,7% и 24,4% соответственно, p=0,01), а также в 100% случаев отмечали двустороннее снижение слуха. При клиническом исследовании у таких пациентов в половине случаев определялся либо скрытый спонтанный нистагм, либо положительный тест встряхивания головы, что указывает на наличие межлабиринтной асимметрии при двусторонней вестибулярной гипорефлексии. По данным vHIT, показатели Gain у пациентов с болезнью Меньера достоверно чаще были выше 0,4 по сравнению с другими пациентами (100% и 19,5% соответственно, p=0,02), что, с одной стороны, свидетельствует о наличии резидуальной вестибулярной функции, однако, с другой стороны, отягощает течение болезни Меньера, добавляя к типичным вестибулярным атакам выраженное нарушение равновесия в межприступный период. ДВ при болезни Меньера часто маскируется типичными клиническими признаками течения основного заболевания, что затрудняет ее своевременное выявление и назначение вестибулярной реабилитации и мероприятий по профилактике падений.

У пациента с ДВ, развившейся после травматического повреждения обоих лабиринтов (двустороннего поперечного перелома височных костей), наблюдались двусторонняя глухота, отсутствие нистагма, чрезвычайно низкий Gain каждого полукружного канала при vHIT (менее 0,2), потеря более 8 строк в тесте ДОЗ. Таким образом, в этом случае симптомы ДВ наиболее выражены, а возможности реабилитации ограниченны в связи с полным разрушением анатомических элементов рецептора.

Таким образом, ДВ может быть как результатом заболеваний внутреннего уха, протекающих с двусторонним поражением лабиринта, так и проявлением изолированных дегенеративных процессов в вестибулярном анализаторе, причины которых на сегодняшний день не выяснены. Тем не менее всем пациентам, жалующимся на головокружение и неустойчивость, при подозрении на двустороннее снижение вестибулярной функции во время отоневрологического осмотра должно проводиться инструментальное подтверждение диагноза (видеоимпульсный тест, калорическая или вращательная пробы) с целью своевременного назначения вестибулярной реабилитации [9].