В последние десятилетия применение эндоскопической техники в отохирургии становится распространенной практикой. Хотя многие структуры среднего уха могут быть визуализированы с высокой точностью с помощью хирургического микроскопа, доступ к некоторым анатомическим областям представляет трудности. Для удаления патологических процессов в этих областях эндоскопическую технику применяют в отохирургии с 1960 г. [1]. Сегодня во многих случаях тимпанопластика и некоторые хирургические вмешательства при лечении холестеатомы выполняются под контролем эндоскопической оптики без применения микроскопа. Преимуществами эндоскопии в хирургии среднего уха являются более широкое поле обзора, разрешение высокого качества и увеличение, а также возможность «заглянуть за угол» с применением угловой оптики [2]. Благодаря этим же преимуществам эндоскопия стала стандартным методом визуализации вместо операционного микроскопа в хирургии околоносовых пазух и переднего основания черепа [3]. Несмотря на это, применение эндоскопической техники в отохирургии остается ограниченным. Основной причиной этого ограничения является невозможность применения отохирургом обеих рук при использовании эндоскопа. Другим недостатком является снижение ощущения глубины операционного поля в связи с отсутствием бинокулярного зрения, однако применение 3D-эндоскопических систем поможет решить эту проблему в будущем. Менее значимыми факторами являются непривычный для многих отохирургов инструментарий для эндоскопической трансмеатальной хирургии и время, необходимое на освоение новой методики. Таким образом, в отличие от успешного применения эндоскопической техники в синусохирургии, применение эндоскопии в хирургии среднего уха остается противоречивым вопросом.

Одной из первых точек применения эндоскопической техники в хирургии среднего уха стала хирургия холестеатомы в связи с возможностью визуализации труднодоступных анатомических областей и, таким образом, шансом избежать радикальной операции, во многих случаях снижающей качество жизни пациента.

J.-M. Thomassin и соавт. в 1993 г. [4] описали «эндоскопически-ассистированную отохирургию» (endoscope-guided otosurgery) и ее роль в профилактике резидуальной холестеатомы: с 1985 по 1991 г. 36 пациентов прооперированы закрытым методом с систематическим контролем боковой оптикой (70°). Частота резидуальной холестеатомы составила 5,5%.

М. Tarabichi в 1997 г. [5] опубликовал результаты лечения 36 пациентов, перенесших эндоскопическую трансмеатальную тимпанопластику по поводу холестеатомы.

S. Ayache и соавт. в 2008 г. [6] показали на большой группе пациентов, что отоэндоскопическая хирургия снижает необходимость открытой тимпанопластики, а отоэндоскопическая ревизия позволяет выявить остаточный патологический процесс в 76% случаев после трансмеатальной тимпанопластики, выполненной под контролем операционного микроскопа, при этом наиболее частым местом резидуальной холестеатомы был тимпанальный синус.

C 2000-х годов благодаря работам D. Marchioni, L. Pressutti, В. Isaacson и других [7—10] развивается эндоскопическая трансмеатальная хирургия среднего и внутреннего уха, описаны трансмеатальный доступ к внутреннему слуховому проходу и мостомозжечковому углу, эндоскопическая хирургия опухолей среднего уха, применение эндоскопической отохирургии в детской практике.

По данным литературы, основной точкой применения эндоскопической техники в отохирургии остается хирургия холестеатомы. М. Tarabichi [14] показал возможности сохранения оссикулярной цепи в 33% случаев в серии наблюдений 73 пациентов с холестеатомой эпитимпанума. Многие авторы отмечают уменьшение встречаемости резидуальной холестеатомы: J. Thomassin — с 47,7 до 10,7%, M. Yung — до 9,4% [15, 16]. Ф.В. Семенов и Ю.В. Мисюрина [17, 18] показали, что дополнительное применение ригидных эндоскопов при операциях на среднем ухе у больных хроническим средним отитом позволяет более точно оценить характер и распространенность патологических изменений и тем самым улучшить морфологический результат тимпанопластики.

Другим важным приложением является хирургия опухолей среднего уха и височной кости. D. Marchioni и соавт. [8, 19, 20] описали широкие возможности применения эндоскопической техники при удалении аденом барабанной полости, холестероловых гранулем верхушки пирамиды височной кости и даже транспромонториальный доступ к интраканаликулярным вестибулярным шванномам.

С марта 2017 г. по ноябрь 2019 г. в отделении онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева с применением эндоскопической техники в хирургии среднего уха прооперировано 53 пациента (81 операция): 3 биопсии образования барабанной полости эндоскопическим трансмеатальным доступом, 1 эндоскопическая тимпанопластика у пациента с ретракционным карманом в аттике с холестеатомой, 2 удаления образования барабанной полости (в том числе комбинированным трансмеатальным и субтемпоральным доступом), 32 эндоскопические мирингопластики височной фасцией и/или хрящом при мезотимпаните, 22 санирующие операции по поводу распространенной холестеатомы сосцевидного отростка и барабанной полости, где угловая оптика использовалась для подтверждения удаления холестеатомы из ретротимпанума, 21 second-look операция с реконструктивным слухоулучшающим этапом. Возраст пациентов составил от 2 мес до 16 лет. Операции проводились под контролем эндоскопов Karl Storz 0° и 45° 3 мм, 14 см. Период наблюдения составил от 1 мес до 3 лет. Подробнее остановимся на 2 клинических наблюдениях.

Пациентка Ж., 12 лет, поступила в отделение онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с жалобами на снижение слуха на левое ухо (преимущественно кондуктивная тугоухость I—II степени, костно-воздушный интервал (КВИ) до 40 дБ, слабость мышц лица слева (выявлен парез House—Brackmann II), частые головные боли. Жалобы беспокоят около 2 мес, по данным КТ и МРТ головы с контрастным усилением выявлена опухоль левой височной кости (рис. 1, а, б + в, г на цветной вклейке). Клинико-лабораторные исследования без особенностей. По поводу неверифицированной опухоли верхней поверхности пирамиды височной кости и барабанной полости первым этапом произведена эндоскопическая тимпанотомия и биопсия образования: под контролем торцевой оптики произведен разрез кожи слухового прохода по Розену, отсепаровка меатотимпанального лоскута, в барабанной полости обнаружено образование, исходящие из ее верхних отделов, разрушающее tegmen tympani и цепь слуховых косточек, фрагменты опухоли взяты на гистологическое исследование. Гистологическое заключение: невринома. В данном случае эндоскопическая техника позволила выполнить биопсию и верифицировать диагноз наименее травматичным способом. После получения гистологического диагноза определена тактика лечения: радикальное хирургическое лечение. Вторым этапом, спустя 10 дней после первого, пациентка прооперирована комбинированным подвисочным и эндоскопическим трансмеатальным доступом под контролем КТ-навигации. Первым этапом нейрохирургом проведен подвисочный доступ к верхней поверхности пирамиды височной кости (middle-fossa approach): костнопластическая трепанация височной кости, экстрадуральный подход к верхушке пирамиды височной кости, визуализация и выделение опухоли. Нижний полюс опухоли располагался в барабанной полости, труднодоступной из этого доступа. Вторым этапом под контролем торцевой оптики проведены тимпанотомия и удаление опухоли из барабанной полости вместе с разрушенными слуховыми косточками. После удаления опухоли визуализирована культя тимпанальной части лицевого нерва. Реконструкция дефекта крыши барабанной полости выполнена из подвисочного доступа ротированным фасциально-мышечным лоскутом на ножке из височной мышцы. Эндоскопический контроль после пластики основания черепа позволил убедиться в отсутствии отоликвореи в герметичности пластики интраоперационно. Гистологическое заключение аналогично первому. В послеоперационном периоде отмечен паралич лицевого нерва слева House—Brackmann VI. На 10-е сутки пациентка выписана из стационара. По результатам МРТ головы с контрастным усилением через 3 мес после операции: данных за остаточную опухоль не получено. Через 6 мес пациентке проведена реиннервация мимической мускулатуры с использованием жевательной ветви тройничного нерва и кросс-пластикой лицевого нерва. Через 12 мес наблюдения отмечается парез лицевого нерва Hous—Brackmann III. Через 1,5 года наблюдения без рецидива опухоли пациентке проведен слухоулучшающий этап: оссикулопластика тотальным титановым протезом Kurz. Через 2 года наблюдения отмечено сокращение КВИ до 25 дБ.

Таким образом, эндоскопический трансмеатальный доступ позволил провести малотравматичную биопсию образования, а также удалить труднодоступный компонент образования пирамиды височной кости в барабанной полости и контролировать состоятельность пластики tegmen tympani. Данный клинический случай также демонстрирует актуальность междисциплинарного подхода к лечению опухолей латерального основания черепа у детей на этапах диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациента.

Пациентка М., 8 лет, поступила в отделение онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева с жалобами на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза: множественные экссудативные отиты, аденотомия по поводу гипертрофии аденоидов III степени в 2015 г. По данным аудиометрии, с 2015 по 2017 г. отмечалась слабоположительная динамика по порогам звуковосприятия. На момент поступления кондуктивная тугоухость II—III степени (костно-воздушный интервал до 60 дБ). По данным МСКТ височных костей и МРТ головы с контрастным усилением диагностировано образование барабанной полости и пневматической системы пирамиды височной кости, слабо накапливающее контрастный препарат, компримирующее цепь слуховых косточек (рис. 2а, 2б).

Первым этапом произведена эндоскопическая тимпанотомия, биопсия образования среднего уха. В данном случае эндоскопический подход, так же как и в первом случае, позволил верифицировать диагноз наименее травматичным способом. Гистологическое заключение: аденома (хористома) слюнной железы. После получения гистологического диагноза определена тактика: хирургическое лечение. Вторым этапом, спустя 9 сут после первого, произведено эндоскопическое трансмеатальное удаление опухоли барабанной полости и пневматической системы пирамиды височной кости, блокирующей тимпанальное устье слуховой трубы и являющейся причиной рецидивирующих экссудативных отитов. Первым этапом под контролем торцевой оптики произведены разрез кожи слухового прохода по Розену, отсепаровка меатотимпанального лоскута, тимпанотомия. При ревизии барабанной полости образование, окутывающее головку стремени и длинный отросток наковальни, блокирующее тимпанальное устье слуховой трубы, занимающее протимпанум, фрагментировано и удалено под контролем торцевой и 45-градусной оптики (см. рис. 2в). Оссикулярную цепь удалось сохранить. Отмечен положительный результат по слуху сразу после операции. Послеоперационный период без особенностей, пациентка выписана на 3-и сутки. По данным аудиометрии через 2 мес после операции: сокращение КВИ до значений в пределах 25 дБ. Отоэндоскопическая картина через 2 мес после операции представлена на рис. 2г. Через 3 мес после операции планируется проведение МСКТ височных костей с контрастом для исключения наличия резидуальной опухоли.

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует достоинства эндоскопического трансмеатального доступа при удалении доброкачественной опухоли барабанной полости и пневматической системы пирамиды височной кости: применение угловой оптики и загнутых инструментов позволило удалить образование из труднодоступных отделов барабанной полости без необходимости в заушном доступе и каналопластике, а также прецизионно выделить и сохранить цепь слуховых косточек.

За последние десятилетия роль эндоскопической техники в отохирургии прогрессивно увеличивается. В нашей серии пациентов в первых операциях эндоскопия применялась в качестве ассистенции для контроля удаления холестеатомы из ретротимпанума. В детской онкологической практике полностью эндоскопический трансмеатальный доступ к барабанной полости позволил избежать доступа через гипопневматизированный сосцевидный отросток (в одном случае полная агенезия пневматической системы сосцевидного отростка), обеспечить малоинвазивный доступ для биопсии и удаления образований височной кости. Полностью эндоскопические мирингопластики при начальном опыте занимали больше времени, чем при стандартной микроскопической технике, поскольку при работе одной рукой такой «простой» этап, как отсепаровка меатотимпанального лоскута, даже при незначительном кровотечении занимает больше времени. Решение этой проблемы может состоять в применении тонкого монополярного коагулятора для выполнения разреза кожи слухового прохода, разработке нового инструментария для эндоскопической трансмеатальной отохирургии. Однако в приведенных клинических наблюдениях мы считаем применение эндоскопической техники оптимальным (в обоих случаях применялась угловая оптика 45° и загнутые аспираторы). В связи с этим мирингопластику намеренно выполняли только эндоскопическим доступом для преодоления «кривой обучения».

Таким образом, эндоскопическая техника является в большинстве случаев дополнительным и в некоторых случаях самостоятельным методом, который необходимо иметь в арсенале хирургических приемов для оптимизации хирургического доступа с целью уменьшения его травматичности, а также для использования преимуществ качественной и высокодетализированной визуализации. По нашему первому опыту, методика воспроизводима в детской практике при любом возрасте пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Грачев Н.С. — e-mail: nick-grachev@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4451-3233

Полев Г.А. — e-mail: drpolev@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-7175-6417

Морозов И.И. — e-mail: ivmoro@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7178-2594

Самарин А.Е. — e-mail: alexey.e.samarin@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3986-3770

Ворожцов И.Н. — e-mail: Dr.Vorozhtsov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3932-6257

Щербаков Д.А. — e-mail: dmst@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4334-3789

Автор, ответственный за переписку: Полев Г.А. — e-mail: drpolev@gmail.com