Фронтальный синус — наиболее труднодоступный из всех околоносовых пазух (ОНП) для эндоскопического доступа. Сложность хирургии фронтального синуса обусловлена особенностями анатомического строения как самой пазухи, так и лобного кармана, которые высоко вариабельны в зависимости от пола и особенностей онтогенеза. Так, в частности, c 1925 г. в судебно-медицинской практике уникальность строения фронтального синуса используется в качестве одного из достоверных методов идентификации личности благодаря возможностям лучевой диагностики [1].

Индивидуальные особенности формирования лобного кармана определяются структурой ячеек решетчатого лабиринта, формирующих путь оттока из лобной пазухи, который не представляет собой четко выраженный канал, а, по мнению P.J. Wormald [2], является узким пространством, ограниченным противолежащими поверхностями костных стенок решетчатых ячеек. Последние покрыты слизистой оболочкой, хирургическая травма которой в условиях узости окружающего пространства приводит к контакту противолежащих поврежденных поверхностей и, как следствие, к рубцовому стенозу.

С момента возникновения хирургии лобной пазухи возникли и поиски методов по предотвращению рубцового стеноза лобного кармана. Понимание онтогенеза ОНП, современные возможности лучевой и эндоскопической диагностики позволяют получить большой объем клинически значимой информации для хирурга на этапе планирования вмешательства на ОНП, в т. ч. на лобных пазухах.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, получавших лечение с применением эндоскопического эндоназального метода по поводу острого и хронического фронтита, а также частоты рецидивов воспалительной патологии лобных пазух в данной группе пациентов, пролеченных на базе клиники оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Акцент в исследовании сделан на особенностях послеоперационного ухода за полостью носа и расширенным лобным карманом после эндоскопической эндоназальной операции на фронтальном синусе с одномоментной эндоскопической коррекцией перегородки носа.

Выполнено 274 эндоскопические эндоназальные операции на фронтальной пазухе. Основное заболевание, при котором выполнялось это вмешательство, — хронический риносинусит с полипами — 169 пациентов (61,2% операций), на втором месте — хронический риносинусит без полипов с вовлечением лобной пазухи — 62 пациента (22,6% операций), в т. ч. оперированных по поводу пиомукоцеле и кист лобных пазух. Удаление остеом лобных пазух под контролем электромагнитной навигационной станции выполнено 29 пациентам (10,6% операций). Эндоскопическое вскрытие лобной пазухи 14 (5,1%) пациентам выполняли по экстренным показаниям в связи с острым гнойным полисинуситом с вовлечением лобных пазух, рефрактерным к консервативной терапии. Полисинусит у таких пациентов проявлялся в том числе болевым синдромом, ощущением давления в проекции лобных пазух. К предрасполагающим к возникновению фронтита анатомическим особенностям относятся: bulla frontalis (22% пациентов, перенесших эндоскопическое вскрытие лобного синуса), дополнительные внутрипазушные септы (36%), наличие фронто-этмоидальных клеток, расположенных кзади, а также кзади и латерально относительно лобного кармана — супрабуллярного кармана, лобно-решетчатых клеток (клетки Куна 3-го и 4-го типов) и супраорбитального кармана (52%). Также важной анатомической структурой является носовая перегородка, девиация ее структур значительно влияет на дренажные пути лобного синуса. Почти 90% пациентов первичным этапом с целью максимального расширения носолобного соустья выполнена септопластика. Коррекция искривленных участков носовой перегородки требуется даже при отсутствии жалоб на затрудненное носовое дыхание. Этот этап необходим для адекватного широкого открытия соустья лобной пазухи, устранения рисков раннего развития стеноза сформированного носолобного соустья [3]. За указанный период 10 пациентов были прооперированы повторно по поводу обострения хронического фронтита, в 4 случаях — в связи с рецидивом полипозного процесса, вовлекающего лобную пазуху, в 6 случаях — без видимых провоцирующих факторов, способствующих рестенозу лобного кармана прооперированной стороны. Во всех 6 случаях процесс носил односторонний характер, на этапе предоперационного обследования с помощью угловых эндоскопов визуализировалась зона рубцового стеноза в зоне среднего носового хода и/или в начальных отделах лобного кармана. Все пациенты, перенесшие эндоскопическую эндоназальную операцию на лобной пазухе, получали ирригацию полости носа изотоническими солевыми растворами в послеоперационном периоде, орошение носоглотки, с 7-х суток после операции применялись средства на основе глюкокортикостероидов (ГКС) интраназально.

Как острая, так и хроническая патология лобных пазух — соматическое заболевание, снижающее качество жизни, зачастую требующее госпитализации в стационар, активной системной противовоспалительной и антибактериальной терапии с целью создания условий для дренажа лобной пазухи. Анатомическая близость лобных пазух к глазницам, передней черепной ямке диктует необходимость своевременной и адекватной консервативной, а в случае неэффективности последней — хирургической тактики лечения фронтита во избежание гнойно-септических осложнений. В случае хронического фронтита необходимость санации лобной пазухи диктуется природой патологического процесса, наличием/отсутствием симптоматики со стороны смежных анатомических структур (боль/распирание и др.).

Как правило, наличие патологического контента в лобной пазухе подразумевает изначальное вовлечение в патологический процесс зоны остиомеатального комплекса, как в случае хронического риносинусита (ХРС) с полипами и без полипов. В этом случае неизбежно встает вопрос о необходимости и объеме резекции нижерасположенных структур латеральной стенки полости носа и ячеек решетчатого лабиринта. Так, по мнению P.-J. Wormald [2], принципиально можно выделить следующие подходы к лечению ХРС, поражающего лобную пазуху: стандартная методика FESS, предложенная W. Messerklinger и широко распространившаяся по миру благодаря H. Stammberger, минимально инвазивная хирургическая техника (Minimal Invasive Sinus Technique — MIST), «симптомозависимый» принцип, а также хирургический принцип «все или ничего».

Стандартная методика FESS предусматривает поэтапное последовательное вскрытие всех пространств ОНП, пораженных патологическим процессом. MIST подразумевает парциальную резекцию крючковидного отростка без вскрытия верхнечелюстной пазухи и решетчатой буллы. Сторонники [4—6] этого метода утверждают, что санация остиомеатального комплекса приведет и к устранению патологии лобного синуса.

Суть «симптомозависимого» принципа сводится к исключительно хирургическому лечению фронтита при наличии симптомов боли/распирания в проекции лобной пазухи. Безусловно, данный принцип приемлем при сочетании указанных симптомов и объективных данных компьютерной томографии (КТ), что формирует показания к хирургическому лечению лобного синуса.

Принцип лечения патологии лобной пазухи «все или ничего» заключается в том, что пазуха и/или путь ее оттока должны быть санированы как при наличии, так и в отсутствие симптомов боли/распирания в проекции синуса после курса адекватной медикаментозной терапии [7, 8]. Такой подход может показаться излишне радикальным, однако необходимо учесть, что пространства между клетками по ходу носолобного канала и в самой лобной пазухе чрезвычайно узки и частичное удаление стенок таких клеток приводит к повреждению слизистой оболочки противолежащих поверхностей, в результате чего развивается послеоперационный рубцовый стеноз.

Адекватным методом интраоперационного дополнительного контроля при выполнении эндоназальной фронтотомии является использование навигационного оборудования. В оториноларингологии наиболее предпочтительно применять электромагнитную навигационную систему [9]. Она более удобна в применении (особенно если в ее программу уже заранее внесены виртуальные образы инструментов — это значительно уменьшает присутствующую погрешность), эргономично локализуется в периметре операционного блока, дополнительно оказывает помощь оперирующему хирургу при ориентировке в окружающих тканях. Кроме того, навигационное оборудование позволяет проводить фото- и видеофиксацию этапов операции, что документально подтверждает эндоназальное вскрытие фронтального синуса [10].

Ранний послеоперационный период у пациентов, перенесших эндоскопическое эндоназальное вскрытие лобной пазухи, характеризуется обильным образованием корок в полости носа, в частности в зоне среднего носового хода. Чаще этот процесс наблюдается у пациентов, которым первым этапом была выполнена коррекция перегородки носа как с целью восстановления носового дыхания, так и для обеспечения эндоскопического доступа в лобный карман с соответствующей стороны, а также резекция в том или ином объеме средней носовой раковины. Восстановление нормальной аэродинамики носовых ходов приводит к увеличению объемной скорости воздушного потока, проходящего через полость носа, что подтверждается передней активной риноманометрией. Иссушающее действие воздушной струи влечет за собой формирование корок. Последние могут обтурировать лобный карман и, в условиях близкого расположения раневых поверхностей, способствовать избыточному рубцеванию данной области с последующим нарушением дренажной функции лобного кармана. Таким образом, не только ирригация полости носа, но и тщательный эндоскопический туалет полости носа в послеоперационном периоде способствует санации раневых поверхностей и уменьшает риск стеноза лобного кармана.

В клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова нами предложена и успешно применяется методика зондирования лобного кармана под эндоскопическим контролем. Первым этапом выполняют анемизацию и местную аппликационную анестезию слизистой оболочки полости носа оперированной стороны, туалет полости носа и среднего носового хода. Далее под контролем ригидного торцевого эндоскопа с углом обзора 70° выполняют ревизию лобного кармана, удаление корок, нанесение на стенки лобного кармана лекарственных средств с помощью металлического зонда, смоделированного под анатомические особенности конкретного пациента. Применяют мази, содержащие антибактериальный и противовоспалительный компоненты, мази на основе топических ГКС. Туалет полости носа по данной методике выполняется ежедневно в течение не менее 7 дней — в течение срока, когда биологические процессы в ране закладывают основу формирования будущей рубцовой ткани. Воздействие на операционную рану в этом периоде, с точки зрения физиологии раневого процесса, представляется как ключевой этап в регуляции репаративных процессов, дает возможность модулировать течение последних. Так, известно, что в течение первых 2—3 сут после ранения существенно возрастает активность клеточного метаболизма и роста фибробластов, что способствует клеточной репликации, миграции клеток моноцитарно-макрофагального ряда и, в меньшей степени, коллагеновому синтезу. На 3—4-е сутки после ранения растущие массы фибробластов начинают синтезировать и продуцировать значительное количество экстрацеллюлярного коллагена, который, формируя поперечные ковалентные связи, образует полимер, вследствие чего значительно возрастает прочность раны [11]. Использование в этом периоде глюкокортикостероидных препаратов как системно, так и местно приводит к снижению продукции фибробластами и клетками моноцитарно-макрофагального ряда провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, влияет на процесс консолидации рубца, снижая риск послеоперационного рубцового стеноза лобного кармана. Таким образом, помимо механического туалета полости носа и зондирования лобного кармана под эндоскопическим контролем пациентам, перенесшим эндоскопическую эндоназальную операцию на лобной пазухе, показан курс системной стероидной терапии на период наиболее активной фазы коллагеногенеза в послеоперационной ране при условии отсутствия абсолютных противопоказаний к стероидной терапии и компенсации заинтересованных систем органов. После выписки из стационара пациентам показано использование топических форм ГКС на срок не менее 1 мес, контрольные явки через 1, 3, 6 и 12 мес после операции, повторный эндоскопический туалет полости носа при необходимости. Также показано выполнение КТ околоносовых пазух через 3 мес после эндоскопического вскрытия фронтального синуса: в этот срок репаративные процессы слизистой оболочки лобной пазухи завершаются, что характеризуется исчезновением отечности слизистой оболочки по данным эндоскопического осмотра и КТ.

Для профилактики гнойных процессов в носовой полости в раннем послеоперационном периоде рекомендованы местные антибактериальные средства.

Одним из препаратов выбора является топический антибактериальный спрей Изофра. Он представлен бактерицидным антибиотиком из группы аминогликозидов, обладает широким спектром чувствительности к бактериальным агентам. Не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку носовой полости, хорошо и довольно быстро купирует проявления воспалительной реакции.

При наличии жалоб на заложенность носа, особенно при выраженных жалобах на отсутствие носового дыхания в положении лежа, в первые 3—5 дней послеоперационного периода пациенту показано назначение Полидексы с фенилэфрином. Этот препарат помимо комбинации антибиотиков содержит местный глюкокортикостероид и альфа-адреномиметик. Препарат эффективно устраняет симптомы заложенности носа и оказывает профилактику инфицирования чувствительной после хирургического воздействия слизистой оболочки, способствует улучшению носового дыхания. Выбор препарата для профилактики развития этой патологии зависит от жалоб пациента, предпочтений и знаний хирурга.

Клинический пример. Пациент П., 25 лет, поступил в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в экстренном порядке в октябре 2019 г. с диагнозом «обострение хронического левостороннего фронтита» с жалобами на гнойное отделяемое из полости носа, боль, распирание в проекции левой лобной пазухи. Из анамнеза известно: впервые заболел левосторонним фронтитом в 2014 г., был госпитализирован в стационар, где проведена операция на левой лобной пазухе наружным доступом по Jansen, удалено гнойное содержимое из левого лобного синуса. В последующем, при рецидивах острого синусита 2 раза в год, отмечал умеренную боль в проекции левой лобной пазухи, получал неоднократное пункционное лечение по поводу острого верхнечелюстного синусита, системную антибактериальную терапию — с положительным эффектом. Настоящая госпитализация связана с обострением левостороннего фронтита, пациент предъявлял жалобы на выраженную боль в проекции левой лобной пазухи. Пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) околоносовых пазух, назначена системная антибактериальная и противовоспалительная терапия, ежедневная 2-кратная анемизация слизистой оболочки среднего носового хода слева для улучшения дренажной функции лобного кармана (рис. 1—3).

Пациент отметил купирование болевого синдрома на первые сутки после начала консервативной терапии, улучшилось отхождение слизисто-гнойного отделяемого из полости носа. В течение 7 дней пациенту выполнялись указанные манипуляции, терапию переносил удовлетворительно. При контрольном КТ-исследовании через 8 дней от начала лечения — без значимой динамики, сохраняется тотальное затенение левого лобного синуса. В связи с недостаточной эффективностью консервативной терапии, хроническим рецидивирующим воспалительным процессом в левой лобной пазухе пациенту была выполнена эндоскопическая эндоназальная операция на лобном синусе в условиях общей анестезии. Первым этапом для обеспечения доступа к среднему носовому ходу была выполнена эндоскопическая коррекция искривленной перегородки носа. Выполнено вскрытие клеток agger nasi, парциальная резекция средней носовой раковины слева, культя раковины смещена медиально, под контролем ригидного эндоскопа 45° выполнено расширение лобного кармана, рубцово-измененная ткань резецирована щипцами Блэксли, из полости пазухи аспиратором эвакуировано густое гнойное отделяемое, пазуха промыта подогретым физиологическим раствором. Ревизия лобного кармана эндоскопом 70°.

Пациенту продолжена системная антибактериальная терапия, установлена передняя тампонада полости носа на 2 сут. После удаления тампонов из полости носа пациенту в течение 7 дней ежедневно выполнялся эндоскопический туалет полости носа и лобного кармана слева (рис. 4, 5).

Пациент выписан на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, назначен топический стероид в нос по схеме, Изофра по 1 впрыскиванию в нос 3 раза в день в течение 7 дней, ирригация полости носа растворами морской воды. При контрольном эндоскопическом исследовании через 1 мес лобный карман слева проходим. Пациенту назначена контрольная явка с повторным эндоскопическим осмотром через 3 мес после операции (рис. 6, рис. 7).

Тщательный эндоскопически-ассистированный уход за лобным карманом после операции в сочетании с местной и системной глюкокортикостероидной терапией, введением в лобный карман лекарственных средств в форме мази с противовоспалительным и антибактериальным компонентами с помощью зонда, смоделированного под анатомические особенности пациента, может уменьшить риски рубцового стеноза лобного кармана с последующим рецидивом гнойно-воспалительной патологии лобных пазух. Наиболее критический период с точки зрения формирования рубцовой ткани — первая неделя после операции, во время которой и рекомендуется выполнение эндоскопически-ассистированного ухода за лобным карманом. Местный антибактериальный назальный спрей (Изофра) и комбинированный назальный спрей, содержащий антибиотики, сосудосуживающий компонент и кортикостероид (Полидекса), рекомендованы в раннем послеоперационном периоде для профилактики гнойных процессов в носовой полости. Пациентам, перенесшим эндоскопическую операцию на лобной пазухе, показаны контрольные эндоскопические осмотры с целью регулярного зондирования лобного кармана, удаление воспалительного экссудата из зоны хирургического вмешательства для снижения риска рубцового стеноза и улучшения отдаленных результатов эндоназального хирургического лечения фронтального синуса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Карпищенко С.А. — е-mail: karpischenkos@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1124-193

Верещагина О.Е. — е-mail: wereschagina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9480-6547

Болознева Е.В. — е-mail: bolozneva-ev@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0086-1997

Бибик П.Р. — е-mail: bibik.pavel@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6690-3064

Автор, ответственный за переписку: Карпищенко С.А. — е-mail: karpischenkos@mail.ru