Перспективы применения антимикробной фотодинамической терапии в оториноларингологии

Заболеваемость острыми воспалительными процессами ЛОР-органов имеет тенденцию к постоянному росту, переходу процессов в хронические с учащением и утяжелением рецидивов заболевания после проведенного хирургического и консервативного лечения. Это связано с увеличением количества и разнообразия вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, изменениями иммунитета, приводящими к активизации условно-патогенной микрофлоры. Большую роль в патогенезе заболеваний ЛОР-органов играют ранения и травмы органов шеи, так как раневые каналы являются входными воротами для микроорганизмов из внешней среды.

Под влиянием аллергических, инфекционных, аутоиммунных процессов происходит нарушение систем защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей с последующим развитием процессов острого и хронического воспаления. В развитии острого воспаления ЛОР-органов и его гнойных осложнений важную роль играют не только наличие возбудителя и его чувствительность к антимикробным препаратам.

Неконтролируемое применение антибактериальных препаратов привело к изменению видового состава микрофлоры. Преобладает грамотрицательная, анаэробная флора. Мир столкнулся с проблемой резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, что в свою очередь вызвало необходимость массивного применения антибиотиков, увеличения дозировок, частой смены препаратов, поиска новых групп препаратов [1, 2]. В настоящее время летальность от антибиотикорезистентных инфекций достигает уровня доантибиотиковой эры [1, 3, 4].

Трудности использования антибактериальной терапии прежде всего связаны с разнообразием возбудителей заболеваний, их различной чувствительностью и резистентностью к лекарственным препаратам, даже в пределах одного вида бактерий, и их частой сменяемостью, состоянием макроорганизма (иммунный статус, возраст, сопутствующие заболевания), трудностью выявления анаэробной инфекции и идентификации патогенных микроорганизмов, частым возникновением смешанных инфекций [2]. Существенной проблемой также является дифференциация бактериального и вирусного заболевания [3, 5].

Одним из актуальных методов лечения острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов является лазерная терапия, экстракорпоральное лазерное или ультрафиолетовое облучение крови [3]. Кроме того, прогресс лазерной медицины привел к появлению нового способа воздействия на биологические объекты, связанного с взаимодействием целенаправленного лазерного излучения и нового класса фармакологических препаратов — фотосенсибилизаторов. Метод лечения воспалительных и пролиферативных заболеваний, злокачественных новообразований, основанный на применении фотодинамического воздействия на патологические объекты (измененные клетки тканей, органов), называется фотодинамической терапией (ФДТ).

Классическое определение ФДТ было дано Е.Ф. Странадко и соавт. [5, 6], которые рассматривают ФДТ как метод локальной активации накопившегося в опухоли или микроорганизме фотосенсибилизатора видимым красным светом, что в присутствии кислорода приводит к развитию фотохимической реакции, разрушающей опухолевые клетки и микроорганизмы.

Эффективность фотоповреждения непосредственно связана с внутриклеточной локализацией фотосенсибилизатора. Первичными мишенями его окислительного действия являются клеточные структуры, в которых локализуется фотосенсибилизатор [7—9].

Известны фотосенсибилизаторы различных групп: производные гематопорфирина, бензопорфирина, аминолевулиновой кислоты, хлорина Е6. Кроме того, разрабатываются новые группы фотоактивных веществ — многокатионные фталоцианины [4, 10, 11].

В настоящее время ФДТ активно используется для лечения онкологических, опухолевых, инфекционных заболеваний, некоторых заболеваний кожи. При минимальной нагрузке на организм эффективность такого лечения очень высока [11—14].

Обширная литература по ФДТ отражает результаты клинических испытаний при лечении злокачественных опухолей различных локализаций, исследований новых сенсибилизаторов, проблем дозиметрии светового излучения, а также сочетания ФДТ с другими методами лечения. В последнее десятилетие в литературе появились сообщения об использовании ФДТ для неопухолевых заболеваний: хронических форм псориаза, ревматоидного артрита и атеросклероза аорты и других крупных кровеносных сосудов [3, 15].

ФДТ применяется в стоматологии для профилактики и лечения заболеваний полости рта [14, 16, 17]. Существуют методики применения ФДТ в лечении длительно незаживающих и ожоговых ран, уменьшающих воспаление и способствующих более раннему развитию репаративных процессов в ране [17—19].

Поиски эффективных методов лечения являются актуальными и для оториноларингологии, когда экономическая эффективность хирургического ЛОР-стационара и необходимость снижения сроков госпитализации пациентов с различной воспалительной ЛОР-патологией ставятся главной задачей стационара. Врачи современных ЛОР-стационаров крайне стеснены экономическими стандартами и возможностями порой устаревших методик лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов и их гнойных осложнений. Тем более, что заведомо известно о снижении эффективности современной антимикробной терапии вкупе с нарастающей резистентностью микроорганизмов. Таким образом, антимикробная ФДТ (аФДТ) в оториноларингологии является одним из наиболее перспективных путей преодоления описанных выше проблем современного хирургического ЛОР-стационара.

В ЛОР-стационаре находится большое число больных с острыми и хроническими заболеваниями глотки и полости рта, острого и хронического воспаления околоносовых пазух, различных форм острого ларингита, а также их гнойных осложнений в области лица, головы и шеи, в том числе гнойные паратонзиллиты и парафарингиты, флегмоны лица и подчелюстной области, боковой поверхности шеи и дна полости рта, передние и задние шейные медиастиниты, одонтогенные и риногенные субпериостальные абсцессы, фурункулы, инфицированные раны и гнойные воспаления хрящей.

В клинике уже существуют и применяются методики лечения острого и хронического воспаления околоносовых пазух методом местной аФДТ с использованием различных форм фотосенсибилизатора метиленовый синий [20—22].

Нами разработана и применяется методика местной аФДТ наружного, острого гнойно-перфоративного и обострения хронического гнойного среднего отита [22—24].

Кроме того, нами разработаны методики проведения местной аФДТ у больных с огнестрельными и минно-взрывными ранениями в области лица, головы, шеи (с повреждением ЛОР-органов — ушей, наружного носа, околоносовых пазух, носоглотки, глотки, гортани, мягких тканей шеи), находящихся в реанимационных отделениях. Как правило, особенностью таких пациентов являлась вторично присоединившаяся госпитальная полирезистентная инфекция [23, 24]. Таким образом, стандартная антимикробная терапия, даже с использованием препаратов с учетом результатов посева из ран, была не всегда в должной мере эффективна [23, 25]. Кроме того, с противовоспалительной и регенерационной целью использовалось излучение мощных синих и красных светодиодов с длиной волны 470 и 670 нм.

Положительными аспектами данного метода лечения является тот факт, что инфицированные раны очень быстро полностью очищаются и начинают активно эпителизироваться. Исследования микробной обсемененности ран показывают значительное прогрессивное понижение микробного пассажа в ране. Демаркационная зона в этих ранах практически отсутствует, что сводит к минимуму объемы некротомии [25—27].

В клинической практике существуют различные варианты местного лечения ангины и хронического тонзиллита методом аФДТ с использованием в качестве фотосенсибилизатора раствора метиленового синего [26] и Радахлорин [1, 13, 16].

В нашей клинике были апробированы методики доставки порошкообразного фотосенсибилизатора к воспаленным тканям при лечении различных форм острого ларингита и его гнойных осложнений. Также используется методика нанесения фотосенсибилизатора на слизистую оболочку полости гортани методом ингаляции (в этом случае используется раствор фотосенсибилизатора) [27].

Таким образом, методы аФДТ, применяемые в настоящее время для лечения гнойной патологии ЛОР-органов, являются весьма перспективными: позволяют сократить количество более тяжелых гнойных осложнений, приводящих к инвалидизации, а порой и к смерти больных, уменьшить частоту и объем хирургических манипуляций, сократить сроки пребывания больного в стационаре.

В связи с этим требуется дальнейшее усовершенствование методик аФДТ в лечении острых и хронических заболеваний и их гнойно-септических осложнений в оториноларингологии. А также разработка новых фармакологических форм фотосенсибилизаторов, которые позволили бы надежно фиксировать последний на воспаленных участках слизистой оболочки в закрытых полостях ЛОР-органов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лапченко А.С. — e-mail: boxer66666@rambler.ru

Крюков А.И. — e-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0003-0262-248Х

Гуров А.В. — е-mail: alex9999@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-9811-8397

Ордер Р.Я. — e-mail: rorder@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1220-4962

Автор, ответственный за переписку: Гуров А.В. — е-mail: alex9999@inbox.ru

Лапченко А.С., Крюков А.И., Гуров А.В., Ордер Р.Я. Перспективы применения антимикробной фотодинамической терапии в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):73-76. https://doi.org/10.17116/otorino20198406173