Пальчун В.Т.

Гусева А.Л.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

Байбакова Е.В.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского", Москва

Макоева А.А.

Кафедра оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Особенности восстановления вестибулоокулярного рефлекса при различной степени его поражения у пациентов с вестибулярным нейронитом

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(6): 33-37

Просмотров : 36

Загрузок : 3

Как цитировать

Пальчун В. Т., Гусева А. Л., Байбакова Е. В., Макоева А. А. Особенности восстановления вестибулоокулярного рефлекса при различной степени его поражения у пациентов с вестибулярным нейронитом. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):33-37. https://doi.org/10.17116/otorino20198406133

Авторы:

Пальчун В.Т.

Все авторы (4)

Вестибулярный нейронит (ВН) является заболеванием внутреннего уха, при котором происходит острая односторонняя деафферентация вестибулярных рецепторов лабиринта, проявляющаяся длительным приступом вращательного головокружения с вегетативной симптоматикой (тошнотой и рвотой). При В.Н. ярко выражены все клинические признаки односторонней вестибулярной гипорефлексии: периферический вестибулярный нистагм, направленный в сторону здорового лабиринта и подчиняющийся закону Александера; корректирующая саккада в тесте поворота головы; отклонение конечностей и туловища в сторону пораженного лабиринта в статокоординаторных тестах [1]. Инструментально нарушение горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (ВОР) подтверждается видеоимпульсным тестом (vHIT). Системное обеспечение vHIT различных производителей рассчитывает коэффициент соответствия поворота глаз к повороту головы (Gain), межлабиринтную асимметрию и графически демонстрирует возникновение «явных» и «скрытых» корректирующих саккад, характерных для патологического снижения ВОР [2]. В настоящее время в литературе идет активная дискуссия о значениях Gain в норме и его допустимой асимметрии. Некоторые авторы считают, что первостепенно выявление корректирующих саккад, а показатели Gain могут варьировать в небольших пределах [2, 3]. При постановке диагноза ВН в ранние сроки заболевания пациентам назначают пульс-терапию глюкокортикостероидами, а также вне зависимости от времени, прошедшего от дебюта заболевания, — вестибулярную реабилитацию. Центральная вестибулярная компенсация, подкрепленная вестибулярными упражнениями, всегда ведет к улучшению состояния пациента, однако часть из них отмечают сохраняющуюся постоянную неустойчивость и шаткость при ходьбе и движениях, требующих сложной координации, несмотря на пройденный курс вестибулярной реабилитации. В связи с этим целью нашего исследования стало изучение особенностей развития и течения ВН, а также восстановления ВОР при этом заболевании в зависимости от степени поражения ВОР по данным vHIT.

Пациенты и методы

В исследование включены 45 пациентов с общим и верхним ВН, проходивших амбулаторное или стационарное обследование и лечение в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и НИКИ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского в Москве. Диагноз был поставлен на основании жалоб на быстро развившийся длительный приступ вращательного головокружения с нарушением равновесия, выявления клинических признаков: периферического нистагма при видеонистагмоскопии, корректирующей саккады в тесте поворота головы. Диагноз подтверждался vHIT, проводимым с использованием системы EyeSeeCam («Interacoustics», Дания). В нашем исследовании у всех пациентов при проведении vHIT были выявлены корректирующие саккады. Также мы руководствовались нормативными значениями, согласно которым Gain горизонтального полукружного канала у здоровых людей составляет 0,77—1,13, а межлабиринтная асимметрия не превышает 7% [3, 4]. Все пациенты были направлены на КТ- или МРТ-исследование головного мозга, а также консультацию невролога, в ходе которых данных за очаговую патологию ЦНС выявлено не было.

По результатам асимметрии Gain при vHIT до начала лечения все пациенты были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли 11 пациентов, асимметрия Gain при поступлении у которых составляла 8—19%, во 2-ю группу — 10 пациентов с асимметрией Gain 20—39%, в 3-ю группу — 24 пациента с асимметрией Gain более 40%. По соотношению женщин и мужчин группы не отличались, гендерного превалирования выявлено не было. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 42±2,76 года, во 2-й группе — 46,2±4,58 года, в 3-й группе — 48,6±2,34 года. Достоверных возрастных отличий между группами выявлено не было. Всем пациентам проводилось комплексное отоневрологическое обследование при поступлении и через 8—12 мес после дебюта заболевания. Отоневрологическое обследование включало статокоординаторные и статокинетические тесты, глазодвигательные тесты под контролем видеонистагмоскопии: тест явного и скрытого спонтанного нистагма, тест встряхивания головы, тесты плавного слежения и саккад, позиционные тесты [5]. Также проводилась оценка субъективной зрительной вертикали (СЗВ) в «тесте с ведром» и динамической остроты зрения (ДОЗ) [6, 7].

В случае, если пациентам диагноз ВН был установлен в течение 1 нед после дебюта заболевания, проводили пульс-терапию глюкокортикостероидами в течение 5—7 дней. Использовали внутривенное введение раствора дексаметазона в дозировке 12—24 мг. Всем пациентам вне зависимости от сроков постановки диагноза назначали индивидуально подобранный курс вестибулярной реабилитации [8].

Для оценки достоверности различий частот выявления отдельных признаков в сравниваемых группах пациентов использовали статистический непараметрический критерий — точный критерий Фишера, не зависящий от характера распределения показателя. Использованы программы EXCEL 2010 и Statistica 7.0

Результаты и обсуждение

Результаты обследования пациентов трех групп представлены в таблице.

Сравнение пациентов с ВН 1, 2 и 3-й групп по течению заболевания и результатам лечения Примечание. Полужирным шрифтом выделены значения с p<0,05.

Во всех группах пациенты отмечали отсутствие предполагаемых провоцирующих факторов (эмоциональное или физическое переутомление, травма, декомпенсация другого хронического заболевания), перенесенной накануне или во время развития ВН острой респираторной вирусной инфекции.

Большинство пациентов во всех группах предъявляли жалобы на классические симптомы заболевания: тошноту и рвоту, вращательное головокружение, отсутствие снижения слуха. Вероятно, выраженность клинической картины при ВН не зависит от степени поражения ВОР, а преимущественно определяется быстротой ее развития и физиологической невозможностью развития центральной компенсации в короткие сроки. Достоверных различий между группами по клиническому течению заболевания выявлено не было. Однако у пациентов 3-й группы чаще выявлялись сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.). В литературе доминирующей этиологической теорией остается теория вирусного поражения вестибулярного ганглия предположительно вирусом простого герпеса 1-го типа [9]. Выявленные нами различия можно объяснить возможным дополнительным негативным влиянием на ВОР изменений микроциркуляции, происходящих при этих заболеваниях. Наши данные согласуются с данными исследования J. Chung и соавт. [10], которые выявили, что у пациентов с ВН чаще, чем в контрольной группе, наблюдаются повышенная артериальная жесткость и высокие показатели метаболического синдрома [10].

Через 8—12 мес после лечения при повторном осмотре в 1-й группе у всех пациентов Gain на пораженной стороне и межлабиринтная асимметрия были в пределах нормативных значений. Среди пациентов 2-й группы Gain восстановился у 40% обследованных, а у ½ нормализовалась межлабиринтная асимметрия. В 3-й группе Gain достиг нормальных значений только у 16,7%, а межлабиринтная асимметрия — только у 7,7%. Таким образом, полное восстановление ВОР более вероятно при невыраженных поражениях вестибулярного нерва. По нашим данным, при межлабиринтной асимметрии более 40% полное восстановление ВОР наблюдается в среднем у 10% пациентов. Наши данные согласуются с данными других авторов. Так, B. Buki и соавт. [11] отмечали восстановление ВОР горизонтального полукружного канала у ½ обследованных пациентов с ВН.

При клиническом осмотре пациентов до начала лечения наличие явного и скрытого спонтанного нистагма в первую очередь определялось сроком обследования после дебюта заболевания: чем позже проводилось отоневрологическое обследование, тем менее выраженным был периферический нистагм. Выраженность клинического проявления периферической вестибулярной асимметрии в покое зависит от полноты центральной компенсации, развитие которой требует определенного времени, а не достигается тренировкой вестибулярной системы при помощи вестибулярной гимнастики. Наиболее чувствительным клиническим тестом для диагностики межлабиринтной асимметрии был тест встряхивания головы, который является положительным у всех пациентов до начала лечения, а также у значительной части пациентов при повторном осмотре. После проведенного лечения нистагм, направленный в сторону здорового лабиринта, в тесте встряхивания головы выявлялся достоверно чаще в 3-й группе по сравнению с 1-й группой, при этом присутствовал даже у части пациентов 1-й группы с полным восстановлением вестибулярной функции по данным vHIT.

До начала лечения при проведении теста поворота головы корректирующая саккада визуально достоверно чаще определялась в 3-й группе по сравнению с 1-й группой, вероятно, в связи с ее небольшой амплитудой и ранним возникновением у пациентов 1-й группы. После лечения достоверной разницы между группами в результатах теста поворота головы выявлено не было, что в первую очередь связано с преимущественным формированием скрытых корректирующих саккад в процессе вестибулярной гимнастики, незаметных при простой визуальной оценке врачом.

При оценке СЗВ достоверных различий между группами до и после лечения выявлено не было. Наблюдается достоверное улучшение результатов во всех группах, при этом имеется тенденция к более частому отклонению СЗВ в пораженную сторону до начала лечения у пациентов 3-й группы.

При оценке ДОЗ достоверная разница между 1-й и 3-й группами определялась как до, так и после лечения, хотя во всех группах отмечается положительная динамика этого показателя. Тест ДОЗ отражает наличие осциллопсии — нечеткости зрения при движении, что чаще всего проявляется жалобой на головокружение при ходьбе у пациентов, перенесших В.Н. При более выраженном снижении ВОР в дебюте ВН наиболее вероятны неполное функциональное восстановление вестибулярной функции и длительное персистирование головокружения.

Таким образом, во всех группах определяется положительная динамика протекания клинических тестов (оценки спонтанного нистагма, теста встряхивания головы, теста поворота головы, СЗВ и ДОЗ) в ходе лечения. ДОЗ восстановилась примерно у ½ пациентов 3-й группы, хотя уменьшение межлабиринтной асимметрии ВОР до нормальных значений было зафиксировано лишь у 8,3% пациентов этой группы. Это объясняется тем, что ДОЗ отражает не только объективное восстановление ВОР на стороне поражения, но и степень его центральной компенсации за счет генерации корректирующих саккад [12]. Таким образом, функциональное восстановление вестибулярной функции при ВН происходит у гораздо большего числа пациентов, чем объективное восстановление ВОР по данным vHIT.

У 8,9% всех наблюдаемых пациентов было выявлено доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) заднего полукружного канала, развившееся на стороне поражения в течение 1-й недели от дебюта заболевания. Случаи ДППГ наблюдались во всех группах вне зависимости от выраженности поражения ВОР. Таким образом, возникновение ДППГ хотя и ухудшает клиническое течение ВН ввиду усиления головокружения при изменении положения головы, но не коррелирует с выраженностью снижения вестибулярной функции при ВН.

При сравнении групп по срокам начала лечения глюкокортикостероидами от дебюта заболевания достоверной разницы не выявлено. Однако имеется тенденция к более поздней диагностике ВН во 2-й и 3-й группах. Вопрос эффективности глюкокортикостероидной терапии при ВН остается противоречивым. Так, M. Strupp и соавт. [13] выявили улучшение восстановления вестибулярной функции у пациентов с ВН, получавших метилпреднизолон, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо или валцикловир. Более поздние исследования неоднозначно оценивают роль стероидов в реабилитации ВН, указывая на некоторый краткосрочный положительный эффект при их назначении и отсутствие значимых различий по восстановлению функции вестибулярного нерва у пациентов на поздних сроках течения заболевания [14, 15]. В связи с этим, по нашему мнению, вопрос о назначении стероидов должен решаться индивидуально, учитывая сопутствующие заболевания пациента и сроки постановки диагноза.

Выводы

1. Сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем могут способствовать более выраженному поражению ВОР при ВН.

2. Чем менее выражена межлабиринтная асимметрия Gain по данным vHIT при дебюте ВН, тем более вероятно полное восстановление ВОР на пораженной стороне. При межлабиринтной асимметрии более 40% полное восстановление ВОР после проведенного лечения наблюдалось менее чем у 10% пациентов.

3. При клиническом обследовании пациентов с ВН отмечается положительная динамика результатов глазодвигательных тестов (тесты спонтанного нистагма, поворота головы, СЗВ, ДОЗ) при разной выраженности поражения ВОР.

4. ДОЗ у ряда пациентов может восстановиться даже при сохраняющейся клинически значимой асимметрии vHIT, что, вероятно, обусловлено достаточной центральной компенсацией, достигнутой во время вестибулярной реабилитации.

5. ДОЗ достоверно чаще остается сниженной после проведенного лечения у пациентов с наиболее выраженной межлабиринтной асимметрией при дебюте ВН, что обусловливает большую вероятность неполной вестибулярной компенсации у таких пациентов.

6. Развитие ДППГ наблюдалось у 8,9% пациентов с ВН и не зависело от выраженности снижения ВОР на стороне поражения.

7. Достоверного положительного эффекта в отношении восстановления ВОР при назначении глюкокортикостероидов при ВН выявлено не было.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пальчун В.Т. — е-mail: lorrsmu@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3521-7424

Гусева А.Л. — е-mail: alexandra.guseva@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-7988-4229

Байбакова Е.В. — е-mail: erotermel@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3430-6273

Макоева А.А. — е-mail: arina-makeva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1796-0385

Автор, ответственный за переписку: Гусева А.Л. — е-mail: alexandra.guseva@gmail.com

Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Байбакова Е.В., Макоева А.А. Особенности восстановления вестибулоокулярного рефлекса при различной степени его поражения у пациентов с вестибулярным нейронитом. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):33-37.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail