Туфатулин Г.Ш.

Кафедра оториноларингологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, 191015

Бобошко М.Ю.

Лаборатория слуха и речи Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Артюшкин С.А.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, 191015

Асимметричная сенсоневральная тугоухость во взрослой популяции

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 20-24

Просмотров : 88

Загрузок : 3

Как цитировать

Туфатулин Г. Ш., Бобошко М. Ю., Артюшкин С. А. Асимметричная сенсоневральная тугоухость во взрослой популяции. Вестник оториноларингологии. 2018;83(3):20-24. https://doi.org/10.17116/otorino201883320

Авторы:

Туфатулин Г.Ш.

Кафедра оториноларингологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, 191015

Все авторы (3)

При асимметричной или односторонней тугоухости в слуховой коре возникает дисбаланс афферентных импульсов, поступающих от каждого уха, происходит разрушение единого, слитного образа, нарушается функция ототопики [1].

Можно выделить четыре типа асимметричной сенсоневральной тугоухости (АСНТ): 1) двусторонняя сенсоневральная тугоухость (СНТ) с асимметрией порогов слуха («СНТ+СНТ»); 2) односторонняя СНТ с нормальным слухом на другом ухе («норма+СНТ»); 3) СНТ на одном ухе и глухота на контралатеральном («СНТ+глухота»); 4) односторонняя глухота с нормальным слухом на другом ухе («норма+глухота»).

Данные литературы о распространенности АСНТ во взрослой популяции разноречивы. Связано это в первую очередь с отсутствием единых критериев асимметрии слуха. Так, A. Pittman и P. Stelmachowicz [2] обнаружили АСНТ у 38% взрослых с сенсоневральной тугоухостью, используя в качестве критерия асимметрии разницу ≥20 дБ как минимум на одной из частот в диапазоне 250—8000 Гц. R. Margolis и G. Saly [3] использовали для определения АСНТ следующие критерии: 1) межушная разница ≥10 дБ на трех частотах (в диапазоне 250—8000 Гц); 2) ≥15 дБ на двух частотах; 3) >15 дБ на одной частоте. При этом подходе они диагностировали АСНТ у 55% пациентов с сенсоневральной тугоухостью. T. Le и соавт. [4] в обзоре литературы приводят более десяти методов анализа аудиограммы для диагностики АСНТ, применявшихся различными авторами. Данных о распространенности АСНТ в отечественной литературе обнаружить не удалось.

С клинической точки зрения, АСНТ требует особых подходов к диагностике, в том числе привлечения дополнительных методов исследования. Слухопротезирование при АСНТ подчас сопряжено со значительными трудностями: отсутствуют формулы расчета усиления для асимметричной и односторонней тугоухости с учетом депривации хуже слышащего уха, нет методов, позволяющих достоверно прогнозировать успех билатеральной коррекции слуха [5]. АСНТ может быть симптомом серьезных заболеваний, таких как акустическая невринома и другие опухоли ЦНС, мозговые аневризмы, инсульты [6]. Все это обусловливает необходимость в глубоком и всестороннем изучении проблемы асимметричного слуха.

Цель исследования — изучить эпидемиологические особенности АСНТ среди взрослых.

Пациенты и методы

Исследование проводилось на базе Лаборатории слуха и речи НИЦ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Изучались истории болезни взрослых пациентов за период 2015—2016 гг. Диагноз сенсоневральной тугоухости верифицировался методами отоскопии, тональной пороговой аудиометрии и импедансометрии. Придерживались общепринятой семиотики сенсоневральной тугоухости: нормальная отоскопическая картина, тимпанограмма типа «А», повышение порогов слуха по воздушной и костной проводимости без значимого костно-воздушного разрыва. Основанием для оценки симметричности слуха служили тональные пороги по воздушной проводимости на правом и левом ухе.

При оценке распространенности АСНТ использовали три различных подхода к интерпретации тугоухости как асимметричной:

1. Межушная разница между средними порогами слышимости на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц составляет 15 дБ и более. Данный подход традиционно применялся до недавнего времени для определения противопоказаний к билатеральному слухопротезированию при АСНТ [6].

2. Имеется различная степень снижения слуха на правом и левом ухе (согласно Международной классификации). Этот подход имеет значение при медико-социальной экспертизе и льготном слухопротезировании [7, 8].

3. Определяется разница в порогах, равная 15 дБ и более, как минимум на одной из аудиометрических частот в диапазоне 125—8000 Гц. Данный подход используется для верификации диагноза профессионального заболевания «Потеря слуха, вызванная шумом», для которого характерна симметричная тугоухость с разницей в порогах не более 10 дБ [9]. С применением третьего подхода исследовались следующие показатели: количество частот, на которых выявляется асимметрия, ее выраженность в зависимости от частоты, а также корреляция данных значений с возрастом.

Пациенты с АСНТ были разделены на четыре группы в зависимости от типа асимметрии слуха, при этом учитывалась различная степень тугоухости на правом и левом ухе (согласно Международной классификации). Оценивались возрастной состав каждой группы, сочетание различных степеней тугоухости.

Результаты и обсуждение

По данным Лаборатории слуха и речи за период с 2015 г. по 2016 г., на сенсоневральный тип снижения слуха пришлось 72,3% случаев. Всего в рамках программы обязательного медицинского страхования были обследованы 2457 пациентов с сенсоневральной тугоухостью, из них 694 мужчины и 1763 женщины. Возраст пациентов с сенсоневральной тугоухостью варьировал от 18 до 96 лет (средний возраст — 63±15 лет). В соответствии с возрастной классификацией ВОЗ было выделено пять групп пациентов: 11,6% (285 человек) составили лица молодого возраста (до 44 лет); 20,5% (503) — лица среднего возраста (45—59 лет); 39,4% (969) — лица пожилого возраста (60—74 года); 27,6% (677) — лица старческого возраста (75—90 лет) и 0,9% (23) — долгожители (старше 90 лет).

Доля пациентов с асимметрией слуха в значительной мере зависела от используемых критериев оценки результатов аудиометрии и составляла от 17 до 71% (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность АСНТ при использовании различных подходов к интерпретации результатов аудиометрии

Максимальное число случаев АСНТ (1749 человек) было выявлено при использовании третьего подхода к оценке асимметрии. Процентное распределение частот, на которых выявлялась асимметрия порогов слуха посредством данного подхода, показано на рис. 1.

Рис. 1. Количество частот, на которых выявлялась асимметрия тональных порогов (разница 15 дБ и более; пациенты с односторонней тотальной глухотой исключены из подсчета).
Чаще всего имела место асимметрия слуха только на одной частоте (36%), реже — на 2—6 частотах. Из подсчета были исключены пациенты, у которых диагностировалась глухота с отсутствием реакции на звук интенсивностью 120 дБ нПС на соответствующей частоте. Для оценки связи между возрастом пациента и количеством частот, на которых была определена асимметрия порогов, использовался критерий Пирсона. Между данными признаками не было найдено достоверной корреляции (rху= –0,1).

Изучены распределение асимметрии порогов по аудиометрическим частотам, а также выраженность асимметрии на каждой из частот со следующей градацией: 15—25, 30—40, 45—55, 60—70 и более 70 дБ (разница между порогом на правом и левом ухе на исследуемой частоте). Как и в предыдущем подсчете, исключались случаи отсутствия определяемого порога слуха на исследуемой частоте при стимуляции на максимально возможном уровне. Как видно из рис. 2, в

Рис. 2. Выраженность асимметрии порогов слуха на аудиометрических частотах.
большинстве случаев на всех частотах имела место асимметрия 15—25 дБ (49,3—63,6%). Асимметрия больше 70 дБ отмечалась только у 0,7—5,3% пациентов. С повышением аудиометрической частоты нарастало число случаев асимметрии, которое на 125 Гц составило 535 (11%), а на 8 кГц — 842 (18%).

В зависимости от типа АСНТ были выделены четыре группы пациентов. Наиболее часто встречался тип «СНТ+СНТ» (51% случаев, 595 человек), реже — «норма+СНТ» (35%, 400 человек), еще реже имели место типы «СНТ+глухота (9%, 102 человека) и «норма+глухота» (5%, 53 человека).

Среди пациентов с типом «норма+глухота» преобладали лица молодого (44%) и среднего (23%) возраста, а среди пациентов с типом «СНТ+СНТ» — лица пожилого (39%) и старческого (31%) возраста (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов по возрасту при различных типах АСНТ.

При каждом из типов АСНТ оценивалось сочетание степеней снижения слуха в соответствии с Международной классификацией (табл. 2).

Таблица 2. Сочетание степеней снижения слуха при асимметричном поражении (согласно Международной классификации тугоухости)
Как следует из представленных в таблице данных, у пациентов с типом АСНТ «норма+СНТ» на хуже слышащем ухе чаще всего диагностировалась I степень тугоухости, при типе «СНТ+СНТ» — сочетание I и II степени. При этом в группе «СНТ+глухота» сочетание I степени тугоухости с глухотой встречалось реже всего.

В нашем исследовании не ставилась задача проанализировать причины асимметрии слуха, однако с учетом важности этого признака для выявления акустической невриномы мы выделили в отдельную группу 9 пациентов с данной патологией, 4 из них были обследованы повторно в рамках динамического наблюдения после хирургического или лучевого лечения (у всех имела место односторонняя глухота с нормальным слухом на другом ухе). У 5 пациентов диагноз акустической невриномы был впервые заподозрен на основании данных тональной пороговой аудиометрии и в последующем подтвержден при МРТ: у 4 из них (в возрасте от 33 лет до 61 года) имели место изменения по типу «норма+СНТ», причем степень тугоухости варьировала от I до III; у одной пациентки 65 лет была выявлена асимметрия слуха типа «СНТ+СНТ» с тугоухостью I степени на одно ухо и II степени на другое.

Сенсоневральный тип снижения слуха занимает лидирующую позицию в структуре тугоухости [10—12], что подтверждено в нашем исследовании: доля пациентов с СНТ составила 72,3%. Степень распространенности АСНТ зависела от метода подсчета и варьировала от 17 до 71,2% среди всех случаев сенсоневральной тугоухости.

Асимметрия порогов в большинстве случаев выявлялась на одной—двух частотах (55%). Также велика доля (13%) пациентов с асимметрией по всей тон-шкале. Чем выше частота, тем чаще наблюдалась асимметрия порогов слуха (см. рис. 2). Можно предположить, что это связано с большей «уязвимостью» высокочастотного диапазона (базальный завиток улитки) для экзогенных влияний (например, шум), которые могут оказывать несимметричное воздействие на уши. При этом в среднечастотном диапазоне чаще обнаруживалась более выраженная асимметрия порогов (более 40 дБ). Это имеет значение в процессе подбора слухового аппарата, в частности при решении вопроса о возможности билатерального слухопротезирования [13].

В подавляющем большинстве случаев асимметрия слуха проявляется вариантами «СНТ+СНТ» (51%) и «норма+СНТ» (35%). При этом варианты «норма+СНТ» и «норма+глухота» чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Связано это с тем, что при развитии тугоухости или глухоты на одном ухе (ввиду различных причин: акустическая травма с воздействием на одно ухо, акустическая невринома, эпидемический паротит и др.), контралатеральное ухо часто остается интактным вплоть до развития на нем явлений пресбиакузиса. Так, варианты «СНТ+СНТ» и «СНТ+глухота» в нашем исследовании в большинстве случаев (71 и 65% соответственно) наблюдались у пациентов старше 60 лет. Многими исследователями обсуждается вопрос о диагностической значимости АСНТ при раннем выявлении акустической невриномы. По некоторым данным [14, 15], большее внимание необходимо уделять асимметрии по порогам на частоте 3 кГц, превышающей 15 дБ. По другим сведениям, значимой считается асимметрия не менее 20 дБ на двух соседних частотах (или 15 дБ на двух соседних частотах в диапазоне от 2 до 8 кГц) [16]. Такая АСНТ служит основанием для подозрения на акустическую невриному и направления пациента на МРТ. В нашем исследовании у всех пациентов с впервые выявленной акустической невриномой имела место значительно большая асимметрия слуха, что указывает на позднее обращение к специалисту пациентов с односторонним нарушением слуха.

Существующие на сегодняшний день критерии оценки симметричности слуха служат не только диагностическим, но и медико-правовым целям [8, 9]. При этом они не отражают истинной патофизиологии нарушенной бинауральной сенсорики. Необходимо определить ту клиническую границу АСНТ, за которой начинается разрушение слитного звукового образа и возникает влияние на функцию слуховой системы по сравнению с нормой или симметричным снижением слуха. Это позволит выделять пациентов с клинически значимой АСНТ, применяя для слухопротезирования особый алгоритм подбора, настройки слухового аппарата, оценки эффективности и целесообразности билатеральной коррекции [1, 13]. Разработка единого метода верификации клинически значимой АСНТ, безусловно, является поводом для дальнейших исследований.

Выводы

1. Доля сенсоневрального поражения в структуре тугоухости во взрослой популяции составляет 72%.

2. Распространенность асимметричной сенсоневральной тугоухости зависит от методики подсчета и варьирует от 17 до 71%.

3. В большинстве случаев асимметрия проявляется двусторонней сенсоневральной тугоухостью различной степени (51%) или односторонним сенсоневральным снижением слуха в сочетании с нормальным слухом на другом ухе (35%).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1e-mail: dr.tufatulin@mail.ru; ORCID org/0000-0002-6809-7764

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail